Private Krankenversicherung

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1 Private Krankenversicherung nach GKV-WSG und VVG-Reform von Dr. Volker Marko Verlag C.H. Beck München 2009

2 sübersicht Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Seite IX XVII XX A. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der privaten Krankenversicherung im Rahmen der VVG-Reform I. Vorbemerkung 1 II. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der Krankenversicherung im besonderen Teil des VVG B. Die Neuregelungen des Versicherungsvertragsund Aufsichtsrechts im Rahmen des GKV-WSG 11 I. Einführung einer allgemeinen Pflicht zur Versicherung 11 II. Sanktionen bei Verstoß gegen die Pflicht zur Versicherung 20 III. Kontrahierungszwang der Versicherer im Basistarif IV. Einschränkung des Kündigungsrechts des Versicherungsnehmers 32 V. Verbot der Kündigung durch den Versicherer 38 VI. Ruhen der Leistungen bei Zahlungsverzug 41 VII. Neuregelung des Tarifwechselrechts und Mitgabe des Übertragungswerts 48 VIII. Informations- und Beratungspflichten des Versicherers im Zusammenhang mit dem Wechselhalbjahr IX. Verfassungsrechtliche Aspekte der Versicherungsvertrags- und aufsichtsrechtlichen Neuregelungen des VVG und VAG 90 C. Die wesentlichen PKV-relevanten Änderungen des Sozialrechts im Rahmen des GKV-WSG und deren Auswirkungen auf den Wettbewerb zwischen der privaten Krankenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung 93 I. Die Aufnahmepflicht NichtVersicherter im modifizierten Standardtarif 93 VII

3 Übersicht II. Die Schließung des Standardtarifs im Zuge der Einführung des Basistarifs 96 III. Die Zulassung des Angebots von Wahltarifen im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen 98 IV. Die Verlängerung der Mindestverweildauer in der gesetzlichen Krankenkasse für freiwillig Versicherte 105 V. Die Auswirkungen der Einführung von Wahltarifen nach 53 SGB V auf den Wettbewerb zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung 107 VI. Verfassungs- und europarechtliche Aspekte der Möglichkeit der Einführung von Wahltarifen 111 VII. Schlussfolgerung 111 Anhang 113 I. Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) II. Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) III. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif im Sinne des 257 Abs. 2a SGB V sowie des 315 SGB V 143 Sachregister 203

4 sverzeichnis Seite Abkürzungsverzeichnis XVII Literaturverzeichnis : XX A. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der privaten Krankenversicherung im Rahmen der VVG-Reform I. Vorbemerkung 1 II. Die wesentlichen Neuregelungen des Rechts der Krankenversicherung im besonderen Teil des VVG Modifiziert anzuwendende Vorschriften des allgemeinen Teils des VVG 1 a) Eigene Anspruchsberechtigung der versicherten Person 1 b) Anzeigepflichtverletzung 3 c) Verzug mit der Zahlung einer Folgeprämie 3 2. Einführung eines gesetzlichen Übermaßverbots Vereinbarung zusätzlicher Dienstleistungen 5 4. Gesetzlicher Forderungsübergang bei Rückzahlungsanspruch gegen Leistungserbringer 6 5. Erweiterung des BereicherungsVerbots gegen mehrere Erstattungsverpflichtete 6 6. Ausnahmsweise Möglichkeit der Befristung der substitutiven Krankenversicherung \ 7 7. Neuregelungen im Rahmen des Versicherungsschutzes bei Beihilfeberechtigten 8 8. Neuregelungen bei Wohnsitzverlegung innerhalb der EU 9 9. Neuregelungen beim Kündigungsrecht des Versicherers Neuregelungen beim Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers 10 IX

5 B. Die Neuregelungen des Versicherungsvertragsund Aufsichtsrechts im Rahmen des GKV-WSG 11 I. Einführung einer allgemeinen Pflicht zur Versicherung Allgemeines Zweck der Regelung Geltungsbereich Verhältnis zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung Ausnahmen Sonderregelung für alte Verträge Umfang der Pflicht zur Versicherung 15 a) Grundsätzliche Anforderungen 15 b) Darstellung der Auswirkungen der Mindestanforderungen des Versicherungsschutzes anhand konkreter Beispiele 17 c) Mindestversicherungsschutz und individuelle Leistungsausschlüsse 19 II. Sanktionen bei Verstoß gegen die Pflicht zur Versicherung Allgemeines Prämienzuschlag Stundungsmöglichkeit und Ratenzahlung 21 III. Kontrahierungszwang der Versicherer im Basistarif Allgemeines Reichweite des Kontrahierungszwangs 22 a) Sachlicher Anwendungsbereich 22 b) Risikoprüfung und Anzeigepflicht 23 c) Berechtigter Personenkreis 23 d) Ausnahmen vom Kontrahierungszwang 24 e) Unabhängigkeit der Kontrahierungspflicht vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Kündigung der Vorversicherung Inhaltliche Ausgestaltung des Versicherungsschutzes und Prämienhöhe im Rahmen des Basistarifs 25 a) Brancheneinheitlichkeit der Ausgestaltung des Versicherungsschutzes 25 b) Behandlung vorvertraglicher Versicherungsfälle. 26 c) Prämienhöhe des Basistarifs 27 d) Risikoausgleich zwischen den Versicherungsunternehmen "27 e) Selbstbehalte im Basistarif 28 f) Varianten des Basistarifs für Beihilfeberechtigte 28 X

6 4. Vertragliche Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt 29 a) Allgemeines 29 b) Reichweite der Mindestbindungsfrist 29 c) Verhältnis der Mindestbindungsfrist zum Sonderkündigungsrecht nach 205 Abs. 4 VVG Direktabrechnung der Leistungserbringer und gesamtschuldnerische Haftung von Versicherer und Versicherungsnehmer im Basistarif 30 IV. Einschränkung des Kündigungsrechts des Versicherungsnehmers Allgemeines Voraussetzungen einer wirksamen Kündigung Verhältnis des 205 Abs. 6 Satz 2 VVG zu 8 Abs. 1 Satz 1 VVG 33 a) Problemstellung 33 b) Keine Annahme der Verwirkung 33 c) Keine Annahme der unzulässigen Rechtsausübung 34 d) Auswirkungen des Widerrufs des Vertrags beim neuen Versicherer auf den Versicherungsschutz beim bisherigen Versicherer 35 e) Analoge Anwendbarkeit des 205 Abs. 6 Satz 2 VVG auf den Widerruf 37 V. Verbot der Kündigung durch den Versicherer Allgemeines Reichweite des Kündigungsverbots 38 a) Wortlaut der Vorschrift 38 b) Teleologische Reduktion des Kündigungsverbots 39 c) Verhältnis zum gesetzlichen Rücktrittsrecht bei Anzeigepflichtverletzung und Verzug mit der Zahlung der Erstprämie 40 VI. Ruhen der Leistungen bei Zahlungsverzug Allgemeines Voraussetzungen für das Ruhen der Leistungen Rechtsfolgen bei Ruhen des Leistungsanspruchs a) Auswirkungen auf den Leistungsanspruch...". 42 b) Auswirkungen auf die Pflicht zur Beitragszahlung 45 c) Säumniszuschlag 46 d) Fortsetzung des Vertrags im Basistarif 46 XI

7 XII Inhalt 4. Ende des Ruhens der Leistungen 46 a) Begleichung aller rückständigen Beitragsanteile 46 b) Eintritt von Hilfebedürftigkeit Ruhen von Zusatzversicherungen zum Basistarif bei Halbierung des Beitrags im Basistarif 48 VII. Neuregelung des Tarifwechselrechts und Mitgabe des Übertragungswerts Allgemeines 48 a) Grundsätzliche Beibehaltung des Tarifwechselrechts 48 b) Einführung eines Übertragungswerts 49 c) Gesetzeszweck 49 d) Praktische Auswirkungen der gesetzlichen Neuregelung Tarifwechsel aus dem Basistarif in normale Krankheitskostentarife 52 a) Zulässigkeit des Tarifwechsels aus dem Basistarif in einen Normaltarif 52 b) Verhältnis des auf den Basistarif begrenzten Annahmezwangs zum Tarifwechselrecht 52 c) Auswirkungen der Begrenzung des Kontrahierungszwangs auf den Basistarif auf das Recht im Rahmen des Tarifwechsels zur Vermeidung von Risikozuschlägen Leistungsausschlüsse zu vereinbaren 53 d) Zulässigkeit einer ergänzenden Risikoprüfung für Mehrleistungen des Zieltarifs 54 e) Tarifwechsel aus dem Basistarif in den ursprünglichen Tarif nach vorheriger Überführung wegen Nichtzahlung der Beiträge Tarifwechsel in den Basistarif 55 a) Allgemeines 55 b) Wechselmöglichkeit für PKV-Neukunden 56 c) Wechselmöglichkeit für PKV-Altkunden Mitgabe eines Teils der kalkulierten Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers 57 a) Allgemeines 57 b) Voraussetzungen des Anspruchs auf Mitgabe des Übertragungswerts 58 c) Mitgabe des Übertragungswerts bei PKV-Neukunden 60

8 d) Mitgabe des Übertragungswerts bei PKV-Altkunden 60 e) Reichweite des Anspruchs auf Mitgabe des Übertragungswerts 62 f) Folgen für die Tariflandschaft des Versicherers.. 64 g) Besonderheiten bei der Anwartschaftsversicherung 66 h) Besonderheiten im Rahmen der Geltendmachung des Beihilfeergänzungsanspruchs 68 i) Zulässigkeit der Aufrechnung durch den Versicherer wegen Beitragsrückständen des Versicherungsnehmers 68 j) Zulässigkeit der Geltendmachung eines Zurückbehaltungsrechts durch den Versicherer wegen Beitragsrückständen des Versicherungsnehmers 70 k) Verbleib der vor dem 1. Januar von PKV-Altkunden aufgebauten Alterungsrückstellungen bei sonstiger Beendigung des Vertrags Anspruch auf Vereinbarung eines Zusatztarifs beim Wechsel in den Basistarif 73 a) Allgemeines 73 b) Rechtsnatur und Reichweite des Anspruchs 73 c) Zeitlicher Rahmen zur Geltendmachung des Anspruchs Recht auf Fortführung eines gekündigten Vertrags in Form einer Anwartschaftsversicherung 75 a) Allgemeines 75 b) Reichweite des Anspruchs Ausgestaltung des Tarif Wechselrechts von Versicherungsnehmern zwischen neuer Welt" und alter Welt" 77 a) Allgemeines 77 b) Wechsel von Versicherungsnehmern aus Tarifen der alten Welt" in Tarife der neuen Welt" c) Wechsel von PKV-Neukunden aus Tarifen der neuen Welt" in Tarife der alten Welt" 77 d) Zulässigkeit des Rückwechsels von in die neue Welt" gewechselten PKV-Altkunden in die alte Welt" 78 e) Zulässigkeit des Mischens von Tarifen der neuen" und der alten Welt" bei Bausteintarifen 80 XIII

9 8. Anrechnung von Wartezeiten im Rahmen des Wechsels des Versicherers 81 a) Allgemeines 81 b) Reichweite 81 VIII. Informations- und Beratungspflichten des Versicherers im Zusammenhang mit dem Wechselhalbjahr Problembeschreibung Anzuwendendes Recht Informationspflichten des Versicherers nach dem VVG a) Informationspflicht hinsichtlich der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif des bisherigen Versicherers 83 b) Informationspflicht hinsichtlich der Möglichkeit der Mitnahme des Übertragungswerts beim Wechsels in den Basistarif eines anderen Versicherers Nachfrage- und Beratungspflichten des Versicherers nach dem VVG a) Allgemeines 86 b) Nachfrage- und Beratungspflicht hinsichtlich der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif des bisherigen Versicherers 87 c) Nachfrage- und Beratungspflicht hinsichtlich der Möglichkeit der Mitnahme des Übertragungswerts beim Wechsels in den Basistarif eines anderen Versicherers Informations- und Beratungspflichten nach dem alten VVG 89 DC. Verfassungsrechtliche Aspekte der Versicherungsvertrags- und aufsichtsrechtlichen Neuregelungen des VVG und VAG 90 C. Die wesentlichen PKV-relevanten Änderungen des Sozialrechts im Rahmen des GKV-WSG und deren Auswirkungen auf den Wettbewerb zwischen der privaten Krankenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung 93 XIV I. Die Aufnahmepflicht NichtVersicherter im modifizierten Standardtarif Allgemeines Zugangsberechtigter Personenkreis 94

10 3. Die inhaltliche Ausgestaltung des modifizierten Standardtarifs 95 a) Vertragsschluss 95 b) Regelungen zur Beitragszahlung 95 c) Leistungsanspruch 95 II. Die Schließung des Standardtarifs im Zuge der Einführung des Basistarifs 96 III. Die Zulassung des Angebots von Wahltarifen im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen Allgemeines Die Wahltarife im Einzelnen 98 a) Wahltarife mit Selbstbehalt 98 b) Wahltarife mit Prämien für den Fall der Nichtinanspruchnahme der Krankenkasse 99 c) Wahltarife für besondere Versorgungsformen d) Wahltarife für Kostenerstattung 100 e) Wahltarife zur Erstattung der Kosten für Arzneis mittel der besonderen Therapieeinrichtungen f) Wahltarife, die den gesetzlichen Leistungs umfang für bestimmte Mitgliedergruppen begrenzen 100 g) Wahltarif Krankengeld Mindestbindungsfrist bei Abschluss von Wahltarifen 102 a) Allgemeines 102 b) Reichweite der Mindestbindungsfrist Kalkulation der Wahltarife 104 IV. Die Verlängerung der Mindestverweildauer in der gesetzlichen Krankenkasse für freiwillig Versicherte Allgemeines Übergangsregelung 106 V. Die Auswirkungen der Einführung von Wahltarifen nach 53 SGB V auf den Wettbewerb zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung Allgemeines Reichweite der Befugnis der gesetzlichen Krankenkassen nach 53 SGB V zur Einführung von Wahltarifen Wettbewerbsvorteile der gesetzlichen Krankenkassen gegenüber den PKV-Unternehmen beim Angebot von Wahltarifen 109 XV

11 a) Die Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb 109 b) Die Rahmenbedingungen von PKV-Unternehmen im Wettbewerb 110 VI. Verfassungs- und europarechtliche Aspekte der Möglichkeit der Einführung von Wahltarifen 111 VII. Schlussfolgerung 111 Anhang 113 I. Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) II. Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) III. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif im Sinne des 257 Abs. 2a SGB V sowie des 315 SGB V 143 Sachregister 203