Rheumatologische Erkrankungen mit Systembeteiligung

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1 Rheumatologische Erkrankungen mit Systembeteiligung Harald Rupprecht Med. Klinik V, Nephrologie, Angiologie, Rheumatologie Klinikum Bayreuth KfH Bayreuth

2 Spondylarthritis (SpA)

3 Konzept der Spondylarthritiden Gemeinsamkeiten Klinische Manifestationen Genetik (HLA-B27) Pathogenese Therapie

4 ASAS Klassifikationskriterien für axiale und periphere Spondyloarthritis (SpA) van Tubergen, A. The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis ; Nat. Rev. Rheumatol. doi: /nrrheum , 2014

5 Klinische Manifestationen bei Spondyloarthritis (SpA) Arthritis Enthesitis Daktylitis Uveitis Entzündliche Darmerkrankung Psoriasis

6 ASAS-EULAR Behandlungsempfehlungen für die SpA

7 Prävalenz extraartikulärer Manifestationen bei SpA/AS Vander Cruyssen et al. Ann Rheum Dis 66: , 2007

8 Extraartikuläre Manifestationen bei SpA/AS Augenbeteiligung: Akute anteriore Uveitis Prävalenz ~30% Prävalenz steigt mit Krankheitsdauer an und ist am höchsten bei HLA- B27 positiven Patienten (bei Haut- und Darmmanifestationen dagegen keine HLA-B27-Assoziation) Akut, meist unilateral, schmerzhaftes, gerötetes Auge mit Photophobie, Verschwommensehen und überschießender Tränenproduktion Therapie: Topische Steroide Mydriatika (Scopolamin) zur Verhinderung von Synechien, Katarakt, Glaukom Systemische Steroide Sulfasalazin in einigen Studien vorbeugende Wirkung (NSAR und MTX keinen Stellenwert) TNFα-Blocker, IL-17-Antagonisten (Secukinumab, Ixekizumab) Iridozyklitis Hypopyon

9 1. Mielants H. Baillieres Clin Rheum 1996; 2. Brophy S. J Rheum 2001; 3. D`Inca R. Dig Liver Dis 2009; 4. Peeters H; J Gastroent Hepatol 2008; 5. Vavricka SR; Am J Gastroent 2011 Extraartikuläre Manifestationen bei SpA/AS Gastrointestinale Beteiligung 60% der Patienten mit AS zeigen histologische Zeichen einer Darmentzündung meist allerdings ohne klinische Symptome. 1 10% der Patienten mit AS haben gleichzeitig eine CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa) 2 CED-Patienten in bis zu 40% muskuloskeletale Beschwerden 3 Bei CED-Patienten in 27% radiologische Sakroiliitis unabhängig von Rückenschmerzen (251 Patienten einer belgischen Kohorte) 4 Effektive Therapie der muskuloskeletalen Manifestationen führt bei AS-Patienten zu Besserung der Darmsymptome 5

10 1. El Miedany Y et al. Am J Gastroenterol 101: , 2006; 2. Sandborn WJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 4: , 2006; 3. Braun J, Arthritis Rheum 57:639-47, 2007 Extraartikuläre Manifestationen bei SpA/AS Therapeutische Besonderheiten bei der Koinzidenz von Spondylarthritis und entzündlichen Darmveränderungen TNF-alpha-Antikörper Wie bei CED so besteht auch bei Patienten mit SpA und gleichzeitiger CED eine deutliche Unterlegenheit von Etanercept (Fusionsprotein) gegenüber monoklonalen TNF-Antikörpern 3 Infliximab (Remicade, 100mg) 5mg/kg iv Wo 0, 2, 6, dann alle 8 Wo (CU, MC) Adalimumab (Humira, 40mg) 40mg sc alle 2 Wo (CU, MC) Golimumab (Simponi, 50mg) 50mg sc 1x/Mo (CU) Certolizumab pegol (Cimzia, 200mg) Resistenz gegen 2 TNF-alpha-Antikörper IL-12/23-Hemmer: Ustekinumab (Stelara) IL-17-Hemmer: Secukinumab (Cosentyx) Initial: 400mg sc Wo 0, 2, 4 Maintenance: 200mg sc alle 2Wo (bisher in D nicht für CED zugelassen) (PsA, MC) (PsA, SpA) α4/ß7-integrin-hemmer: Vedolizumab (Entyvio) gut für Kontrolle der CED, aber ineffektiv für Arthritis (kann sogar Sacroiliitis oder periphere Arthritis auslösen) (CU, MC)

11 ANCA-assoziierte Vaskulitis

12 Vaskulitis Klassifikation primär systemischer Vaskulitiden Größe der betroffenen Gefäße Groß Mittel Klein-mittel Granulomatös Riesenzellarteritis Takayasu-Arteritis Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) Nicht-granulomatös Panarteritis nodosa Kawasaki-Erkrankung Mikroskopische Polyangiitis (MPA) Henoch-Schönlein-Purpura Ess. Cryoglobulinämie Kutane leukozytoklastische Vaskulitis Goodpasture-Syndrom ANCA-assoziiert: GPA, EGPA, MPA RPGN

13 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis Trachealstenose Granulomatöse Rhinitis Chondritis RPGN

14 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis Ulzerative Keratitis Skleritis RPGN

15 Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

16 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis Pyoderma gangraenosum RPGN

17 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

18 Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis

19 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

20 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

21 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

22 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

23 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

24 ANCA-ass. Vaskulitis Klinik der ANCA-assoziierten Vaskulitis RPGN

25 Diagnotik / Therapie ANCA-assoziierte Vaskulitis Therapie ANCA-ass. Vaskulitis

26 Yates M et al., Ann Rheum Dis, 2016 Induktionstherapie EULAR/ERA-EDTA Empfehlungen für das Management der ANCA-ass. Vaskulitis Statement 3: Induction treatment, organ-threatening For remission-induction of new-onset organ-threatening or life-threatening AAV we recommend treatment with a combination of glucocorticoids and either CYC or RTX (CYC 1A/A, RTX 1B/A for GPA/MPA; 3/C for EGPA) Prednisone: taper to 7,5-10mg after 3mo of treatment. CYC: antiemetic therapy, encourage to drink or give fluid iv on day of infusion, oral or iv MESNA, encourage prophylaxis against PCJ with trimethoprim/sulfamethoxazole 800/160 on alternate days. RTX: preferabel in patients who wish to preserve reproductive potential ANCA-ass. Vaskulitis

27 Yates M et al., Ann Rheum Dis, 2016 Induktionstherapie EULAR/ERA-EDTA Empfehlungen für das Management der ANCA-ass. Vaskulitis Statement 6: Plasma exchange PE should be considered for patients with AAV and a serum creatinine of >500µmol/l (5,7mg/dl) due to rapidly progressive GN (1B/B) PE can also be considered for pulmonary haemorrhage (3/C) PEXIVAS investigates PE in patients with moderate renal insufficiency Potential benefit for PE in patients with AAV who are also anti-gbm-ab positive ANCA-ass. Vaskulitis

28 ANCA-ass. Vaskulitis Plasmapherese RPGN

29 Walsh M, Late breaking clinical trial, ERA/EDTA Kopenhagen, 2018 Plasmaaustausch und reduzierte Steroiddosis bei schwerer AAV: PEXIVAS 704 Patienten!! Fragen Kann PE die Rate an Tod oder ESRD reduzieren? Ist eine reduzierte Steroiddosis nichtinferior zu einem Standardregime? Vaskulitis

30 Walsh M, Late breaking clinical trial, ERA/EDTA Kopenhagen, 2018 Plasmaaustausch und reduzierte Steroiddosis bei schwerer AAV: PEXIVAS Methoden: Glukokortikoiddosis Reduktion der Steroiddosis um 54% in ersten 3 Mo, um 63% in ersten 6 Monaten. Initial 1-3g Steroidpulse für alle Patienten Vaskulitis

31 Walsh M, Late breaking clinical trial, ERA/EDTA Kopenhagen, 2018 Plasmaaustausch und reduzierte Steroiddosis bei schwerer AAV: PEXIVAS Plasmaaustausch: Primärer zusammengesetzter Endpunkt (Tod oder ESRD) Vaskulitis

32 Walsh M, Late breaking clinical trial, ERA/EDTA Kopenhagen, 2018 Plasmaaustausch und reduzierte Steroiddosis bei schwerer AAV: PEXIVAS Steroid-Arm: Primärer zusammengesetzter Endpunkt (Tod oder ESRD) Vaskulitis

33 Yates M et al., Ann Rheum Dis, 2016 Erhaltungstherapie EULAR/ERA-EDTA Empfehlungen für das Management der ANCA-ass. Vaskulitis Statement 7: Maintenance treatment For remission maintenance of AAV we recommend treatment with a combination of low-dose glucocorticoids and either AZA (1B/A) RTX (1B/A) MTX (1B/A) MMF (1B/A) For EGPA AZA (3/C) AZA preferred over MMF (IMPROVE) RTX better than AZA (MAINRITSAN) Leflunomide is considered second line treatment Addition of trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 800/160) can reduce the risk of relapse ANCA-ass. Vaskulitis

34 Yates M et al., Ann Rheum Dis, 2016 Erhaltungstherapie EULAR/ERA-EDTA Empfehlungen für das Management der ANCA-ass. Vaskulitis Statement 8: Length of maintenance treatment We recommend that remission-maintenance therapy for AAV be continued for at least 24mo following induction of sustained remission (4/D) Continuing GC is associated with fewer relapses ANCA-ass. Vaskulitis

35 Karras A et al. On behalf of the EUVAS, Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis ; 2017 Erhaltungstherapie Prolongierte remissionserhaltende Therapie bei ANCA-ass. Vaskulitis: REMAIN REMAIN: Immunsuppressives Regime ANCA-ass. Vaskulitis

36 Karras A et al. On behalf of the EUVAS, Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis ; 2017 Erhaltungstherapie Prolongierte remissionserhaltende Therapie bei ANCA-ass. Vaskulitis: REMAIN Relapse-freies Überleben 22% 63% ANCA-ass. Vaskulitis

37 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

38 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Anamnese Aufnahme wegen ausgeprägten Flankenschmerzen rechtsseitig seit 4 Wochen, an Intensität zunehmend und Fieber Schmerz in Ruhe 5/10, bei Bewegung 8/10 Eine Woche vor Aufnahme einmalig fraglich Hämaturie Vor 3 Wochen Abszess am rechten Oberarm, chirurgisch versorgt, noch leichte Sekretion, keine Bakteriologie vorliegend In den letzten Wochen Gewichtsverlust von 6kg und Nachtschweiß Allergie gegen Hausstaub und Gräser, keine Haustiere, keine Auslandsreisen Seit 1 Jahr täglich 3-4 Bier und ½ Flasche Wodka Vater an Larynx-Ca erkrankt Pat. H.B.;, 30J

39 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Labor Pat. H.B.;, 30J

40 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

41 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Labor G A M k l Pat. H.B.;, 30J

42 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

43 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

44 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

45 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

46 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

47 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

48 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Pat. H.B.;, 30J

49 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Bronchoskopie mit BAL und EBUS-TBNA BAL: Bild einer neutrophilen BAL (56% Neutros) wie bei Entzündung. Keine Carcinomverbände, kein Anhalt für Malignität Biopsie LK7: lymphatische Zellstrukturen ohne Zellatypien, Ziel-Neelsen- Färbung negativ Biopsie rechter Lungenoberlappen: Fibrin mit Zelldetritus, lymphatische Strukturen ohne Zellatypien und stellenweise Bakterienrasen, ortständige Aktinomyzeten Pat. H.B.;, 30J

50 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Nierenbiopsie HE Giemsa Pat. H.B.;, 30J

51 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Nierenbiopsie CD 138 IgG Pat. H.B.;, 30J

52 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Nierenbiopsie IgG IgG4 IgG4 Pat. H.B.;, 30J

53 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Nierenbiopsie IgG IgG4 Pat. H.B.;, 30J

54 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Ergänzendes Labor IgG-Subklassen 1-4 IgG1: 741 mg/dl ( ) IgG2: 926 mg/dl ( ) IgG3: 86,5 mg/dl (24-125) IgG4: 361 mg/dl (5,2-125) Grenzwert zur Diagnosestellung IgG4 > 135 mg/dl 361 mg/dl IgG4 : IgG Verhältnis > 8% 20% IgG4 : IgG1 Verhältnis > 0,24 0,49 Pat. H.B.;, 30J

55 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Ausgangsbefund Befund nach 5 Wo Befund nach 8 Wo Befund nach ++ Wo Pat. H.B.;, 30J

56 Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Ausgangsbefund Befund nach 5 Wo Befund nach 8 Wo Befund nach ++ Wo Pat. H.B.;, 30J

57 IgG4-assoziierte Systemerkrankung IgG4-ass. Systemerkrankung

58 Kleger A et al., Dtsch Ärzteblatt Int 112: , 2015 Klinik IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankung: Organmanifestationen IgG4-ass. Systemerkrankung

59 Kleger A et al., Dtsch Ärzteblatt Int 112: , 2015 Klinik IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankung: Organmanifestationen IgG4-ass. Systemerkrankung

60 Kleger A et al., Dtsch Ärzteblatt Int 112: , 2015 Therapie Patient H.B.,, 30J; Leitsymptom: Flankenschmerzen rechts Therapie Die meisten Patienten erzielen auch ohne Steroidtherapie eine Remission. Ohne Steroidtherapie aber deutlich höhere Relapserate, die zu irreversibler Organschädigung führen kann. IgG4-ass. Systemerkrankung

61 Koshroshahi A et al., Arthritis and Rheumatol 67: , 2015 IgG4-assoziierte Nierenerkrankung Therapie: Dringende Therapieindikationen IgG4-ass. Erkrankung

62 Rheumatologische Erkrankungen mit Systembeteiligung Harald Rupprecht Med. Klinik V, Nephrologie, Angiologie, Rheumatologie Klinikum Bayreuth KfH Bayreuth