Inhaltsverzeichnis. Inhaltsverzeichnis. Einleitung... 1

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1 Einleitung... 1 Kapitel 1: Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen... 3 A. Begriffsbestimmungen... 3 I. Die Delegation... 3 II. Die Substitution/Allokation... 4 B. Die Grundsätze der Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und nicht-ärztlichem Personal im deutschen Gesundheitswesen... 4 I. Überblick über ärztliche und nicht-ärztliche Berufe Der Beruf des Arztes... 5 a) Die Zulassung zum ärztlichen Beruf... 6 b) Die ärztliche Ausbildung... 6 c) Weiter- und Fortbildungserfordernisse Nicht-ärztliche Berufsbilder im Gesundheitswesen... 9 a) Gesundheits- und Krankenpfleger b) Altenpfleger c) Pflegehilfsberufe d) Medizinische Fachangestellte/Arzthelferin II. Abgrenzung der Kompetenzbereiche Der Heilkundebegriff des 1 Abs. 2 HPG als Abgrenzungskriterium Der normierte Arztvorbehalt als Abgrenzungskriterium Abgrenzung über die berufsrechtlichen Vorschriften des nicht-ärztlichen Personals a) Keine Vorbehaltsaufgaben für nicht-ärztliches Personal b) Arztfreier Raum in der Krankenversorgung? Die von der Rechtsprechung ausgearbeiteten Parameter a) Maßnahmen aus dem Bereich der Grundpflege b) Kontrolle der Hygiene c) Maßnahmen der Behandlungspflege Fazit C. Die Bedeutung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung für die Delegation ärztlicher Leistungen I. Rechtsgrundlagen der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung Behandlungsvertrag Vertragsarztrecht Verankerung im privatärztlichen Gebührenrecht II. Fazit... 38

2 X Kapitel 2: Die Voraussetzungen der Delegation ärztlicher Leistungen A. Allgemeine Voraussetzungen der Delegation I. Sachliche Delegationsfähigkeit Fehlende Normierung der delegationsfähigen Tätigkeiten Abgrenzung anhand der Stellungnahmen und Empfehlungen verschiedener Fachverbände Rechtliche Verbindlichkeit von Empfehlungen und Stellungnahmen medizinischer Fachgesellschaften? Die von Rechtsprechung und Literatur herausgebildeten Parameter a) Sachlich nicht delegationsfähige Leistungen b) Im Einzelfall delegationsfähige Leistungen II. Anforderungen an eine ordnungsgemäße Delegation Die Auswahl des Delegationsempfängers a) Formelle Qualifikation des Delegationsempfängers b) Materielle Qualifikation des Delegationsempfängers c) Das Verhältnis von materieller und formeller Qualifikation d) Stellungnahme Die ärztliche Aufsichts- und Kontrollpflicht III. Die Delegation von Injektionen auf nicht-ärztliches Personal B. Förmlichkeit der Delegation ärztlicher Leistungen I. Fehlen gesetzlicher Formvorschriften II. Befürworter eines Schriftformerfordernisses III. Gegenstimmen aus dem juristischen Schrifttum IV. Stellungnahme Grundlage und Zweck der Dokumentationsverpflichtung Umfang und Zeitpunkt der ordnungsgemäßen Dokumentation Inhaltliche Ausgestaltung der ärztlichen Dokumentation Fazit C. Möglichkeiten einer Delegation der Dokumentationspflicht selbst I. Tatsächliche Dokumentationsbelastung II. Dokumentationspflichtiger III. Übertragbarkeit der Dokumentationsverpflichtung Kapitel 3: Delegation und Arbeitsrecht A. Die arbeitsrechtlichen Voraussetzungen der Übertragung ärztlicher Maßnahmen I. Die Konkretisierung der geschuldeten Arbeitsleistung durch das Direktionsrecht des Arbeitgebers II. Die Grenzen des Weisungsrechts Übernahme ärztlicher Leistungen als eine dem Berufsbild der nicht-ärztlichen Berufsgruppen entsprechende Tätigkeit? a) Möglichkeit der Vereinbarung direktionsrechtserweiternder Klauseln b) Arbeitsvertragliche Einbeziehung bei Neueinstellungen... 79

3 XI 2. Tarifrechtliche Grenzen des Direktionsrechts a) Begrenzung des Weisungsrechts durch Tätigkeitsmerkmale der Vergütungsgruppe b) Die Eingruppierung des Pflegepersonals c) Tarifvertragliche Zulässigkeit der Delegation ärztlicher Leistungen Vorübergehende Übertragung einer höherwertigen Tätigkeit gem. 14 TVöD/T-VL Dauerhafte Übertragung einer höherwertigen Tätigkeit III. Mitbestimmungsrechte des Personal- oder Betriebsrates B. Das Recht des nicht-ärztlichen Personals Tätigkeiten zu verweigern C. Prozessuales Kapitel 4: Besonderheiten im Pflegeheim und bei der Versorgung durch ambulante Pflegedienste A. Versorgungsauftrag der Pflegeeinrichtungen B. Fehlende Arztpräsenz C. Die Pflichten des Arztes; Auswahl und Weisungsrecht gegenüber dem nicht-ärztlichen Personal I. Grundsätzliches zum Weisungsrecht II. Befürworter eines Weisungsrechts gegenüber dem fremden Personal III. Gegenstimmen aus dem juristischen Schrifttum IV. Stellungnahme V. Das Pflichtenprogramm des Arztes D. Besonderheiten im Falle des bei der Pflegeeinrichtung angestellten Arztes I. Rechtliche Grundlagen des sog. Heimarztmodells II. Auswirkungen auf das arbeitsteilige Zusammenwirken zwischen Arzt und Pflegepersonal III. Exkurs: Bedarfsmedikation Kapitel 5: Abrechnungsrechtliche Fragestellungen der Delegation ärztlicher Leistungen A. Die Abrechnung ärztlicher Leistungen I. Die privatärztliche Abrechnung Allgemeines Die Abrechnung delegierter Leistungen a) Grundsätze b) Wahlärztliche Behandlung II. Abrechnung im Rahmen der GKV Grundlagen der vertragsärztlichen Vergütung Die Vergütung delegierter Leistungen a) Voraussetzungen für die Vergütung delegierter Leistungen b) Abrechnungsfähigkeit der delegierten Leistung nur bei Anwesenheit des Arztes?

4 XII B. Folgen unzulässig delegierter Leistungen I. Vergütungsrechtliche Folgen Bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten Bei privatärztlich erbrachten Leistungen II. Strafrechtliche Konsequenzen III. Weitere Konsequenzen Folgen für den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt a) Disziplinarverfahren b) Zulassungsentzug Berufs- und standesrechtliche Konsequenzen a) Verfahren vor den Heilberufsgerichten b) Verlust der Approbation Kapitel 6: Fragen der ärztlichen Aufklärung im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Leistungen A. Die Grundlagen der Selbstbestimmungsaufklärung B. Umfang der Aufklärung C. Die Person des Aufklärungspflichtigen I. Aufklärungspflichtiger im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung II. Möglichkeiten der Delegation des Aufklärungsgesprächs auf einen anderen Arzt Bislang erforderliche Qualifikation des Delegationsempfängers Änderung der Anforderungen an die Qualifikation durch 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB? Rechtsfolgen der Delegation der Aufklärung für die Behandlungsseite III. Delegation des Aufklärungsgesprächs auf nicht-ärztliches Personal Meinungsstand vor Inkrafttreten des PatRG a) Herrschende Auffassung b) Aufklärungszuständigkeit des nicht-ärztlichen Personals (bei Bagatellmaßnahmen)? Möglichkeiten der Delegation des Aufklärungsgesprächs auf nicht-ärztliches Personal unter der Normierung des 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB Stellungnahme Zwischenergebnis IV. Folgen der mangelnden ärztlichen Aufklärung für das nicht-ärztliche Personal V. Aufklärung im Bereich der originären Pflegetätigkeit D. Erfordernis der Aufklärung über die Qualifikation des Mitarbeiters im Rahmen der Delegation I. Reichweite der Patienteneinwilligung Judikatur

5 XIII 2. Juristisches Schrifttum: Analogie zu Anfängereingriffen Gegenstimmen aus dem juristischen Schrifttum Stellungnahme II. Einwand der hypothetischen Einwilligung III. Fazit Kapitel 7: Haftungsrechtliche Fragestellungen der Delegation ärztlicher Leistungen A. Standards medizinischer Behandlung I. Der medizinische Standard II. Der Facharztstandard im Rahmen der Arbeitsteilung III. Die Feststellung des medizinischen Standards im Arzthaftungsprozess B. Sorgfaltsmaßstab bei Übernahme ärztlicher Aufgaben durch das nicht-ärztliche Personal I. Einhaltung des ärztlichen Sorgfaltsstandards II. Reduzierung des Sorgfaltsstandards in Anlehnung an die Grundsätze der Rspr. zur Anfängeroperation III. Stellungnahme C. Die Haftung im Rahmen stationärer Behandlungsverhältnisse I. Die Haftung des Delegationsempfängers Vertragliche Haftung Deliktische Haftung a) Die Haftung wegen Durchführungsverschuldens b) Die Haftung wegen Übernahmeverschuldens II. Die Haftung des delegierenden Arztes Totaler Krankenhausaufnahmevertrag Gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag a) Haftung für eigene Pflichtverletzung des Arztes b) Zurechnung der Pflichtverletzungen des Delegationsempfängers c) Deliktische Einstandspflicht für den Verrichtungsgehilfen, 831 BGB Besonderheiten im Rahmen des totalen Krankenhausaufnahmevertrages mit Arztzusatzvertrag III. Die Haftung des Einrichtungsträgers Vertragliche Haftung Deliktische Haftung a) Haftung aus 831 BGB b) Haftung aus 823 Abs. 1 BGB wegen Organisationsverschuldens D. Haftung im Rahmen ambulanter Behandlungsverhältnisse I. Die Haftung des nicht-ärztlichen Personals II. Die Haftung des delegierenden Arztes Behandlung in niedergelassener Praxis Die Haftung des Arztes im Rahmen der ambulanten Versorgung durch fremdes Personal

6 XIV 3. Die Haftung des Einrichtungsträgers E. Haftungsfolgen Kapitel 8: Versicherungsrechtliche Fragestellungen im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Leistungen A. Berufshaftpflichtversicherung für nicht-ärztliche Berufsgruppen in abhängiger Beschäftigung B. Berufshaftpflichtversicherung des Arztes I. Umfang des Versicherungsschutzes Versicherter Personenkreis Sachlicher Deckungsumfang a) Änderungen des versicherten Risikos b) Subjektive Haftungsausschlüsse c) Leitlinienverstoß II. Besonderheiten der Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhausträgers III. Strafrechtsschutz IV. Konsequenzen für das arbeitsteilige Zusammenwirken V. Stellungnahmen der Versicherer zum arbeitsteiligen Zusammenwirken Kapitel 9: Beweisrechtliche Konsequenzen der Delegation ärztlicher Leistungen A. Grundsätze der Beweislastverteilung im Arzthaftungsprozess B. Beweislastverteilung im Behandlungsfehlerbereich I. Voll beherrschbare Risiken Einsatz unzureichend qualifizierter Ärzte Der Einsatz nicht-ärztlichen Personals II. Beweislastumkehr bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers III. Beweiserleichterungen bei Dokumentationsversäumnissen IV. Fazit Kapitel 10: Neue Ansätze zur Entlastung der Ärzteschaft A. Entlastung der Hausärzte durch Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf entsprechend qualifiziertes Personal AGnES, VeraH & Co I. Die verschiedenen Projekte II. Delegation statt Substitution Die Einsatzmöglichkeiten moderner Telekommunikationsmedien Umgehung des Fernbehandlungsverbots? Möglichkeiten und Grenzen der telematischen Delegation Einwilligung des Patienten in den Einsatz telemedizinischer Systeme III. Voraussetzungen der Abrechnung nach 87 Abs. 2b S. 5 SGB IV. Erweiterung der bisherigen Modelle um neue Tätigkeitsbereiche AGnES II

7 XV V. Reaktionen auf die Projekte und Beurteilung B. Neue Berufsbilder im Rahmen der stationären Versorgung C. Modellvorhaben nach 63 Abs. 3c SGB V I. Delegation oder Substitution? II. Reaktionen von Seiten der Ärzteschaft und Teilen des juristischen Schrifttums III. Stellungnahmen der Pflege IV. Haftungsrechtliche Auswirkungen einer Substitution ärztlicher Leistungen in der Regelversorgung Haftung für Behandlungsfehler Haftung für Aufklärungsfehler a) Aufklärungszuständigkeit b) Aufklärungsbedürftigkeit über die Substitution V. Die Ausgestaltung der Heilkundeübertragungsrichtlinie Festlegungskompetenz des G-BA Inhaltliche Ausgestaltung der Richtlinie VI. Bewertung der Richtlinie Kapitel 11: Steuerrechtliche Konsequenzen der Delegation ärztlicher Leistungen A. Voraussetzungen der Gewerbesteuerfreiheit I. Der Arzt als Freiberufler i.s.d. Steuerrechts II. Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung III. Die Voraussetzungen des 18 Abs. 1 Nr. 1 S. 3 EStG IV. Der Einsatz fachlich vorgebildeten Personals V. Leitende und eigenverantwortliche Tätigkeit des Freiberuflers Die bisherige Rechtsprechung zur Eigenverantwortlichkeit von Ärzten Konkrete Gewerbesteuergefahr durch die Delegation ärztlicher Leistungen auf nicht-ärztliches Personal? B. Auswirkungen der Delegation auf die Umsatzsteuer Kapitel 12: Möglichkeiten einer Regelung der Delegation ärztlicher Leistungen A. Abgrenzung mittels gesetzlicher Festlegung Normierung von Vorbehaltsaufgaben I. Gesetzliche Regelung in KrPflG und AltPflG II. Regelung in der BÄO nach Vorbild des 1 Abs. 5 u. 6 ZHG Die Delegation im zahnärztlichen Bereich Delegationsrahmen des 1 Abs. 5 und 6 ZHG Verfassungsrechtliche Aspekte a) Kompetenzverteilung zwischen Bund und Ländern für den Bereich des Gesundheitswesens b) Vorbehaltsaufgaben als Berufszulassungsoder ausübungsregelungen

8 XVI 4. Umsetzung a) Fehlende Flexibilität und mangelnde Beteiligungsmöglichkeit der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Professionen b) Abgrenzungsschwierigkeiten bei einer Normierung der delegationsfähigen Aufgaben B. Regelung durch die Bundesmantelvertragspartner I. Rechtsnatur des Bundesmantelvertrages II. Inhaltliche Ausgestaltung der Vereinbarung III. Stellungnahme C. Regelung der Delegation über Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses I. Die Institution des GB-A II. Verbindlichkeit von Richtlinien III. Haftungsrechtliche Bedeutung von Richtlinien IV. Probates Mittel zur Regelung der Delegation? D. Regelung der Delegation über Leitlinien I. Rechtsnatur der Leitlinie II. Leitlinien und medizinischer Standard III. Probates Mittel zur Regelung der Delegation? IV. Einrichtungsinterne Umsetzungskonzepte E. Fazit Literaturverzeichnis