Private Krankenversicherung

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1 Private Krankenversicherung Kommentar zu den 178a ff. VVG, zu den MB/KK und MB/KT und zu weiteren Gesetzes- und Regelwerken der Rechtspraxis in der Privaten Krankenversicherung von Peter Bach, Hans Moser, Jan Wilmes, Christian Schoenfeldt, Bernhard Kalis, Jürgen Rudolph, Gabriele Büsken, Stephan Hütt 3., völlig neubearbeitete Auflage Private Krankenversicherung Bach / Moser / Wilmes / et al. schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2002 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 sverzeichnis Abkçrzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Teil A. Einleitung XXXI XXXVII I. Rechtsgrundlagen der PKV Versicherungsrechtliche Grundlagen a) Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) b) Im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) c) Im Steuerrecht d) Im Sozialgesetzbuch Allgemein-rechtliche Grundlagen Vertragliche Grundlagen II. Versicherte Gefahr ± Versicherungsfall ± Versicherter Schaden/ Bedarf Zur Begriffsbildung im Privatversicherungsrecht Versicherte Gefahr und Versicherungsfall in den MB/KK Versicherte Gefahr und Versicherungsfall in dem MB/KT.. 12 III. Das versicherte Risiko Objektives und Subjektives Risiko a) Das objektive Risiko b) Das subjektive Risiko Die versicherungstechnische und -rechtliche Begrenzung des Risikos IV. Zur Identitåt des Versicherungsverhåltnisses bei Vertragsånderungen, mehreren Tarifen, mehreren versicherten Personen a) Einheitlichkeit des Vertragsverhåltnisses b) Konsequenzen V. Die Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen VI. Die Bedeutung des AGB-Rechts fçr Allgemeine Versicherungsbedingungen Anwendbarkeit des AGBG-Rechts Vertragliche Einbeziehung von AVB Ûberraschende Klausel isd 3 AGBG bzw. 305 c Abs. 1 BGB Unklarheitenregel des 5 AGBG bzw. 305 c Abs. 2 BGB Beschrånkungen der skontrolle ( 8, 9 AGBG bzw. 307 BGB) skontrolle nach 9 ABGB bzw. 307 BGB Spezielle Klauselverbote ( 10, 11 AGBG bzw. 308, 309 BGB) Rechtsfolge bei teilweiser Unwirksamkeit VII. Rechtsfragen des Gesundheitsmanagements Beratung des VN durch den Versicherer XI

3 a) Grenzen der 1, 3 UWG b) Kartellrechtliche Fragestellungen c) Das årztliche Berufsrecht Vertragliche Beziehungen mit Leistungserbringern a) Beachtung von 14 GWB b) Beachtung von 20 GWB VIII. Die Geschichte der PKV Gesetzliche und Private Krankenversicherung seit Die Anfånge der heutigen Privaten Krankenversicherung Die Entwicklung der PKV nach dem Ersten Weltkrieg Die Aufbaugesetzgebung der 30er Jahre Die Nachkriegsentwicklung Die PKV der 70er und 80er Jahre Die PKV nach der deutschen Wiedervereinigung und vor der Deregulierung im europåischen Binnenmarkt Einfçhrung der Pflegeversicherung bei GKV und PKV Die letzten Jahre bis Ende Teil B. Kommentierung der 178 a±178 o VVG Vorbemerkungen zu den 178 a±178 o VVG a [Versicherungsnahme] Die PKV als Personenversicherung Schaden- und Summenversicherung a) Schadenversicherung b) Summenversicherung c) Anwendung der 49 bis 51, 55 bis 60 und 62 bis 68 a VVG Vertragsgestaltungen [Versicherte Personen und versicherte Interessen bei Beteiligung Dritter], Abs. 1 und Substitutive Krankenversicherung (Abs. 4) a) Definition der substitutiven Krankenversicherung b) Besonderheiten der substitutiven Krankenversicherung c) Vertragslaufzeiten d) Abweichende Vereinbarungen b [Versicherungsarten] Die KK-Versicherung (Abs. 1) Die KHT-Versicherung (Abs. 2) Die KT-Versicherung (Abs. 3) Hinweis auf Bedingungswerke c [Wartezeiten] d [Versicherungsschutz fçr Neugeborene und Adoptivkinder] e [Ønderung des Beihilfeanspruchs] f [Antråge auf Wechsel in andere Tarife] g [Pråmie nach technischen Berechnungsgrundlagen] XII

4 178 h [Kçndigung durch Versicherungsnehmer] i [Kçndigung des Versicherers] k [Rçcktritt] l [Leistungsfreiheit] m [Auskunftsanspruch] n [Tod des Versicherungsnehmers] o [Abweichende Vereinbarung] Teil C. Kommentierung der MB/KK Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes I. Allgemeine Beschreibung des Versicherungsschutzes (Abs. 1) Allgemeine Produktbeschreibung Aufwendungen a) Begriff der Aufwendungen b) Einbindung von Abrechnungsstellen c) Versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot d) Abwehr von Ansprçchen e) Hypothetische Kosten Krankenhausausweis Sonst vereinbarte Leistungen Krankenhaustagegeldversicherung II. Der Versicherungsfall (Abs. 2) Krankheitsbegriff Krankheitsbegriff (Beispiele) Unfall und Unfallfolgen Heilbehandlung (Definition) Heilbehandlung (Beispiele) Kçnstliche Befruchtung Beginn der Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit a) Defintion b) Vertretbarkeit c) Kostenaspekte d) medizinische Notwendigkeit (Beispiele) Herbeifçhrung einer Schwangerschaft Heilpraktiker Alternative Medizin a) Definition b) Wissenschaftlichkeitsklauseln (alt) c) Leistungsvoraussetzungen d) Inkurable Erkrankung e) Begutachtung XIII

5 f) Leistungen der GKV g) Beispiele Beweislast und Beweisfçhrung Mitwirkung des Versicherers Verhåltnis von Behandlungs- und Versicherungsvertrag a) Allgemeine Folgerungen b) Hinweispflichten des Arztes c) Dokumentationspflichten des Arztes Prozessuale Fragen Vertrauenstatbestand durch Leistungserbringung Andere Versicherungsfålle (Satz 4 a±c) Heilbehandlung einer ¹versicherten Person`` III. Beginn und Ende des Versicherungsfalles (Abs. 2 Satz 2) Der gedehnte Versicherungsfall Beispiele Mehrere zeitlich zusammenhångende Versicherungsfålle 113 IV. Umfang des Versicherungsschutzes (Abs. 3) Allgemeines Leistungsausschluss V. Úrtlicher Geltungsbereich (Abs. 4) VI. Umwandlungsanspruch (Abs. 5) Anhang nach 1 MB/KK A. Der årztliche Vergçtungsanspruch nach GOØ und GOZ I. Rechtsgrundlagen II. Die Berechnungsfåhigkeit der Leistungen nach GOØ und GOZ Vergçtungsfåhigkeit a) Medizinische Notwendigkeit b) Verlangensleistung c) Gebietsbegrenzung Gebçhren 4, 6 Abs. 2 GOØ/GOZ a) Begriff b) Das ¹Zielleistungsprinzip`` ( 4 Abs. 2 S. 1, 4 Abs. 2 a GOØ; 4 Abs. 2 S. 3 GOZ) c) Der Grundsatz der persænlichen Leistungserbringung, 4 Abs. 2 GOØ/GOZ d) Abgegoltene Praxiskosten, 4 Abs. 3 GOØ/GOZ aa) 4 Abs. 3 S. 1 GOØ bb) 4 Abs. 3 GOZ e) Behandlung durch einen Dritten, 4 Abs. 5 GOØ/ GOZ f) Analogberechnung, 6 Abs. 2 GOØ/GOZ Auslagen 10 GOØ, 9 GOZ a) Auslagen des Arztes, 10 GOØ b) Auslagen des Zahnarztes, 9 GOZ XIV

6 III. Hæhe der Vergçtung Gebçhrenbemessung innerhalb der Regelspanne Ûberschreiten der Regelspanne Abrechnung auûerhalb des Gebçhrenrahmens, 2 GOØ/ GOZ a) Zeitpunkt der Vereinbarung b) Angemessene Hæhe c) Formerfordernis d) Persænliche Absprache e) Ûberprçfung nach dem AGB-Gesetz f) Nichtigkeit nach 134, 138 BGB g) Einschrånkung bei wahlårztlichen Leistungen IV. Fålligkeit der Vergçtung, 12 GOØ/GOZ Fålligkeit und Verjåhrung Schweigepflichtsentbindung gegençber årztlichen Verrechungsstellen Formelle Anforderungen an eine spezifizierte Rechnung B. Vergçtung der stationåren Krankenhausleistungen I. Allgemeines II. Gesetzliche Grundlagen III. Vertragsrechtliche Grundlagen IV. Die Vergçtung allgemeiner Krankenhausleistungen Begriff Pflegesatzarten Berechnung der Pflegesåtze a) Abrechnung durch Fallpauschalen und Sonderentgelte b) Abrechnung ohne Fallpauschalen V. Wahlleistungen Begriff Wahlleistungsvereinbarung a) Formelle Wirksamkeitsanforderungen b) Materielle Anforderungen Nichtårztliche Wahlleistungen Ørztliche Wahlleistung a) Pflicht zur persænlichen Leistung b) Gebçhrenminderung bei stationårer Behandlung c) Sachkosten bei stationårer Behandlung VI. Leistungen der Belegårzte Beginn des Versicherungsschutzes I. Versicherungsrechtliche Begriffe II. Technischer Versicherungsbeginn III. Formeller Versicherungsbeginn Antrag Annahme XV

7 3. Inkasso der Erstpråmie Elektronischer Vertragsschluss Auseinanderfallen von technischem und formellem Versicherungsbeginn Einbeziehung der AVB Versicherungsfåhigkeit/Aufnahmefåhigkeit Vertragsanpassungen gem. 242 BGB Verstæûe gegen Aufsichtsrecht IV. Vorverlegung des Versicherungsschutzes? Rçckwårtsversicherung Vorverlegung des technischen Versicherungsbeginns Øltere AVB Vorlåufige Deckungszusage V. Zahlung der Erstpråmie VI. Ablauf der Wartezeiten VII. Versicherungsfålle vor Beginn des Versicherungsschutzes (Abs. 1 Satz 2) VIII. Karenzregelung (Abs. 1 Satz 3) IX. Vertragsånderungen (Abs. 1 Satz 4) X. Versicherungsschutz bei Neugeborenen und Adoptierten (Abs. 2 und 3) Anhang nach 2 MB/KK A. Weitere Anspruchsmæglichkeiten des VN/Versicherten gegençber Versicherer, Vermittlungsagent und Makler (Stærungen vor, bei oder nach Vertragsschluss) I. Erfçllungshaftung des Versicherers aus der Vertrauensstellung des Agenten II. Haftung des Versicherers aus c.i.c. und pvv Vorvertragliche Nebenpflichten des Versicherers bis zum Vertragsschluss Beratungs- und Hinweispflichten wåhrend der Laufzeit des Vertrages ± Haftung aus pvv Haftungsumfang III. Eigenhaftung des Agenten IV. Haftung des Versicherungsmaklers V. Keine sog. Prospekthaftung VI. Ansprçche des VN aus Geschåftsplanmåûigen Erklårungen 192 B. Rçcktritt vom Versicherungsvertrag Allgemeines Anzeigepflicht a) Anzeigepflichtiger b) Erklårungsempfånger c) Zeitpunkt der Erklårung d) Form der Erklårung XVI

8 3. Gefahrerheblichkeit a) Begriff der Gefahrerheblichkeit b) Beurteilung einzelner Erkrankungen in der Rechtsprechung 202 c) Nicht anzeigepflichtige Umstånde d) Sonstige gefahrerhebliche Umstånde Kenntnis des VN a) Kentnis der Gefahrumstånde b) Kenntnis der Gefahrerheblichkeit Ausschluss des Rçcktritts a) Kenntnis des Versicherers b) Mangelndes Verschulden des VN Verschulden mitversicherter Personen Form und Frist der Rçcktrittserklårung a) Form b) Frist Darlegungs- und Beweislast a) Beweislast des Versicherers b) Beweislast des VN Rechtsfolgen des Rçcktritts a) Vertragsbeendigung b) Leistungspflicht trotz Rçcktritt, 21 VVG Folgen des unwirksamen Rçcktritts Anfechtung wegen arglistiger Tåuschung a) Einleitung b) Tatbestand der arglistigen Tåuschung c) Beweislast d) Form und Frist e) Wirkung der Anfechtung Wartezeiten I. Sinn und Zweck II. Rechtscharakter, Berechnung, Karenzregelung III. ¹Anrechung`` von Wartezeiten bei Tarifwechsel (Umstufung, Hæherstufung) IV. Allgemeine und Besondere Wartezeiten V. Ûbertrittsversicherung Umfang der Leistungspflicht I. Art und Hæhe der Versicherungsleistungen Tarif und Tarifbestimmungen als Teil der Produktbeschreibung Tarifarten Leistungsmerkmale in Tarifbedingungen a) Allgemeines b) Psychotherapie c) Krankenhaustagegeld d) Ûbliche Vergçtung XVII

9 II. Freie Arztwahl (Abs. 2) Niedergelassene und approbierte Ørzte Ambulante Behandlung im Krankenhaus Heilpraktiker Behandlung durch Diplompsychologen und Psychologische Therapeuten III. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (Abs. 3) IV. Freie Krankenhauswahl und Krankenhausbehandlung (Abs. 4) Entwicklungsgeschichte des Versicherungsschutzes bei stationårer Heilbehandlung Freie Krankenhauswahl Krankenhausdefinition Begriff der stationåren Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit der stationåren Heilbehandlung V. Rechtscharakter der Absåtze 2 bis 4 und Beweislast VI. Leistungsausschluss bei Behandlung in sog. Gemischten Krankenanstalten (Abs. 5) Sinn und Zweck Konsequenzen von Sinngehalt und Rechtscharakter des Abs Begriff der gemischten Anstalt a) Durchfçhrung von Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung b) Aufnahme von Rekonvaleszenten Leistungszusage des Versicherers a) Zweck und Handhabung b) Rechtsnatur c) Ermessensentscheidung d) Voraussetzungen der Leistungszusage/Pflichten des Versicherers Ausnahmen Kurtarife Behandlung in Tbc-Heilståtten oder Sanatorien (Abs. 5 Satz 2) VII. Leistungen fçr Methoden und Arzneimittel auûerhalb der Schulmedizin (Abs. 6) Entstehungsgeschichte Leistungsvoraussetzung Beweislast Begutachtung Wirksamkeit des 4 Abs. 6 MB/KK Einschrånkung der Leistungspflicht Leistungs- und Risikoausschlçsse a. Kriegsereignisse (Abs. 1a) Wehrdienstbeschådigung (Abs. 1a) XVIII

10 3. Vorsatz (Abs. 1 b) Entziehungsmaûnahmen einschlieûlich Entziehungskuren (Abs. 1 b) Ausschluss von der Rechnungserstattung (Abs. 1 c) Kur- und Sanatoriumsbehandlung (Abs. 1 d) a) Kurbehandlung b) Sanatoriumsbehandlung Rehabilitationsmaûnahmen der gesetzlichen Rehabilitationstråger Kosten einer ambulanten Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort (Abs. 1 e) Wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungsoder Behandlungsmethoden und Arzneimittel (Abs. 1 f a. F.) Behandlung durch Ehegatten, Eltern und Kinder (Abs. 1 g) Durch Pflegebedçrftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (Abs. 1 h) Ûbermaûregelung (Abs. 2) Subsidiaritåtsklausel (Abs. 3) Auszahlung der Versicherungsleistungen I. Fålligkeit der Leistung II. Verzug des Versicherers III. Verjåhrung IV. Fristsetzung und Anspruchsuntergang gemåû 12 Abs. 3 VVG V. Ûberbringerklausel (Abs. 2) VI. Wåhrungsklausel (Abs. 3) VII. Ûberweisungs- und Ûbersetzungskosten (Abs. 4) VIII. Verbot der Abtretung und Verpfåndung (Abs. 5) IX. Pfåndbarkeit/Unpfåndbarkeit der Ansprçche auf Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes I. Beendigung des Versicherungsverhåltnisses II. Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung I. Allgemeines zur Beitragszahlung in der PKV Zusammenhang mit VVG-Regelungen Geschichtlicher Hintergrund Beitragsarten in der PKV Nebenleistungen des VN II. Die verzugslose Beitragszahlung vom Beginn bis Ende des Versicherungsverhåltnisses Beginn und Ende des beitragspflichtigen Zeitraumes XIX

11 a) Technischer Versicherungsbeginn b) Technisches Versicherungsende Fålligkeit des Beitrages bzw. der Beitragsrate Ønderung des Jahresbeitrages wåhrend des Versicherungsjahres III. Zahlungsarten (Abs. 7) Gesetzliche Regelung ± Schickschuld 270 BGB, 36 VVG Bareinzahlung des Beitrages Ûberweisung des Beitrages a) Einzelçberweisung ± Dauerauftrag b) Stærung des Ûberweisungsvorganges Beitragszahlung durch Scheck Verrechnung des Beitrages Lastschrifteinzugsverfahren a) Einzugsermåchtigung, Begrçndung und Aufhebung b) Widerrufsrecht c) Stærungen des Einzugsvorganges Gruppenvertragsinkasso Sammelinkasso Zahlung an Vertreter oder Makler IV. Zahlungsverzug (Abs. 4 und 5) Erst- und Folgebeitrag Mehrere Vertråge eines VN ± Teilzahlungen Rechtslage bei Vertrågen, fçr die noch nicht die MB/ KK 76 oder 94 gelten Folgen des Zahlungsverzuges ( 38 und 39 VVG) Sonderfall private Pflegepflichtversicherung V. In den Tarifbedingungen zu 8 zu regelnde Fragen Regelung des Versicherungsjahres Ruhens- und Anwartschaftsversicherungen Beitrågsermåûigungen fçr Vorauszahlungen a Beitragsberechnung I. Entstehungsgeschichte Forderungen der Aufsichtsbehærde Forderungen der Finanzbehærden II. Tarifkalkulation Grundlagen der Tarifkalkulation Kalkulation des Brutto-/Tarifbeitrages a) Der Bruttobeitrag b) Der Tarifbeitrag Kalkulation des Nettobeitrages a) Der Nettobeitrag als Risikobeitrag b) Gleichbleibender Nettobeitrag bei altersabhångigem Risikobeitrag Beitragsanpassung XX

12 III. Beitragsånderungen wåhrend des Versicherungsvertrages (Abs. 2 bis 4) Beitragsånderung durch individuelle Vereinbarung Beitragsånderung durch einseitige Willenserklårung des Versicherers Verbot der Beitragserhæhung im Hinblick auf das Ølterwerden der Versicherten Vertragsåndernde Hæherversicherung bei erhæhtem Risiko Keine Mitgabe der Alterungsrçckstellung bei Wechsel des Versicherers IV. In den Tarifbedingungen nach 8 a zu regelnde Fragen b Beitragsanpassung I. Unbestrittene Geltung der Beitragsanpassungsklausel einst und jetzt II. Tatsåchliche und erforderliche Schåden III. Der mathematische Treuhånder IV. Beitragsanpassung bei unzureichender Erstkalkulation V. Der Zehnprozentzuschlag zur Beitragsstabilisierung im Alter Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen I. Allgemeines (Rechtscharakter, Arten, Bedeutung und Dauer der Obliegenheiten) II. Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls ( 9 Abs. 1 bis 3, 10 Abs. 1 MB/KK ivm 6 Abs. 3 VVG) Anzeigepflicht ( 9 Abs. 1) Auskunfsobliegenheit ( 9 Abs. 2) a) Allgemeines (Wesen und der Auskunftsobliegenheit, Auskunft ¹auf Verlangen``, Umfang) b) Speziell: Einholung von Informationen des behandelnden Arztes ± Krankenunterlagen Untersuchungsobliegenheit ( 9 Abs. 3) Schadensminderungspflicht ( 9 Abs. 4 MB/KK, 62 VVG) Die weiteren Voraussetzungen der Leistungsfreiheit gemåû 6 Abs. 3 VVG a) Tatbestand der Obliegenheitsverletzung b) Verschuldenserfordernis c) Vorsåtzliche Obliegenheitsverletzung d) Beweislast e) Leistungsverweigerungsrecht III. Obliegenheiten vor Eintritt des Versicherungsfalls ( 9 Abs. 5 und 6, 10 Abs. 2 MB/KK ivm 6 Abs. 1 und 2 VVG) XXI

13 1. Allgemeines Unterrichtungspflicht bei anderweitiger KK-Versicherung ( 9 Abs. 5) Einwilligungserfordernis bei anderweitiger KHT-Versicherung ( 9 Abs. 6) a) Sinn der Obliegenheit ± Mehrfachversicherung und Vertragsgefahr b) Tatbestand der Obliegenheit Die weiteren Voraussetzungen der Leistungsfreiheit gemåû 6 Abs. 1 und 2 VVG a) Verschulden ( 6 Abs. 1 Satz 1) b) Kçndigung ( 6 Abs. 1 Satz 2 und 3) c) 6 Abs. 2 VVG d) Beweislastverteilung, Geltendmachungserfordernis und Umfang der Leistungsfreiheit IV. Treu und Glauben und ¹Verzicht`` des Versicherers V. Verwirkung der Versicherungsleistung VI. Adressat der Obliegenheiten/Zurechnung ( 10 Abs. 3) Ansprçche gegen Dritte I. Zusammenhang mit 67 VVG II. Ansprçche mitversicherter Personen III. Subsidiaritåt IV. Grundsatz der Kongruenz Aufrechnung I. Entstehungsgeschichte II. Zweck der Bestimmung III. Aufrechnung durch den Versicherer Ende der Versicherung 13 Kçndigung durch den Versicherungsnehmer I. Allgemeines zur Kçndigung des VN in der PKV und Zusammenhang mit neuer gesetzlicher Regelung Begriffe Versicherungsvertrag und Versicherungsverhåltnis Kçndigungserklårung und Erklårungsempfånger Besonderheiten beim Gruppenversicherungsvertrag II. Verspåtet oder in sonstiger Weise falsch ausgesprochene Kçndigungen Umdeutung nach 140 BGB Fallgruppen zur Umdeutung a) Kçndigungsfrist nicht eingehalten oder falscher Endtermin angegeben b) Falsche Kçndigung ohne jegliche Begrçndung XXII