09/11/15. CT der Pankreasraumforderung. Ahmed Ba-Ssalamah. Ahmed Ba-Ssalamah. Pankreasbildgebung. Ahmed Ba-Ssalamah. Pankreasraumforderungen

Transkript

1 CT der Pankreasraumforderung Pankreasbildgebung Pankreasraumforderungen 1

2 Pankreasgang/RF Aufgaben der bildgebenden Diagnostik Detektion Charakterisierung: solider vs. zystischer Tu Differenzierung: Ca vs. fokale Pankreatitis Staging: von Tumoren Bildgebungsmodalitäten 1- US/CEUS: Screening 2- CT/MDCT: Erste Modalität 3- MRT/MRCP: Problem solving tool 4- PET-CT, PET-MRT: Funktionelle Bildgebung EUS Gastroenterologie ERCP 2

3 MDCT - Prinzip: Dual Source - Prinzip: Dual Source - Prinzip: Courtesy of Siemens AG 3

4 Dual Source - Prinzip: PET-CT 1- Hybrid Imaging Device (CT Scanner und PET Scanner) 2- Software zum Fusionieren von CT und PET 3- Kein Umlagern/Mobilisieren von Patienten zwischen den Aufnahmen 11 Vorteile des Hybrid Scanners - Bessere Detektion - Exakte Lokalisierung (Darm, Lymphknoten, Leber) - Akkurate Abgrenzung (pathologische/physiologische Tracerakkumulation) PET/CT scanner CT PET 12 4

5 Vorteile des Hybrid Scanners MDCT Protokoll: Pankreas Patientenvorbereitung Fasten 4h 1000 ml Wasser peroral Glucagon, Buscopan Detektor: 16x0.75, 64x0.63 Schichtdicke: 3/2 mm MDCT Protokoll: Pankreas Patientenvorbereitung Nativ-Scan: Konkremente Zwei KM-verstärkte Scans KM Volumen: unterschiedlich 2 ml pro KG Körpergewicht ( mg/ml) Max. 150 ml Kontrastmittel 5

6 KMDCT Protokoll: Pankreas Hochdruckinjektion Bolus Tracking oder Fix-Delay 20, 40, 60 sec Flussrate von 4 ml/s (3 5 ml/s) Anschließende Gabe von 40 ml NaCl Kim, Radiology 1999; Tublin, Radiology 1999; McNulty, Radiology 2001 KM Serien bei Adenokarzinom Parenchymphase: 40 Sec. Portalvenöse Phase: 70 Sec. Kim, Radiology 1999; Tublin, Radiology 1999; McNulty, Radiology 2001 KM Serien bei NET Arterielle Phase: 25 Sec. hyperdens, rund oder oval Portal-venöse Phase: 70 Sec. Schnelles Washout 18 6

7 Vorteile der MDCT Exzellentes KM-Enhancement Geringe Schichtdicke Hohe Ortsauflösung MPR, CPR Kurze Untersuchungszeit primäre Untersuchung Kim, Radiology 1999; Tublin, Radiology 1999; McNulty, Radiology D-Rekonstruktion D. pancreaticus MIPs, VRTs, CPRs Detektion CT-Technik CT MRT Ichikawa 1997 Spiral 76% 90% Irie (Tu 2 cm) 1997 Spiral 63% 88% Rieber 2000 Spiral 100% 88% Romijn 2000 Spiral 88% 93% Schima 2002 Spiral 92% 100% Grenacher 2004 MDCT 100% 82 94% 7

8 Pankreaskarzinom CT vs. MRT 64 Zeiler Hydro-MDCT vs. 3 Tesla MRT 89 Patienten, mit suspekt. Tu, 43 AdenoCa, 9 zyst Tu, 7 Meta CT MRT Sensitivität 93-98% 95-98% Resektabilität 87-93% 93-94% Klassifikation 91-94% 93-94% Detektion von Pankreas Karzinom: Direkte Tumor-Zeichen Umschriebener Hypodenser Tumor Pankreaskarzinom: Indirekte Tumorzeichen Indirekt: Aufhebung der Lobulierung Konturdeformierung Atrophie der Drüse Dilatation D. panc. Dilatation D. chol Double duct sign 8

9 Pankreas Karzinom: Staging T1 2 cm:tumor auf das Pankreas beschränkt T2 >2 cm: Tumor auf das Pankreas beschränkt T3 Infiltration jenseits des Pankreas T4 Infiltration von Truncus Coeliacus und AMS T1 T3 T2 Leach S, Br J Surg 1999, Howard T, J Gastrointest Surg 2003, Machado M, J Surg Oncol 2004 Karzinom:Gefäßinfiltration? Grad 0: kein Kontakt, Wahrscheinlichkeit 0% Lu S, AJR 1997, O Malley M. AJR 1999 Keine Infiltration resektabel Karzinom:Gefäßinfiltration? Grad 1: < 90, Wahrscheinlichkeit 3% Lu S, AJR 1997, O Malley M. AJR 1999 Infiltration wenig wahrscheinlich resektabel 9

10 Karzinom:Gefäßinfiltration? Grad 2: , Wahrscheinlichkeit 40% Lu S, AJR 1997, O Malley M. AJR 1999 Kaliber-, und Konturunregemäßigkeit Resektabilität? Karzinom: Gefäßinfiltration? Grad 3: > , Wahrscheinlichkeit 90% Infiltration sehr wahrscheinlich Resektabilität wenig wahrscheinlich Karzinom: Gefäßinfiltration? Grad 4: >270, Wahrscheinlichkeit 100% Umschriebene Gefäß-Infiltration Resektabilität nicht möglich 10

11 Pankreas-Karzinom: Therapie Optionen Primär resezierbar (10-15%) Borderline reseziebar ( 40%) Primär nichtresezierbar Fernmetastasen Lokal fortgeschritten ( 45-50%) Resektion? Neoadjuvante Radio-Chemotherapie palliative Chemotherapie Katz et.al. J Am Coll Surg 2008;206: Neoadjuvante Chemotherapie Vor Therapie Nach Therapie Downsizing des Tumors CT: Asymmetrische Schrumpfung mit desmoplastischer Reaktion, DD: Gefäßinfiltration: resektabel? Funktionelles Imaging (metabolischer Effekt) hilfreich 10% der Pankreas-Ca in CT nicht detektierbar CE-CT MRT T1-w. Prokesch et al, Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row CT: secondary signs, Radiology. 2002;224:

12 Pankreas Karzinom/ Differentialdiagnose Fokale Pankreatitis Autoimmun Pankreatitis Lymphom Neuroendokrinen Tumore (NET) Zystische Pankreastumore Pankreas Karzinom/ Differentialdiagnose Groove Pankreatitis Spezielle Form einer CP Betrifft Rinne (groove) zwischen Caput und Duodenum Synonym: Zystische Dystrophie des Duodenums Ektopes Pankreasgewebe in der Duodenalwand: zyst.-solide RF Irie H JACT 1998, Triantopulos C, Eur Radiol 2009 Pankreas Karzinom/Differentialdiagnose Groove Pankreatitis Diagnose: Lokalisation + kleine Zysten T2 Pankreasgang normal Double duct sign Duct-penetrating sign Irie H JACT 1998, Triantopulos C, Eur Radiol

13 Autoimmun Pankreatitis Diffuse/fokale Drüsenvergrößerung Hypergammaglobulinämie, IgG erhöht Lymphoplasmozytische Infiltration Histologische Abklärung! Gutes Ansprechen auf Steroid-therapie Pankreas Karzinom/ Differentialdiagnose Vor Therapie Nach Therapie Pankreas Karzinom/ Differentialdiagnose Ca???? Suspekte Pankreasläsion im US eines 19 jährigen männlichen Patienten. Die CT zeigt eine hypovaskuläre RF DD: Adenokarzinom? NET des Pankreas Die MRT bestätigte eine solide RF im Caput/Corpus, jedoch ohne Dilatation des DP oder DC. V.a. NET 13

14 NET des Pankreas Dotanoc-PET-CT Tracer Aufnahme im Corpus/Processus uncinatus > NET. Die häufigsten Typen der zystischen Pankreasläsionen Geschlecht, Alter und Morphologie Tochter SPN Mutter MCN Großmutter SCN Die häufigsten Typen der zystischen Pankreasläsionen 1) Pseudozyste 2) Intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) 3) Seröses Zystadenom 4) Muzinöses Zystadenom 90% aller primären zystischen Pankreastumore 14

15 I. UNILOKULÄRE ZYSTE Pseudozyste Anamnese einer Pankreatitis Bildgebungsmerkmale CT: Entzündung II. MAKROZYSTISCHE LÄSIONEN A Intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPNM) Je nach Befallsmuster Seitengangtyp Hauptgangtyp Gemischter Typ C Procacci, RadioGraphics: A- IPMN vom Seitenasttyp der Seitenasttyp ist am häufigsten; in 30 40% multifokal und kann das gesamte Pankreas einnehmen 15

16 Intraduktaler Papillärer Muzinöser Tumor (IPMT) Deutliche Gangerweiterung Parenchymatrophie DD: Chronische Pankreatitis (Verkalkungen?) Pankreas Karzinom: PET-CT/DD IPMT: Hauptast Typ worrisome features: Gangerweiterung bis 9mm Zyste>3cm high risk stigmata KM aufnehmende, solide Areale Reske. Eur J Nucl Med 2001; 28: 1707 Sendai and Fukuoka consensus guidelines: Ann Surg Oncol Jun;21(6): A- IPMN vom Mischtyp Mischtyp häufig Zuordnung zum Hauptgangtyp 16

17 B- Muzinöses Zystadenom/Karzinom fast ausschließlich bei Frauen im Alter von Jahren (Ovarialstroma) (> 95%) der Fällen im Pankreaskorpus und in der Kauda lokalisiert. Muzinöses Zystadenom CT-Merkmale: Multilokuläre makrozystische Läsionen Multiple Septen Keine Kommunikation mit dem Pankreasgang Gangobstruktion selten Muzinöses Zystadenom CT-Merkmale: Periphere eierschalenartige Kalzifikation ist selten, aber spezifisch Hoch-prädiktiv für Malignität 17

18 Seröses Zystadenom Frauen, 6.-7 Dekade, nicht malign Mikrozystisch CT: hypodens, pseudosolid Zentrale Verkalkung: ca 50% MR: bessere Darstellung der kleinen Zysten (1 20 mm) 4. Zysten mit soliden Komponenten Unilokulär Multilokulär Muzinöse zystische Neoplasie, IPMN Solider Pankreastumor mit zystischer Komponente Schlussfolgerung CT - ist die Methode der Wahl für die initiale Detektion und das Staging der Pankreastumore Verschiedene CT-Techniken / optimierte Protokolle MRT - Charakterisierung zystischer Pankreastumore MRCP direkter Bezug des Pankreasganges zur RF darstellbar (Sekretin) 18

19 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 19