Ultraschalltagung.de. Diagnose und Intervention bei der Mamma-MRT
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- Christel Mann
- vor 8 Jahren
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Transkript
1 Diagnose und Intervention bei der Mamma-MRT PD Dr. med. habil Ansgar Malich Institut für Radiologie, Südharz-Krankenhaus Nordhausen 18. Thüringer Ultraschalltagung für Frauenärzte Erfurt
2 Einleitung Kritik am Mamma-MRT Viele kritische kleine Läsionen Uncharakteristische Strukturen (??) Unspezifische Dynamik (??) Wer macht MR-Interventionen (??) Wer soll das bezahlen? Welche Indikationen bleiben übrig für das MRT?
3 Indikationen Ultraschalltagung.de
4 Derzeitige diagnostische Indikationen Von der KV getragene Indikationen LK-Metastasen unklaren Primums Z.n. BET zum Ausschluss eines Lokalrezidivs Ausschluß Implantatruptur (mitunter) EBM 2009
5 Derzeitige diagnostische Indikationen Von der KV nicht getragene Indikationen Multifokalität/Multizentrizität präoperativ Monitoring der neoadjuvanten Chemotherapie Screening bei High-Risk-Patientinnen Mamillenretraktion, blutige Mamillensekretion Umstrittene Indikationen: Bi-RADs 0 und 3 Architekturstörungen Kaiser 2009; Fischer 2009, Kuhl 2007
6 Derzeitige diagnostische Indikationen High-Risk-Patientinnen BRCA 1 BRCA 2 Bestrahlung Thoraxwand bis zum 30. LJ Li-Fraumeni-Syndrom und erstgradige Verwandte Cowden und Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom und erstgradige Verwandte Empfehlung bei o.g. Gruppe: ab 30. LJ jährliche VK Heywang et al; Kuhl et al.
7 Diagnostische Informationen MRT Lage Größe Staging (MR-Größe vs. Histo.-Größe: r=0.98) Axilläre Lymphknoten Gegenseite und ipsilaterale Zusatzbefunde Umgebendes DCIS Präoperative Markierung / Biopsie
8 Mamma-MRT Effekt auf die Therapiestrategie Strategieänderung in 14% der Fälle Falsch positive Entscheidungen in 3-5% Häufigste Änderung: Mastektomie statt BET Zweithäufigste Änderung: Kontralaterales CA Fischer et al 1999
9 CUP-Syndrom Insbesondere ILC bildgebend schwierig Metastasierung auch bei kleinsten intramammären Karzinomen möglich Cave: Primum auch in exzentrischen Drüsenanteilen bis axillär
10 Lymphkotenbeurteilung im MRT 200 Fälle n=136 Keine MTS n=64 MTS n=33 T2: keine LK n=103 T2: LK n=2 T2: keine LK n=62 T2: LK n=25 Kein uptake n=78 Uptake Ultraschalltagung.de n=1 Kein Uptake n=61 Uptake Richtig negativ: 58 Falsch negativ: 3 Übrige 139 LK: Dynamikanalyse nötig
11 LK-Beurteilung durch KM-Uptake Ultraschalltagung.deMalich et ROC-basierte Analyse: Prospektive Testung: Cut off: 240% peak uptake Sensitivität: 48/64 (75.0%) Spezifität: 112/136 (82.4%) FN: n=16 n=4 falsch negative LK-MTS n=8 N1a, keine Kapselpenetration n=1 keine Analyse durch Artefakte FP: n=24 PPV: 66.7% NPV: 87.5% al ECR 2010
12 Lokalrezidiv vs. unauffällige Narbe Klinik: Z.n. Mamma-CA rechts 4/07 (T1cN1) mit BET und Radiatio (intensitätsmodulierte Radiotherapie), neu nachweisbare leichte Rötung des Narbenareals. Mammographie: idem zur VU Ultraschall: idem zur VU
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14 MR-Diagnose: Narbenrezidiv, BI-RADs 5 Weiteres Procedere: Offene PE Histologie: Narbenrezidiv rechts IDC
15 Implantatdiagnostik Platzierung: präpektoral/subpektoral Verformungen/Falten: häufig, apathogen Typ: Einzel- vs. Doppellumenprothese Kapselfibrose: derbe fibrotische Kapsel Gelbluten: Austritt ohne Kollaps der Hülle (teardrop) Intrakapsuläre Ruptur: kollabierte Hülle (Linguini-sign) Extrakapsuläre Ruptur: freies Silikon (cave: Sequenz) Silikonom: frei, granulomatös umgebautes Silikon
16 ng gu lta al ch as ltr U LINGUINI-SIGN e.d
17 ltr U Multifokalität ng gu lta al ch as Klinik: seit Wochen tastbare Läsion Auswärtige Diagnose: Solitäres Karzinom Hochsuspekte konventionelle Bildgebung: MR-Indikation präoperativ e.d
18 ng gu lta al ch as ltr U Multifokalität e.d
19 Kontralaterales CA Klinik: histologisch gesichertes Mammakarzinom links an der Quadrantengrenze lateral Mammographie: Auffällige Spikulierung Ultraschall: Echoarme Läsion, vertikale Orientierung MR-Indikation: Multifokalität?
20 T1 nativ CAD-Analyse links Rechts kaudal lateral, S1
21
22 Abklärung MR-Diagnose: BI-RADS 5 links und 4a rechts BET links, aber vorher MR-Biopsie rechts Histologie links: gemischtes Mammakarzinom (75% IDC, 25% muz. Adeno-CA), T2, N1a, G3, M0, mit DIN 2 Histologie rechts: Fibroadenom!
23 Neoadjuvante Chemotherapie Responder vs. non responder: Reduktion des vaskularisierten Tumorvolumens um mindestens 25% Initiales Enhancement reduziert Gesamtuptake reduziert Vor, nach dem 2. und 3. Zyklus. Nach Chemo 6 Monate warten
24 CAD bei neoadjuvanter Chemotherapie Ultraschalltagung.deThibault ECR weniger rapider wash in Anteil weniger wash out Anteil Cave: CAD: Volumenfehlkalkulationen 2008
25 Architekturstörungen Klinik: leer Mammographie: Architekturstörung rechts kranial, dichte Drüsenstrukturen Ultraschall: Fraglich echoärmerer Herd, Z.n. sonografischer (unergiebiger) Biopsie
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27 Abklärung MR-Diagnose: BI-RADs 5, unifokal Weiteres Procedere: MR-Biopsie Histologie: Invasiv-duktales Karzinom (luminaler Typ B), T1a, assoziierte DIN 3, maximaler DM 14mm. Ö+++, P++, Her-2 -
28 MR-gestützte Biopsie Ultraschalltagung.de
29 MR-gestützte Mammaintervention Ultraschalltagung.de Interventionelles Equipment
30 MR-gestützte Mammaintervention Ultraschalltagung.de Positionierung
31 MR-gestützte Mammaintervention Ultraschalltagung.de Dynamische Sequenzen (zumindest 2, ggf + T2)
32 1. Datentransfer MR-Scanner - CAD 2. Markierung der Läsion 3. Markierung des Localizers 4. Auswahl der Interventionstechnologie 5. Print out der Lageparameter Malich et al. DRK 2008 Ultraschalltagung.de CAD bei Interventionen
33 CAD bei Interventionen Varianz um <1mm je Direktion zur realen Lage Zeitersparnis bei anguliertem Zugangsweg Keine Fehlkalkulation Volle PACS-Kompatibilität Unabhängigkeit von der verwandten Modalität Malich et al. Roefo 2008
34 MR-gest gestütztetzte Mammaintervention Ultraschalltagung.de Korrektur der Lage des Localizers Lokalanästhesie Platzierung der Biopsieeinheit Ersatz Stilett durch Platzhalter Kontrollscan
35 MR-gest gestütztetzte Mammaintervention Ultraschalltagung.de Kontrollscan Biopsie Clipplatzierung Abschliessender Scan
36 Histopathologie von MR-Interventionen (nur im MR sichtbar) B2: n=60 (51.7%) B3: n=21 (18.1%) B4/5a: n=17 (14.7%) B5b: n=18 (15.5%) Adenose: 17.0% Papillom/Papillomatosis: 08.5% Fibroadenom: 13.6% Ductale Hyperplasie: 11.1% Inflammatorische Histo: 17.0% DCIS: 14.7% Invasive Karzinomformen: 15.5% Radial scar: 02.6% Malich et al. ECR 2009, Posterpreis cum laude der ESR
37 Technik und Umsetzung Diagnostisches MRT
38 Wesentliche MR-Parameter Sequenztyp Time to repeat (TR) Time to echo (TE) Flipwinkel Matrixgröße Schichtdicke Zeitdauer KM-Dosis KM-Konzentration Dynamikstrategie Fett-, Silikon- oder Wassersuppression (Inversionsbildgebung) Transversal/koronal/saggital 3 D oder 2 D
39 Technische Standards 1.5 T MRT derzeitiger Goldstandard Doppelbrustspule (oder: spezielle Brustlagerungshilfe) 3 D T1w; T2 TSE; Diffusionswichtung; SPIR; STIR 512er Matrix, FOV 350mm Schichtdicke 3mm, kein Gap 0.1 mmol/kgkg Gd-DTPA 7 Post-KM-Sequenzen, minütliches Intervall der Messungen Primär transversale Darstellung, im Ausnahmefall koronare Bildgebung (exzentrische Lage axillär)
40 Untersuchungszeit Tag nach Regelbeginn 3 Monate nach HRT-Absetzung Zumindest 4 Wochen nach OP (eigentlich 3 Monate) 1 Jahr nach Chemo oder Radiatio (zumindest 6 Monate) Nicht unter Hormontherapie, wenn irgend möglich
41 Kontraindikationen und Artefaktquellen Ultraschalltagung.de
42 Kontraindikationen Herzschrittmacher MR-inkompatible Herzklappen Frische stattgehabte OP (<2Wochen) KM-Reaktion
43 Kontraindikationen Kontrastmittel Schwangerschaft: - Unbedenklichkeit nicht erwiesen Nierenfunktion: - NSF - Schwere Niereninsuffizienz Allergisierung - Nebenwirkungsrate <2% - Schwere Nebenwirkungen in <0.01% - Übelkeit, Erbrechen, Hautreaktionen, lokales Schmerzempfinden Stillzeit: - Muttermilch - Resorption durch Säugling möglich - Stillpause: 24 h nach KM-Gabe
44 Artefaktquellen Lagerung inkorrekt Fehlerhafte KM-Injektion Bewegungsartefakte Out of phase Abstimmung Suszeptibilitätsartefakte Herzflussartefakte Spulenartefakte
45 Suszeptibilitätsartefakte Clips Expander Drahtcerclagen Blut Massive Beeinflussung der Dynamik Beeinflussung der Volumenkalkulation Kann Tumoren komplett verdecken
46 Bewegungsartefakte Ultraschalltagung.de
47 Herzpulsationsartefakte Pseudotumor auf der Gegenseite Thoraxwandinfiltration scheinbar Lymphknotenschwellung kaschiert Scheinbares segmentales Enhancement Eingeschränkte Beurteilbarkeit der Axilla/der Haut Scheinbares Uptake im Nichts
48 Fehlerhafte Subtraktion Ultraschalltagung.de
49 Limitationen Ultraschalltagung.de
50 Problem: Große Brust Brustwarze disloziert/komprimiert Brustgewebe nicht homogen im Feld Unvollständige Abbildung Vaskularisationsunterbindung mit nachfolgender Unterdrückung des Kontrasts Einfaltungsartefakte Scheinbare Hautverdickung Aber: kaum Bewegungsartefakte
51 Problem: Hormonelle Stimulation multiple non mass lesions Alles nimmt KM auf DCIS? CAD-basierte Analyse filtert nicht malignomtypische Kurvenkinetika: Differenzierung häufig doch möglich
52 Problem: Spezifität Es gibt einige reliable Benignitätszeichen (cave: Größe) und in der Regel eindeutige Befunde Es gibt wenige unklare Läsionen, dann Biopsie Es gibt uncharakteristische non mass lesions, hier VK im längeren Intervall ausreichend MRT-Werte: Sens %; Spez % Es gibt leider sehr viele unerfahrene Radiologen mit nur wenigen Mamma-MR-Untersuchungen im Jahr (Hauptproblem der Spezifität!) Deshalb: Zweitmeinung einholen, Zentren bilden!
53 Problem: Kosten Bei uns nur 1/3 der Mamma-MRT als EBM Lt. EBM: Kosten: MRT: 6200 Punkte = 217,01 Mammografie kurativ = 1500 Punkte = 52,50 Mammasonografie kurativ = 465 Punkte = 16,28 Häufigste Indikationen: vorstationär
54 Zusammenfassung Es gibt klare Indikationen für ein MRT, insbesondere präoperativ Mamma-MRT erfordert Erfahrung, einheitliche Untersuchungsstandards Zentren erforderlich! MR-basierter Benefit für den Gynäkologen ist gebunden an die Option einer MR-gestützten Intervention (Drahtmarkierung und Biopsie) Es ist nicht evidenzbasiert, MRT als Screening bei Nichthochrisikopatienten einzusetzen Häufig sind Läsionen, die nur im MRT sichtbar sind, bei einem gezielten Ultraschall in Kenntnis des MR aufzufinden, aber bei Weitem nicht immer!
55 U ng gu lta al ch as ltr Danke für die Aufmerksamkeit e.d
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