Transkript

1 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis 17 Tabellenverzeichnis 18 Abkürzungsverzeichnis 19 Symbolverzeichnis Gegenstand und Vorgehensweise Versicherungstheorie und die Rechtfertigung staatlicher Eingriffe in (Versicherungs-)Märkte Versicherungstheoretische Grundlagen Das versicherungstechnische Risiko und das Angebot von Versicherungsleistungen Die Nachfrage nach Versicherungen Die Nachfrage speziell nach Krankenversicherungen Staatliche Eingriffe in Versicherungsmärkte aufgrund von Besonderheitsargumenten Marktversagen und Marktmängel als Ursache für staatliche Markteingriffe Einleitende Bemerkung Marktmängel aufgrund von Moral Hazard Zu den Ursachen für Moral Hazard Das Tempelhof-Modell Zu den Marktmängeln aufgrund von Adverser Selektion Adverse Selektion auf Märkten mit symmetrischer Informationsverteilung Adverse Selektion auf Märkten mit asymmetrischer Informationsverteilung Asymmetrische Informationsverteilung und das Angebot von separierenden Versicherungsverträgen Asymmetrische Informationsverteilung und das Angebot von Pooling-Verträgen Stabile Versicherungsmarktgleichgewichte unter den Bedingungen der Adversen Selektion Zwischen-Resümee 80 13

2 3. Der Krankenversicherungsmarkt in Deutschland Überblick über die gesetzlichen Grundlagen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung und ihre Verfehlungen Zu den Auswirkungen des GKV-WSG auf die Solidarität und den Wettbewerb innerhalb der GKV Die Einführung von Selbstbehalten und Wahltarifen in das System der GKV Die (modelltheoretischen) Auswirkungen des differenzierten Vertragsangebots Zwischenfazit Zum Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen Das Modell des regulierten Wettbewerbs und die Wettbewerbsparameter der GKV Risikoselektion im gesetzlichen Krankenkassenwettbewerb aufgrund des Konflikts zwischen Wettbewerb und Solidarität Einleitende Bemerkung Zum Begriff der Risikoselektion Zu den unterschiedlichen Ausprägungen der Risikoselektion Direkte positive resp. negative Risikoselektion Indirekte positive resp. negative Risikoselektion Empirie der Risikoselektion im deutschen GKV-System Zwischenfazit Instrumente zur Reduzierung der Anreize zur Risikoselektion Einleitende Bemerkung Administrative Regelungen Implementierung von Finanzausgleichssystemen Das Modell des Ausgabenausgleichs Die Möglichkeit zur Rückversicherung Das Modell des Risikostrukturausgleichs Auswahl des Ausgleichsverfahrens Auswahl der Ausgleichsvariablen Zwischen-Resümee Der Risikostrukturausgleich im System der GKV Zur Ausgestaltung des RSA-Status quo Ziele, Charakteristika und Aufgaben des deutschen Risikostrukturausgleichs Zur praktischen Umsetzung Formale Darstellung des RSA Zwischenfazit

3 4.2. Verfehlungen des RSA-Status quo und Möglichkeiten zur Erhöhung seiner Zielgenauigkeit Zu den Verfehlungen des RSA-Status quo Verbesserung der Zielgenauigkeit des RSA durch seine Perfektionierung Gruppe der sozioökonomischen und sozialrechtlichen Ausgleichsvariablen Alter, Geschlecht, Familienstand und Bildungsniveau Subjektiv wahrgenommener Gesundheitszustand, Wechselbereitschaft und regionale Unterschiede Gruppe der morbiditätsorientierten Ausgleichsvariablen Leistungsausgaben der Vorperiode und sterbebedingte Kosten Diagnostische Informationen Erhöhung der Zielgenauigkeit durch Verbesserung des Risikopools RSA-Reform(-vorschlag) für Deutschland Einleitende Bemerkung Zum Gutachten Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich Darstellung unterschiedlicher morbiditätsorientierter (Versicherten-)Klassifikationsmodelle Zur Empfehlung des Klassifikationsmodells RxGroups+IPHCC Die Auswirkungen des GKV-WSG auf den RSA Zu den geplanten Änderungen Kritische Anmerkungen Zwischen-Resümee Flankierende ordnungspolitische Maßnahmen zur Reduzierung von Risikoselektionsanreizen Einleitende Bemerkung Weitestgehende Beibehaltung der Struktur des RSA-Status quo Wahl der Ausgleichsvariablen Beibehaltung der Morbiditätsindikatoren des RSA-Status quo und dessen Erweiterung um standardisierte Verwaltungsausgaben Erweiterung des RSA-Status quo um einen regionalen Ausgleich Wahl des Ausgleichsverfahrens Beibehaltung des Zellansatzes Beibehaltung des Ist-Kostenansatzes Wechsel zur prospektiven Ausgestaltung des RSA

4 Zwischenfazit Administrative Regelungen zur Reduzierung der Risikoselektionsanreize Einleitende Bemerkung Die Erhebung einer Konventionalstrafe als ergänzende ordnungspolitische Maßnahme zur Reduzierung der Risikoselektionsanreize Nachweis der erfolgten Risikoselektion Zur Höhe und Verteilung der Konventionalstrafe Auswirkung des GKV-WSG auf die Einführung einer Konventionalstrafe Zwischen-Resümee Schlussbemerkung 211 Literaturverzeichnis 215 Die Autorin

5 1. Gegenstand und Vorgehensweise Kein (entwickelter) Staat kann seinen Mitgliedern glaubhaft androhen, dass er nicht eingreifen wird, sollte ein nicht-versichertes Individuum an einer behandelbaren und heilbaren Krankheit erkranken 7. Aus dieser sog. altruistischen Externalität leitet sich unmittelbar der Anreiz der Individuen zur Unterversicherung ab, die von staatlicher Seite in Form einer Mindestversicherungspflichtet verhindert werden kann. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland hatte zwar nicht (vorrangig) das Ziel der Mindestversicherungspflicht, gleichwohl wurde es im Jahr 1883 von BISMARCK implementiert, um dem Teil der Bevölkerung Versicherungsschutz bieten zu können, der sich diesen aufgrund seiner wirtschaftlichen Situation und/oder aufgrund seiner Morbidität nicht alleine leisten konnte 8. Trotz einer Vielzahl von Reformen wurde die faktische Pflichtversicherung erst im Jahr 2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 9 eingeführt. Die Vielzahl der zuvor durchgeführten Reformen verfolgte primär das Ziel der Kostendämpfung; nach 71 SGB V gilt in der GKV der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, nach der Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, solange die notwendige medizinische Versorgung bei Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven gewährleistet ist 10. Trotz dieses Grundsatzes stiegen die Beitragssätze zur GKV seit dem Jahr 1970 kontinuierlich an. Ursächlich für diese Beitragssatzanstiege waren (und sind es heute noch) die strukturellen Probleme der GKV, die durch die verschiedenen Kostendämpfungsreformen nicht beseitigt werden konnten. Ein erster Schritt Richtung Strukturreform wurde im Jahr 1993 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 11 gegangen, in dessen Rahmen ein regulierter Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen 12 eingeführt wurde. 7 Vgl. dazu Pauly, M. V.: Optimal Health Insurance, in: The Geneva Papers on Risk and Insurance, Vol. 25, No. 1, 2000, S Vgl. zur Geschichte der GKV Schlenker, R.-U.: Geschichte und Reformperspektiven der gesetzlichen Krankenkassen, in: Schulin, B. (Hrsg.): Handbuch des Sozialversicherungsrechts - Band 1 Krankenversicherungsrecht, München, Vgl. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG) vom (BGBl. I S. 378). 10 Vgl. dazu 71 SGB V; Fünftes Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Artikel 1 des Gesetzes vom (BGBl. I S. 2477) zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom (BGBl. I S. 3439). 11 Vgl. Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266), zuletzt geändert durch Artikel 205 der Verordnung vom 25. November 2003 (BGBl.I S. 2304). 12 Die gesetzlichen Krankenkassen stehen mit den privaten Krankenkassen (PKV) um diejenigen Versicherten im Wettbewerb, die sich von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreien lassen können, und diese Möglichkeit auch wahrnehmen. Vgl. zu dieser Versichertengruppe 25

6 Die Notwendigkeit zur (staatlichen) Regulierung von Märkten besteht aus modelltheoretischer Sicht immer dann, wenn es sich bei den betrachteten Märkten um besonders schützenswerte Märkte handelt, und/oder wenn auf den betreffenden Märkten aufgrund von Marktunvollkommenheiten der (normative) Tatbestand der Marktmängel resp. des Marktversagens vorliegt. Wird speziell der Krankenversicherungsmarkt betrachtet, fällt auf, dass dieser beide Voraussetzungen erfüllt: Auf Krankenversicherungsmärkten wird von den risikoaversen Individuen Versicherungsschutz gegen die finanziellen Folgen des Schadensfalls Krankheit nachgefragt; dass der Verlust des Gutes Gesundheit dabei als durchaus ruinös angesehen werden kann, liegt in seinen sog. Besonderheiten, die auch darin zum Ausdruck kommen, dass der individuelle Gesundheitszustand positiv mit den (zukünftigen) Einkommensströmen korreliert (Kap ). Bei der Produktion des Gutes Versicherungsschutz muss beachtet werden, dass diese ebenfalls sog. Besonderheiten unterliegt, die unter anderem dadurch entstehen, dass die Insolvenz von Versicherungsunternehmen aufgrund der dort gehandelten Güter 13 durch eine materielle Aufsicht vollständig verhindert werden sollte. Als problematisch stellt sich dabei die aus der dem Versicherungsmarkt zugrunde liegenden sinkenden Angebotskurve resultierende systemimmanente Tendenz zur ruinösen Konkurrenz dar (Kap. 2.2). Weiterhin muss auf (Kranken-)Versicherungsmärkten beachtet werden, dass auf diesem die Gegebenheit der asymmetrischen Informationsverteilung zugunsten des Versicherungsnehmers vorliegt. Aus dieser Ungleichverteilung bzgl. des zu versichernden Risikotyps resultieren unmittelbar zwei versicherungsmarkttypische Probleme: Auf der einen Seite entsteht aus dem Abschluss eines Versicherungsvertrages eine Mehrnachfrage nach Versicherungsleistungen, die ohne Vertragsabschluss nicht entstanden wäre (Zeckhauser-Konflikt). Ergebnis dieses Moral Hazard bedingten Anstiegs der Nachfrage nach Schadensregulierungsgütern ist auch eine Schädigung des gesamten Versichertenkollektivs, da unter der Annahme von Gewinnmaximierungszielen der Versicherungsunternehmen davon auszugehen ist, dass diese den Nachfrageanstieg in Form von Prämien- resp. Beitragssatzerhöhungen an das Versichertenkollektiv weitergeben (Tempelhof-Modell). Auf der anderen Seite resultiert aus einer asymmetrischen Informationsverteilung auch immer das Problem der Adversen Selektion. Auf Versicherungsmärkten kommt diese dadurch zum Ausdruck, dass die schlechter informierte Marktseite hier die Versicherungsunternehmen den zu versichernden Risikotypen nur unter (prohibitiv) hohen Kosten erkennen kann. Gelöst werden kann dieses Problem dadurch, dass die der Versicherungsnachfrage zugrundeliegenden Prämien so ausgestaltet werden, die Ausführungen in Kapitel 3.1. Eine Diskussion des Wettbewerbs zwischen GKV und PKV wird im Rahmen dieser Arbeit nicht geführt. 13 Im Rahmen dieser Arbeit wird die Annahme getroffen, dass rationale (risikoaverse) Individuen Versicherungen ausschließlich dann nachfragen, wenn es um die Absicherung ruinöser Schadensfälle geht. 26

7 dass die Versicherungsnehmer ihren Risikotypen alleine durch die Höhe ihrer Versicherungsnachfrage zu erkennen geben. Konkret bedeutet dies, dass die Versicherungsunternehmen die Möglichkeit haben müssen, mit Hilfe von Prämiendifferenzierungen Unterversicherungsverträge anzubieten (Kap. 2.3). Die Möglichkeit der Prämiendifferenzierung wurde im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland zugunsten des Solidaritätsgedankens aufgegeben. Deutlich wird dies darin, dass die Beiträge gemäß dem Leistungsfähigkeitsprinzip und somit unabhängig vom versicherten Risikotypen als Prozentsatz vom Bruttolohneinkommen resp. der gesetzlichen Rente erhoben werden und dass sich der Leistungsanspruch des Versicherten aus dem sog. Bedarfsprinzip ergibt (Kap ). Auch wenn aus dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und der damit verbundenen Möglichkeit der Vertragsdifferenzierung eine Schwächung dieses so definierten Solidaritätsgedankens in der GKV resultiert (Kap ), folgt daraus nicht, dass die mit der solidarischen Finanzierung verbunden Probleme als gelöst angesehen werden können: Das ( solidarische ) Grundprinzip der GKV stellt sich nur dann als unproblematisch dar, wenn es entweder eine GKV-weite Einheitskasse gibt, oder wenn alternativ zwischen den einzelnen Krankenkassen kein Wettbewerb besteht. Wie einleitend dargestellt, wurde jedoch im Rahmen eines ersten Versuchs einer Strukturreform de jure im Jahre 1993 und faktisch zu Beginn des Jahres 1996 durch das GSG Wettbewerb zwischen den Krankenkassen implementiert. Bei diesem Wettbewerb kann es sich jedoch aufgrund der aufgezeigten organisatorischen Ausgestaltung lediglich um einen regulierten Wettbewerb handeln: Unter der Annahme eines freien Wettbewerbs hätten die Krankenkassen in erster Linie Anreize zur Risikoselektion, um durch eine Verbesserung der Risikostruktur ihres Versichertenbestandes Wettbewerbsvorteile zu generieren (Kap. 3.2). Um den daraus resultierenden dysfunktionalen Wettbewerb zu verhindern, wurden gleichzeitig mit der Einführung des Wettbewerbs flankierende (wettbewerbsregulierende) Instrumente in den Markt implementiert. Dabei handelt es sich sowohl um administrative Maßnahmen (Kap ), als auch um das Finanzausgleichssystem Risikostrukturausgleich (RSA) (Kap ), der seit seiner Einführung im Jahre 1994 stetig kritisiert wird. Der Kernpunkt der Kritik liegt dabei darin, dass der RSA aufgrund seiner indirekten Morbiditätserfassung 14 der versicherten Risikotypen zu ungenau ausgestaltet sei, um die an ihn gestellten Ziele zu erreichen (Kap ). Als zentrales Ziel des Risikostrukturausgleichs wird der Ausgleich des Einflusses der Versichertenstruktur einer Krankenkasse auf ihren Beitragssatz gesehen. Diesem Ziel untergeordnet, soll der Risikostrukturausgleich die Risikoselektionsanreize der Krankenkassen reduzieren, die Anreize zum wirtschaftlichen Handeln wahren sowie die risikoselektionsbe- 14 Vgl. zu den im RSA berücksichtigten Ausgleichsvariablen die Ausführungen in Kapitel

8 dingten Beitragssatzunterschiede zwischen den Krankenkassen nivellieren 15 (Kap ). Der SACHVERSTÄNDIGENRAT ZUR BEGUTACHTUNG DER GESAMTWIRTSCHAFTLICHEN ENTWICKLUNG weist darauf hin, dass der RSA zwar notwendig ist, dass dieser gleichwohl weiterentwickelt werden sollte. Die Weiterentwicklung stehe dabei vor der Schwierigkeit, die Risikoselektionsanreize der Krankenkassen zu vermeiden und dabei gleichzeitig Anreizstrukturen für Wirtschaftlichkeit und Innovationen zu schaffen. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass diese Ziele in einem idealen RSA zugleich erreicht werden können, dass dies jedoch von einer direkten Morbiditätsmessung in der Praxis nicht zu erwarten sei; daher müsse der Anspruch bei der Weiterentwicklung des RSA darin liegen, diesen nicht zu einem umverteilungsorientierten Finanzausgleich zu transformieren 16. Kennzeichnend für den deutschen RSA in seiner momentanen Ausgestaltung ist, dass er sich bedingt durch die einkommensabhängige Finanzierung der GKV auf zwei Ebenen vollzieht: Um die Unterschiede der Einkommenstruktur des Versichertenbestandes der einzelnen Krankenkassen auszugleichen, kommt es auf der Einnahmenseite zu einem Finanzkraftausgleich. Die unterschiedliche Verteilung der Morbiditätsrisiken der Versicherten wird hingegen im Rahmen des Beitragsbedarfsausgleichs berücksichtigt. In der praktischen Umsetzung folgt daraus, dass durch die Berechnung eines bundesdurchschnittlichen Ausgabenstandards hierbei handelt es sich um die sog. standardisierten Leistungsausgaben der einzelnen Versichertengruppen 17, durch die Eingrenzung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben sowie durch die Bildung eines risikodurchschnittlichen GKV-weiten Beitragsbedarfssatzes (Ausgleichsbedarfssatz) jede Krankenkasse so gestellt wird, als wiese ihr Versichertenbestand eine durchschnittliche Risikobelastung auf (Kap ). Die Vorschläge zur Verbesserung der Zielgenauigkeit des RSA beziehen sich hauptsächlich auf eine Weiterentwicklung der Morbiditätserfassung, die unter dem Stichwort des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs diskutiert werden. Ziel dieser direkten Morbiditätsorientierung ist es, die Varianz in der Höhe der (erwarteten) Leistungsausgaben der Versicherten durch direkte Morbiditätsindikatoren genauer zu erfassen (Kap ). Auf Basis verschiedener Gutachten 18 ist im Rahmen des GKV-WSG geplant, den RSA-Status quo um eine morbiditätsorientierte Komponente zu erweitern, die 50 bis 80 schwerwiegende Krankheiten berücksich- 15 Bei der Implementierung des RSA wurde weiterhin das Ziel der Startchancengleichheit zu Beginn des Kassenwettbewerbs postuliert. Diese Zielvorgabe kann jedoch in der aktuellen Diskussion vernachlässigt werden. 16 Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (Hrsg.): Jahresgutachten 2001/02: Für Stetigkeit - gegen Aktionismus, Stuttgart, 2001, S Im Rahmen des RSA wird jeder Versicherte anhand der (Morbiditäts-)Kriterien einer von 670 Risikozellen zugeordnet. Vgl. dazu die Ausführungen in Kapitel Angesprochen werden hier die Ergebnisse der Gutachtergruppen IGES/CASSEL/WASEM sowie IGES/LAUTERBACH/WASEM. 28

9 tigen soll, die die GKV-weiten (erwarteten) durchschnittlichen Leistungsausgaben (im Erwartungswert) um min. 50% übersteigen (Kap. 4.3). Nach der in der vorliegenden Arbeit vertretenen Auffassung sollte jedoch von einer solchen direkt morbiditätsorientierten Ausgestaltung abgesehen werden, da diese erstens erhebliche Anreize zur (Daten-)Manipulationen bietet, zweitens zu einem Anstieg des Verwaltungsaufwandes führt und drittens aufgrund der Erfahrungen anderer Länder von einer alleinigen morbiditätsorientierten Klassifikation abgeraten wird (Kap. 4.4). Als Alternative zu einer direkten Morbiditätsorientierung wird daher vorgeschlagen, den RSA-Status quo beizubehalten, diesen jedoch prospektiv auszugestalten und um einen Ausgleich der regionalen Unterschiede sowie der standardisierten Verwaltungsausgaben zu erweitern (Kap. 5.2). Die verbleibenden Risikoselektionsanreize können durch ein ergänzendes administratives Instrument in Form einer Konventionalstrafe weiter reduziert werden. Die Problematik des Nachweises der Risikoselektion kann dabei dadurch gelöst werden, dass ein Beitragssatz b ermittelt wird, der Beitragssatzreduktionen, die aus angebotene Präventionsmaßnahmen und durch das Angebot von bspw. strukturierten Behandlungsprogrammen resultieren, berücksichtigt. Eine Differenz des kassenindividuellen Beitragssatzes b k vom reduzierten Beitragssatz b kann dann folglich auf Risikoselektionsmaßnahmen der Krankenkassen zurückgeführt werden. Die Höhe der zu zahlenden Konventionalstrafe sollte so ausgestaltet sein, dass es bei der betrachteten Krankenkasse zu einem Anstieg des kassenindividuellen Beitragssatzes b k in Höhe des im Rahmen des RSA ermittelten GKV-weiten Beitragssatz b 19 kommt, so dass die Selektionsgewinne der Krankenkassen überkompensiert werden. Weiterhin wird der Vorschlag unterbreitet, diesen Anstieg des Beitragssatzes als eine außerordentliche Beitragssatzerhöhung anzusehen, und den GKV-Versicherten in Analogie zu den Versicherten der privaten Krankenversicherungen ein Sonderkündigungsrecht einzuräumen (Kap ). An der Möglichkeit der Umsetzung dieses Vorschlages ändert sich auch dann nichts, wenn der im Rahmen des GKV-WSG geplante Gesundheitsfonds in das System der GKV implementiert werden sollte (Kap ). Anzumerken ist in diesem Zusammenhang, dass auch diese ordnungspolitische Maßnahme lediglich in der Lage ist, die Risikoselektionsanreize der Krankenkassen zu reduzieren; wie bei einem direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ist sie ebenfalls nicht geeignet, Risikoselektion ganz zu verhindern. Dies gelingt jedoch auch nur dann, wenn die Krankenkassen die Möglichkeit zur Prämiendifferenzierung haben. Nur unter dieser Bedingung haben diese per definitionem keine Anreize, Risikoselektion zu betreiben. Solange sich jedoch in der Finanzierung der GKV solidarische Elemente befinden, bleiben immer unabhängig von den gewählten Maßnahmen Selektionsanreize bestehen. 19 Hierbei handelt es sich um den sog. Ausgleichsbedarfssatz (ABS). 29

10 Trotz dieser Schwäche wird dieses Verfahren einer direkt morbiditätsorientierten Ausgestaltung des RSA vorgezogen, da erstens die Erhebung einer Konventionalstrafe keine Manipulationsanreize der Krankenkassen hervorruft, zweitens der Verwaltungsaufwand nicht ähnlich stark erhöht wird und es drittens aufgrund der bereits heute existierenden Datenverfügbarkeit der zur Umsetzung dieses Verfahrens benötigten Informationen relativ leicht in das System der GKV implementiert werden kann. 30