Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom Wintersemester 2014/2015 www.strahlenklinik.uniklinikum-jena.de/
Klinische Untersuchung Apparative Untersuchungen: 1. Bronchoskopie 2. Computertomographie /PET CT des Mediastinums und des Lungenparenchyms 3. Ultraschall/MRT der Leber 4. CT Abdomen: Nebennieren
Röntgen- Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT- Thorax
Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho-alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Lunge gleichseitig oder gegenseitig Nebennieren
1. hämatogen 2. lymphogen a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa 3. aerogen +/- maligner Pleuraerguß (Broncho-alveoläres CA) Retrocavaler prätrachealer LK Mediastinalfenster Lymphangiosis carcinomatosa Lungenfenster
Tumorstadienteineilung mit dem Präfix: m für metabolisch Hier: mt 2
LK-Metastase gegenseitiges Mediastinum Primärtumor li Oberlappen Subcarinale LK-Metastase 20090975
1. hämatogen 2. lymphogen a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß 3. aerogen (Broncho-alveoläres CA) relative Kontraindikation für Radiotherapie
Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen
Bestrahlungstechniken beim Bronchialkarzinom
Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Tomotherapy Endobronchiale Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) Photonenstrahl des LINAC 192-Iridium- Quelle
Primärtumor Hilus re und mediastinale Lymphknoten 3 D-konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie
Radiogene Pneumonitis entsprechend der Ausdehnung der Bestrahlungsfelder Therapie : Corticoide zur Supression der radiogenen Entzündung Breites Antibiotikum zur Bekämpfung der Superinfektion
Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Mittlere Lungendosis Pneumonitis Soviel wie möglich normales Lungengewebe schonen
Kleiner peripher gelegener Primärtumor ohne mediastinale Lymphknoten 1. PET-basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intenistätsmodulierte RT Stieber
Tumorvolumen vor RT 6 Wo nach RT 30 ml 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy 8.-16.7.12 20120693
Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe weniger radiogene Pneumonitis CT in In- und Exspiration
Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt
Stadium I+II Keine Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Stadium III A, B Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Stadium III B und I III A bei (medinzinischer) Inoperabilität Operation bei histologischem LK- Befall alternativ primäre Radiotherapie Operation Bei pn 2, R 1 postoperative Radiochemotherapie primäre Radiochemotherapie * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig
Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung)
Zielvolumen Strahlendosis Behandlungsdauer Tumorbett und Lymphabfluß postoperativ Primärtumor mit Mediastinum Kleiner Primärtumor ohne Lymphknotenmetastasen (PET oder mediastinoskopisch) 50 Gy (-60 Gy bei R1) 60 70 Gy, mit simultaner Chemotherapie 5 6 Wochen 6-7 Wochen 5 mal 12 Gy 1 Woche
Therapieergebnisse beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom abhängig von T- und N-Stadium Von Therapie und Operabilität (?)
nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ
Durch postoperative Radiotherapie des Mediastinums im Stadium pn2 signifikante Verbesserung des 5-J-krankheitsfreies ÜL von 27 36 % 5-J-Gesamtüberlebens von 20 27 % pn 2 Keine postop RT Lally et al. JCO (2006) 24: 2998-3006 Postop. RT SEER Daten Metaanalyse 2006
nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio-chemotherapie ct 1-3 N 1-2 M 0
Historische Ergebnisse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Universitäts
1- Jahres Überleben 30-40%
1- Jahres Überleben 60-70 % West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: 2692-9 1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1-Jahres-ÜL um 30% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT
Langzeitüberleben durch sim RChT besser! Wang Li, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 ; 73: 1383 1390.
nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom ct 1-2 N0 M0
Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: 3 cm Voraussetzungen 1. Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET -CT) 2. Histologische Sicherung des Primärtumors 3. Keine Fernmetastasen (sonst M 1)
prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml
Tumorgröße /Stadium 5 Jahres Überleben Operation Stereotaktische Radiotherapie < 3 cm = Stad. I A 67-80% 77% 3 cm = Stad. I B 53-63% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig!
Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome
Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie nach Chemotherapie
limited disease = auf einen Hemithorax begrenzte Erkankung kuratives Therapieziel extensive disease = einen Hemithorax überschreitende Erkankung (M 1) palliatives Therapieziel 1-2 Zyklen Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum 4-5 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung Prophylaktische Schädelbestrahlung
Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT
Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard
1. PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS-Metastasen 2. PCI verlängert das Überleben im Stadium limited disease Kumulierte Häufigkeit von ZNS-Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; 341 476-84 Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben
Schmerzen im Arm Infiltration n. sympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias
Pancoast-Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers und damit nicht R 0 resezierbar
1. Primäre= alleinige hochdosierte Bestrahlung und simultan zytostatische Chemotherapie 2. Sekundäre Operation, wenn technisch möglich 3. Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist
1. Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading-Sonde 2. Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading-Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen
Keine randomisierten Studien Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis 1. Perkutane Strahlentherapie im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) 2. Nach R 1/ R2 Resektion 3. Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT
Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER-Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440 445, 2010
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