Allergische bronchopulmonale Aspergillose - ABPA bei Mukoviszidose 2. Winterschool, Mukoviszidose beim Erwachsenen Obergurgl, 5.-7. März 2007 Isidor Huttegger Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Landeskliniken Salzburg
Hinson KFW et al Bronchopulmonary aspergillosis. Thorax 1952 Mearns M et al Transient pulmonary infiltrations in cystic fibrosis due to allergic aspergillosis. Thorax 1965
Klinische Symptome Verschlechterung des Allgemeinzustandes Müdigkeit erschwerte Atmung Husten und obstruktive Ventilationsstörung zunehmende Sputummenge, bräunlich Körpergewichtsabnahme subfebrile Temperatur und Fieber pulmonale Insuffizienz
Pathogenese der ABPA Knutsen AP et al., Immunol Allergy Clin North Am 1998
Kriterien Rosenberg M et al, Ann Intern Med 1977 Laufer P et al., J Allergy Clin Immunol 1984 Nelson LA et al., Am Rev Respir Dis 1979 Mastella G et al., Eur Respir J 2000 Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003 - klassisch - minimal
Nelson Kriterien (> 6 von 7) Obstruktiver Auskultationsbefund Subjektives Engegefühl Pulmonale Infiltrationen/Thoraxröntgen Aspergillus fumigatus im Sputum PRICK-Test positiv Gesamt-IgE >2SD Spezifisches IgE >RAST-Klasse I Spezifisches IgG >40 EU/ml positive Präzipitine Nelson LA., Am Rev Respir Dis 1979
Flüchtige Infiltrate
Milchglasartige Eintrübungen Pleurale Verdickungen Bronchiektasien Fibrose Franzen D, Pneumologie 2003
Patterson R., Ann Intern Med 1982
Rekombinante A. fumigatus Allergene CF + ABPA CF-sensibilisiert CF-Kontrolle Anzahl (Pat.) 20 20 10 IgE im Serum rasp.f. 1 627 ± 871 61 ± 73 3,2 ± 1,9 rasp.f. 3 1221 ± 1409 401 ± 679 4,6 ± 3,1 rasp.f. 4 117 ± 151 2,8 ± 1,6 1,6 ± 1,5 rasp.f. 6 97 ± 177 2,4 ± 1,8 1,5 ± 1,4 IgG (ELISA) 183 ± 156 42 ± 31 22 ± 15 EU/ml Hemmann S et al., Eur J Immunol 1998
Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Prävalenz der ABPA Geller DE et al., Chest 1999 2,0 % (0,9 4,0 %) Mastella G et al., Eur Respir J. 2000 7,8 % (2,0 14,0 %) Bundesrepublik Deutschland QS Mukoviszidose 2002 < 18 Jahren 105 / 1992 Patienten 5,3 % > 18 Jahren 106 / 1168 Patienten 9,1 %
Kraemer R; Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1211 1220, 2006
Kraemer R; Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1211 1220, 2006
Therapie Systemische Corticosteroide Itraconazole Inhalative Corticosteroide, Bronchodilatatoren Sanierung Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Therapieziele Verbesserung FEV1 auf Wert vor Verschlechterung durch ABPA Rückbildung der pulmonalen Infiltrate im Thorax-Röntgen Abfall des Gesamt-IgE > 35% Verhinderung von Exazerbationen
Corticosteroide Indikation Startdosis Beginn der Reduktion Therapieende Exazerbation Alle Patienten mit der Ausnahme derer mit schweren Steroidnebenwirkungen 0,5-2,0 mg/kg/d p.o. Prednisone Äquivalent, Maximum 60 mg/d für 1-2 Woche 0,5-2,0 mg/kg/d alternierend jeden 2. Tag für 1-2 Wochen Ziel die Therapie nach 2-3 Monaten zu beenden Erhöhung der Steroid-Dosis, Hinzugabe von Itraconazol Reduktion von Steroid nach Besserung der klinischen Symptome Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Itraconazol Indikation Dosis Dauer Kontrollen Langsames oder ungenügendes Ansprechen auf Corticosteroide, Exazerbation, steroidpflichtiges Stadium oder Steorid Nebenwirkungen 5 mg/kg/d p.o., Maximum 400 mg/d bis zur Bestimmung des Itraconazol-Spiegels, über 200 mg/d auf 2 Einzeldosen 3-6 Monate Leberfunktionsparameter, Itraconazol Serumspiegel bei V. a. ungenügende Resportion, ungenügendes klinisches Ansprechen oder der Möglichkeit einer Medikamenteninteraktion, Serumspiegelbestimmung von interagierenden Medikamenten Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Ergänzende Therapie APBA, kann eventuell für die Asthma- Inhalative Corticosteroide, Bronchodilatatoren oder andere Asthmamedikamente Keine Evidenz für die Verwendung bei komponente der ABPA angewandt werden Sanierung der Umwelt Suche nach und Sanierung einer Pilzexposition in Therapie refraktären Fällen Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Hartl D; Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1370 1376, 2006
Screening einer ABPA bei Cystischer Fibrose ab dem 6. Lebensjahr Gesamt-IgE jährlich > 1000 ku/l siehe klassische ABPA > 500 ku/l PRICK-Test oder spezifisches IgE positiv, siehe Minimalkriterien 200-500 ku/l Kontrolle und weitere Untersuchungen bei klinischen Auffälligkeiten Stevens DA., Clin Infect Dis 2003
Positive Serologie, Präzipitine bzw spez. IgG oder IgE Gesamt-IgE > 1000 ku/l oder 2-facher Anstieg neue Infiltrate im Thoraxröntgen oder CT Verschlechterung der pulmonalen Funktion und oder pulmonale Symptome. Eindeutige ABPA Empfehlung: nach Ausschluss anderer Ursachen für die Verschlechterung der pulmonalen Funktion, Behandlung der ABPA Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Positive Serologie, Präzipitine bzw spez. IgG oder IgE Gesamt-IgE > 1000 ku/l oder 2-facher Anstieg neue Infiltrate im Thoraxröntgen oder CT stabile pulmonale Funktion. Sero positive ABPA mit Verschlechterung im Thoraxröntgen, keine Symptome Empfehlung: Behandlung CF assoziierter, bakterieller Infektionen, falls keine Besserung eintritt, ABPA-Therapie erwägen. Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Positive Serologie wie Präzipitine bzw spez. IgG oder IgE Gesamt-IgE > 1000 ku/l oder 2-facher Anstieg keine Infiltrate im Thoraxröntgen oder CT Verschlechterung der Lungenfunktion und zunehmende pulmonale Symptome. Sero positive ABPA, pulmonale Dekompensation Ohne Röntgenveränderungen Empfehlung: Therapie CF assoziierter Infektionen, ABPA oder Asthma erwägen. Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003
Positive Serologie, Präzipitine bzw spez. IgG oder IgE Gesamt-IgE > 1000 ku/l oder 2-facher Anstieg Keine neuen Infiltrate im Thoraxröntgen oder CT stabile pulmonale Funktion. Asymptomatische Sero positive ABPA Empfehlung: Keine Therapie, Monitoring einer ABPA. Stevens DA et al., Clin Infect Dis 2003