Anästhesiologische Probleme beim kardialen Risikopatienten

24. TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM Anästhesiologische Probleme beim kardialen Risikopatienten Baseline Anästhesieeinleitung Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch Anästhesiologie & Intensivmedizin

Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos Chirurgie Anästhesie Begleiterkrankungen RISIKO - Koronare Herzkrankheit - Herzinsuffizienz - Hypertonie - Diabetes mellitus - Niereninsuffizienz - Lungenkrankheiten - Übergewicht - Alter, Geschlecht OUTCOME Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Sterblichkeit: Ursachen (nach Chiruirgie BAA) Übergreifende Ursachen Chirurgische Ursachen 10% 24% 66% Komplikationen von Begleiterkrankungen Mod. nach Brady AR, et al. Brit J Surg 2000; 87: 742-9

Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen 11388 elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA) Weibliches Geschlecht (14.4%) 40 Hypertonie (25.2%) Diabetes mellitus 30 (4.0%) COPD (7.6%) Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%) 20 Herzinsuffizienz (3.8%) Chronische Niereninsuffizienz (3.6%) 10 0 Odds Ratio (OR) 0.0 1.0 2.0 4.0 6.0 8.0 Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 226-31

Sympathikotonus O 2 Hyperkoagulabilität O 2 O Plaques Ruptur / 2 Bedarf O Thrombose 2 O 2 Myokardischämie Hypovolämie O 2 Angebot Anämie Lurati Buse G, et al. Schweiz Med Forum 2007; 7: 496 503

Sympathikotonus O 2 Hyperkoagulabilität O 2 O Plaques Ruptur / 2 Bedarf O Thrombose 2 O 2 Myokardischämie Hypovolämie O 2 Angebot Anämie Lurati Buse G, et al. Schweiz Med Forum 2007; 7: 496 503 Third Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012:33:2551 67

Fallbeispiel 66-jähriger Patient in ordentlichem AZ und gutem EZ JL: Infrarenales Bauchaortenaneurysma, asymptomatisch, Durchmesser 6 cm SA: Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig Arterielle Hypertonie (BD 145/88 mmhg bei Eintritt) Keine Angina pectoris, keine Dyspnoe Schwere Coxarthrose rechts Medikamente: Insulin (Basis-Bolus) Ramipril (Triatec ) 5 mg 1-0-0 Aspirin 100 mg 1-0-0 Noxen: Nikotin Stopp vor 5 Jahren Allergien nicht bekannt

Abdominelles Aortenaneurysma

Wahl des Vorgehens Offene Sanierung Geschlossene Stenteinlage

Therapie: Offene Sanierung

Fallbeispiel 66-jähriger Patient mit asymptomatischem BAA Sozial: pensionierter Verwaltungsangestellter lebt mit Ehefrau in kleinem Einfamilienhaus Labor: Kreatinin 145 mmol/l, HbA1c 7,2%, übrige Befunde unauffällig Thorax: unauffällig EKG:

EKG Beispiel I

EKG Beispiel II

EKG Beispiel III

Fallbeispiel Welches Risikoprofil weist der Patient auf? Wie hoch ist das Risiko des Eingriffes? Soll der Patient weiter abgeklärt werden? Wie? Wann? Welche perioperative Medikation ist sinnvoll?

Neue Guidelines: Europa Kristensen SD, et al. Eur Heart J. 2014; 35: 2383-2431. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517 573.

Kristensen SD, et al. Eur Heart J. 2014; 35: 2383-2431. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517 573.

Neue Guidelines: USA Fleisher LA, et al. Circulation 2014;130:2354-94/J Am Coll Cardiol 2014;64:2373-405

ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96 Modifiziert: Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD. Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938

Ziel der präoperativen Evaluation Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiter- Optimierungskrankungen möglichkeit Operieren! Optimieren!

Operative Machbarkeit OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiterkrankungen Optimierungsmöglichkeit Operieren! Optimieren!

Operative Machbarkeit Kardial Pulmonal Infekt Endokrinologisch Thromboembolie OP-Risiko Dringlichkeit Benefit Schwere Begleiterkrankungen Optimierungsmöglichkeit Operieren! Optimieren!

Operative Machbarkeit Dringlichkeit Benefit OP-Risiko Schwere Begleiterkrankungen Optimierungs- möglichkeit Operieren! Optimieren!

c) I. Abklärungsschema kardialer Risikopatienten vor nicht-h JA Akute/instabile Herzkrankheit? NEIN PTCA / PCI vor <12 Monaten? JA NEIN Risiko des Eingriffs Mittel Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit N 4 Ang

Hinweise für akute / instabile Herzkankheit Instabile Koronarsyndrome (ACS) Dekompensierte Herzinsuffizienz Bedeutende (neu aufgetreten oder symptomatische) Rhythmusstörungen Schwere Herzklappenerkrankung ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96

Hinweise für akute / instabile Herzkankheit Instabile Koronarsyndrome (ACS) Instabile Angina pectoris Ausgeprägte Angina pectoris (CCS III oder IV) Akuter Myokardinfarkt (< 7 Tage) Kürzlich durchgemachte ACS/Myokardinfarkt (8 30 Tage) Hinweise für relevante Restischämie Dekompensierte Herzinsuffizienz Bedeutende (neu aufgetreten oder symptomatische) Rhythmusstörungen, wie z. Bsp. Höhergradiger AV-Block Symptomatische ventrikuläre Arrhythmie Rhythmusstörungen mit mangelnder Frequenzkontrolle Symptomatische Bradykardie Schwere Herzklappenerkrankung Schwere Aortenstenose Symptomatische Mitralstenose ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96

lter, etc) II. Abklärungsschema kardialer Risikopatienten vor nicht-herzchirurgischen Ein JA Akute/instabile Herzkrankheit? NEIN PTCA / PCI vor <12 Monaten? NEIN JA Vorgehen gem. Tab. II < 4 MET / unbekannt Angina pectoris Risiko des Eingriffs Mittel Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit Klinische Niedrig 4 MET ohne Angina pectoris Nicht

Vorgehen bei Patienten nach PTCA / PCI Art der PTCA/PCI Ballonangioplastie Bare Metal Stent (BMS) Beispiele --- Vision, Mini-Vision Coroflex-Blue Skylor, Driver PRO-Kinetic Minimale Karenzzeit vor nicht-dringlichen Eingriffen 1 Woche > 4 Wochen Drug Eluting Stent (DES) Cypher, Taxus Endeavour Xience > 12 Monate ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96

Chirurg. Eingriffe nach PCI C van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104:1229 3

Chirurg. Eingriffe nach PCI: Blutungen C van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104:1229 3

Koronare Stents und Chirurgie Holocomb CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2688-700

Koronare Stents und Chirurgie Holocomb CN, et al. JAMA Surg. 2015 [Epub ahead of print]

Bare Metal Stents (BMS) z.b. Vision, Clopidogrel (Plavix): 1 Monat ASS (Aspirin): lebenslänglich Drug Elutung Stents (DES) z.b. Cypher, Taxus, Xience, Clopidogrel (Plavix): 12 Monate ASS (Aspirin): lebenslänglich Curfman GD, et al. N Engl J Med 2007, 356: 1059-60

Risiko des operativen Eingriffes Tief (<1% ) Eingriffe an der Körperoberfläche Mammaeingriffe Kataraktchirurgie Mittel (1 5% ) Carotischirurgie Thorakotomie/-skopie Lapratomie/-skopie Orthopädische Eingriffe Eingriffe an Hals, Nacken Eingriffe an Prostata Hoch (>5%) Gefässchirurgie Aorta Periphere Gefässe ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96 Poldermans D, et al; Eur Heart J 2009; 30: 2769-812

Risiko des operativen Eingriffes Basiert auf: Glance LG, et al. Ann Surg. 2012;255:696-702 Kristensen SD, et al. Eur Heart J. 2014; 35: 2383-2431. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517 573.

Abklärungsschema kardialer Risikopatienten vor nicht-herzchirurgische IV. JA Akute/instabile Herzkrankheit? NEIN PTCA / PCI vor <12 Monaten? NEIN JA Vorgehen gem. Tab. I (Komorbidität, Alter, etc) < 4 MET / unbekannt Angina pectoris Hoch Risiko des Eingriffs Mittel Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit Klinische Risikoindikatoren Vorhanden Risiko des Eingriffs Mittel Niedrig 4 MET ohne Angina pectoris Nicht vorhanden

Körperliche Leitstungsfähigkeit Köperpflege Leichte Hausarbeiten Langsam geradeaus gehen 1 Stockwerk steigen Bergaufgehen Kurze Distanzen laufen Schwere Hausarbeiten Ausdauersport (z.b. Schwimmen) 1 4 7 > 10 MET SCHLECHT MÄSSIG GUT ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96

pie ausgeschlossen (Komorbidität, Alter, etc) V. PTCA / PCI vor <12 Monaten? NEIN JA Vorgehen gem. Tab. I < 4 MET / unbekannt Angina pectoris Risiko des Eingriffs Mittel Hoch Körperliche Leistungsfähigkeit Klinische Risikoindikatoren Niedrig 4 MET ohne Angina pectoris Nicht vorhanden Vorhanden Hoch Risiko des Eingriffs Mittel Klinische Risikoindikatoren 3 oder Diabetes 1 bis 2 Nicht- erwägen

Klinische Risikoindikatoren ( Revised cardiac risk index ) Bekannte Koronare Herzkrankheit St. n. Myokardinfarkt (vor > 30 Tagen) Positiver Ischämienachweis Q-Welle im 12-Ableitungs-EKG Typische Angina pectoris (CCS I oder II) Nitrattherapie Herzinsuffizienz In der Vorgeschichte dokumentiert Unter medikamentöser Therapie kompensiert Cerebrovaskuläre Erkrankungen St. n. Cerebrovaskulärem Insult (CVI) St. n. Transienter ischämischer Attacke (TIA) Diabetes mellitus, medikamentös behandelt Niereninsuffizienz (Kreatinin > 180 mmol/l) ACC/AHA Guidelines; Circulation 2007;116:1971-96

ACC/AHA Guideline 2014 Fleisher LA, et al. Circulation 2014;130:2354-94/J Am Coll Cardiol 2014;64:2373-405

Fallbeispiel Antworten Welches Risikoprofil weist der Patient auf? Wie hoch ist das Risiko des Eingriffes? Soll der Patient weiter abgeklärt werden? Wie? Wann? Welche perioperative Medikation ist sinnvoll?

Ischämiesuche Optimaler Test C Baseline EKG Veränderungen (Vorhergegangene Revaskularisation) nein ja fähig Velo zu fahren fähig Velo zu fahren ja nein ja nein Ergometrie Pharmakologisch Bildgebung Ergometrie Bildgebung Pharmakologisch Bildgebung Zellweger M, (Filipovic M)

Stress-EKG C

Myocard-Perfusions-Szintigraphie (MPS) Beispiel I

Myocard-Perfusions-Szintigraphie (MPS) Beispiel II

b-blockade unmittelbar vor grösserem Eingriff A n=192, p<0.01 Assoziation Mortalität Mangano DT, et al. N Engl J Med 1996; 335: 1713 162

b-blockade unmittelbar vor grösserem Eingriff A POISE = Perioperative ISchemic Evaluation POISE Study Group. Lancet 2008; 371: 1839-47.

b-blockade unmittelbar vor grösserem Eingriff A Metoprolol vs. Plazebo in 8351 kardialen Risikopatienten im Rahmen grösserer nicht-herzchirurgischer Eingriffe Kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Herzstillstand Myokardinfarkt POISE Study Group. Lancet 2008; 371: 1839-47.

b-blockade unmittelbar vor grösserem Eingriff A Metoprolol vs. Plazebo in 8351 kardialen Risikopatienten im Rahmen grösserer nicht-herzchirurgischer Eingriffe Gesamtmortalität Cerebrovaskulärer Insult POISE Study Group. Lancet 2008; 371: 1839-47

Statine bei gefässchirurgischen Patienten 80 mg Fluvastatin vs. Plazebo (+ b-blocker) in 467 gefässchirurgischen Patienten. Start der Studienmedikation 30 Tage praeoperativ. Myocardischämie Kardialer Tod oder Myokardinfarkt Schuten O, et al. N Engl J Med 2009; 361:980 9

Fallbeispiel 66-jähriger Patient mit asymptomatischem BAA Sozial: pensionierter Verwaltungsangestellter lebt mit Ehefrau in kleinem Einfamilienhaus Labor: Kreatinin 145 mmol/l, HbA1c 7,2%, übrige Befunde unauffällig Thorax: unauffällig EKG:

EKG Beispiel I

MPS Beispiel I

Fallbeispiel Antworten Welches Risikoprofil weist der Patient auf? Wie hoch ist das Risiko des Eingriffes? Soll der Patient weiter abgeklärt werden? Wie? Wann? Welche perioperative Medikation ist sinnvoll?

Prozent Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung Herzinsuffizienz (nicht-khk) Herzinsuffizienz (KHK) KHK ohne Herzinsuffizienz Vorhoffflimmern 30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96

BNP: Präoperative Wertigkeit Gepoolte Odds ratio (Mortalität < 6 Monte postop): 4.97 (3.06-8.07) Positiver prädiktiver Wert 0.24 (0.14-0.38) Negativer prädiktiver Wert: 0.94 (0.88-0.97) Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33