BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING. Kathleen Seidel

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1 Neurochirurgische Video Live Tagung 2011 Einblicke in den OP Alltag der Neurochirurgie BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING Kathleen Seidel Universitätsklinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe) Inselspital, Universität Bern

2 Noch mehr Technik?????

3 aber wozu!! > Ziel des Intraoperativen Neuromonitorings (IOM): Vermeidung von neurologischen und allgemeinen Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen > Es dient der functional guided surgery mit folgenden Voraussetzungen: Veränderung der Potentiale vor Irreversibilität der Läsion Keine falsch negativen und wenig falsch positive Ergebnisse Unbedenklichkeit des Monitorings Klare Warn und Interventionskriterien

4 Modalitäten oder: Was seht auf dem OP Plan? > Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) > Akustisch evozierte Potentiale (AEP) > Motorisch evozierte Potentiale (MEP) > Visuell evozierte Potentiale (VEP) > EMG der Hirnnerven/ Cauda equina (freilaufend, getriggert) > EEG > Phasenumkehr > Mapping > D Wave > Wachoperation und Sprachmapping

5 Modalitäten oder: Was seht auf dem OP Plan? > Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) > Akustisch evozierte Potentiale (AEP) > Motorisch evozierte Potentiale (MEP) > Visuell evozierte Potentiale (VEP) > EMG der Hirnnerven/ Cauda equina (freilaufend, getriggert) > EEG > Phasenumkehr > Mapping > D Wave > Wachoperation und Sprachmapping

6 Somatosensorisch evozierte Potentiale

7 Somatosensorisch evozierte Potentiale > Indikation: Überwachung der zerebralen, spinalen und peripheren somatosensorischen Bahnen Monitoring von Ischämie (insbesondere in der vaskulären Chirurgie, auch mögl. In Kombination mit Dopplersonographie) IONM zur Lagerung des Patienten (insbesondere bei Patienten mit zervikaler Myelopathie) Phasenumkehr bei Operationen in der Zentralregion

8 Somatosensorisch evozierte Potentiale > Repetitive Stimulation peripherer Nerven > Weiterleitung über Nerven, Spinalganglien, Hinterhorn, Hinterstrang zur sensiblen Großhirnrinde > Ableitung der Mittelung von Antwortpotentialen über Kortex, Rückenmark oder Plexus > Auswertung: Latenzen Amplituden CCT

9 Somatosensorisch evozierte Potentiale Intraoperativer Aufbau

10 Somatosensorisch evozierte Potentiale Fallbeispiele > Monitoring von Ischämie:

11 Somatosensorisch evozierte Potentiale Fallbeispiele > IOM zur Lagerung:

12 Phasenumkehr Lokalisation des Sulcus centralis

13 Motorisch evozierte Potentiale

14 Motorisch evozierte Potentiale > Indikation: Monitoring der Zentralregion und der absteigenden motorischen Bahnen Supra and infratentorielle Tumorchirurgie inklusive intramedullärer spinaler Tumoren Orthopädische Korrekturoperationen Spezielle Fälle in der vaskulären Chirurgie

15 Motorisch evozierte Potentiale > Elektrische Stimulation einer Nervenzelle > Ableitung der Antwortpotentiale in der motorischen Endstrecke (spinal epidural, Kennmuskeln) > Erfassung der gesamte motorische Leitungsbahn (TES, DCS)

16 Motorisch evozierte Potentiale Intraoperativer Aufbau (TES)

17 Motorisch evozierte Potentiale Intraoperativer Aufbau (DCS)

18 Motorisch evozierte Potentiale Fallbeispiel

19 Mapping Methoden

20 Motorisches Mapping Bedeutung > Indikation: Lokalisation von primär motorischen Arealen und der Pyramidenbahn Anatomische Perspektive Funktionelle Perspektive N Pouratain. The reliability of neuroanatomy as a predictor of eloquence: a review. Neurosurg Focus 2010

21 Motorisches Mapping Motorkortex und Pyramidenbahn

22 Monitoring der motorischen Hirnnerven DNS und EMG

23 Monitoring der motorischen Hirnnerven TES, DNS oder EMG NXI NXII N III NX Motorische Hirnnerven NV NIX NVII NVI

24 Sonderfall: Wachoperationen

25 Fallbeispiel > Anamnese: 32 Jahre alter Patient mit symptomatischer Epilepsie und sehr diskreten Wortfindungsstörungen > MRI: V.a. Low grade Gliom > Ziel: Wenn möglich vollständige Exstirpation ohne postoperative Defizite Was muss beachtet werden??

26 Exkurs: Sprachstörungen Broca Apahsie > Motorische Sprachstörung: Stark gestörte und verringerte Sprachproduktion Paraphrasien Erhaltenes Sprachverständnis > Lokalisation der Läsion: Pars opercularis und triangularis des Gyrus frontalis inferior Meist links (95% der Rechts und ca. 50% der Linkshänder) Wernicke Aphasie > Sensorische Sprachstörung: fluent Aphasie Gesteigerte Sprachproduktion mit phonematischen und semantischen Paraphrasien Grob gestörtes Sprachverständnis > Lokalisation der Läsion: Gyrus temporalis superior Dominante Hemisphäre

27 Sprachmapping und Speech arrest Inhibitory Stimulus

28 Mapping während Wachoperationen Parameter: > Stimulationssonde: Bipolare Elektrode mit zwei sphärischen Kugeln im Abstand von 5mm > Stimulationsparameter: Frequenz: 50 60Hz Pulsbreite: 0.6 1ms Pulskonfiguration: biphasische Rechteckpulse Stimulusdauer: 1 4s Stimulationsintensität: bis zu 16mA (20mA) > Subkorticales Mapping für funktionelle Bahnen

29 Nebenwirkungen > Epileptogene Stimulation Intraoperative ECoG Subklinische Krampfpotentiale und after discharge Aufzeichnung Intraoperative EMG Tonische oder klonische Muskelaktivität Beobachtung des Patienten Kalte Spühllösung Pause zwischen den Stimulationen De Salles A: Electrical stimulation for cortical mapping and induction of seizures. Funct Neurosurg Sartourius CJ, Berger MS: Rapid termination of intraoperative stimulation evoked seizures with application of cold Ringer s lactate to the cortex. J.Neurosurg. 1998

30 Richtige Selektion und Instruktion der Patienten ist Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis

31 Team work Neurochirurg IOM Sprachtherapeut Patient Anästhesie OP Pflege Lagerungspflege

32 Team work

33 Zusammenfassung > Ziel des IOM ist: eine signifikante Reduzierung der neurologischen Morbidität während der Chirurgie bei gleichzeitiger Steigerung der Radikalität > Dafür steht eine Auswahl multipler elektrophysiologischer Verfahren zu Verfügung, deren Selektion nach individueller Fragestellung erfolgen muss Das IOM ist heute in der eloquenten Neurochirurgie nicht mehr wegzudenken

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