Vestibulär Evozierte Myogene Potentiale (VEMP) Ableitungstechnik und klinische Bedeutung. Claudia Candreia, HNO Universitätsklinik, Inselspital Bern

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1 Vestibulär Evozierte Myogene Potentiale (VEMP) Ableitungstechnik und klinische Bedeutung Claudia Candreia, HNO Universitätsklinik, Inselspital Bern

2 Definition und Aussage Messmethode und Fehlerquellen Anwendungsmöglichkeiten Klinische Beispiele

3 Elektrophysiologische Test des Gehörs und der Gleichgewichtsorgane Kalorik AEP VEMP VOG/ENG

4 VEMP = Vestibulär evozierte myogene Potentiale Screening Test für Otolithenfunktion jüngste otoneurologische Untersuchung (Colebatch 1994) vestibulocollischer Reflex mit kurzer Latenz inhibitorisches biphasisches Muskelpotential charakt. Veränderung mit dem Alter und verschiedenen peripheren und zentralen Vestibulopathien

5 VEMP Reflexbogen akustische Reizung des Vestibularisorgans (Sacculus) nervus vestibularis posterior Vestibulariskerngebiet vestibulospinale Bahnen Tonusänderung in der Halsmuskulatur Modulation von EMG

6 Messmethode Stimulus: Tone Bursts ( 1kHz, ca. 100dB ) über Einsteckkopfhörer Ableitung: Oberflächen EMG (non rectified) Referenzelektrode: Brustbein Messelektroden: Hals (über m. sternocleidomastoideus) Erdungseletrode über Stirn Mittelung von 500 EMG Antworten Repetition mindestens 2x (Reproduzierbarkeit)

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8 Messmethode Biphasisches inhibitorisches Muskelpotential initial positiver Ausschlag (p13 oder p1) dann negativer Ausschlag (n1 oder n23) Ipsilaterale Antwort dominant Amplitude Latenz Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64;

9 Auswertung Ja/Nein Antwort Seitenvergleich, Symmetrie Reflexschwelle Latenz Amplitude p13-n23 (schlecht interpretierbar) Reproduzierbarkeit wichtig Meist nur ipsilaterale Antwort interpretiert CAVE! keine standardisierten Werte Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64;

10 Einflussfaktoren Muskelvorspannung sehr wichtig: mehr Vorspannung = bessere Antwort Feedbackmethode (Kontrolle der Muskelvorspannung durch Blutdruckmanschette) Schwerhörigkeit fehlend bei Schalleitungsschwerhörigkeit (ABG>9dB) vorhanden trotz Perzeptionsschwerhörigkeit Altersabhängigkeit 1kg 2kg 3kg Ableitung ab 70J unzuverlässig Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64;

11 Alternative Testmethoden Andere Stimuli Luftleitung (click oder tone burst) Schlag auf Stirn (forehead tap) Knochenleitung (tone bursts) galvanisch (transmastoidaler Gleichstrom) Ableitung an anderen Muskeln (zb. Nacken) Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64;

12 Fehlerquellen Elektroden EMG Stimulus Impedanz falsche Plazierung fehlende muskuläre Vorspannung Störfaktoren ( Elektrosmog, Bewegung) falsche Ableitung (rectified statt unrectified) Ungenügende Mittelung Kopfposition ohne relevanten Einfluss falsche Klickintensität Schalleitungsschwerhörigkeit immer Audiogramm/Tympanogramm

13 Beispiel ipsilateral ipsilateral P 1 13ms N 1 25ms reproduzierbar Normale VEMP beidseits

14 Beispiel ipsilateral ipsilateral nicht reproduzierbar Normale VEMP rechts Fehlende VEMP links P 1 13, 77ms N ms

15 Vorteile von VEMPS einfach durchführbar nicht invasiv kurze Testdauer minimale Kooperation nötig kann mit den meisten elektrophysiol. Testapparaten getestet werden (ERA, VEP, SSEP) preiswert auch bei Perzeptionsschwerhörigkeit und Trommelfellperforation durchführbar (Knochenleitung, Stirnschlag,galvanisch)

16 Nachteile von VEMPS nicht physiologische Stimulation (Tone burst) Ja/nein Antwort Keine Standardisierung Hohe Variabilität Feedback Methode: signifikant kleinere Amplitudenvariabilität Amplitude und Latenz nur bedingt interpretierbar ordentlich bis gute Test/Re-Test Verlässlichkeit (Latenz,p13-n23 Interamplitude) Isradisaikul S et al; Reliability of VEMP in healthy subjects; Otol Neurotol 29: , 2008 Vanspauwen et al; Improving VEMP Reliability by using a blood pressure manometer; Laryngoscope,116:131-35,2006

17 Anwendungsmöglichkeiten von VEMP Normale peripher vestibuläre Funktion Peripher vestibuläres Defizit Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel M. Menière/ Hydrops Dehiszenz des superioren Bogengangs Otosklerose Therapieerfolg bei Vestibularisneurektomie/Chemoablation Zentral vestibuläre Pathologie

18 VEMP bei normaler peripher vestibulärer Funktion Sensitivität 56% (Heide 99) Spezifität 100% Bei vorhandenen normalen VEMP bds. kann von einer normalen Funktion des Sacculus/ n. vestibularis inferior etc. ausgegangen werden. Bei fehlenden VEMP kann keine sichere Aussage über die Sacculusfunktion gemacht werden.

19 VEMP bei peripher vestibulärem Defizit fehlende VEMP bei Neuritis vestibularis in % Unterscheidung Labyrinthitis versus Neuritits (Click und galvanische VEMP fehlend) möglich Vollständiger versus partieller Ausfall des Vestibularisorgan (Funktion von Sacculus und n. vestibularis superior erhalten?) Bilateraler Vestibularisausfall vollständiger Ausfall versus residuelle Funktion? Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64; Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières disease; Otol Neurotol 25: , 2004

20 VEMP bei Morbus Menière Fehlende VEMP in % Veränderte VEMP Dynamik Erhöhte Amplitude in früher Phase (Sacculus dilatation und erhöhte Sensitivität) Erniedrigte Amplituden oder fehlende VEMP in späterer Phase (atrophes sensorisches Epithel, Kollaps) Schwellenerhöhung und verändertes Frequenztuning VEMP nützlich zur Früherkennung und Verlaufsmonitoring bzw. Monitoring von Therapieerfolg Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64; Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières disease; Otol Neurotol 25: , 2004

21 VEMP bei Vestibularisschwannom Bei Tumoren des n. vestibularis in 80% pathologische oder fehlende VEMP Frühes Zeichen, da Tumoren meist von n. vestibularis ausgehen VEMP gehören zur Testbatterie zur Diagnosestellung und Verlaufsbeobachtung von Vestibularisschwannomen ua. Kleinhirnbrückenwinkeltumoren Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64;

22 VEMP bei BPLS Rationale: BPLS als Folge eines degenerativen Prozesses (Utriculus, Sacculus, Ganglionzellen), d.h. Sacculusdegeneration sollte mit VEMP messbar sein VEMP vor und nach Therapie (Repostionsmanöver) bei 41 Patienten und 92 Freiwilligen Signifikant verlängerte Latenz von P13 n23 beim betroff. Ohr Fehlende VEMP bei chron. und therapieresistentem Verlauf in 27% VEMP als prognostischer Faktor bei BPLS? Vorhandene VEMP = gute Prognose Yang WS et al; Clinical Significance of VEMP in BPLS; Otol Neurotol 29: , 2008

23 VEMP bei Dehiszenz des superioren Bogenganges Amplitude erhöht Schwelle erniedrigt VEMP trotz Schallleitungsschwerhörigkeit (Pseudo) Galvanische VEMP normal Stirnschlag VEMP nicht grösser als Click- VEMPS VEMP können die Diagnose einer Dehiszenz des SSCC untermauern

24 VEMP bei zentral vestibulären Pathologien Latenzverlängerung als Charakteristikum für zentrale Vestibulopathien Shimizu 2000: Verzögerte VEMP (erhöhte Latenz) bei MS im Hirnstamm Bei Hirnstammaffektionen ( Wallenberg, Hirnstammkompression) Latenzverlängerung der VEMP kann auf eine zentral vestibuläre Pathologie hinweisen

25 VEMP bei Otosklerose VEMPS früh erniedrigt oder fehlend (ABG>9dB) Falls VEMP vorhanden, Diagnose überdenken! Fehlende VEMP unterstützen die Diagnose einer Otosklerose, vorhandene VEMP zweifeln sie an

26 Zusammenfassung Normale VEMP bestätigen eine normale Funktion der Strukturen des sacculocollischen Reflexes. Verschiedene zentrale und periphere Vestibulopathien verändern die VEMP in typischer Weise. VEMP sind schnell, einfach und kostengünstig und nicht invasiv durchführbar. Eine Standardisierung der Methode fehlt bisher. VEMP können nur im klinischen Gesamtzusammenhang interpretiert werden.

27 Zusammenfassung VEMPS ergänzen die otoneurologische Testbatterie und gehören zu einer vollständigen otoneurologischen Untersuchung

28 Literatur Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64; Zhou G, Cox CL; Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview; Am J Audiol, 13, 2004, Kingma H, Function tests of the otolith or statolith system; Curr Op Neurol 2006, 19:21-25 Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials, Neurology 2005;64; Isradisaikul S et al; Reliability of VEMP in healthy subjects; Otol Neurotol 29: , 2008 Vanspauwen et al; Improving VEMP Reliability by using a blood pressure manometer; Laryngoscope,116:131-35,2006 Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières disease; Otol Neurotol 25: , 2004 Yang WS et al; Clinical Significance of VEMP in BPLS; Otol Neurotol 29: , 2008

29 Fallbeispiel: F.B.: 44J m 7/05 akuter Drehschwindel mit Falltendenz nach rechts und Sturz Dauer mehrere Tage, langsame Besserung im Verlauf Persistierende Gangunsicherheit im Dunkeln Gehör unverändert, kein Tinnitus Vestibularisprüfung unauffällig ENG: Kalorik: Untererregbarkeit rechts Pendeltest symmetrisch

30 Fallbeispiel: F.B.: 44J m VEMP beidseits vorhanden, links vermindert Peripher vestibuläres Defizit rechts zentral weitgehend kompensiert

31 Fallbeispiel: G.D. (f), 66J Seit 4 Wochen rez. Drehschwindelattacken von max. 1 Min. Dauer beim Drehen nach rechts BPLS posteriorer Bogengang rechts Reposititonsmanöver nach Semont, Brandt-Daroff Persist. Schwindel (Schwankschwindel von wenigen Sekunden Dauer mit Unsicherheitsgefühl) Kurzzeiter Linkssnystagmus bei Aufrichten aus KHL links, HNO und Hirnnervenstatus unauffällig.blickfolge/sakkaden und Kleinhirnprüfungen sowie Unterberger und Romberg unauffällig

32 Fallbeispiel: G.D. (f), 66J ENG: Pendeltest und Kalorik symmetrisch VEMP beidseits vorhanden, rechts vermindert Otolithische Dysfunktion rechts

33 Fallbeispiel: K.K. 75J (m) CI-Kandidat, kein Schwindel

34 Fallbeispiel: K.K. 75J (m) VEMP beidseits vorhanden Vestibuläre Funktion intakt

35 Fallbeispiel: F.E. 37J (f) M. Menière rechts Hörminderung rechts Pfeifftinnitus rechts Drehschwindelepisoden (1x/Woche einige Minuten) Keine Spontan- oder Provokationsnystagmen Kalorik: leichte Untererregbarkeit rechts

36 Fallbeispiel: F.E. 37J (f) VEMP beidseits vorhanden, erhöhte Amplitude beidseits M. Menière rechts

37 Fallbeispiel: S.E. 71J (f) Kleinhirnbrückenwinkelschwannom links mit cochleovestibulärem Defizit links Kophose links, SPN nach links, Lagenystagmus Kalorik: Untererregbarkeit links

38 Fallbeispiel: S.E. 71J (f) VEMP rechts vorhanden VEMP links fehlend

39 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit