Erythropoietin- Einfluß auf die Mikrozirkulation r-huepo Hämatokrit Gewebsperfusion O 2 -Transportkapazität O 2 -Versorgung? Mann JF. Hypertension and cardiovascular effects--long-term safety and potential long-term benefits of r-huepo. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 Suppl 2:80-84
A 15.5 15.0 14.5 14.0 Mean Hemoglobin (g/dl) 13.5 13.0 12.5 12.0 11.5 11.0 10.5 High-hemoglobin group Low-hemoglobin group 10.0 9.5 No. of Patients High-hemoglobin Low-hemoglobin 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 710 707 667 672 632 625 600 603 558 549 507 528 485 510 433 471 367 384 Month 306 334 252 250 194 182 139 141 95 101 81 75 67 60 49 45 31 30 13 13 Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease Ajay K. Singh, M.B., B.S., Lynda Szczech, M.D., Kezhen L. Tang, Ph.D., Huiman Barnhart, Ph.D., Shelly Sapp, M.S., Marsha Wolfson, M.D., and Donal Reddan, M.B., B.S., for the CHOIR Investigators* N Engl J Med 2006;355:2085-98
A Primary Composite End Point 0.30 Probability of Composite Event 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 High-hemoglobin group Low-hemoglobin group No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 715 717 654 660 587 594 520 539 457 499 355 397 Month 270 293 176 182 101 107 72 67 55 44 23 23 B D Hospitalization for CHF (without RRT) 0.20 No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Stroke Probability of Event Probability of Event No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin 0.15 0.10 0.05 715 717 Hazard ratio: 1.41 P=0.07 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 0.20 0.15 0.10 0.05 715 717 656 663 591 596 523 544 Hazard ratio: 1.01 P=0.98 672 675 611 608 543 559 461 504 487 518 359 402 386 414 Month 273 299 High-hemoglobin group Low-hemoglobin group 179 187 102 111 73 70 56 45 23 24 Low-hemoglobin group High-hemoglobin group 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Month 295 306 195 193 113 115 79 72 59 48 25 25 39 C E Myocardial Infarction No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin Death Probability of Event Probability of Event No. at Risk High-hemoglobin Low-hemoglobin 0.20 0.15 0.10 0.20 0.15 0.10 0.05 715 717 715 717 Hazard ratio: 0.91 P=0.78 0.05 High-hemoglobin group 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 674 672 Hazard ratio: 1.48 P=0.07 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 675 676 612 609 614 610 543 560 545 564 487 520 490 523 387 415 389 418 Month 295 307 Month 297 310 193 192 196 195 113 115 High-hemoglobin group 114 117 79 73 Low-hemoglobin group 80 74 Low-hemoglobin group 59 49 60 49 25 26 25 26 CHOIR NEJM 2006
Inflammation Calcium-Phosphat Ronco 2009 Anämie
Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Definition kardiorenales Syndrom (CRS) : Eine pathophysiologische Erkrankung von Herz und Niere, wobei eine akute oder chronische Erkrankung eines Organes die Dysfunktion im anderen Organ verursacht. CRS Typ I (das akute kardiorenale Syndrom) Akute Verschlechterung der kardialen Funktion (durch kardiogenen Schock oder dekompensierter Herzinsuffizienz) führt zum akuten Nierenversagen (prärenale Azotämie). CRS Typ II (das chronische kardiorenale Syndrom) Chronische kardiale Dysfunktion (z.b. chronische Herzinsuffizienz) führt zu einer zunehmenden und potentiell chronischen Nierenerkrankung. CRS Type III (das akute renokardiale Syndrom) Akute Verschlechterung der renalen Funktion (z.b. akute Tubulusnekrose oder Glomerulonephritis) verursacht eine akute kardiale Funktionsstörung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmie, kardiale Ischämie) CRS Typ IV (das chronische renokardiale Syndrom) Chronische Nierenerkrankung (z.b. interstitielle Nephropathie, Glomerulopathie) trägt zu einer eingeschränkten kardialen Pumpfunktion, kardialer Hypertrophie und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei. CRS Typ V (das sekundäre kardiorenale Syndrom) Systemmanifestation oder krankheit (z.b. Diabetes, Sepsis, Wegner) verursacht sowohl kardiale als auch renale Manifestationen. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY JUNE 2008 VOL 4 NO 6: 310
Ödeme
Hormonmessungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter Therapie mit Digitalis (keine Diuretika, keine Vasodilatoren) x Normalwert 8 7 6 5 4 3 2 1 Normal Herzinsuffizienz 0 Norepinephrin Plasma Renin ADH Francis et al: Ann.Int.Med. 1984;101:370
RAAS: Volumen- und RR-Regulation Herzinsuffizienz RR Effekt. arterielles Blutvolumen Renale Hypoperfusion Na + Na + GFR NaCl an Macula densa Kardiale + arterielle Barorezeptoren Stretch der aff. Arteriole Renin Katecholamine AT-II
AT-II AT 1 AT 1 Vasokonstriktion AT 1 Aldosteron Na + Na + Na + K + RR Volumen Renale Na + -Resorption Renin
David H. Ellison
RAAS Pharmakologische Blockade Angiotensinogen 1 AT I Renin Juxta-glom. Zellen 2 ACE AT II 3 AT 2 AT 1 Aldosteron 1 2 Beta-Blocker, Aliskiren ACE-Hemmer 4 3 AT-II 1 -RB 4 Aldosteron-RB AR
Extraadrenale Aldosteronproduktion in Endothelzellen und Muskelzellen myokardialer Gefäße NEJM 2001;345: 1692
RALES-Studie: Überlebenswahrscheinlichkeit Spironolakton vermindert die Mortalität bei 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 Herzinsuffizienz Spironolakton Placebo 0 6 12 18 24 30 36 Pitt et al. NEJM 1999,341:701 Monate
Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study NEJM 2004;351:543
Study (Reference) Drug Patients New York Heart Association Class Definition of Worsened Renal Function Time to Follow-up Incidence of Worsened Renal Function Discontinuation Rate for Worsened Renal Function Packer et al. (34) Captopril or enalapril n % 104 IV Increase in BUN 7.14 mol/l (20 mg/dl) or increase in serum creatinine level, 35 mol/l (0.4 mg/dl) 1 3 mo 33 11.5 Gottlieb et al. (35) Quinapril, 10 mg 20 III, IV Any decrease in GFR 7 wk 25 0 CONSENSUS (11) Enalapril, 40 mg 127 IV Increase in serum 6 mo 35 4.7 creatinine level, 30% Placebo 126 18 3.2 SOLVD (Treatment and Prevention Trials) (9, 10) Enalapril 3379 I, II, III Increase in creatinine level, 44 mol/l (0.5 mg/dl) 2.6 y 16 NA Placebo 3379 12 TRACE (14) Trandolapril, 4 mg 876 Any Renal dysfunction 2 4 y 14 3 Placebo 873 11 1 AIRE (15) Ramipril, 10 mg 1004 I, II, III NA 15 mo NA 1.5 Placebo 982 NA 1.2 ATLAS (29) Creatinine level 133 mol/l (1.5 mg/dl) Creatinine level 133 mol/l (1.5 mg/dl) Lisinopril II, III, IV Renal dysfunction/ 54 mo 35 mg 2176 hyperkalemia 5.4 0.8 5 mg 4.1 1.6 Lisinopril 998 15.6 6.0 35 mg 5 mg 15.6 3.8 48 wk 10.5 0.8 ELITE (36) Captopril, 150 mg 370 II, III Increase in creatinine level, 27 mol/l (0.3 mg/dl) Losartan, 50 mg 352 10.5 1.4 Val-HeFT (16) Valsartan, 160 mg 2511 II IV Renal impairment 23 mo NA 1.1 Placebo 2499 NA 0.2 * AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy; ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival; BUN blood urea nitrogen; CONSENSUS Cooperative Ann Intern Med. 2003;138:917-924
Treatment algorithm for patients with systolic heart failure, based on renal function. Ann Intern Med. 2003;138:917-924
Peritonealdialyse
Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure Kidney International (2006) 70, S67-S71
Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Definition kardiorenales Syndrom (CRS) : Eine pathophysiologische Erkrankung von Herz und Niere, wobei eine akute oder chronische Erkrankung eines Organes die Dysfunktion im anderen Organ verursacht. CRS Typ I (das akute kardiorenale Syndrom) Akute Verschlechterung der kardialen Funktion (durch kardiogenen Schock oder dekompensierter Herzinsuffizienz) führt zum akuten Nierenversagen (prärenale Azotämie). CRS Typ II (das chronische kardiorenale Syndrom) Chronische kardiale Dysfunktion (z.b. chronische Herzinsuffizienz) führt zu einer zunehmenden und potentiell chronischen Nierenerkrankung. CRS Type III (das akute renokardiale Syndrom) Akute Verschlechterung der renalen Funktion (z.b. akute Tubulusnekrose oder Glomerulonephritis) verursacht eine akute kardiale Funktionsstörung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmie, kardiale Ischämie) CRS Typ IV (das chronische renokardiale Syndrom) Chronische Nierenerkrankung (z.b. interstitielle Nephropathie, Glomerulopathie) trägt zu einer eingeschränkten kardialen Pumpfunktion, kardialer Hypertrophie und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei. CRS Typ V (das sekundäre kardiorenale Syndrom) Systemmanifestation oder krankheit (z.b. Diabetes, Sepsis, Wegner) verursacht sowohl kardiale als auch renale Manifestationen. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY JUNE 2008 VOL 4 NO 6: 310