Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen PD Dr. med. Micha T. Maeder Kardiologie Kantonsspital St. Gallen Micha.maeder@kssg.ch
Was ist das Problem? Contrast-induced nephropathy (CIN) = dritthäufigste Ursache einer im Spital erworbenen Verschlechterung der Nierenfunktion Verlängerte Hospitalisation Morbidität und Mortalität erhöht Hou SH et al. Am J Med 1983; 74: 243-8. Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52: 409-16.
Definition CIN Anstieg des Serum-Kreatinins um 44 mol/l (0.5 mg/dl) oder 25% innert 48-72 Stunden nach Kontrast-Exposition keine alternative Ursache für akutes Nierenversagen
Probleme der Definition Anstieg Kreatinin um 44 mol/l (0.5 mg/dl) Anstieg Kreatinin um 25% Rickli H et al. Clin Nephrol 2004; 61:98-102.
Inzidenz Studie Patienten (n) Alter (Jahre) Kreatinin- Clearance (ml/min) Diabetes (%) Kontrast- Volumen (ml) Inzidenz CIN (%) McCullough 1 n=1826 64±12 72±29 25 250±113 14 1 Rihal 2 n=7586 65 Kreatinin 1 mg/dl 22 286 3.3 2 1 McCollough P et al. Am J Med 1997;103:368-75 Definition CIN: Anstieg Kreatinin >25% über Ausgangswert innert 5 Tagen nach KM- Exposition 2 Rihal CS et al. Circulation 2002;105:2259-64. Definition CIN: Anstieg Kreatinin >0.5 mg/dl (44 mcmol/l) innert 48 Stunden nach KM- Exposition
Was ist das Problem? Contrast-induced nephropathy (CIN) = dritthäufigste Ursache einer im Spital erworbenen Verschlechterung der Nierenfunktion Verlängerte Hospitalisation Morbidität und Mortalität erhöht Hou SH et al. Am J Med 1983; 74: 243-8. Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52: 409-16.
Dialyse-Bedürftigkeit nach KM- Exposition: Morbidität und Mortalität Dialyse (n=51) keine Dialyse (n=7690) Spitalaufenthalt (d) 17.5+10.7 3.5+2.7 Aufenthalt ICU (d) 7.3+7.6 0.5+1.9 In-Hospital Mortalität (%) 27.5 1.0 Dialyse-Bedürftigkeit bei Spitalentlassung (%) Dialyse-Bedürftigkeit nach einem Jahr (%) 23 0 18 0 1-Jahres Mortalität (%) 54.4 6.4 Gruberg L et al. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52: 409-16.
CIN: Langzeiteffekt Definition ARF/CIN: Anstieg Kreatinin 0.5 mg/dl (44 mol/l) innert 48 Stunden nach KM-Exposition Rihal CS et al. Circulation 2002;105:2259-64
Kontrastmittel Hochosmolal (HOCM) Niedrigosmolal (LOCM) Iso-osmolal (IOCM) Osmolalität mosm/kg H 2 O Viskosit ät Na+ Eq/L Beispiel 2000 1 370 Diatrizoat Renografin 600-900 2 350 Iohexol Omnipaque 290 2.6 320 Iodixanol Visipaque
Pathophysiologie komplex und nicht restlos geklärt Perrin T et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13608
Seeliger E et al. Eur Heart J 2012:33:2007-15
Risikofaktoren Vorbestehende Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Vermindertes effektiv zirkulierendes arterielles Volumen, v.a. Dehydration, Herzinsuffizienz Hypotonie Atherosklerose (PAVK, St. n. Stroke) Kontrastmittelmenge Alter > 75 Jahre Anämie Notfalluntersuchung Mehran R et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9 Rihal CS et al. Circulation 2002;105:2259-64.
Rolle des Diabetes Kreatinin ( mol/l) Inzidenz CIN bei DM (%) bis 106 3.7 (n=809) 106.1-176.7 4.5 (n=710) 176.8-265.1 22.4 (n=67) > 265.1 33.9 (n=62) Inzidenz CIN ohne DM (%) 2.0 (n=3156) 1.9 (n=2608) 22.3 (n=112) 27.4 (n=62) OR (95%CI) P 1.9 (1.2-2.9) 0.005 2.4 (1.5-3.8) <0.001 1.0 (0.5-2.1) NS 1.36 (0.6-2.9) NS Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:2259-64
CIN und Kontrastvolumen bei egfr von 31±10 ml/min/1.73 m 2 Kane GC et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:89-90
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9
Prävention Kontrastmittelauswahl und -volumen Hydratation Vasodilatatoren Antioxidantien
Kontrastmittel Indikationsstellung Notfälle elektiv Volumen: soviel wie nötig, so wenig wie möglich niedrig-osmolale oder iso-osmolale Kontrastmittel
PCI vs. Thrombolyse bei STEMI Zijlstra F, et al. NEJM 1999;341:1413-9
Kontrastmenge : Kreatinin Clearance - Ratio Laskey WK et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:584-90
Kontrastmenge : Kreatinin Clearance - Ratio 3.7 Laskey WK et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:584-90
Iodixanol (IOCM) N=64 Iohexol (LOCM) N=65 P value Alter (Jahre) 71±6 71±9 NS weiblich 23 30 NS BMI (kg(m 2 ) 26.8±3.4 28.5±5.1 NS Dauer DM 13±10 18±12 P<0.05 Baseline Kreatinin (mg/dl) (mcmol/l) Baseline Clearance (ml/min) IOCM vs. LOCM 1.49±0.53 132±47 1.60±0.52 141±47 NS 50±13 47±17 NS Hydratation (ml) 977±853 934±596 NS Kontrast (ml) 163±88 162±82 NS Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9
IOCM vs. LOCM Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9
IOCM vs. LOCM Kein sicherer Vorteil für iso-osmolale Kontrastmittel Reed M et al. J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:645-54
Hydratation keine Studien zu «keine Hydratation vs. Hydratation», aber indirekte Evidenz Standard-Hydration: NaCl 0.9% 1 ml/kg/min über 12 h vor und nach Kontrastexposition NaBic für Notfalluntersuchungen
Diuretika NaCl 0.45% 1 ml/kg/h 12 h vor/nach KM Furosemid 80 mg IV über 30 min direkt vor KM + NaCl Mannitol 25 g IV über 60 min direkt vor KM +NaCl Patienten (n, Alter) 28 67±11 25 60±13 25 63±13 Kreatinin ( mol/l) KM- Menge (ml) Inzidenz CIN* (%) 186±48 125±45 11 186±57 130±56 40 186±52 132±48 28 *Anstieg >44mol/L nach 48h Solomon R et al. NEJM 1994;24:1416-20
NaCl 0.9 vs. 0.45% CIN: Anstieg Kreatinin 0.5 mg/dl (44 mol/l) innert 48 Stunden nach KM-Exposition Mueller C et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36
NaCl 0.9% vs. NaBic Kurzprotokoll NaCl 0.9% NaBic 1.4% P 3 ml/kg über 1 h vor Eingriff, 1 ml/kg/h über 6 h nach Eingriff Alter (Jahre) 69±12 67±12 NS Weiblich (%) 24 27 NS DM (%) 46 50 NS Kreatinin (mg/dl) 1.7±0.4 1.9±0.7 NS egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 45±14 41±13 NS Kontrast (ml) 134±63 130±72 NS CIN (%)* 8 1 0.02 *Anstieg Kreatinin um 25% innert 24 h Merten GJ et al. JAMA 2004;291:2328-34
Merten GJ et al. JAMA 2004;291:2328-34
NaCl über 24 h vs. NaBic NaCl 0.9% 1 ml/kg/h für 12 h vor und nach KM NaBic 3 ml/kg über 1 h vor, 1 ml/kg/h über 6h nach KM NaBic 3 ml/kg über 20 min + NaBic 500 mg/10kg per os, 500 ml H 2 O per os nach KM Alter (Jahre) 75 (70-82) 78 (70-82) 65 (65-81) Weiblich (%) 38 34 34 DM (%) 34 39 39 Kreatinin (mcmol/l) 141 (112-158) 141 (115-164) 128 (114-157) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 43±12 43±11 45±12 Kontrast (ml) 100 (80-163) 100 (80-143) 100 (80-170) IOCM (%) 9 13 12 Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9
NaCl über 24 h vs. NaBic NaCl 24 h vs. NaBic 7 h NaBic 7 h vs. NaBic kurz Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9
NaCl über 24 h vs. NaBic CIN: Anstieg Kreatinin um mind. 44 mol/l oder 25% innert 48 h NaCl 24 h NaBic 7 h NaBic kurz Klima T et al. Eur Heart J 2012;33:2071-9
Vasodilatatoren Nutzlos oder schädlich Endothelin-Antagonisten Wang M et al. Kidney Int 2000; 57: 1875-80. Ca-Kanal-Blocker Carraro M et al. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 444-8. Prostaglandine Koch JA et al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 43-9. ANP Kurnik BR et al. Am J Kidney Dis 2000; 31: 674-80. Dopamin Abizaid A et al. Am J Cardiol 1999; 83: 260-3. Fenoldopam Stone G et al. JAMA 2003; 290: 2284-91. Theophyllin
N-Acetylcystein (NAC) Computertomografie, alle Patienten bekommen 75 ml KM IV Hydratation NaCl 0.45% 1 ml/kg/h 12 h vor/nach KM N-Acetylcystein 2x 600 mg po über 2 Tage+ Hydratation Patienten (n, Alter) 42 65±15 41 66±11 Kreatinin ( mol/l) Incidenz CIN* (%) 212±115 22 ** 220±115 2 ** Tepel M et al. NEJM 2003; 343: 180-4. *Anstieg >44 mol/l ** p=0.01
Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9
Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9
Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9
Grösster NAC-Trial ACT investigators. Circulation 2011;124:1250-9
Hämofiltration Kreatinin- Clearance ml/min LVEF % KM- Menge ml Inzidenz CIN % Haemofiltration 1 (n=58) Hydratation 2 (n=56) 26±9 50±13 247±125 5 26±8 49±12 258±132 50 1 Venovenöse Hämofiltration (CVVH) beginnend 4-6 h vor bis 18-24 h nach KM-Exposition auf einer Intensivstation; Heparinisierung. 2 NaCl 0.9% 1 ml/kg/h beginnend 6-8 h vor bis 24 h nach KM-Exposition; keine Intensivstation, keine generelle Heparinisierung Marenzi C et al. NEJM 2003;349:1333-40.
Vorgehen in der Praxis Allgemeine Massnahmen Risiko-basierte Vorbereitung aber sehr limitiertes Armamentarium somit: Nutzen-Risiko Abschätzung essentiell
Allgemeine Massnahmen Beurteilung Nierenfunktion anhand geschätzer GFR (egfr) basierend auf Serum-Kreatinin NSAR/Cox-Inhibitoren und Diuretika 24 h vor Untersuchung pausieren Medikamente erst wieder einsetzen wenn kein Kreatinin-Anstieg nach 48 h
Indikation gegeben KSSG Algorithmus egfr >60 ml/min/1.73 m 2 egfr zwischen 40 und 60 ml/min/1.73 m 2 egfr <40 ml/min/1.73 m 2 oder chronische Dialyse Rehydrierung falls nicht euvoläm Allgemeine Massnahmen Möglichst geringe KM-Menge ACEI/ARB, NSAR, Diuretika am Untersuchungstag weglassen, Metformin 48 h vorher pausieren Elektiv: NaCl 0.9% 1 l über 12 h vor und 1 l über 12 h nach Untersuchung Notfall: NaBic 1.4%: 3 ml/kg über 1 h vor, 1 ml/kg/h über 6 h nach Untersuchung Untersuchung durchführen Rücksprache Nephrologie Kontrolle Kreatinin nach 48 h Pausierte Medikamente erst bei stabiler Nierenfunktion wieder geben
Ausblick ischemic preconditioning Statine Devices
Ischemic predonditioning Er F et al. Circulation 2012;126:296-303
Statin- Therapie Quintavalle C, et al. Circulation 2012;126:3008-16
Kontrast-Aspiration Kaye DM, et al. JACC 2010;56:525-6
Kontrast-Aspiration Kaye DM, et al. JACC 2010;56:525-6
Zusammenfassung CIN: Präventive Massnahmen Prüfung der Indikation Bestimmung egfr, Risikostratifizierung Kontrastvolumen: so wenig wie möglich Hydratation: NaCl 0.9% oder NaBic aktuell keine Rolle für Antioxydantien