Kognitive Leistungsfähigkeit von erwachsenen Patienten mit Spina bifida und Hydrocephalus

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1 Kognitive Leistungsfähigkeit von erwachsenen Patienten mit Spina bifida und Hydrocephalus Psychodiagnostische Möglichkeiten und Testungsergebnisse von Patienten der Spina bifida Ambulanz Mainz Vortrag am in Fulda Dr. Julia Bock-Knoblauch

2 Gliederung des Vortrages Vorstellungsgründe der Patienten Theoretische Grundlagen Ergebnisse der kognitiven Testungen zwischen 2009 und 2014 in der Spina Bifida Ambulanz Mainz Ausblick 2

3 Typische psychologische Vorstellungsgründe Erwachsene Entscheidungssituationen Schulabschluss, Nachteilsausgleich bei Prüfungen, Berufswahl, Führerscheinerwerb, Betreuungsverhältnis, Wohn- & Versorgungsituation Emotionale Probleme Leben mit der Behinderung, chirurgische Eingriffe, Identitätsschwierigkeiten, Partnerschaft und Familie Emotionale Störungen Depression, Angst, Sucht Erschwerte kognitive Leistungsfähigkeit Vergesslichkeit, Orientierungsschwierigkeiten, Konzentrationsprobleme Überforderung oder Konflikte am Arbeitsplatz im Alltag mit der Wohnstätte mit Bezugspersonen 3

4 Typische psychologische Vorstellungsgründe Kinder Entscheidungssituationen wie Schulwahl, Integrationsmöglichkeiten, Unterstützung, Prüfungssituationen Nachteilsausgleich Emotionale Probleme des Kindes aufgrund der Behinderung, mangelnde Akzeptanz, Ausgrenzung, Überforderung kognitive Leistungsprobleme Teilleistungsschwierigkeiten, Orientierungsschwierigkeiten, Konzentrationsprobleme mangelnde Lernhaltung, Vergesslichkeit Emotionale Probleme der Eltern Leben mit einem behinderten Kind, Verabschiedung von Vorstellungen, Überforderung, Ängste, familiäre Konflikte aufgrund von Belastung 4

5 Psychologische Anamnese Kognitive Voraussetzungen (Vortestung!) Schulabschluss, Ausbildung und Beruf Wohn- und Lebenssituation Bedingungen am Arbeitsplatz Art der Alltagsherausforderungen Anpassungsgrad der Umwelt für besondere Bedürfnisse Organisationsgrad des Patienten Unterstützungsgrad durch Dritte 5

6 Psychodiagnostik Intelligenzdiagnostik z.b. WAIS-IV Gedächtnisfunktionstestu ng: verbaler Lern- Merkfähigkeitstest VLMT und visueller Gedächtnistest DCS-II DemTect- Screening Verfahren bei Demenzverdacht Fragebogenuntersuchung Zeitdauer Testungen in der Regel 2 Stunden Vor- und Nachgespräche 1 Stunde 6

7 Kognitive und Berufliche Leistungsfähigkeit Mehr Ergebnisse über Kinder als Erwachsene vorliegend Je mehr Shuntrevisionen und Komplikationen im 1. Lebensjahr desto schlechtere kognitive Entwicklung Kinder mit nur Spina bifida keine signifikanten Unterschiede zu nichtbehinderten Kindern - mit Spina bifida und Hydrocepalus liegt bei 20-30% kognitive Beeinträchtigung im Sinne von IQ< 70 vor Erwachsene mit HC: IQ> 80 bei 54%, Regelschulbesuch bei 41%, 33% arbeiten auf dem 1. Arbeitsmarkt Ergebnisse der Mainzer Studie 2010: Erwachsene mit Spina, HC und Shunt: 25% Förderschule, 22% Hauptschule, 31% Real/Abi, Ausbildung mit Abschluß 58%, WfbM 65%, 1. Arbeitsmarkt 9%, Unterschiede im Verlauf von Shuntpflicht abhängig 7

8 Verbalintelligenz typische Intelligenzprofile insbes. bei Patienten mit IQ im Normbereich: Kinder (mit HC und/oder Spina) schneiden im Verbalteil der Intelligenztests besser ab als im Handlungsteil, Jugendliche mit HC und Spina sowie IQ>90 bei guter Verbalintelligenz und emotionaler Stabilität jedoch Schwierigkeiten in den Bereichen: Lernen, Erinnern, Aufmerksamkeit und in den Exekutivfunktionen und kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit Stärken im Bereich der verbalen Ausdrucksfähigkeit, Verwendung von Sprache, korrekte Grammatik, Wiedererkennung, Langzeitgedächtnis, soziale und emotionale Intelligenz im Normbereich 8

9 Verbalintelligenz Differenzialanalyse der Verbalintelligenz: Schwierigkeiten bei der Bearbeitung von komplexen und wenig strukturierten Aufgaben und Aufgaben, welche eine hohe komplexe Sprachverarbeitung voraussetzen, Ineffiziente sprachliche Strategien (Inhaltsarmut), Mangel an übergeordneten Begriffen, beobachtbar auch bei zu breiten Lernstrategien, Mangel an Rückschlüssen, Planungsfähigkeiten und nicht sprachlichem Verständnis 9

10 Auffälligkeiten in der Intelligenz Visuell-räumliche Orientierung erschwert bei 2/3 der Patienten, verbunden mit schlechte Leistungen in Mathematik Abgrenzung zur Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ADHS: Probleme mit dem Wechsel der Aufmerksamkeit und der Daueraufmerksamkeit, Kinder mit HC + Spina bifida: Probleme mit Wechsel der Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit, sowie selektive Aufmerksamkeit (also Lenkungen der Aufmerksamkeit auf wichtiges) Absinkende kognitive Leistungsfähigkeit zu späteren Testzeitpunkten früher Schädigungen sind weitreichender (sinkende Testergebnisse, Schulwechsel, Probleme am Arbeitsplatz, Wechsel vom freien Arbeitsplatz in WfbM), erschwerten Fähigkeit komplexe Zusammenhänge zu erlernen, langsamere Entwicklung 10

11 Neuro-psychologische Ursachen Ursachen der veränderten kognitiven Leistungsfähigkeit durch typische neuroanatomische Bereiche: Chiari II Malformation (ACM), Hydrocephalus, Störung in der Myelinisierung von Axomen und Bildung synaptischer Verbindungen kleiner angelegte höhere kortikale Strukturen mangelhafte Ausbildung des Balkens, beeinträchtige interhemisphärische Kommunikation Durch den Hydrocephalus degenerative Veränderungen in subkortikalen Hirnregionen, Frontalhirn& Hirnstamm 11

12 Auswertung Patienten des psychologischen Dienstes der Spina Ambulanz Mainz Erwachsene N=30 N=25 Spina+HC+Shunt N=2 Spina +HC N=3 Spina Alter Häufung und Jahre 12 Frauen, 18 Männer Kinder N=31 N=24 Spina+HC+Shunt N=5 Spina + HC N=2 nur Spina Alter Häufung 5-7 und Jahre 17 Mädchen, 16 Jungen 12

13 Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt IQ < 70 16% IQ % Über 85 25% Schule: Förderschule 12% Hauptschule 48% Realschule 24% Abitur/Gym 16% Gruppe SP +/- HC IQ < 70 keiner IQ % Über 85 80% Schule: Hauptschule 60% Realschule 40% 13

14 Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt Gruppe SP +/- HC Berufsausbildung Noch nicht 16% Keine 8% BBW/WfbM 12% Ausbildung 52% Studium/ABI 12% Berufsausbildung Ausbildung 100% 14

15 Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt Arbeitssituation Noch nicht 24% Arbeitslos 12% In Ausbildung 16% WfbM 32% Teilzeit/Anst. 8% Rente 8% Mobilität 68% Rollstuhl Gruppe SP +/- HC Arbeitssituation Alle aktuell in Ausbildung Mobilität alles Läufer 15

16 Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt Gruppe SP +/- HC Wohnsituation Wohnsituation Eltern 52% Internat 40% Betreutes Wohnen 25% Eltern 40% Selbständig 12% Alleine 20% Internat 8% WG 4% Seelische Situation Seelische Situation Gut 40% Gut 64% Problematisch 60% problematisch 36% Ambulanz Mainz

17 Streuung der IQ Gesamtwerte Erwachsener 17

18 Kognitive Profile Erwachsene Mittelwerte im WAIS Intelligenztest erwachsener Patienten mit Spina bifida, HC und Shunt 110,00 95,00 80,00 78,35 86,09 76,61 81,65 71,59 65,00 Mittelwerte 50,00 18

19 Kognitive Profile Erwachsene Mittelwerte im WAIS Intelligenztest Erwachsener Patienten mit Spina bifida und / oder HC , , , Mittelwerte 50 19

20 Ergebnisse Kinder Gruppe SP/HC/Shunt IQ < 70 36% IQ % Über 85 52% Schule: Kindergarten 12% Förderschule 24% Grundschule+I 32% Weiterf. Schule 32% Teileistung 28% Gruppe SP +/- HC IQ < 70 keiner IQ % Über 85 80% Schule: Grundschule 60% Weiterführende Schule 40% Teilleistung 60% 20

21 Ergebnisse Kinder Mobilität Läufer 52% Rolli 48% Mobilität Läufer 85% Rolli 15% Seelische Situation Gut 80% Problem 20% Seelische Situation Gut 50% Problem 50% 21

22 Streuung der IQ Gesamtwerte Kinder 22

23 Kognitive Profile Kinder Testverfahren je nach Alter unterschiedlich: HAWIK, K-ABC, Son, teilweise Gleichsetzung von Items 23

24 Kognitive Profile Kinder Testverfahren je nach Alter unterschiedlich: HAWIK, K-ABC, Son, teilweise Gleichsetzung von Items 24

25 Bewertung der Ergebnisse Shuntpflicht ist ein kritisches Moment typische Profile, typische Probleme Stärken und Schwächen Vorsicht vor Testüberbewertung! Bessere kognitive Leistungen bei Tests im Kindesalter, wichtig Lebenslaufberatung Psychische Schwierigkeiten überwindbar Anpassungsleistungen Patient und Umfeld zentral Erwartungen und Bewertungen 25

26 Ausgewählte Arbeiten zu kognitiven Leistungen bei Spina bifida und/oder Hydrocephalus Antje Blume Werry, Lernverhalten von Kindern mit Hydrochephalus, Zur Bedeutung des räumlichen Denkens für schulisches Lernen Vinchon M, Baroncini M, Deletret I (2012) Adult outcome of pediatric hydrocephalus, Childs Nerv Syst 28; Jacobs R, Northam E, Anderson V (2001) Cognitive outcome in Children with Myelomeningocele and Perinatal Hydrocephalus: A longitudinal perspective, Journal of Development and Physical Disabilities, Vol. 13, No.4 Lindquist, B.et al.(2005). Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus. In Acta Paediatrica. Vol. 94, Nr Lumenta C. et. Al. (1995). Long term follow up in 233 patients with congenital hydrocephalus. In child s Nervous System 11, Iddon et al. (2004) Neuropsychological profile of young adults with spina bifida with or without hydrocephalus. In Journal Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 75 (8),

27 Ausblick Das Team als Wegbegleiter Was ist das Ziel? Wo gibt es Abzweigungen? Unwetterwarnungen? Stimmt das Kartenmaterial und die Ausrüstung? Gute Reise! 27

28 Diagnostische Abgrenzung bei Verdacht auf demenzielle Veränderungen IQ Ergebnisbewertung im Falle absinkender Leistungen Demenz Voraussetzungen für eine Diagnosestellung Mögliche Verdachtsdiagnosen und Einflußfaktoren auf die kognitive Leistungsfähigkeit 28

29 Differenzierung der Einflußfaktoren Ø Probleme durch die Grunderkrankung z.b. Shuntdysfunktion, Rekonvaleszenz nach Eingriffen Ø neurologische Erkrankungen wie Epilepsie, Demenz (F 00-F09), Stroke Ø affektive Erkrankung wie Depression (F 32), Angststörungen (F40), Ø Psychiatrische Erkrankungen Schizophrenie (F20-F29) Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), Suchterkrankung (F10-F19), Anpassungsstörung, Persönlichkeitsstörungen (F60-F69) 29

30 Zuordnung des IQ-Befundes Ø Problem, wenn IQ <70, kann F 70 nur vergeben werden, wenn auch die Vorschichte passt Ø Oft nicht möglich, wenn Patienten Realschulabschluss haben und Beruf erlernt haben, adäquater Spracherwerb und Verwendung vorliegt Ø Nächster Schritt: Ø Erforschung der Gründe für kognitiven Abbaus 30

31 Bewertung der Ergebnisse des Intelligenztests gemäß ICD 10 Sehr hohe Intelligenz IQ über 129 Hohe Intelligenz IQ Ø Durchschnittliche Intelligenz IQ Ø Unterdurchschnittliche Intelligenz IQ 70 84, wenn IQ schon in der Jugend in dem Bereich lag, Diagnose Lernbehinderung Schulform oft Schwerpunkt Lernen (F 81 umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, F 81.0 Lese-Rechtschreibstörung etc. F 83 umschriebene Entwicklungsstörung) Leichte Intelligenzminderung (F 70) IQ 50 69, verzögerte Sprachentwicklung und Sprachverständnis, soziale und emotionale Schwierigkeiten, mangelnde soziale Anpassungsfähigkeit, Schulform oft praktisch bildbar o. ganzheitliche Entwicklung, Anlernberufe, Selbstversorgung wird erlernt, Ehe und Familienleben erschwert, teilweise überfordernd Mittelgradige Intelligenzminderung (F71) IQ Kriterien oben nicht erreicht, zusätzlich ständige Aufsicht notwendig, verlangsamte Entwicklung im Erwerb von Sprachverständnis, Fähigkeit einfachste und gut strukturierte praktische Tätigkeiten zu erlernen 31

32 Psychologische Beratungsstrategie bei Gedächtnisschwierigkeiten Gedächtnisberatung- Alltagsorganisation, technische Unterstützung, berufliche Veränderung Verlaufsprognose und Vorsorge Beobachtung der Situation z.b. Re-Test mit Demtect oder Teile der Testbatterie Nachteilsausgleich z.b. bei Prüfungen, Arbeitsplatz Beratung des Umfeldes 32

33 Betroffene Gehirnareale bei Spina bifida und Hydrocephalus 33

34 Betroffene Gehirnareale bei Spina bifida und Hydrocephalus 34

35 Gedächtnisparameter DCS II Diagnostik für Cerebalschädigung Erlernen von 9 sinnfreien Figuren in 6 Lerndurchgängen zur Darstellung der figuralen Lern und Merkfähigkeit LEI- Lerneffizienzindex bildet Verhältnis Anzahl durchgeführter Lerndurchgänge und Gesamtzahl der Reproduktionen Verlauf beobachten (zuerst wenig oder zuerst viel dann Abnahme)- Bewertung: visuelle Merkfähigkeit, Stabilität des Gedächnisprozesses, Motivationsschwierigkeiten, Konzentrationsspanne FI Fehlerindex Anzahl falsch reproduzierter Figuren Interpretation falsche Strategie, möglichst viele oder nur ungefähre Merkmale gemerkt, Unsicherheit 35

36 DemTect- Screening Verfahren bei Demenzverdacht 20 Minuten dauerndes Sceening Verfahren Aufgaben zum verbalen Gedächtnis, Langzeitgedächtnis, auditive Aufmerksamkeit u. Merkfähigkeit Auswertung gemäß Gesamtwerte in Richtung Demenzverdacht oder kognitiver Beeinträchtigung (auszählen) Diagnostische Empfehlung gemäß Punktzahl 36

37 Durchführung VLMT Beschreibung Verbaler Lernund Merkfähigkeitstest Erlernen von 15 Wörtern in 6 Durchgängen Interferenzaufgabe Erlernen anderer Liste Nach 30 Minuten erneute Abfrage Interpretation: Lernkurve, Konsolidierung des Gelernten ins Langzeitgedächtnis, Wiederkennensleistung Bewertung gemäß Normtabelle Störung des verbalen Gedächtnisses 37