Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen

Transkript

1 Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen Traunseeklausur 2015 Klaus Arbeiter Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Alt, aber weiterhin Was aktuell ist neu? Tullus et al. Lancet,

2 Hypertonie: Andauernde Steigerung über die Norm Erwachsene: normal <130/85 hoch-normal /85-89 Hypertonie 140/90 Kinder und Jugendliche: Borderline Perzentile Hypertonie Perzentile + 5 mm Hg Hypertonie 2 > mm Hg Hypertonie 3 nicht definiert Blutdruckmessung, Konsequenzen? Gemessener Blutdruck wird oft falsch beurteilt: Well-child-care-visits: 3/4 aller hypertensiven Werte ohne Konsequenzen 2

3 Prevalenz bei Kindern und Jugendlichen Keine aktuellen österreichischen Daten International 1-5% insgesamt Tendenz steigend (parallel zu BMI) Verhältnis primäre/sekundäre Hypertonie keine genauen bzw. sehr unterschiedliche Daten: z.b: Warschau: 351 Kinder von 636 mit sekundärer Hypertonie Wyszyńska, Acta paed. 1992! Je jünger das Kind, umso eher sekundär! Je höher der Blutdruck, umso eher sekundär! Unter 10 Jahren primäre Hypertonie unwahrscheinlich Relevanz Trackung ins Erwachsenen-Alter nachweisbare Endorganschäden bei Kindern und Jugendlichen June 4,

4 Bogalusa Heart Study: Kardiale Risikofaktoren 204 Teilnehmer als junge Erwachsene verstorben 93 Teilnehmer mit sämtlichen Daten zu Risikofaktoren aus Kindheit und Jugend Gewicht, BMI Lipidstatus Blutdruck Raucherstatus Rauchen Risikofaktoren: BMI RR Trigl LDL Intimal Surface involvement % Intimal Surface involvement % Blutdruckmessung,wann? Routine: Mutter-Kind-Pass: mit 4 und 5 Jahren Schulärztliche Untersuchungen Jede eingehende Untersuchung: z.b. Operationsfreigabe Bei allen, auch bei Kindern unter 3 Jahren: Ehemalige Frühgeborene Bekannte Herz- und Nierenerkrankungen (auch in Familienanamnese z.b. PKD) Nach Organtransplantation Bei malignen Erkrankungen und nach KMT Bei Blutdruck beeinflussenden Medikamenten (z.b. ACTH, Steroide, Methylphenidat) Systemische Erkrankungen mit Einfluss auf Blutdruck (z.b. Neurofibromatose) Bei Symptomen, die einen erhöhten Blutdruck erwarten lassen 4

5 Frühgeburtlichkeit und Small for Gestational Age (SGA) 90% LBW Neonates zwischen 500 und 1500 g verlassen NICU ( etwa 1000 Kinder/Jahr) Nabelarterienkatheter (->Stenose) Hypertonie und CKD Spätere metabolische Störungen bei SGA Überschießendes Catch up Wachstum (insbesondere Fettgewebe) Erhöhter BMI Insulinresistenz (auch schon bei Kindern) Carmody B, Pediatrics 2013 welche Symptome? Sind Symptome sind zu erwarten? %: keine Symptome 20-25% Kopfschmerzen Selten: 1-5%: Bauchschmerzen Müdigkeit Übelkeit, Erbrechen Nasenbluten Enuresis Sehstörungen Encephalopathie Herzinsuffizienz 5

6 Blutdruckmessung: Messung wie? 3-5 min Ruhe mindestens 3x zu verschiedenen Zeiten messen Passende Manschetten verwenden oszillometrischen Blutdruckmesser in Routine verwenden Messung Blutdruckmessung: neue oszillometrisch gemessene Werte für nichtadipöse Kinder (Deutschland) Knabe: 4 ½ Jahre alt, Länge 115 cm, Blutdruck 112/73 mmhg Neuhauser et al, Pediatrics

7 Problem Messbedingungen Hypertensiv bei 24 h ABPM n=27 Hypertensiv bei Klinik-Messung n= Modifiziert aus Wühl et al, Ped. Res Zu viele Abklärungen Zu viele Behandlungen bis zu 40% Unklare Situation" 24-h-ABPM Hinweise für Endorganveränderungen bei Kindern mit White-Coat-Hypertension (erhöhter LVMI) Kavey et al, J Pediatr

8 24 Stunden ambulante Blutdruckmessung zur Sicherung der Diagnose 24 Stunden ambulante Blutdruckmessung bei hohem Risiko für maskierte Hypertonie Aus AMWF-Leitlinie

9 Ursachen der Hypertonie Primär essentielle Hypertonie Sekundär Häufig 80% Renoparenchymatös Seltener 10% renovaskuläre Ursachen, Aortenisthmusstenose Bronchopulmonale Dysplasie, PDA, Hirnblutung Medikamentös Sehr selten Endokrin Sonstige (z.b. monogene Ursachen) Anamnese Abklärung: Ziel Ursachen Zusätzliche Risikofaktoren Endorganschäden Begleiterkrankungen 9

10 Anamnese Abklärung: Anamnese Familiäre Erkrankungen (Nieren- bzw. Herzkreislauferkrankungen) Neugeborenenperiode (Frühgeburt, Katheter) frühere Erkrankungen (Harnwegsinfekte..) Lebensgewohnheiten (Ernährung, Nikotin, Coffein, Sport, Schlaf) endokrine Symptome (Gewichtsverlust, Unruhe Abgeschlagenheit,...) Medikamente Abklärung: Anamnese Basis-Befunderhebung Basis-Befunde Ausführliche körperliche Untersuchung Harn mit BMI, RR an allen 4 Extremitäten Streifentest Sediment: dysmorphe Erythrozyten? Zylinder? Harnchemie: Protein, Kreatinin, Elektrolyte Blut Nierenfunktion, Elektrolyte, Blutbild, Astrup Lipidstatus und Glukose nüchtern ev. Nephritisparameter (Complement, ANA, ANCA, dsdna) 10

11 Körperliche Anamnese Untersuchung Basis-Befunderhebung Gesamtaspekt Haut Dysmorphiezeichen, Fehlbildungen Stammfettsucht Ödeme Blässe, feuchte Haut (Schwitzen) Cafe-au-lait Flecken, Vitiligo, Virilisierung, Hirsutismus, Striae Angiofibrome, Ikterus, Akne Erytheme, Petechien, Urtikaria, Apthen, Alopezie Gefäßzeichnung (Abdomen) Herz-Kreislauf HNO Abdomen Neurologische Auffälligkeiten Blutdruck und Puls (alle Extremitäten) Auskultation von Thorax, Abdomen, Hals, Rücken, Kopf Hypertrophe Tonsillen Chronisch entzündete Atemwege Ausladende Form, Raumforderung Hepatosplenomegalie Verwirrtheit, Hirn-Nervenausfälle, Muskelschwäche Anamnese Abklärung: Basis-Befunde Sonographie der Nieren Größe, Seitendifferenz Struktur Zysten Raumforderung Ableitende Harnwege Doppler der Nierengefäße Echokardiographie EKG Fundus 11

12 Anamnese Erweiterte Diagnostik Abklärung: Erweiterte Diagnostik Harn-Katcholamine Aldosteron und Renin im Plasma Schildrüsenfunktion Genetik Weitere Bildgebung DMSA: Narben? seitengetrennte Funktion Captopril-Szintigraphie: Sensit. 48%, Spez. 73% Abdulsamea et al Ped. Nephrol MR und MR-Angiographie Angiographie mit Interventionsmöglichkeit MR mit Einschränkungen links links rechts Tullus et. al; Ped Neph

13 Behandlung Hoch-Normal Hypertonie Schwere Hypertonie Behandelbare Ursache? (z.b. Nierenarterienstenose) Symptomatisch Sekundär Endorganschäden Diabetes mellitus Nicht medikamentös nein ja medikamentös Nach Lurbe et al, J of Hypertension, 2009 Anamnese Behandlungsziel Normalisierung < 90. Perzentile Striktere Blutdrucksenkung Nierenerkrankungen, insbes. glomeruläre Erkrankungen Diabetes mellitus? 13

14 Anamnese Behandlungsziel The Escape Trial Group, NEJM 2009 In Anamnese Österr. gebräuchliche oder zugelassene AHT A-B-C-D z.b. Dosierung/Tag Pädiatrische Zulassung Österr. ACE-Hemmer und AR-Blocker Captopril Debax 0,3 mg 3 mg /kg Ja, aber Enalapril Renitec 0,1 mg 0,6 mg/kg nein Ramipril Tritace 1,5 mg/m 2 6 mg/m 2 nein Losartan Cosaar 0,7 mg 1,4 mg/kg Ja (6-18 Jahre) Valsartan Valsartan 40mg-160 mg(>35 kg) Ja (6-18 Jahre) Candesartan Blopress 4mg-16 mg(>50 kg) Ja (6-18 Jahre) Beta-Blocker Propanolol Inderal 1-5 mg/kg ja Metoprolol Beloc O,5. 2mg/kg nein Carvedilol Dilatrend 0,2 mg/kg nein Bisoprolol Concor 0,04 mg/kg nein Atenolol Tenormin 1-2 mg/kg nein Dosierungen teilweise aus Flynn JT et al; J Pediatr 2006;149:

15 In Anamnese Österr. gebräuchliche oder zugelassene AHT A-B-C-D Ca-Kanal-Blocker z.b. Dosierung/Tag Pädiatrische Zulassung Österr. Amlodipin Norvasc 0,1-0,5 mg/kg ja, ab 6 Jahre Nifedipin Fedip nein Diuretika Furosemid Lasix 1-2 mg/kg ja Hydrochlorothiazid 0,5 1 mg/kg nein Reservemedikamente Clonidin Catapresan 5-10 µg/kg nein Minoxidil Loniten 0,1mg - 0,2 mg/kg ja Prazosin Minipress 0,05mg 0,1 mg/kg ja Dosierungen teilweise aus Flynn JT et al; J Pediatr 2006;149: A-B-C-D Anamnese Hypertensive Krise Lebensbedrohlich Funktionsstörungen Cerebrale Dysfunktion, Anfälle (PRES) Herzinsuffizienz Nierenversagen Rasche stationäre Behandlung Sofortige Senkung 25-30% für 6-8 Stunden Normalisierung in Stunden 15

16 In Anamnese Hypertensive Österr. gebräuchliche Krise: oder zugelassene AHT In Österreich erhältliche Medikamente z.b. Dosierung/Tag Pädiatrische Zulassung Österr. Urapidil Ebrantil 1-2 mg/kg/h 1 nein Labetalol Trandate 0,25-1,5 mg/kg/h nein Dihydralazin Nepresol 1,5 3,5 mg/kg/tag nein Nitroprussid Na Nicht mehr erhältlich Clonidin Catapresan 5-10 µg/kg nein Minoxidil Loniten 0,1mg - 0,2 mg/kg p.o. ja 1 Schöber et al European J Ped 1984 Zusammenfassung Abnorme Einzelwerte müssen verifiziert werden Hypertonie ist immer abklärungsbedürftig Eine sekundäre Hypertonie ist in der Regel medikamentös zu behandeln Zugelassene, bzw. bewährte Substanzen wählen, wenn möglich! 16