Transfusionmedizinische Begleitung der Stammzelltransplantation

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1 Transfusionmedizinische Begleitung der Stammzelltransplantation Nina Worel Univ. Klinik f. Blutgruppenserologie and Transfusionsmedizin AKH Wien Medizinische Universität Wien

2 Transfusionsmedizin und Transplantation Transplantation Versorgung mit Blutkomponenten Prä-, peri- und post-transplant Bearbeitung von Transplantaten Plasma-, Erythrozytendepletion Therapeutische Apheresen Erythrozytenaustausch Plasmaaustausch, Immunadsorption Extrakorporale Photopherese

3 Transplantation

4 Altersverteilung allogene SZT 1995 bis 2005 (n=1362) myeloablativ dosisreduziert >70y 60-69y 60-69y 50-59y 50-59y 40-49y 40-49y 30-39y 30-39y 20-29y 20-29y <20y <20y Quelle: ASCTR

5 Allogene Transplantationen in A 2006 verwandt unverwandt Summe KM PBSZ KM PBSZ KM+PBSZ Kinder 8 (67%) 4 (33%) 7 (50%) 7 (50%) 26 Erwachsene 3 (5%) 53 (95%) 3 (5%) 61 (95%) 120 Summe Quelle: ASCTR

6 Stammzellquelle Knochenmark späteres Engraftment mehr Blutprodukte nötig geringere Inzidenz an GvHD bei Verwandtenspendern Periphere Blutstammzellen rascheres Engraftment weniger Blutprodukte nötig höhere Inzidenz an chronischer GvHD Plazentarestblut verzögertes Engraftment mehr Blutprodukte nötig geringere Inzidenz an GvHD

7 Transfusionsmedizin und Transplantation Prä-transplant Periode Planen, Ressourcen aufbauen Peri-transplant Periode Ressourcen nützen, Komplikationen beachten Post-transplant Periode Komplikationen bewältigen!! Kommunikation wichtig!!

8 Prä-transplant Periode Transfusionsanamnese? Irreguläre Antikörper (Spender/Empfänger)? Refraktär auf PLT-Transfusionen? vor TX: Familienspenden vermeiden Leukozyten-reduzierte Blutkomponenten verwenden (HLA Immunisierung ) zelluläre Blutkomponenten bestrahlen (25-30 Gy)

9 Peri-transplant Periode Stammzellquelle? Autologe oder allogene Transplantation? Verwandtenspender oder URD? Manipulation der Stammzellen? Konditionierung (myeloablative, dosisreduziert)? AB0-match? Infektionen (bakt., fungal, viral) und Antibiotika? beeinflussen Engraftment und Bedarf an Blutprodukten

10 Blutgruppenungleiche SZT Major AB0-mm (25%) Isoaggl. gegen Spender RBC Minor AB0-mm (25%) Isoaggl. gegen Empfänger RBC Bidirektional AB0-mm (3-5%) Isoaggl. gegen Spender + Empfänger RBC

11 Versorgung mit Erythrozyten BG Empfänger BG Spender Inkompatibilität ab Konditionierung ab Verschwinden der Empfänger-Isoaggl.* 0 A major 0 A B major 0 B AB major 0 AB A 0 minor 0 - B biditektional 0 B AB major 0 AB B 0 minor 0 - A bidirektional 0 A AB major 0 AB AB 0 minor 0 - A minor A - B minor B - Empfehlungen AKH *Nur relevant bei major AB0-mm

12 CMV: spezifischer Riskofaktor in der SZT Prävalenz je nach Alter 40-90% intrazellulär Monozyten/Makrophagen TT-CMV Infektion nach KM-/ PBSZT nach Organtransplantation immungeschwächte Patienten nach CHT/Strahlentherapie CMV Infektion/Reaktivierung, CMV Disease

13 CMV: spezifischer Riskofaktor in der SZT Prävention: CMV seronegative Spender Leukozytenfiltration (Reduktion von 3-log) Leukozytendepletion vergleichbar mit Filtration CMV seroneg. Spender > Leukozytenfiltraton Garret Blood 2003 Alternative: Pathogeninaktivierung

14 Versorgung mit Thrombozyten Blutungsprophylaxe: 20 G/l Apherese-TK > Pool-TK Leukozyten-depletierte TK Bestrahlung mit Gy CMV negative Produkte oder Pathogeninaktivierung Gurkan BMT 2007

15 Thrombozyten Refraktärzustand Wenn Transfusion von 2 unabhängigen (AB0-kompatiblen) TK mit mindestens 2 x10 11 Plt. zu keinem oder nur marginalem Anstieg der Thrombozyten im preripheren Blut (CCI < 5-7 G/l) führt. Inzidenze bei prophylaktischen Transfusionen bei 25% fehlender Anstieg der Thrombozytenwerte

16 Thrombozyten Refraktärzustand Immunologische Ursachen HLA- (40%); HPA-Antikörper (15%) Major, minor ABO-Inkompatibilität Nicht-Immunologische Ursachen (50%) Splenomegalie Fieber, Infektionen Antibiotika, Amphotericin B, ATG Disseminierte intravasale Gerinnung VOD, GvHD

17 Thrombozyten Refraktärzustand: Logistik AK-Suche (PRA, HPA) HLA typisierte Spender HPA typisierte Spender SZ-Spender als TK-Spender? Crossmatch neg. Spender (LCT)? Frische AB0-idente TK, ev. HLA- bzw. HPA gematched (LCT)

18 Stammzellmanipulation Volumenreduktion (kleiner Empfänger) Erythrozytendepletion (major AB0-Inkompatibilität) Plasmadepletion (minor AB0-Inkompatibilität) CD34- Selektion, B- oder T-Zelldepletion Kryopreservation und Lagerung (meist autolog) Verlust an Stammzellen, verzögertes Engraftment möglich

19 AB0-mismatch : eine klinische Herausforderung Hämolyse während TX: Verspätet: Isoagglutinine des Empfängers (major) Isoagglutinine im Transplantat (minor) rasche Isoagglutinin-Produktion der Spenderlymphozyten (minor)

20 AB0-mismatch : eine klinische Herausforderung Hämolyse während TX: Verspätet: Isoagglutinine des Empfängers (major) Isoagglutinine im Transplantat (minor) rasche Isoagglutinin-Produktion der Spenderlymphozyten (minor) verzögertes RBC Engraftment / Pure Red Cell Aplasie persistierende Isoagglutinine des Empfängers (major)

21 Manipulation bei major AB0-mm Knochenmark: 20-30% Hkt (ca 500ml RBC) PBSZ: 2-15% Hkt (10-30ml RBC) CAVE: Hämolyse während Transplantation Prophylaxe: 1. kontrollierte Fehltransfusion mit RBC der Spenderblutgruppe (um Isoagglutinine zu adsorbieren) 2. Plasmaaustausch um Isoagglutinine vor TX zu entfernen 3. Erythrozytendepletion aus den KM

22 Erythrozytendepletion mit der Cobe Spectra vor nach Rec. % med. range med. range median Volumen (ml) Hkt % RBC ml WBC x CD34 % CD34 x

23 Transplant-assozierte Komplikationen Hämolyse nach minor AB0-Inkompatibilität TA-Thrombotische Mikroangiopathie (TAM) Pure Red Cell Aplasie (PRCA) Graft-versus-host Erkrankung (GvHD) ESFH 2005

24 Hämolyse bei minor AB0-Inkompatibilität Hämatokrit % Red Cell Exchange (RE) day 35 (MOF) 1800 Patient 2 Patient LDH U/L Worel et al. Transfusion 2002 Tage nach allogener RIC-SZT

25 Hämolyse nach minor AB0-inkomp. SZT Risiko: Dosisreduzierte SZT ohne MTX Myeloablative SZT ohne MTX Labor: Hb Abfall >2 g/dl, LDH Anstieg >50%, Bilirubin >100% in 24 Std. Gleichzeitig Empfänger-RBC und Spender-Isoagglutinine vorhanden Erythrozytenaustausch: therapeutisch / prophylaktisch

26 Prophylaktischer Erythrozytenaustausch Months after RIC-SCT Patienten (11 M / 9 F) Alter EK / Austausch Patienten mit NW Zitratreaktion Hypotonie / Übelkeit n=20 54 (34-63)* 8 (5-10)* 4 (20%) 2 2 / 2 Probability of TRM % p=0.023 No prophylactic RBC exchange (n=13) prophylactic RBC exchange (n=20) * Median (range) Schlussfolgerung Sicher durchführbar, Nebenwirkungen tolerabel Keine klinisch relevanten Hämolysen nach RIC und minor AB0-mm SZT

27 Thrombotische Mikroangiopathie (TAM) Inzidenz: % nach allogeneic SZT Pathophysiologie Endothelzellschädigung Definition Fragmentozyten erhöhte LDH Niere u/o neurol. Beeinträchtigung ohne andere Ursachen Negativer direkter und indirekter Coombs Test Therapie Plasmaaustausch, Absetzten der Calcineurininhibitoren

28 Schlussfolgerung TAM Patienten (7 M/4 F) Spender Onset TAM (Tag) Outcome # PE bei Survivors # PE bei n=11 8 MUD / 3 Sib 62 (9-906)* 8 / 11 alive (72%) 16 (10-27)* 10 (4-30)* * Median (range) PE ist die einzige Therapieoption neben Absetzen der Calcineurininhibitoren 72% Ansprechen in unserem Patientenkollektiv ESFH 2005

29 Pure Red Cell Aplasie (PRCA) Inzidenz: ca 20% nach major AB0-mm SZT Verwandtenspender > MUD Persistenz der Isoagglutinine des Empfängers Fehlen der BFU-E im KM Ausschluss von: Rezidiv RBC allo-antikörper, Hämolyse Virusinfektion? ESFH 2005

30 Behandlung PRCA Elimination der Isoagglutinine Plasmaaustausch, Immunadsorption Rituximab (CD20-AK) Induktion einer GvHD Absetzten der Immunusuppression, DLI Spontane Remissionen beschrieben ESFH 2005

31 Schlussfolgerung PRCA PE und IA sind sichere und effiziente Möglichkeiten zur Elimination residueller Isoagglutinine und haben bei allen unseren Patienten zum RBC Engraftment geführt. IA effizienter aber teurer daher vorher Versuch mit PE Auch wenn Spontanremissionen beschrieben sind ist eine frühe Behandlung (ab Tag 60) nötig um eine Transfusions-assoziierte Hämochromatose zu vermeiden. ESFH 2005

32 Graft-versus-Host Erkrankung 10% bis 90% akute GvHD nach SZT von einem Geschwisteroder unverwandten Spender wenig therapeutische Optionen für Patienten mit steroidrefraktärer akuter GvHD 10% bis 80% chronische GvHD, tödlich in 20-40% ESFH 2005

33 Photochemotherapie GvHD irradiated nucleated cells and plasma red cells & plasma UVA + 8 MOP whole blood nucleated cells & plasma

34 ECP vorher nach 1 bzw. 6 Zyklen Haut III Haut IV

35 Patienten mit akuter GvHD Transplant Related Mortality Overall Survival p< p< no CR to ECP (n=16) 80 Probability % CR to ECP (n=28) All (n=44) 20 CR to ECP (n=28) 20 no CR to ECP (n=16) Months after SCT Months after SCT

36 Schlussfolgerung: ECP bei GvHD Effektiv bei Patienten mit steroid-refraktärer akuter GvHD. Hohe Responsraten bei Haut- und Leberbeteiligung bei akuter und chronischer GvHD. Frühzeitiger Einsatz kann Responsraten erhöhen und spart Steroide ein. Langzeitergebnisse zeigen dauerhafte Resolution der GvHD. ESFH 2005

37 Zusammenfassung Für eine optimal transfusionmedizinische Begeitung der SZT bedarf es einer engen Kooperation und guten Kommunikation zwischen der Transplantationseinheit, der und dem Transfusionsteam.!?