Fehlerkultur bei der Feuerwehr KSB-Seminar Bergneustadt, 16.11.2018 Dipl.-Ing. Stefan Grobelny
Fehlerkultur Warum bei der Feuerwehr? Feuerwehr Dortmund 2
Besonderheiten Hochleistungsorganisation Arbeiten unter schwierigen Bedingungen (Wetter, Lärm, Zeitdruck, ) Hohe Dynamik im Einsatz (Brandausbreitung, Explosion, ) Einsatzbedingungen von der Lage vor Ort abhängig Feuerwehr Dortmund 3
Situation Bisher Mangelnde Fehlererkennung Keine Fehlererfassung Fehlertabuisierung Fehler werden nicht zur Auswertung herangezogen Ich würde meine Fehler ja eingestehen, wenn ich welche hätte 4
Situation Bisher Mangelnde Fehlererkennung Keine Fehlererfassung Fehlertabuisierung Fehler werden nicht zur Auswertung herangezogen Neu aus Fehlern lernen Fehler als Erfolgsfaktor 5
Projekt Analyse Taktisch-operativer Handlungsabweichungen (Fehler) im Einsatzgeschehen von Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben 6
Projektpartner Stadt Dortmund, Institut für Feuerwehr- und Rettungstechnologie der Feuerwehr Dortmund (Verbundkoordinator) Stadt Gelsenkirchen, Feuerwehr RWTH Aachen, Institut für Arbeitswissenschaften Vereinigung zur Förderung des deutschen Brandschutzes e.v. (assoziierter Partner) 7
Fehlerkultur Fehlerkultur Transparente Richtlinien und Werte Arbeitsatmosphäre und Lernklima Fehlerakzeptanz Fehlerkommunikation Verhalten von Vorgesetzten und Team Fehlermanagement 8
Fehlerkultur Fehlerkultur Transparente Richtlinien und Werte Arbeitsatmosphäre und Lernklima Fehlerakzeptanz Fehlerkommunikation Verhalten von Vorgesetzten und Team Fehlermanagement Ziele Reduzierung vermeidbarer Fehler durch Bearbeitung von Systemschwächen Best-Practice Ansätze als Basis für konkrete Maßnahmen Wandel im Umgang mit Fehlern Förderung einer Fehlerkultur 9
Fehlermanagement Planung und Festlegung der Qualitätsziele Fehlererfassung Klassifizieren und Bewerten von Fehlern, Fehlerauswertung Maßnahmen zum Umgang und Behebung Dokumentation Informationsweiterleitung Mitarbeiter schulen und Umsetzung 10
KOMMUNIKATION ANALYSE MELDUNG Phasenmodell Erkennen Erfassen Klassifizieren Bewerten Fehlermeldesystem Fehlerkategorisierung Dokumentation Informationsbereitstellung und -weiterleitung Auswirkungen Maßnahmen festlegen Wirksamkeit der Maßnahmen überprüfen Feuerwehr Dortmund, IFR 11
Betrachtungsebene Löschzug 12
Betrachtungsebene Löschzug Feuerwehr Dortmund 13
Zusammenführung der Betrachtungsebenen 14
Prozessbetrachtung 15
Löschzug Szenariobezogene Betrachtung Kritischer Wohnungsbrand Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person 16
Fehler Ursache-Wirkungs-Prinzip Bewertung der Relevanz Feuerwehr Dortmund, IFR 17
Prozessmodell Modellierung Führungsorganisation Löschzug RWTH Aachen, IAW 18
Ursachenermittlung Typische SOLL-Arbeitsprozesse IST-Situation Übungsbeobachtungen Workshops Interviews Simulation Ermittlung von Fehlerursachen RWTH Aachen, IAW 19
Einordnung von Fehler Kategorisierung auf Grundlage der im Projekt vorliegenden Daten Individuelle Fehler Organisationale Fehler Kategorisierung erfordert weitere Analyse von Prozessen und Teilprozessen 20
Fehlerrelevanz Bewertung der Relevanz Kombination von Einflussfaktoren und Auswirkungen Einflussfaktoren führen zu Ursachen für Handlungsabweichungen Indikatoren besitzen qualitative und ggf. quantitative Komponente Handlungsabweichungen können zu negative Auswirkungen führen Indikatoren besitzen qualitative (Ausprägung) und quantitative Komponente 21
Unfallmeldungen Meldepflichtige Dienstunfälle nach Ursachen GESAMTANZAHL GEM.ANZEIGEN 143 KEIN UNFALLGESCHEHEN 4 NICHT ZUZUORDNEN 19 ARBEITSDIENST 7 DIENSTSPORT/FREIZEITGEST. 18 ÜBUNG/AUSBILDUNG 7 EINSATZ 76 WEGEUNFALL 12 0 20 40 60 80 100 120 140 160 22
Zusammenhang von Beinahe-Unfällen, Zwischenfällen und Unfällen Analyse von Beinaheunfälle 1 Schadensfall 29 Bagatellschaden 300 Beinahe-Unfälle ohne Folgen wertvolle Hinweise für das Fehler- und Arbeitssicherheitsmanagement konsequente Erfassung Ziel: Reduzierung vermeidbarer Fehler durch Bearbeitung von Systemschwächen Quelle: Niehus et al. in Brandschutz 2/2017 23
Unfallmeldungen Dienstunfälle nach Ursachen 24
Unfälle/Funktion Unfallmeldungen Dienstunfälle nach Unfallort 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Unfallorte 25
Ausblick Meldesystem zur Fehlererfassung Handlungsempfehlungen für den Aufbau eines Fehlermanagementsystems Empfehlungen für die Umsetzung in der Aus- und Fortbildung 26
Kontakt Dipl.-Ing. Stefan Grobelny Tel.: 0231 50 29491 Mail: sgrobelny@stadtdo.de 27