Klinikpfade in der Viszeralchirurgie: Evidenzbasierte Datenlage P. Kienle Mannheim Chirurgische Klinik
Erwartungen an Klinikpfade Qualitätssteigerung: - Prozessqualität (Abläufe möglichst effizient, gemäß interner / externer Vorgaben) - Ergebnisqualität (gutes Outcome, niedrige Morbidität / Mortalität, gute Langzeit-Ergebnisse) Wirtschaftlicher Nutzen Mitarbeiterzufriedenheit Patientenzufriedenheit Patienten- Akquise EBM-basiert
Wie kann man diese Faktoren messen? Qualitätssteigerung: - Prozessqualität: definierte Parameter (Verweildauer Drainagen, Liegezeit etc.) - Ergebnisqualität: Morbidität, Mortalität, Wiederaufnahmen, Überlebensanalyse (Langzeit) Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten Mitarbeiterzufriedenheit: Befragung Patientenzufriedenheit: Befragung Patienten- Akquise EBM-basiert basiert: :????
Übersichtsarbeiten
Übersichtsarbeit: Einschlusskriterien 1. klare Definition der ein- und ausgeschlossenen Patienten 2. verschiedene Aspekte des perioperativen Managements 3. detaillierte Zeitachse mit definierten Zeitpunkten für gewisse Schritte Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008
Kolorektale Resektionen Autor und Land design Interv././contr contr. E M&M S Melbert et al. (2005) [14] USA NRCT 263/122 + + + Pritts et al. (1999) [15] USA NRCT/BAT 101/236 + + Stephen et al (2003) [16] USA BAT 86/52 + O Delaney et al. (2003) [45] USA RCT 31/33 O O E= economic S=patient satisfaction Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008
Kolorektale Resektionen Autor und Land design Interv././contr contr. E M&M S Melbert et al. (2005) [14] USA NRCT 263/122 + + + Pritts et al. (1999) [15] USA NRCT/BAT 101/236 + + Stephen et al (2003) [16] USA BAT 86/52 + O Delaney et al. (2003) [45] USA RCT 31/33 O O Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008 E= economic S=patient satisfaction
Kolorektale Resektionen: Verweildauer Delaney et al, Dis Colon Rectum 2003
Kolorektale Resektionen: Verweildauer Signifikant kürzer Delaney et al, Dis Colon Rectum 2003
Kolorektale Resektionen: Schmerzen Delaney et al, Dis Colon Rectum 2003
Kolorektale Resektionen: Schmerzen Kein Unterschied Delaney et al, Dis Colon Rectum 2003
Komplexe Viszeralchirurgie Autor und Land design Interv././contr contr. E M&M S Pankreaticoduodenektomie Porter et al. (2000) [17 ] USA BAT 80/68 + O Hepaticojejunostomie Pitt et al. (1999) [18] USA BAT 273/66 + + Oesophagektomie Zehr et al. (1998) [19] USA BAT 96/56 + O Low et al. (2007) [62] USA IOT 340 0.3%&45% Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008 E= economic S=patient Mannheim, satisfaction Chirurgie
Transplantationschirurgie Autor und Land design Interv././contr contr. E M&M S Lebertransplantation Kawachi et al. (2006) [28 28] Japan BAT 53/57 + + Nierentransplantation Anonymous (1998) [29 29] USA BAT?/?b + Holtzman et al. (1998) [38 38] USA BAT 112/119/117d + Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008 E= economic S=patient satisfaction
Laparoskopische & bariatrische Chirurgie Autor und Land Laparoskopische Eingriffe design Interv././contr contr. E M&M S Uchiyama et al. (2002) [26] Japan BAT 277/92 + Ferri et al. (2006) [41] Canada BAT 22/27 + O high Kawahara et al. (2005) [42] Japan IOT 52 high Soria et al. (2005) [43] Spain BAT 140/160 + O high Bariatrische Eingriffe Rouse et al. (1998) [27] USA BAT?/?b +/O +/Oc Ronellenfitsch et al, Langenbecks Arch Surg 2008 E= economic S=patient satisfaction
Kosten Müller et al, Langenbecks Arch Surg 2008
Kosten ~25% Kostensenkung bei gleicher Morbidität Müller et al, Langenbecks Arch Surg 2008
Pancreaticoduodenektomie Kennedy et al, J Gastrointestinal Surg 2007
Pancreaticoduodenektomie Kosten Morbidität Porter et al, Ann Surg Oncol 2000
Pancreaticoduodenektomie Kosten Morbidität Porter et al, Ann Surg Oncol 2000
Ausblick ANNALS OF SURGERY 2001
Ausblick Calland et al, Ann Surg 2001
Ausblick Calland et al, Ann Surg 2001
Evidenzniveau Level Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 1a Systematic Review (with homogeneity) of RCTs 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval) 1c All or none 2a Systematic review (with homogeneity) of cohort studies 2b Individual cohort study (incl. Low quality RCT; e.g. < 80% fol.up) 2c Outcomes Research; Ecological studies 3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual Case-Control-Study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first principles http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
Evidenzniveau Level Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 1a Systematic Review (with homogeneity) of RCTs 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval) 1c All or none 2a Systematic review (with homogeneity) of cohort studies 2b Individual cohort study (incl. Low quality RCT; e.g. < 80% fol.up) 2c Outcomes Research; Ecological studies 3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual Case-Control-Study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first principles http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
Probleme bei Evidenzbeurteilung Unterschiedliche Methodik - Endpunkte - Parameter - Zeitpunkt -.. Publikationsbias (schlechte Ergebnisse) Selektionsbias (unterschiedliche Zeiträume)
Probleme bei Evidenzbeurteilung Unterschiedliche Methodik - Endpunkte - Parameter - Zeitpunkt -.. Publikationsbias (schlechte Ergebnisse) Wünschenswert = randomisierte Studien aber: keine Verblindung möglich, Bias zu erwarten Selektionsbias (unterschiedliche Zeiträume)
Zusammenfassung Klinikpfade senken Kosten (Verweildauer) Klinikpfade beeinflussen Morbidität/ Mortalität nicht Studienmethodik und -design mäßig-schlecht Evidenzgrad bisher nur maximal 2b Weitere prospektive Studien notwendig