Techniken der Leberchirurgie Prof. Dr. med. M. Glanemann Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes - Homburg
Epochen der Leberchirurgie Antike bis 1880 1880 bis 1950 seit 1950 3.500 v.chr.: Schrifttafeln zur Leberanatomie Altertum: Punktion/ Eröffnung von Leberabszeßen u. -zysten 12.Jhdt: Reposition eines traumatischen Leberprolaps 1880: Marsupialisation einer Echinokokkuszyste 1886: erste Leberresektion (Prof. Langenbuch, Berlin) 1909: Pringle-Manöver 1954: Segmenteinteilung n. Couinaud (anatomische Leberresektionen) 1963: orthotope Lebertransplantation 1984: Lebersegmenttransplantation 1988: Leberlebendspende
Indikationen zur Leberresektion traumatische Leberruptur gutartige Lebertumore Leberadenom Hämangiome fokale noduläre Hyperplasie (FNH) bösartige Lebertumore hepatozelluläres Karzinom (HCC) cholangiozelluläres Karzinom (CCC) zentrales Gallengangskarzinom Lebermetastasen Kolorektal Mamma, Niere, neuroendokrin etc.
Leberchirurgie Leber- resektion Rekonvaleszenz des Patienten Regeneration der Leber
Leber- resektion Zeitliche Sequenz der Leberregeneration Leberregeneration bzw. zelluläre Proliferation Vollständige Rekonvaleszenz Tage intraoperativ postoperativ Wochen Zytokinausschüttung (TNF, IL-6) und metabolische Überladung (Lactat, Bilirubin) 0-4 h: Transkriptionsfaktoren (NFkB, AP-1, STAT3) multifaktorielles Geschehen 0-5 h: Expression von Protoonkogenen (c-fos, c-jun, c-myc) 6-12 h: hepatotrope Wachstumsfaktoren (HGF, EGF, TGF-alpha) 8-20 h: Expression von Zellzyklusgenen (p53, Cycline, Kinasen) 20-48 h: DNA- Replikation und Mitose Fausto et al. (2000) J Hepatol 32(S1): 19
Proliferation der Zellpopulation Resektion Hepatozyten Gallengangszellen Kupfferzellen Sinusoidale Endothelzellen 0 24 48 72 96 Stunden Malik et al. (2002) Sem Cell D Biol 13: 425
Br J Surg 2002; 89: 1089 Leber- resektion Rekonvaleszenz des Patienten Regeneration der Leber Leberinsuffizienz Mortalität nach Leberresektion: < 5 % aber 20-40 % wegen postoperativer Leberinsuffizienz
Einflussfaktoren der Regeneration Volumen Durchblutung (Perfusion) (kritische Masse) Leberzell -qualität Leberzellproliferation Alter des Patienten Operatives Trauma
Leberfunktion Quelle Indikation Anzahl (n) Leberinsuff. (%) UNOS [2004] Leberspende 800 0 Nagino [2005] Gallengangskarzinom 100 1 Lyass [2001] colorektale Metastasen 198 2,3 Behrns [1998] HCC (Steatosis 30%) 135 14 Shirabe [1999] HCC ( 50% in Zirrhose) 80 8,8 Lise [1999] HCC (78% in Zirrhose) 100 11 Regeneration ist abhängig von der Qualität des verbleibenden Leberparenchyms.
Reduktion der Leberzellmasse small-for-size syndrome V. portae A. hep. hepatic arterial buffer response (A. hepatica / V. portae) veno-arterial response (A. mesenterica / V. portae),,relative portale Hyperperfusion
Small-for-size Syndrom relative portalvenöse Hyperperfusion sinusoidale Stauung arterielle Perfusion Störung der zellulären Architektur: - Endothelzellen weit auseinandergerissen - Disse sche Raum kollabiert - Mitochondrien geschwollen - Hepatozyten balloniert verminderte Sauerstoffversorgung zelluläre Dysfunktion Leberinsuffizienz
Leberfunktionstest statisch AST, ALT ggt, AP Bilirubin Gerinnungsfaktoren Albumin Hepatozelluläre Integrität Cholestase Exkretionsleistung Syntheseleistung Syntheseleistung dynamisch Indozyaningrün (ICG)-Test Lidocain-MEGX-Test 13 C-Methacetin-LIMAX- Atemtest biliäre Clearanceleistung Metabolisierungskapazität (Cytochrom P-450 System) Cytochrom P-450 System ggfs. histologische Untersuchung!
Präoperative Untersuchungen (Diagnostik) klinische Untersuchung Labor (Bilirubin, Syntheseparameter, BB) ggf. Tumormarker Sonographie Angio-CT, ggf. Volumetrie der Leber (Fe)- MRT, MRCP ggf. ERCP / PTC bei Cholestase ggf. Angiographie
Präoperative Bildgebung: Notwendige Informationen vor Leberresektion Bezug des Tumors - zu den Lebervenen - zur Pfortader - zur Leberarterie - zu den Gallengängen Anzahl der Tumoren Gefäßeinbrüche bzw. Thrombosen Parenchymschaden Größe der verbleibenden Leber (Volumetrie)
Resektionstypen lokale Resektion geringer Organverlust anatomische Resektion großer Organverlust geringe Funktionseinbuße anatomische Resektion großer Organverlust große Funktionseinbuße
Dissektionstechniken selektive Techniken stumpfe Dissektion (finger-fracture -, clamp-crush -, Scheren- Technik) Ultraschall - Dissektion Wasserstrahl - Dissektion nicht-selektive Techniken Skalpell Klammernahtgeräte (Stapler) Ultraschall-Scheren/-Messer Laser Radiofrequenz-Technik (Habib) Darstellung der Gefäß- und Gangstrukturen (aufgrund des höheren Kollagen- und Elastingehalts verglichen mit dem Leberparenchym) Unspezifische Durchtrennung sämtlicher Gefäß- und Gangstrukturen
Stumpfe Dissektion Finger fracture (Fingerquetsch-) Technik: - digitale (Zer-)Quetschung des Parenchyms - sekundär Nähte o. Ligaturen von Gefäßstrukturen Lin T et al. J Formosa Med Assoc. 1958; 57:742 Clamp-crush (Klemmenquetsch-) Technik: - (Zer-)Quetschung des Parenchyms mittels Klemmen - sekundär Nähte o. Ligaturen von Gefäßstrukturen Lin TY et al. Ann Surg. 1974; 180(3):285
Scherendissektion Technik - Durchtrennung des Parenchyms mittels Schere - sekundäres Setzen von Clips, Nähten oder Ligaturen zur Versorgung von Gefäßstrukturen - ggfs. Extra-Koagulation mittels Strom, Infrarot, Laser,,scharfe Präparation mit einem stumpfen Werkzeug (Rücken der Schere)
Ultraschall Dissektion Technik - Durchtrennung des Parenchyms mittels Ultraschallwellen zwischen 20 und 55 khz - oszillierende Bewegung an der Spitze des Handstücks im Mikrobereich - selektive Dissektion unter Erhalt von Gefäßen u. kollagenen Strukturen -sekundäres Setzen von Clips, Nähten oder Ligaturen - lokale Übersicht durch integrierte Saug-/Spülvorrichtung - kombinierbar mit Strom zur Koagulation
Wasserstrahl Dissektion Technik - Durchtrennung des Parenchyms mittels Wasserstrahl mit einem Druck von 20-70 bar, Düsendurchmesser 0,1-0,2 mm - sekundäres Setzen von Clips, Nähten oder Ligaturen zur Versorgung von Gefäßstrukturen - lokale Übersicht durch integrierte Saug-/Spülvorrichtung - intakte Dissektionsränder (kein nekrotischer Randsaum) - kombinierbar mit Strom zur Koagulation Vollmer CH et al. HPB. 2006; 8: 377-85
Leberchirurgie: Blutungskontrolle nach Parenchymdissektion Infrarotkoagulation Argon - Beamer Bipolarer Strom Fibrinklebung Hämostyptika (Kollagenfliess...)
Postoperative Komplikationen: allgemeine Komplikationen Wundinfektion Nachblutung Peritonitis Narbenbruch Thrombose / Embolie Leberinsuffizienz etc., etc....
Perspektiven für die Zukunft Deutsches Ärzteblatt 17. Juni 2005 Transplantation von Zellen Behandlung der akuten, chronischen, postoperativen Leberinsuffizienz