Aufnahmebogen. Beteiligter 1 Vorname geb. am Adresse Telefon Beruf derzeit tätig als

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1 Aufnahmebogen Beteiligter 1 Vorname geb. am Adresse Telefon Beruf derzeit tätig als Beteiligter 2 Vorname geb. am Adresse Telefon Beruf derzeit tätig als Eheschließung am Standesamt getrennt lebend seit Scheidungsantrag Ja / Nein Datum Gerichtsaktenzeichen Gemeinsame Kinder

2 Wie oft sehen die Kinder den anderen Elternteil Kinder aus anderen Beziehungen Erwartungen an Mediation Haben Sie Rechtsanwalt/Rechtsanwältin, der/die Sie berät? (Name, Adresse) Psychotherapeutische Behandlung? Gibt es bereits Vereinbarungen/Verträge? (wenn ja bitte anfügen) Einkünfte und Vermögen Wohnung / Haus Miete Abtrag Zins vor Trennung nach Trennung

3 Tilgung Grundsteuern Gebäudeversicherungen Wohnnebenkosten vor Trennung nach Trennung Strom Wasser Heizung Müllabfuhr Versicherungen vor Trennung nach Trennung Lebensversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Unfallversicherung Haftpflichtversicherung Hausratsversicherung Rechtsschutzversicherung private Krankenversicherung Ratenzahlungen / Darlehen vor Trennung nach Trennung Darlehen 1 Restverbindlichkeit Darlehen 2 Restverbindlichkeit

4 Darlehen 3 Restverbindlichkeit ggf. bestehende weitere Verbindlichkeiten bitte gesondert anführen Sparverträge vor Trennung nach Trennung Guthaben Guthaben ggf. bestehende weitere Guthaben bitte gesondert anführen Mitgliedsbeiträge vor Trennung nach Trennung Berufsverband Gewerkschaft Kirche Vereine Kfz-Kosten vor Trennung nach Trennung Kfz-Versicherung Kfz-Steuer durchschnittlich für Benzin durchschnittlich für Reparaturen Leasingraten

5 Kinder vor Trennung nach Trennung Schulgeld Kindergarten Krankenversicherung Musikunterricht Nachhilfe Schulbeförderung medizinische Sonderausgaben vor Trennung nach Trennung Zahnarztkosten Medikamente Homöopathie Einkommen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Nichtselbständiger in den letzten 12 Monaten Nettogehalt Urlaubsgeld Weihnachtsgeld Prämien Provisionen Sonderzuwendungen Sachbezüge, z.b. Firmenwagen Nebeneinkünfte Selbständiger in den letzten 3 Jahren für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Durchschnittsgewinn

6 Steuererstattungen Sachentnahmen, z.b. Pkw weitere Einkünfte für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Mieteinnahmen Einnahmen aus Kapitalvermögen / Sparguthaben / Zinsen Dividenden Steuerrückerstattung Hartz IV - Grundsicherung Krankengeld Wohngeld Elterngeld Unterhalt Kindergeld Vermögen und Schulden für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Girokonto weiteres Girokonto für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Sparkonto für Beteiligte 1 für Beteiligte 2

7 weiteres Sparkonto für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Depot für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Lebensversicherungen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Versicherungs-Nr. Gesellschaft Rückkaufswert / Überschussbeteiligung Bezugsberechtigter Bausparvertrag Vertrags-Nr. Gesellschaft Guthaben Immobilie / Grundvermögen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Adresse Wohnfläche Grundstücksgröße geschätzter Verkehrswert weitere Vermögenswerte für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 Schulden/Verbindlichkeiten für Beteiligte 1 für Beteiligte 2

8 Darlehen weiteres Darlehen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 weiteres Darlehen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 weiteres Darlehen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 weiteres Darlehen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2

9 Bauspardarlehen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 privater Kredit für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 weitere Finanzierungen für Beteiligte 1 für Beteiligte 2 /Gesellschaft monatliche Beitrag

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