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1 Seite Landeshauptstadt 1 von 11 München Kreisverwaltungsreferat Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat Ruppertstr. 19, München Gegen Zustellungsurkunde Martin und Rita Ballauf-Hof GmbH Holzwiesenstr. 1 Hauptabteilung I Sicherheit und Ordnung.Gewerbe FQA/Heimaufsicht KVR-I/24 Ruppertstr München heimaufsicht.kvr@muenchen.de München Ihr Schreiben vom Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum Vollzug des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG Träger der Einrichtung: Martin und Rita Ballauf-Hof GmbH Holzwiesenstr München Geprüfte Einrichtung: Martin und Rita Ballauf-Hof Holzwiesenstr München Sehr geehrte Damen und Herren, in Ihrer Einrichtung wurde am eine turnusmäßige Prüfung und am eine anlassbezogene Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: Pflege und Dokumentation Soziale Betreuung Arzneimittel Freiheit einschränkende Maßnahmen Personal Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: U-Bahn: Linien U3,U6 Haltestelle Poccistraße Bus: Linien 131,152 Haltestelle Poccistraße

2 Seite 2 von 11 I. Daten zur Einrichtung Einrichtungsart Stationäre Pflegeeinrichtung Angebotene Wohnformen Vollstationäre Pflege Angebotene Plätze: 72 davon Plätze für Rüstige: 0 davon beschützende Plätze: 0 Belegte Plätze: 63 Einzelzimmerquote: 100% Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): 52,46 % Anzahl der auszubildenden Pflege- und Betreuungsfachkräfte in der Einrichtung: 3 II. II.1 Informationen zur Einrichtung Positive Aspekte und allgemeine Informationen (Hier folgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.) Im Rahmen der turnusmäßigen Prüfung am wurden in der Einrichtung die Wohnbereiche 1 und 3 stichprobenartig überprüft. Es wurden Bewohnerinnen und Bewohner anhand ihrer Pflegebedarfe und Risikofaktoren ausgewählt und soweit möglich befragt. Die Ergebnisse wurden anhand der Dokumentationen hinterfragt und falls möglich vertieft. Aufgrund einer Beschwerde fand am eine anlassbezogene Prüfung statt. Die in der Beschwerde genannten Vorwürfe haben sich zum Teil bestätigt. Die Prozessqualität war in beiden Wohnbereichen verbesserungswürdig. Die eingesehenen Pflegedokumentationen entsprachen häufig nicht dem Zustand der Bewohnerinnen und Bewohner. Die anwesenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter waren zum Teil nur bedingt über die Pflegebedarfe der Pflegebedürftigen informiert. Individuelle Risikoerfassungen waren im Ansatz erkennbar. Die aussagefähigen Bewohnerinnen und Bewohner äußerten sich über ihr Leben in der Einrichtung überwiegend positiv. Das Medikamentenmanagement war ohne Beanstandungen. Die ärztlich verordneten Bedarfsmedikamente wurden vorgehalten. Der Umgang mit Betäubungsmitteln war ordnungsgemäß. Um die Erfüllung der Fachkraftquote zu überprüfen, wurde anhand einer aktuellen Personalliste sowie der aktuellen Belegungszahlen (mit Pflegeeinstufung) der Bewohnerinnen und Bewohner ein Abgleich des Dienstplanes mit dem Stellenplan vorgenommen. Die Berechnung für den

3 Seite 3 von 11 Prüfungstag ergab, dass die gesetzlich festgeschriebene Quote von mindestens 50 % gem. 15 Abs. 1 der Ausführungsverordnung zum Pflege- und Wohnqualitätsgesetz (AVPfleWoqG) in der Einrichtung erfüllt wird. Die Einrichtung erfüllt den gesetzlich geforderten Anteil an gerontopsychiatrischen Fachkräften gemäß 15 Abs. 3 PfleWoqG. II.2 Qualitätsentwicklung (Hier erfolgt die Darstellung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche der Einrichtung über mindestens zwei turnusmäßige Überprüfungen hinweg.) Nachdem in der Prüfung vom der in der Prüfung am festgestellte wiederholte Mangel im Bereich Psychopharmaka abgestellt war, wurden in der Prüfung vom Mängel in den Qualitätsbereichen Personal, Freiheit einschränkende Maßnahmen, Pflege und Dokumentation, Arzneimittel sowie Mahlzeitenangebot festgestellt. Zudem gab es erhebliche Mängel in den Bereichen Personal und Arzneimittel. III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 Satz 1 PfleWoqG erfolgt. III.1 Qualitätsbereich: Personal III.1.1 Sachverhalt: Die Dienstpläne aller drei Wohnbereiche waren unvollständig geführt. Aufgrund von fehlenden Eintragungen zu Dienstwechseln aufgrund von Krankheitsausfällen war es nur durch mehrfache Recherche der Pflegedienstleitung und einer Wohnbereichsleitung möglich herauszufinden, welche Kraft an bestimmten Tagen im Dienst war. III.1.2 Die Dienstpläne verstoßen gegen die Grundsätze einer ordnungsgemäßen Buch- und Aktenführung gemäß Art. 7 PfleWoqG. Eintragungen, die zur Feststellung eines ordnungsgemäßen Betriebes benötigt werden, waren aus diesen nicht ersichtlich und mussten mehrmals nachgetragen werden. Dies stellt gemäß Art. 7 PfleWoqG einen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, diesen abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.1.3 Der Einrichtung wird empfohlen, die Dienstpläne so zu führen, dass alle Angaben daraus ersichtlich und nachvollziehbar dargestellt sind. III.2 Qualitätsbereich: Freiheit einschränkende Maßnahmen (FeM) III.2.1 Sachverhalt: Bei einem Bewohner werden Bettgitter angewendet. Hierfür lag ein richter-

4 Seite 4 von 11 licher Beschluss vor. Ein Protokoll über Art und Dauer der Maßnahme wurde jedoch nicht geführt. In der computergestützten Dokumentation waren lediglich feste Zeiten für die Anwendung des Bettgitters hinterlegt, welche von der jeweils diensthabenden Kraft abgezeichnet wurden. Abweichungen hiervon wurden nicht festgehalten. III.2.2 Bei Vorliegen eines richterlichen Beschlusses zur Anwendung einer FeM müssen lückenlose Aufzeichnungen zu Art und Dauer der Freiheitsentziehung geführt werden. Die Dokumentation dieser für den Bewohner einschneidenden Beschränkungen ist erforderlich, um die Rechtsstaatlichkeit dieser Maßnahme zu gewährleisten und die erforderliche Kontrolle zu ermöglichen. Eine sinnvolle Kontrolle bezüglich der Anwendung dieser Maßnahmen ist aber nur dann möglich, wenn auch die genaue Dauer der jeweiligen Anwendung der Maßnahme lückenlos dokumentiert wird. Die fehlenden Aufzeichnungen zu Art und Dauer der FeM stellen einen Mangel nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 PfleWoqG und Art. 7 PfleWoqG i.v.m. 48 Abs. 1 Nr. 8 AVPfleWoqG dar. III.2.3 Es wird dringend empfohlen, bei Vorliegen eines richterlichen Beschlusses separate und lückenlose Aufzeichnungen zu Art und zeitlichem Umfang der FeM zu führen. III.3 Qualitätsbereich: Pflege und Dokumentation III.3.1 Sachverhalt: Bei einem Bewohner wurde im Zeitraum vom bis zum ein Gewichtsverlust von 10 % in den letzten 6 Monaten festgestellt. Über die im Dokumentationssystem verankerte Risikoerkennung wurden die Gewichtsverluste automatisch angezeigt. Am wurde für eine Woche ein Ernährungsprotokoll angelegt. Das Ernährungsprotokoll wurde geführt, eine Auswertung oder Anpassung der Maßnahmen im Bereich Ernährung erfolgte nicht. Bis zum Zeitpunkt der Prüfung erfolgte weder eine Evaluation noch eine Anpassung der Maßnahmen im Bereich Ernährung. Laut der in der strukturierten Informationssammlung integrierten Risikoerfassung hat der Bewohner kein Risiko im Bereich Ernährung. III.3.2 Jeder Bewohnerin und jedem Bewohner einer stationären Einrichtung ist eine bedarfsdeckende und bedürfnisorientierte, an dem jeweiligen Ernährungszustand angepasste Ernährung anzubieten. Als pflegerische Basis zur Hinterfragung des Ernährungszustandes ist neben der täglichen Beobachtung des Essverhaltens auch die fachlich korrekte Ermittlung des Gewichtsverlaufs erforderlich. Bei festgestellten Gewichtsverlusten bzw. sichtbaren Ernährungsproblemen kann so das Angebot in Menge und Akzeptanz individuell hinterfragt und den Bedürfnissen angepasst werden. Der fachlich unzureichende Umgang mit Gewichtsverlusten ist als Mangel gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr.1, 3 und 4 PfleWoqG zu bewerten. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.3.3 Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit den Gefahren einer Mangelernährung zu sensibilisieren, um eine Pflege nach allgemein anerkanntem Stand zu gewährleisten. Weiter sollten für gefährdete Bewohnerinnen und Bewohner im Sinne einer geplanten Pflege individuelle Maßnahmen zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung angeboten werden.

5 Seite 5 von 11 III.4 Qualitätsbereich Pflege und Dokumentation III.4.1 Sachverhalt: Ein dementiell veränderter Bewohner wurde am aufgrund schlechten Allgemeinzustandes und einer vom Hausarzt diagnostizierten Anämie ins Krankenhaus eingewiesen. Am erfolgte die Rückverlegung in die Einrichtung. Unter Anderem wurde bei dem Bewohner ein Lungenkarzinom sowie Speiseröhrenkrebs diagnostiziert. Zudem gab es lt. Arztbrief im Krankenhaus ein Gespräch mit dem Sohn, in dem sich in Anbetracht der fortgeschrittenen dementiellen Entwicklung auf einen Verzicht weiterer diagnostischer Maßnahmen und auf eine palliative Versorgung geeinigt wurde. Des Weiteren wurde im Arztbrief auf die mögliche Entwicklung einer Schluckstörung hingewiesen, auf die mit einer Umstellung der Ernährung auf passierte Kost bzw. Flüssignahrung zu reagieren wäre. Trotz der im PC verankerten Risikoerkennung, die vom bis zum Zeitpunkt der Prüfung zwei Mal die automatisierte Meldung eines Gewichtsverlustes von 5 % in den letzten 3 Monaten anzeigte, erfolgte seitens der Pflege keine Reaktion. Zudem wurde in der Pflegedokumentation keinerlei Bezug auf die Tumorerkrankung genommen und der sich somit veränderte Pflegeprozess weder geplant noch durchgeführt. Der am Prüfungstag anwesende Pflegehelfer in Anerkennung hatte die Schichtleitung im Spätdienst und gab auf Nachfrage an, dass der Bewohner aufgrund eines Sturzes im Krankenhaus gewesen sei und die Atemnot auf Schluckstörungen zurückzuführen sei. III.4.2 An Krebs erkrankte Menschen sind einer Reihe von belastenden Symptomen wie beispielsweise Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Schmerz und Erschöpfung ausgesetzt. Zudem ist Tumorkachexie eine häufige Begleiterscheinung maligner Erkrankungen. Um eine individuelle Pflege und Begleitung nach allgemein anerkanntem Stand fachlicher Erkenntnisse zu gewährleisten, müssen neben der medizinischen Therapie im Rahmen des Pflegeprozesses die bestehenden und potentiellen Pflegeprobleme analysiert und bei der Planung der Maßnahmen entsprechend darauf reagiert werden. Die Linderung von bestehenden Beschwerden und letztlich die Verbesserung der Lebensqualität ist oberstes Ziel pflegerischer Interventionen. Hierzu müssen alle am Pflegeprozess Beteiligten über die aktuelle Situation der Betroffenen informiert sein. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgte weder eine fachliche Auseinandersetzung mit dem veränderten Gesundheitszustand des Bewohners, noch wurde eine weiterführende palliative Versorgung nach fachlich anerkanntem Stand eingeleitet. Dies ist als Mangel gem. Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3, 4 und 8 PfleWoqG und Art. 7 PfleWoqG zu bewerten. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.4.3 Es wird dringend empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit existentiellen Erkrankungen intensiv zu schulen. Der Pflegeprozess ist der individuellen Situation der Bewohnerinnen und Bewohner fachlich angemessen zu planen und umzusetzen. III.5 Qualitätsbereich: Verpflegung III.5.1 Sachverhalt: Eine Bewohnerin erhielt zum Mittagessen Kartoffelbrei mit Soße. Auf Nachfrage der FQA gab die Wohnbereichsleitung an, der Bewohnerin würde normalerweise keine passierte Kost angeboten, da sie diese nicht essen würde. Die Bewohnerin könne sich aufgrund kognitiver Einschränkung die Mahlzeiten nicht selbst aussuchen, dies würde vom Ehemann übernommen. Wie auf dem Speiseplan nachzuvollziehen war, hatte der Ehemann an diesem Tag für

6 Seite 6 von 11 die Bewohnerin Schupfnudeln mit Kompott bestellt. Auf Nachfrage der Wohnbereichsleitung bei der in der Wohnküche tätigen Pflegehelferin, warum der Bewohnerin passierte Kost gereicht wurde, erhielt sie zur Antwort, dass die Bewohnerin schon die letzten vier Tage Kartoffelbrei mit Soße erhalten habe. Was die Ursache hierfür war, konnte zum Zeitpunkt der Prüfung nicht ermittelt werden. Nach Aufforderung erhielt die Bewohnerin daraufhin das vom Ehemann bestellte Mittagsmenü. III.5.2 Mit Appetit in einer angenehmen Atmosphäre essen und trinken zu können, ist ein elementares Bedürfnis aller Menschen in jedem Alter. Die aufgenommene Nahrung versorgt den Körper nicht nur mit der notwendigen Energie, sondern beeinflusst auch die Lebensqualität. Wohlschmeckende, den eigenen Geschmacksvorlieben entsprechende und appetitlich angerichtete Mahlzeitenkomponenten regen durch ihren Duft und das Aussehen die Sinnesorgane an. Die unnötige Verabreichung von passierter Kost entspricht nicht dem fachlich anerkannten Stand und ist somit gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3, 4 und 6 PfleWoqG als Mangel zu bewerten. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.5.3 Der Einrichtung wird empfohlen, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die die Bewohnerinnen und Bewohner bei den Mahlzeiten unterstützen sowohl im allgemeinen Ablauf als auch im Hinblick auf die individuellen Wünsche, Bedürfnisse und Ressourcen jedes Einzelnen zu schulen. III.6 Qualitätsbereich: Pflege und Dokumentation III.6.1 Sachverhalt: Bei einer Bewohnerin mit deutlicher Exsikkosegefährdung lag zur Absicherung gegen eine Exsikkose eine ärztliche Anordnung, verordnet am , zur Gabe von NaCl s.c. bei einer Trinkmenge von weniger als 500 ml vor. Am selben Tag wurde im Pflegebericht die Gabe von 500ml NaCL s.c. dokumentiert. Am wurde die Bewohnerin aufgrund einer massiven Verschlechterung des Allgemeinzustandes notfallmäßig ins Krankenhaus eingewiesen. Ein Einfuhrprotokoll zur Überwachung der Trinkmenge und Verabreichung der s.c. Infusion im Bedarfsfall wurde nicht geführt. III.6.2 Besonders alte Menschen sind aufgrund eines verminderten Durstgefühls dehydratationsgefährdet. Eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr aufgrund eines verminderten Durstgefühls kann zu unerwünschten Folgen führen, wie zunehmende Verwirrtheit, Obstipation, Müdigkeit und Schwäche. Die pflegerischen Interventionen zur oralen Dehydratationsprophylaxe sowie die Überwachung der Einfuhr und Gabe der Infusion waren nicht dokumentiert und somit nicht nachvollziehbar. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr.1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.6.3 Es wird empfohlen, Infusionen zur Flüssigkeitssubstitution nach ärztlicher Anordnung zu verabreichen und nachvollziehbar zu dokumentieren. Hierzu sind Einfuhrbilanzen kontinuierlich zu führen, um entsprechend der ärztlichen Verordnung handeln zu können. Weiterhin wird empfohlen, die Pflegekräfte im Bereich der pflegerischen Interventionen zur oralen Dehydratationsprophylaxe bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit problematischem Trinkverhalten zu schulen, um eine Pflege nach allgemein anerkanntem Stand zu gewährleisten.

7 Seite 7 von 11 IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeit der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. Am Tag der Überprüfung wurden in den geprüften Qualitätsbereichen keine erneuten Mängel festgestellt. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt. V.1 Qualitätsbereich: Personal V. 1.1 Sachverhalt: Am war in der gesamten Einrichtung (69 Bewohnerinnen und Bewohner) keine Fachkraft im Spätdienst eingeteilt. Es waren waren ausschließlich Hilfskräfte im Dienst. An weiteren vier Tagen im Frühdienst sowie an zehn Tagen im Spätdienst war zudem lediglich ein Wohnbereich mit einer Fachkraft besetzt. V. 1.2 Gemäß 15 Abs. 1 Satz 1 AVPfleWoqG dürfen betreuende Tätigkeiten nur durch Fachkräfte oder unter angemessener Beteiligung von Fachkräften wahrgenommen werden. Die Anwesenheit von Fachkräften gewährleistet, dass Betreuungstätigkeiten, die eine bestimmte Sachkunde erfordern, fachgerecht durchgeführt werden, fachlich nicht geschulte Betreuungskräfte jederzeit auf einen kompetenten Ansprechpartner zurückgreifen können und in Notsituationen eine sofortige und angemessene Reaktion zu ihrer Abwendung möglich ist. Durch die festgestellten Mängel und erheblichen Mängel ist davon auszugehen, dass eine ausreichende pflegerische und fachliche Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner durch diese Besetzung nicht gewährleistet ist und die Bewohner gefährdet sind, Schäden an ihrer Gesundheit zu erleiden. Die nicht ausreichende Besetzung mit Fachkräften stellt gemäß Art. 3 Abs. 3 PfleWoqG i.v.m. 15 Abs. 1 Satz 1 AVPfleWoqG einen erheblichen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. V. 1.3 Es wurde eine Anordnung erlassen, dass sowohl im Früh- als auch im Spätdienst mindestens zwei Wohnbereiche mit einer Fachkraft zu besetzen sind. V.2 Qualitätsbereich: Personal V.2.1 Sachverhalt: In den Nächten vom und vom war keine Fachkraft im Nachtdienst eingesetzt. Der Nachtdienst wurde von zwei Hilfskräften verrichtet. Eine Fachkraft stand lediglich als Rufbereitschaft zur Verfügung.

8 Seite 8 von 11 V.2.2 Gemäß 15 Abs. 1 AVPfleWoqG dürfen betreuende Tätigkeiten nur durch Fachkräfte oder unter angemessener Beteiligung von Fachkräften wahrgenommen werden. Insbesondere muss in der Nacht ausreichend Personal, mindestens aber eine Fachkraft ständig anwesend sein ( 15 Abs. 1 Satz 3 AVPfleWoqG), um Notsituationen bei den Bewohnerinnen und Bewohnern rechtzeitig erkennen, einschätzen und fachlich adäquat darauf reagieren zu können. Eine Rufbereitschaft allein genügt hierfür nicht. Die Bewohnerinnen und Bewohner waren gefährdet, Schäden an ihrer Gesundheit zu erleiden. Die fehlende Anwesenheit einer Fachkraft im Nachtdienst am und am stellt gemäß Art. 3 Abs. 3 PfleWoqG i.v.m. 15 Abs. 1 Sätze 1 und 3 AVPfleWoqG einen erheblichen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. V.2.3 Der Einrichtung wird dringend empfohlen, jede Nachtschicht mit mindestens einer Fachkraft zu besetzen. V.3. Qualitätsbereich: Arzneimittel V.3.1 Sachverhalt: Eine Bewohnerin war vom bis zum aufgrund eines grippalen Infektes im Krankenhaus. Laut vorläufigem Arztbrief wurde vom Krankenhaus eine Heimsauerstofftherapie organisiert. Im Arztbrief fand sich kein Hinweis auf die Dosierung der Sauerstoffgabe. Am wurde von einer Pflegehilfskraft im Pflegebericht eingetragen, dass die Bewohnerin aus dem Krankenhaus zurück sei und wie im Arztbrief angeordnet 1 Liter / Minute Sauerstoff erhalte. Der Arztbrief sei an die behandelnde Hausärztin gefaxt worden. Am wurde von der selben Pflegehilfskraft im Pflegebericht eingetragen, dass die Bewohnerin den Sauerstoff nur noch auf Bedarf bei Atemnot erhalten soll. Am wurde von der oben genannten Pflegehilfskraft im Pflegebericht eingetragen, dass die Bewohnerin starken Reizhusten mit Atemnot hätte und nun 2 Liter / Minute Sauerstoff erhalten hätte. Am Prüfungstag wurde die Bewohnerin von der FQA im Zimmer besucht, dabei wurde eine Sichtkontrolle des Sauerstoffkonzentrators durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt war die Sauerstoffgabe auf 3 Liter / Minute gestellt. Die bei der Prüfung anwesende Wohnbereichsleitung gab auf Nachfrage an, die Bewohnerin würde laut ärztlicher Verordnung 1 Liter Sauerstoff bei Bedarf erhalten. Zum Zeitpunkt der Prüfung war keine ärztliche Verordnung vorhanden, weder über die Dosierung noch den Anwendungszeitraum. V.3.2 Die Ausübung der Heilkunde, die Diagnoseerstellung, die Therapieentscheidung und somit die Verordnung von Medikamenten für Patienten ist eine ärztliche Tätigkeit. Die Einrichtung hat im Sinne einer Delegation sicherzustellen, dass das vorgehaltene Fachpersonal die deligierfähigen Tätigkeiten korrekt im Sinne der Anordnung des Arztes und zum Wohl des Bewohners durchführt. Falsch gegebene Medikamente können zu einem erheblichen Schaden bei den Betroffenen führen. In konzentrierter Form ist Sauerstoff als ein Medikament anzusehen und darf daher nur auf ärztliche Anordnung hin verabreicht werden. Die ärztliche Anordnung muss die Verabreichungsform der Sauerstofftherapie, die Menge (in Litern pro Minute) und die Dauer der Anwendung umfassen. Bei fachlich nicht korrekter Sauerstoffgabe können Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Krämpfe, Schwindel und Bradykardie sowie die Gefahr einer Kohlendioxidnarkose mit Bewusstlosigkeit auftreten. Patienten unter Sauerstofftherapie bedürfen besonderer Aufmerksamkeit. Pflegebeobachtung und -dokumentation erstrecken sich auf Atmung, Puls, Blutdruck, Bewusstseinslage, Haut, Nasen- und Mundschleimhaut, Sauerstoffdo-

9 Seite 9 von 11 sierung und Sondenlage. Durch die von einer Hilfskraft durchgeführte Applikation von Sauerstoff ohne ärztliche Verordnung sowie die fehlende fachliche Überwachung war die Bewohnerin gefährdet, schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen und damit Schäden zu erleiden. Der unzureichende fachliche Umgang mit Arzneimitteln ist als erheblicher Mangel gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4, 5 und 8 PfleWoqG zu bewerten. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. V.3.3. Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Pflegekräfte im Umgang mit Arzneimitteln zu schulen, um eine gesicherte Behandlungspflege für die Pflegebedürftigen auf Basis des allgemein anerkannten Standes pflegerischer und medizinischer Erkenntnisse zu gewährleisten. (Eine Beratung über die Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit und Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.) Dem Träger wurde mit Schreiben vom Gelegenheit gegeben, sich zu den festgestellten Mängeln gem. Art. 28 Abs. 1 BayVwVfG zu äußern. Hiervon machte der Träger keinen Gebrauch. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes wurden beachtet. Hinweise: Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Prüfbericht auf freiwilliger Basis veröffentlicht werden kann. Nähere Informationen hierzu enthält unser Schreiben vom Falls Sie sich für eine freiwillige Veröffentlichung auf der Serviceplattform der FQA entschieden haben, haben Sie die Möglichkeit uns innerhalb eines Monats nach Zustellung des Prüfberichtes eine Gegendarstellung in elektronischer Form zu übermitteln. Die Gegendarstellung würde dann zeitgleich mit dem Prüfbericht auf der hierfür vorgesehenen Website zur Verfügung gestellt. Die Gegendarstellung darf aus datenschutzrechtlichen Gründen keine personenbezogenen Daten enthalten. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass die FQA für Fragen und Beratung gerne zur Verfügung steht. Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Oberbayern, der Bezirk Oberbayern, das Referat für Gesundheit und Umwelt, das Sozialreferat und der MDK haben einen Abdruck dieses Schreibens zur Kenntnisnahme erhalten. Die Kostenfestsetzung erhalten Sie in einem gesonderten Schreiben.

10 Seite 10 von 11 Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch (siehe 1.) eingelegt oder unmittelbar Klage erhoben werden (siehe 2.). 1. Wenn Widerspruch eingelegt wird: Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat, Ruppertstr. 19, München einzulegen. Er kann auch elektronisch mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen unter der Adresse eingelegt werden. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München, Postanschrift: Postfach , München, Hausanschrift: Bayerstraße 30, München, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. 2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird: Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München Postanschrift: Postfach , München Hausanschrift: Bayerstraße 30, München schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Hinweise zur Rechtsbehelfsbelehrung: - Durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Ausführung der Verwaltungsgerichtsordnung vom 22.Juni 2007 (GVBl S. 390) wurde im Bereich des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes ein fakultatives Widerspruchsverfahren eingeführt, das eine Wahlmöglichkeit eröffnet

11 Seite 11 von 11 zwischen Widerspruchseinlegung und unmittelbarer Klageerhebung. - Ein elektronisch eingelegter Widerspruch muss mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen sein. Eine elektronische Widerspruchseinlegung ohne qualifizierte elektronische Signatur ist unzulässig. - Kraft Bundesrechts ist in Prozessverfahren vor den Verwaltungsgerichten seit 1. Juli 2004 grundsätzlich ein Gebührenvorschuss zu entrichten.