Funktion von Sakkulus und Utrikulus gemessen mit Vestibulär evozierten myogenen Potenzialen bei verschiedenen vestibulären Störungen

Transkript

1 Universitätsspital, Zürich Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. Rudolf Probst Betreuung der Masterarbeit: Dr. med. Thomas Roth Leitung der Masterarbeit: PD Dr. med. Stefan Hegemann Funktion von Sakkulus und Utrikulus gemessen mit Vestibulär evozierten myogenen Potenzialen bei verschiedenen vestibulären Störungen MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Medicine (M Med) der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Angela Blöchlinger ( ) Goldingen SG 2013

2 Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung Liste der verwendeten Abkürzungen Einleitung Anatomie Vestibulär evozierte myogene Potentiale (VEMP) Cervicale vestibulär evozierte myogene Potentiale (cvemp) Okuläre vestibulär evozierte myogene Potentiale (ovemp) Asymmetry Ratio Schwindel Ausgewählte Diagnosen Morbus Menière Vestibuläre Migräne Neuritis Vestibularis Fragestellung Material und Methoden Patienten und Setting Methode Statistik Ethik Resultate Patientencharakteristika Diagnosen und VEMP Morbus Menière Vestibulare Migräne Partieller Vestibularisausfall Totaler Vestibularisausfall / Neuritis vestibularis Phobisch St. n. Trauma Unklare Diagnose Vemps und Schwindeltypen Diskussion Wichtigste Resultate und Vergleich mit anderen Publikationen Morbus Menière Partieller Vestibularisausfall Totaler Vestibularisausfall / Neuritis Vestibularis Phobisch 31 2

3 6.2. Konklusion Stärken und Limitationen der Studie Unbeantwortete Fragen Literaturverzeichnis Lebenslauf Erklärung

4 1. Zusammenfassung Einleitung, Fragestellung: Bei Patienten mit Gleichgewichtsbeschwerden wird eine klinische und apparative Vestibularis-Prüfung vorgenommen. Seit neuerer Zeit stehen dabei die vestibulär evozierten myogenen Potentiale zur Verfügung, welche die Funktion von Sacculus und Utrikulus testen. Da die klinische Relevanz dieser Tests noch nicht vollständig bekannt ist, soll mit dieser Studie eine mögliche Korrelation zwischen vestibulär evozierten myogenen Potentialen und Diagnosen und Beschwerden aufgezeigt werden. Methoden: Für diese Studie wurden Daten von 200 Patienten eingeschlossen, bei denen aufgrund einer Schwindelsymptomatik am Universitätsspital Zürich an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie eine komplette peripher vestibuläre Abklärung vorgenommen wurde. Für die Datenanalyse haben wir die Patienten nach aufsteigendem Asymmetrie Ratio für cervicale vestibulär evozierte myogene Potentiale und okuläre vestibulär evozierte myogene Potentiale unterteilt. Ab einer Asymmetrie Ratio von 3 haben wir die Resultate als pathologisch eingestuft. Ausserdem teilten wir die Patienten in Diagnosegruppen und Gruppen von verschiedenen Schwindeltypen (permanenter Schwindel, Schwank- oder Drehschwindel) ein. Die verschiedenen Gruppen haben wir in der Datenanalyse mit den vestibulär evozierten myogenen Potentialen korreliert. Dabei wurden die Daten so aufgeschlüsselt, dass ersichtlich wurde, wie sich die Asymmetrie Ratio-Unterteilungen auf die verschiedenen Diagnosen und Schwindeltypen verteilen. Resultate: Patienten mit Morbus Menière (n=28) haben eine pathologische Asymmetrie Ratio bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potenitialen zu 5 und bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen zu 18%. Von den Patienten mit der Diagnose vestibuläre Migräne (n=25) haben 45%, bei den cervicalen und 28% bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen eine pathologische Asymmetrie Ratio. 2/3 der Patienten mit einem partiellen Vestausfall (n=7) haben bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen eine pathologische Asymmetrie Ratio, bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen gar keiner. Patienten, mit einem klinisch beurteilten totalen Vestausfall (n=18) haben bei den im Verlauf durchgeführten cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen in 56% eine pathologische Asymmetrie Ratio und bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen in 5. Bei Patienten mit klinisch vermuteter psychischer bzw. phobischer Ursache der Schwindelsymptome (n=20) haben eine pathologische Asymmetrie Ratio bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen zu 5 und bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen zu 37%. 3 der Patienten, bei denen die Schwindelbeschwerden nach einem Trauma aufgetreten sind (n=42), haben eine pathologische Asymmetrie Ratio bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen. Bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen sind es 2, 9.5% weisen sowohl bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen als auch bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen eine pathologische Asymmetrie Ratio auf. 4

5 Patienten mit unklarer Diagnose (n=99) haben eine pathologische Asymmetrie Ratio bei den cervicalen vestibulär evozierten myogenen Potentialen in 39% und bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen in 21%. Schlussfolgerungen: Bei den Menière-Patienten lassen die Resultate darauf schliessen, dass der Sacculus häufiger oder stärker betroffen ist als der Utrikulus. Da die Patienten mit partiellen Vestausfall keine pathologische Asymmetrie Ratio bei den okulären vestibulär evozierten myogenen Potentialen zeigten, beurteilen wir dies als Hinweis, dass vorwiegend der inferiore Anteil des N. vestibularis und somit der Sacculus betroffen ist. Unsere Resultate bei den Patienten mit einem totalen Vestausfall lassen darauf schliessen, dass die beiden Anteile des N. vestibularis fast gleich häufig betroffen sind. 5

6 2. Liste der verwendeten Abkürzungen AR: Asymmetry Ratio BPLS: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel coilkit: coil Kopfimpulstest cvemp: cervicale vestibulär evozierte myogene Potentiale DVA: Dynamic Visual Acuity et al.: et alii (m); et aliae (f) evtl.: eventuell Hz: Hertz KHBW: Kleinhirnbrückenwinkel M.: musculus M. Menière: Morbus Menière MLF: medial longitudinal fasciculus N.: nervus n: Anzahl Fälle Ncl: nucleus No P.: No Potential ORL: Oto-Rhino-Lanryngologie ovemp: okuläre vestibulär evozierte myogene Potentiale part. Vestausfall: partieller Vestibularisausfall path.: pathologisch St. n.: Status nach tot. Vestausfall: totaler Vestibularisausfall v. a.: vor allem VEMP: vestibulär evozierte myogene Potentiale vest. Migräne: vestibuläre Migräne vkit: videookulographiegestützter Kopfimpulstest VNC: vestibular nuclear complex VOG: Vestibulookulographie 6

7 3. Einleitung 3.1. Anatomie Das vestibuläre Endorgan ist ein Teil des Innenohrs und befindet sich im Felsenbein. Es besteht aus den 3 Bogengängen und dem Otolithenapparat (Utrikulus und Sacculus) (1). Die Bogengänge enden jeweils in einer Ampulle, in der sich das Sinneszellsystem aus Crista ampullaris (Sinnes- und Stützzellen) und Kupula (gallertartiger Aufsatz) befindet. Bei einer Winkelbeschleunigung werden infolge der Trägheit der Endolymphe die Kupula und mit ihr die Zilien der Sinneszellen ausgelenkt, was den adäquaten Reiz darstellt (1). Im Otolithenapparat ist die Sinneszellregion (Macula statica) anders aufgebaut. Die Zilien der Sinneszellen sind in eine gelatinöse Masse eingebettet, auf der Calciumcarbonkristalle (Otolithen) liegen, die sich bei Linearbeschleunigung durch ihre Trägheit gegenüber den Sinneszellen verschieben und so einen Reiz auf diese ausüben. Da in aufrechter Körperhaltung die Macula des Utrikulus etwa waagerecht gelagert ist, registriert dieser v.a. horizontale und der senkrechte Sacculus eher vertikale Bewegungen (1). Erregungen des Gleichgewichtsorgans werden durch den N. vestibularis des VIII. Hirnnerven den vier Kernen der Area vestibularis zugeleitet. In den Vestibulariskernen beginnen die 2. Neurone der Gleichgewichtsbahnen. Diese projizieren in 4 Regionen: In das Vestibulocerebellum, zu den motorischen Augenmuskelkernen, zum Rückenmark und über den Thalamus in die Hirnrinde (2). Die linken und rechten Vestibulariskerne sind über Kommissuren miteinander verbunden, wodurch die Verarbeitung und Integration von vestibulären und nichtvestibulären Informationen noch besser abgestimmt wird (1). Die bipolaren Zellkörper des N. vestibularis sind im Ganglion vestibulare lokalisiert. Dieses besteht aus einer Pars superior und einer Pars inferior. Die Pars superior innerviert die Cristae ampullares des anterioren und lateralen Bogengangs sowie die Macula statica des Utrikulus. Der posteriore Bogengang und der Sacculus sind durch die Neuronen der Pars inferior versorgt (3) Vestibulär evozierte myogene Potentiale (VEMP) Die vestibulär evozierten myogenen Potentiale sind myogene Antworten mit kurzer Latenzzeit, die durch einen kurzen Lautimpuls (via Luft- oder Knochenleitung), Vibration oder elektrischen Strom ausgelöst werden. Gemessen werden sie mit Oberflächenelektroden über bestimmten Muskeln. Man unterscheidet zwei verschieden Formen von Vemps: Die cvemp (cervikale VEMP) und die ovemp (okuläre VEMP) (4) Cervicale vestibulär evozierte myogene Potentiale (cvemp) cvemp sind eine Manifestation des vestibulo-collischen Reflexes. Dabei werden nach Stimulation der Typ I Haarzellen im Sacculus (5) Informationen durch den inferioren Teil des N. vestibularis zum Ncl. vestibularis geleitet, von wo aus diese über den medialen Tractus vestibulospinalis zum Ncl. ambiguus gelangen. Dort erfolgt die Umschaltung auf den N. accessorius, der zum M. sternocleidomastoideus zieht (4). 7

8 Die Ableitung der Muskelantwort erfolgt ipsilateral am vorgespannten M. sternocleidomastoideus (6). Bei Gesunden zeigt sich eine biphasische Wellenform mit einem positiven (p13) und einem negativen (n23) Peak (5). Abbildung 1 Darstellung des Vestibulo-collischen Reflexes mit normaler Ableitung am M. sternocleidomastoideus (4) Die Stimulation des Sacculus erfolgt vor allem durch Klickreize oder laute Töne (500Hz), die monoaural über Kopfhörer gegeben werden (6) Okuläre vestibulär evozierte myogene Potentiale (ovemp) Den ovemp liegt der vestibulo-okuläre Reflex zu Grunde. Dieser umfasst den N. und Ncl. vestibularis, wahrscheinlich den Fasciculus longitudinalis medialis, den Ncl. und N. occulomotorius und die extraokularen Muskeln (4). Auch bei den ovemp werden vor allem Klicklaute und laute Töne (500Hz) als Stimulation verwendet (6). Viele der aktivierten Neurone befinden sich im superioren Teil des N. vestibularis, woraus geschlossen wird, dass die ovemp die Aktvität des Utrikulus oder von darauf folgenden Strukturen messen (7). ovemp werden mit Oberflächenelektroden unter dem contralateralen Auge gemessen (8). Die Ableitungen bestehen bei Gesunden aus einer Serie aus negativen und positiven Peaks, wobei der negative peak bei ca. 10 ms (N10) das ausschlaggebende Potential darstellt (4). 8

9 Abbildung 2 Darstellung des vestibulo-okulären Reflexes mit normaler Ableitung an der extraokulären Muskulatur (4) Asymmetry Ratio Bei Gesunden kann die interaurale Differenz der VEMP-Amplitude sehr gross sein. Aus diesem Grund berechnet man zur besseren Beurteilung den Asymmetry Ratio (AR) (9). Die dazu verwendetet Formel lautet: AR = ((grössere Amplitude kleinere Amplitude) / (grössere Amplitude kleiner Amplitude) x 100 (4). Ab einer Asymmetrie von 35% wird von pathologischen VEMP gesprochen (6) Schwindel Laut Probst lautet die Definition von Schwindel wie folgt: Schwindel ist eine subjektive Integrationsstörung durch widersprüchliche sensorische Informationsverarbeitung. Das subjektive Raum- und Bewegungsgefühl entspricht nicht vollständig den Sinneseindrücken (1). Neben Kopfschmerzen ist Schwindel eines der häufigsten Leitsymptome (10). Die Lebenszeitprävalenz für Schwindel beträgt 20-3 wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (11). Schwindel kann zum einen durch eine Störung des Sinnessystems verursacht werden. Dabei ist das gewohnte Zusammenspiel der vestibulären, visuellen und propriozeptiven Sinne durch eine Funktionsstörung in der Peripherie gestört. Eine weitere Ursache von Schwindel kann eine zentrale Verarbeitungsstörung sein, wobei die Informationen der einzelnen Sinnessysteme nicht korrekt verarbeitet oder interpretiert wird (1). 9

10 3.4. Ausgewählte Diagnosen Morbus Menière Beim Morbus Menière handelt es sich um eine periodisch auftretende Erkrankung des Innenohrs. Symptomatisch besteht eine Trias aus Schwindel, Tinitus und fluktuierendem Hörverlust. Die Schwindelepisoden können bis zu mehrere Stunden andauern (1). Die Lebenszeitprävalenz für M. Menière liegt bei ca. 0.5%. Bei 3-11% der Patienten mit Schwindel wir diese Diagnose gestellt (11). Die Symptome treten meist im mittleren Alter auf. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen (12). Die Ursache der Erkrankung ist noch nicht vollständig bekannt. Es wird jedoch von einem idiopathischen endolymphatischen Hydrops ausgegangen, wobei Cochlea und Sacculus betroffen sind (13). Ein endolymphatischer Hydrops ist eine Überproduktion der Endolymphe, welche eine Erweiterung des Ductus cochlearis mit Verlagerung der Reissner-Membran gegen die Scala vestibulis verursacht. Möglicherweise muss weniger von einer Überproduktion als von einer mangelnden Resorption der Endolymphe im Saccus endolymphaticus ausgegangen werden. Durch die Verlagerung der Basilarmembran entsteht eine ungünstige mechanische Voraussetzung für die Haarzellen, was zur Schallempfindungsschwerhörigkeit und zum Tinitus führt. Die Ruptur der Reissnermembran könnte sie Schwindelattacken erklären (1). Die Diagnose eines M. Menière wird klinisch aufgrund der typischen Symptomatik gestellt (12). Audiometisch zeigt sich eine Schallempfindungsschwerhörigkeit. Im akuten Anfall können sich im vestibulären Befund sowohl Unter- als auch Überfunktionen des Labyrinths zeigen. Im weiteren Verlauf entwickelt sich jedoch immer eine periphere vestibuläre Unterfunktion der betroffenen Seite (1). Im akuten Anfall sollte eine symptomatische Therapie mit Antiemetika, Bettruhe und allenfalls bei starkem Erbrechen eine Infusionsbehandlung vorgenommen werden (1). Die Wirksamkeit einer Therapie mit Diuretika oder eine Salzrestriktion konnte nicht bewiesen werden (14, 15). Zur Anfallsprophylaxe wird eine medikamentöse Intervallbehandlung mit einem antivertiginösen Antihistaminikum (Betahistin) oder zentral wirksamen Kalziumantagonisten versucht (1). Allerdings besteht nur eine ungenügende Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Betahistin (16). Sollte unter diesen Therapieoptionen keine Besserung auftreten, muss auf Massnahmen zurückgegriffen werden, welche Teile des Labyrinths zerstören. Dies ist zum einen die intrathympale Gentamycininstillation. Dabei wird Gentamycin, welches vestibulotoxisch ist, durch das Trommelfell in das Mittelohr instilliert. Durch Diffusion durch das runde und ovale Fenster kommt es zur teilweisen Zerstörung des Labyrinths (1). Eine weitere Therapieoption ist die Durchtrennung des N. vestibularis. Die letzte und auch invasivste Methode ist die Labyrinthektomie, welche jedoch nur bei fehlendem Ansprechen auf alle anderen Therapiemöglichkeiten in Erwägung gezogen wird (12). Der weitere Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersehbar. Vor allem unvorhersehbare und plötzlich einsetzende Schwindelattacken sind für die Patientin sehr belastend. Die Angst vor diesen kann invalidisierend wirken (1). 10

11 Vestibuläre Migräne Die vestibuläre Migräne ist gekennzeichnet durch rezidivierende, Sekunden bis Tage anhaltende Schwindelattacken in Kombination mit migräneartigen Kopfschmerzen. Es können auch kopfschmerzfreie Intervalle auftreten (17). Dies ist die häufigste Form von spontan auftretendem Schwindel (10). Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 0.98%. Die Diagnose wird bei 6-7% der Patientin mit Schwindel gestellt und bei 9% der Patienten mit Migräne (11). Diagnosekriterien der Vestibulären Migräne lauten wie folgt: Mindestens 5 Episoden vestibulärer Symptome von milder bis hoher Intensität, welche 5 Minuten bis 72 Stunden dauern Aktuell oder in der Vergangenheit Migräne Ein oder mehr Migränesymptome während mindestens 5 der Schwindelepisoden o Kopfschmerzen mit min. 2 der folgenden Charakteristika: einseitig, pulsierend, mittlere mit hohe Intensität, Aggravierung bei körperlicher Aktvität o Photophobie und Phonophobie o Visuelle Aura Fehlen einer anderen vestibulären Diagnose (18) Die Pathophysiologie dieser Erkrankung ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht von einer Überlappung zwischen vestibulären Pathways und dem Migräne-Kreislauf aus (17). Da die klinische Untersuchung meist keine pathologischen Resultate zeigt, lässt sich in manchen Fällen die Diagnose meist nur durch das Ansprechen auf Migränemedikamente stellen. Allerdings liegen keine Studien zur Wirksamkeit von Medikamenten bei vestibulärer Migräne vor (19). Jedoch konnte in der retrospektiven Studie von Baier der günstige Effekt der medikamentösen Prophylaxe nachgewiesen werden (20) Neuritis Vestibularis Die Neuritis Vestibularis ist auch bekannt unter dem Begriff des akuten einseitigen Vestibularisausfall. Dabei tritt eine plötzliche, einseitige Einschränkung der peripheren vestibulären Funktion ein. Es wurde beobachtet, dass die Erkrankung oft etwa 2 Wochen nach einem grippalen Infekt auftritt (1). Zahlen zur Lebenszeitprävalenz der Neuritis vestibularis liegen leider nicht vor. Die Diagnose wird bei 3-1 der Schwindelpatienten gestellt. Es zeigte sich dass Frauen nicht häufiger betroffen sind (11). Klinische Zeichen dieser Erkrankung sind ein akut einsetzender Drehschwindel, welcher in der Regel für wenige Tage besteht. Damit assoziiert sind Nausea, Erbrechen und starke Gleichgewichtsstörungen. Ausserdem zeigen sich ein horizontaler Spontannystagmus in Richtung des betroffenen Ohrs, ein pathologischer Kopfimpulstest, sowie ein positiver Rombergtest mit Fallneigung ebenfalls in Richtung des betroffen Ohrs (1, 21). Die Ätiopathogenese ist weitgehend unbekannt. Diskutiert werden virale (HSV-1), vaskuläre, metabolische und mechanische Ursachen (1, 21). Die Behandlung der Neuritis Vestibularis besteht zum einen aus einer symptomatischen Therapie während der Akutphase mit antivertiginösen Antihistaminika sowie Antiemetika und Bettruhe (21). Als Kausaltherapie dienen hochdosierte Cortikosteroidgaben, welche über 14 Tage ausschleichend dosiert werden (1). Aufgrund der Annahme einer viralen Ursache der Neuritis kann auch eine Kombinationstherpie von Cortikosteroiden und antiviraler Therapie empfohlen werden (22). 11

12 Nach einigen Tagen tritt eine spontane Erholung des Gleichgewichts aufgrund der vestibulären Kompensation ein (1) Fragestellung Bei Patienten mit Gleichgewichtsbeschwerden wird eine klinische und apparative Vestibularis-Prüfung vorgenommen. Neben den seit Jahren bekannten Tests (Audiogramm, vkit, coilkit, Kalorik, VOG und DVA) stehen seit neuerer Zeit auch die VEMP zur Verfügung. Diese testen die Funktion des Sacculus (cvemp) und des Utrikulus (ovemp). Jedoch ist die klinische Relevanz dieser Tests noch nicht bekannt, weshalb wir uns in dieser retrospektiven Studie die Frage nach einer Korrelation zwischen VEMP und Diagnosen und Beschwerden stellten. Unsere Studie soll dazu beitragen, dass die VEMP-Untersuchungsresultate besser verstanden und ausgewertet werden können, und dass so möglicherweise unnötige Untersuchungen vermieden werden. 12

13 4. Material und Methoden 4.1. Patienten und Setting Für diese Studie wurden Daten von 200 Patienten eingeschlossen, bei denen aufgrund einer Schwindelsymptomatik am Universitätsspital Zürich an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie eine komplette peripher vestibuläre Abklärung vorgenommen wurde. Dies geschah in einem Zeitraum von 2007 bis Beim Universitätsspital Zürich handelt es sich um ein Tertiärspital Methode Von der ORL-Klinik des Universitätsspitals Zürich wird eine vestibuläre Datenbank mit Erfassen folgender Merkmale je nach Vorliegen geführt: Punkte der Anamnese, gestellte Diagnosen und Daten aus den Untersuchungen Audiogramm, vkit (evtl. coilkit), Kalorik, ovemp, cvemp, VOG und DVA. Für unsere Studie wurden die Parameter der ausgewählten Patienten aus der Datenbank in ein Excel-File extrahiert, welches uns als Datenbasis diente. Es wurden ausschliesslich anonymisierte Daten verwendet. In der Excel-Tabelle wurde bei Anamnese und Diagnose das Vorhandensein eines Kriteriums mit T (true) und das nicht Vorhandensein mit F (false) dargestellt. Bei den verschiedenen Untersuchungen wurden die nummerischen Werte angegeben. Die Fragestellung für meine Masterarbeit betrifft die klinische Relevanz der VEMP. Da man die VEMP am besten durch den Asymmetry Ratio vergleichen kann, wurde dieser nach folgender Formel berechnet: Asymmetrie Ratio (AR) = ((grössere Amplitude kleinere Amplitude) / (grössere Amplitude kleiner Amplitude) x 100 Für die Datenanalyse haben wir die Patienten nach aufsteigendem AR für cvemp und ovemp unterteilt. Dabei wurden 7 Kategorien gebildet: 1. No P.: AR 0; alle gemessenen Potentiale auch 0 (nicht oder nur erschwert auslösbar) 2. AR 0: AR 0; gemessene Potentiale > 0; Symmetrie 3. AR 1-1: Nicht pathologisch 4. AR 11-2: Nicht pathologisch 5. AR 21-3: kritisch 6. AR >3: pathologisch 7. AR 10: Pathologisch; einseitiger kompletter Vestibularisausfall Diese Einteilung soll die spätere Datenanalyse vereinfachen. Obwohl in der Literatur die Grenze zu pathologischen VEMP bei einem AR 35% gezogen wird (4), haben wir Resultate schon ab einem AR von 3 als pathologisch eingestuft, um eine grössere Sensitivität zu erreichen. Ausserdem teilten wir die Patienten in Diagnosegruppen und Gruppen von verschiedenen Schwindeltypen (permanter Schwindel, Schwank- oder Drehschwindel) ein. 13

14 Die verschiedenen Gruppen haben wir in der Datenanalyse mit den VEMP korreliert. Dabei wurden die Daten so aufgeschlüsselt, dass ersichtlich wurde, wie sich die AR- Unterteilungen auf die verschiedenen Diagnosen und Schwindeltypen verteilen Statistik Im Rahmen dieser qualitativen Studie arbeiteten wir mit Prozent- und Durchschnittsberechnungen Ethik Da unsere Studie retrospektiv mit ausschliesslich anonymisierten Daten vorgenommen wurde, war ein Gesuch an die Ethikkommission gemäss Richtlinien nicht notwenig. 14

15 5. Resultate 5.1. Patientencharakteristika Von den 200 Patienten wurden bei 198 Patienten cvemp und bei 197 Patienten ovemp durchgeführt. Bei 195 Patienten waren Resultate von beiden Tests zu finden. Unter den 200 Patienten waren 93 Frauen und 107 Männer. Das durchschnittliche Alter betrug Jahre, wobei die jüngste Patientin 17 Jahre und der älteste Patient 89 Jahre alt waren. Die AR konnten für die cvemp bei 187 der 198 Patienten berechnet werden, bei 11 Patienten war die Berechnung aufgrund unterschiedlicher Messintensitäten nicht möglich. Die AR für die ovemp konnten bei allen Patienten berechnet werden. Die Verteilung der AR der cvemp auf die 198 Patienten kann in Tabelle und Figur 1 eingesehen werden. Tabelle 1. Absolute Verteilung der Patienten mit unterschiedlichem Asymmetry Ratio bei durchgeführten cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 1. Anteil Patienten mit unterschiedlichem Asymmetry Ratio bei durchgeführten cvemp (n=187) 24% 6% 2% 19% % AR No P % 15% 21-3 > Dabei fällt auf, dass nur 48% der Patienten mit berechenbaren AR pathologische Werte (AR >3) aufweisen, obwohl alle eingeschlossenen Patienten über Schwindelbeschwerden klagen. Für die ovemp kann die Verteilung der AR in Tabelle und Figur 2 eingesehen werden. 15

16 Tabelle 2. Absolute Verteilung der Patienten mit unterschiedlichem Asymmetry- Ratio bei durchgeführten ovemp AR Kein Potenzial (No P.) > Summe Anzahl Figur 2. Anteil Patienten mit unterschiedlichem Asymmetry Ratio bei durchgeführten ovemp (n=197) 1% % AR 1 5% No P. 2 11% 31% >3 22% 10 Bei den ovemp haben sogar noch weniger (3) der Patienten ein pathologisches Ergebnis (AR >3). 16

17 Nun wollten wir aufzeigen wie sich die verschiedenen Diagnosen auf die 200 Patienten aufteilen. Dabei ist es möglich, dass ein Patient mehr als eine Diagnose haben kann. Patienten, die keiner von uns definierten Diagnosegruppe zugeordent werden konnten, wurden ausgeschlossen (n=5). (Tabelle und Figur 3) Tabelle 3. Absolute Verteilung der Diagnosen über 185 Patienten Diagnose Anzahl BPLS 13 Cervicalsyndrom 16 Hydrops 0 KHBW Tumor 1 Morbus Menière 28 Vestibulare Migräne 25 Partieller Vestibularisausfall 7 Totaler Vestibularisausfall 18 Schwannom 15 St. n. Trauma 42 Unklar 99 Phobisch 20 Zentral 1 Summe

18 Figur 3. Prozentuale Verteilung der Diagnosen im gesamten Patientengut (n=183) 7% 5% BPLS 6% Cervicalsyndrom 1 KHBW Tumor Meniere 35% 9% Vest. Migräne part. Vestausfall 6% 2% tot. Vestausfall Schwannom Trauma 15% 5% unklar phobisch 5.2. Diagnosen und VEMP Wir haben die einzelnen Diagnosen analysiert und die AR-Untergruppen mit diesen korreliert. Da einige Diagnosegruppen nur sehr kleine Patientenzahlen aufweisen, wird hier nur auf diejenigen eingegangen, die mehr als einen Patienten umfassen Morbus Menière Die Daten zum Morbus Menière bezogen auf die cvemp können in Tabelle und Figur 4 eingesehen werden. Tabelle 4. Absolute Verteilung der Patienten mit M. Menière auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

19 Figur 4. Verteilung der Patienten mit M. Menière auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=25) 24% 24% 12% 16% 16% 8% % AR No P >3 10 Wie in den Abbildungen ersichtlich, haben knapp 5 der Patienten mit der Diagnosen M. Menière einen pathologischen AR (>3) der cvemp. Die Verteilung der AR der ovemp wird in Tabelle und Figur 5 aufgezeigt. Tabelle 5. Absolute Verteilung der Patienten mit M. Menière auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 5. Verteilung der Patienten mit M. Menière auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=28) 24% 24% 12% 16% 16% 8% % AR No P >

20 Bei den ovemp macht der Anteil der Patienten mit einem pathologischen AR (>3) nur gerade 18% aus Vestibulare Migräne Die Daten für Patienten mit der Diagnose Vestibulare Migräne folgen in den Tabellen und Figuren 6 für die cvemp und 7 für die ovemp. Tabelle 6. Absolute Verteilung der Patienten mit Vest. Migräne auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 6. Verteilung der Patienten mit Vest. Migräne auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=20) % AR 2 5% 1 No P % > Tabelle 7. Absolute Verteilung der Patienten mit Vest. Migräne auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

21 Figur 7. Verteilung der Patienten mit Vest. Migräne auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=25) 12% 16% 4% 28% 4 % AR No P >3 10 Patinten mit Vestibulärer Migräne haben einen pathologischen AR (>3) bei den cvemp zu 45% und bei den ovemp zu 28% Partieller Vestibularisausfall Für Patienten mit der Diagnose partieller Vestibularisausfall können die Daten in den Tabellen und Figuren 8 (cvemp) und 9 (ovemp) eingesehen werden. Tabelle 8. Absolute Verteilung der Patienten mit partiellem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

22 Figur 8. Verteilung der Patienten mit partiellem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=6) % AR No P. 5 33% % >3 10 Von den 6 Patienten mit partiellem Vestibularisausfall haben 2/3 einen pathologischen AR (>3) der cvemp. Tabelle 9. Absolute Verteilung der Patienten mit partiellem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 9. Verteilung der Patienten mit partiellem Vestausfall auf unterschiedlichem Asymmetry Ratio bei ovemp (n=7) % AR 14% No P. 29% % 14% 21-3 >3 10 Keiner der Patienten mit partiellem Vestibularisausfall hat einen pathologischen AR (>3) bei den ovemp. 22

23 Totaler Vestibularisausfall / Neuritis vestibularis In den Tabellen und Figuren 10 und 11 sind die Daten für die Patienten mit einem totalen Vestibularisausfall dargestellt. Diese Diagnose wurde jeweils klinisch und vor der Durchführung der Untersuchungen gestellt. Tabelle 10. Absolute Verteilung der Patienten mit totalem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 10. Verteilung der Patienten mit partiellem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=16) 25% 19% % AR No P. 6% 13% % 6% >3 10 Tabelle 11. Absolute Verteilung der Patienten mit totalem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

24 Figur 11. Verteilung der Patienten mit totalem Vestausfall auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=18) 6% % AR No P. 33% % % 6% >3 10 Die Patienten mit einem totalen Vestibularisausfall haben bei den cvemp in 56% einen pathologischen AR (>3) und bei den ovemp in 5. Bei keinem dieser Patienten konnte eine AR von 10 sowohl in den c als auch in den ovemp festgestellt werden Phobisch Unter der Diagnose phobisch wurden Patienten zusammengefasst, bei denen man annahm, dass ihre Schwindelbeschwerden durch eine psychischen Störung, wie zum Beispiel einer Angsterkrankung erklärt werden können. Diese Daten sind in den Tabellen und Figuren 12 und 13 dargestellt. Tabelle 12. Absolute Verteilung der phobischen Patienten auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potnezial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

25 Figur 12. Verteilung der phobischen Patienten auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=16) 6% % AR No P. 25% 12% % % >3 13% 10 Tabelle 13. Absolute Verteilung der phobischen Patienten auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 13. Verteilung der phobischen Patienten auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=19) 5% 1 % AR No P. 32% 37% % 11% >3 10 Bei Patienten mit psychischer Erklärung der Schwindelsymptome haben 5 bei den cvemp und 37% bei den ovemp einen pathologischen AR (>3). 25

26 St. n. Trauma In den Tabellen und Figuren 14 und 15 sind die Daten zu Patienten mit St. n. Trauma zusammengefasst. Die Art des Traumas ist jeweils sehr unterschiedlich und reicht vom Schädelhirntrauma bis zum einfachen Sturz ohne ernsthafte Verletzungen. Tabelle 14. Absolute Verteilung der Patienten mit St. n. Trauma auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 14. Verteilung der Patienten mit St. n. Trauma auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=33) 15% % AR 15% 6% No P. 25% % 21% 21-3 >3 10 Tabelle 15. Absolute Verteilung der Patienten mit St. n. Trauma auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

27 Figur 15. Verteilung der Patienten mit St. n. Trauma auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=39) 18% 2% 5% % AR No P. 8% 44% % >3 10 Bei den cvemp haben Patienten mit St. n. Trauma in 3 einen pathologischen AR (>3). Bei den ovemp sind es Unklare Diagnose In dieser Patientengruppen befinden sich all die Patienten, bei denen keine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte. Oft bestehen andere Diagnosen für frühere Schwindelbeschwerden, die jedoch auf neu aufgetretenen Beschwerden oder aufgrund von rezidivierendem Schwindel nicht mehr passen. Die Daten können in den Tabellen und Figuren 16 und 17 eingesehen werden. Tabelle 16. Absolute Verteilung der Patienten mit unklarer Diagnose auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl

28 Figur 16. Verteilung der Patienten mit unklarer Diagnose auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei cvemp (n=80) 4% 2% % AR 15% No P. 24% % % 17% >3 10 Tabelle 17. Absolute Verteilung der Patienten mit unklarer Diagnose auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp AR Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe Anzahl Figur 17. Verteilung der Patienten mit unklarer Diagnose auf unterschiedliche Asymmetry Ratio bei ovemp (n=97) 1% 2% 2% % AR No P. 2 11% 39% >3 25% 10 Die Patienten mit unklarer Diagnose haben einen pathologischen AR (>3) bei den cvemp in 39% und bei den ovemp in 21% der Fälle. 28

29 5.3. Vemps und Schwindeltypen In diesem letzten Schritt der Datenanalyse haben wir uns auf die verschiedenen Typen von Schwindel, welche die Patienten angegeben haben, konzentriert. In der Vestdatenbank wurden die Schwindeltypen Dreh-, Schwank- und Liftschwindel erfasst. Von den 200 Patienten klagten 103 über Drehschwindel, 82 über Schwankschwindel und 5 über einen Liftschwindel. Einige Patienten haben verschiedene Schwindeltypen angegeben und bei einigen bestand anamnestisch kein richtiger Schwindel sondern bloss eine Gangunsicherheit. Da nur 5 Patienten über einen Liftschwindel geklagt haben, sind wir darauf nicht mehr näher eingegangen. Jedoch haben wir uns für die cvemp und ovemp angesehen, wie sich die Patienten mit Dreh- oder Schwankschwindel auf die verschiedenen AR- Untergruppen verteilen. Dies soll in Tabelle 18 für Patienten mit Drehschwindel und in Tabelle 19 für Patienten mit Schwankschwindel dargestellt werden. Tabelle 18. Absolute Verteilung der AR (c- und ovemp) auf Patienten mit Drehschwindel AR c/ovemp Kein Potnezial (No P.) >3 10 Summe cvemp ovemp Tabelle 19. Absolute Verteilung der AR (c- und ovemp) auf Patienten mit Schwankschwindel AR c/ovemp Kein Potenzial (No P.) >3 10 Summe cvemp ovemp Wenn man nun für die beiden Schwindeltypen jeweils die AR für c- und ovemp vergleicht, fällt auf, dass bei beiden Untersuchungen etwa gleich viele Patienten einen AR von über 20 (kritisch oder sogar pathologisch) erreicht haben. Jedoch haben Patienten mit einem AR von 100 diesen zu ca. 75% nur bei den cvemp erreicht. 29

30 6. Diskussion 6.1. Wichtigste Resultate und Vergleich mit anderen Publikationen Morbus Menière Von den 28 Patienten mit der Diagnose Morbus Menière wurden bei 25 die cvemp durchgeführt. Davon hatten ca. 5 einen pathologischen AR. Bei allen 28 Patienten wurden die ovemp durchgeführt mit dem Ergebnis, dass nur 23% einen pathologischen AR hatten. Dies lässt darauf schliessen, dass der Sacculus häufiger oder stärker betroffen ist als der Utrikulus. Die Ursache von Morbus Menière ist nicht vollständig bekannt. Als histologisches Korrelat liegt ein endolymphatischer Hydrops vor. Beim M. Menière scheinen die Cochlea (Hörverlust) und der Sacculus (Schwindel) betroffen zu sein (12). In der Studie von Kingma und Wit konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche Amplitude der cvemp im betroffenen Ohr bei Menière-Patienten signifikant tiefer ist (9). Ähnliche Resultate zeigt auch die Studie von Zuniga (23). In unserer Studie haben wir die Resultate von c- und ovemp bei Menière-Patienten miteinander verglichen. Dabei hat sich gezeigt, dass die Asymmetrie zwischen den beiden Ohren bei knapp der Hälfte der cvemp pathologisch ist, bei den ovemp sind es jedoch nur ca. 23%. Dies würde die Resultate der erwähnten Studien wiederspiegeln (9, 23). Jedoch kann man sich fragen, wieso trotzdem 23% der Patienten einen pathologischen AR bei den ovemp hat. Dies lässt schlussfolgern, dass beim M. Menière in einer grösseren Prozentzahl neben einer Schädigung des Sacculus auch eine pathologische Utrikulus-Funktion besteht Partieller Vestibularisausfall Gemäss unserer Resultate, zeigen Patienten mit einem partiellen Vestibularisausfall bei den cvemp einen pathologischen AR in 67%. Jedoch hat keiner dieser Patienten einen pathologischen Wert bei den ovemp gezeigt. Dies lässt darauf schliessen, dass bei einem partiellen Ausfall der inferiore Anteil des N. vestibularis und somit der Sacculus betroffen sind. Nach der Literatur besteht in etwa 5 aller Patienten mit einer Neuritis vestibularis eine intakte Sakkulusfunktion, während die Kalorik bei 10 pathologisch ist, woraus geschlossen wurde, dass in 5 eine Neuritis vestibularis superior vorliegt. Bisher liegt keine Studie vor, bei der auch ovemp gemessen wurden. Es fehlt entsprechend auch die vergleichende Literatur. Unsere Resultate sprechen dafür, dass zwar auch bei uns in ca 5 der Sakkulus betroffen ist, aber der Utrikulus in keinem Fall. Damit ist eine reine Neuritis vestibularis superior bei keinem unserer Patienten anzunehmen. Das Ausfallmuster richtet sich also in keinem Fall nach dem Nervenverteilmuster, weshalb die Bezeichnung Neuritis nur sehr vorsichtig gewählt werden sollte. Es sieht eher so aus, als sei das Schädigunsmuster unabhängig von der Gefäss- und Nervenversorgung, also eher im Labyrinth gelegen. Das könnte einen wesentlichen Effekt auf die mögliche Behandlung haben, da durch intrathympanale Gabe von Cortikoiden wesentlich höhere Konzentrationen im Innenohr erreicht werden als durch orale Gaben, welche allerdings vermutlich den Nerven besser erreichen bei einer Neuritis. Die genaue Analyse des Ausfallmusters wäre also möglicherweise für die Therapie von ausschlaggebender Bedeutung. (24) (25) (26) (27) (28) 30

31 Totaler Vestibularisausfall / Neuritis Vestibularis Bei Patienten mit einem Vestibularisausfall sieht man bei den cvemp einen pathologischen AR zu 56% und bei den ovemp zu 5. Bei einem Ausfall würde man eine fehlende Reizantwort in den VEMP erwarten. Aufgrund unserer Resultate schlussfolgern wir, dass bei den betroffenen Patienten kein Vestibularisausfall vorlag, oder dass die Messung erst durchgeführt wurde, als sich der Nerv schon wieder partiell erholt hatte. In der Arbeit von Rosengren heisst es, dass Neuritis vestibularis meist nur den superioren Teil des N. vestibularis, nur selten beide Teile und noch seltener isoliert den inferioren Teil betrifft (4). Unsere Resultate zeigen, dass bei Patienten mit dieser Diagnose die cvemp zu 56% pathologisch asymmetrisch waren und die ovemp zu 5. 18% der Patienten hatten pathologische Werte bei beiden Untersuchungen und damit eine Schädigung von mindestens 3 Gleichgewichtsrezeptoren (Utrukulus, Sakkulus und horizontaler Bogengang). Eine Neuritis vestibularis superior käme also in 5 in Frage und ein nicht zum Nervenverteilmuster passendes Läsionsmuster in 22%. (Sacculus und vkit) Aus diesen Ergebnissen lässt sich, anders als bei Rosengren, schliessen, dass bei unserem Patientengut die beiden Anteile des N. vestibularis fast gleich häufig betroffen waren Phobisch In dieser Patientengruppe ist uns aufgefallen, dass obwohl man von einer psychischen Erklärung der Schwindelsymptome ausgeht, trotzdem bei den cvemp noch 37% und bei den ovemp 5 einen pathologischen AR haben. Diese Beobachtung müsste mittels einer prospektiven Studie oder einer grösseren Fallzahl erhärtet werden. Ausserdem könnte durch Korrelation der VEMP mit anderen peripher vestibulären Abklärungen allenfalls doch eine organische Erklärung für die Symptome gefunden werden Konklusion Gemäss unseren Resultaten scheint beim partiellen vestibulären Ausfall vorwiegend der Sacculus und nicht der Utrikulus betroffen. Daraus schliessen wir, dass es sich beim partiellen Vestibularisausfall wahrscheinlich um Beteiligung des N. vestibularis inferior handelt, was in der Literatur kontrovers diskutiert wird. Bei den vestibulären Störungen im Rahmen eines M. Menière und Migräne scheint ebenfalls vorwiegend der N. vestibularis inferior betroffen, da sich die Asymmetrien vor allem in den cvemp zeigten. Eine Analyse der gesamten apparativen vestibulären Untersuchungen in einem prospektiven Kollektiv könnte diesbezüglich weitere Erklärungen bringen 6.3. Stärken und Limitationen der Studie Die grösste Stärke unserer Studie sehen wir in der grossen Patientenzahl sowie darin, dass eine komplette vestibuläre Abklärung vorlag, was eine differenzierte Analyse erlaubte. Eine Schwierigkeit der Beurteilung lag darin, dass in 35% der Patienten eine klare Diagnose nicht zugeordnet werden konnte. Diese waren nur sehr schwer zu beurteilen, da sie häufig sehr unterschiedliche Symptome und Untersuchungsresultate zeigten. Leider sind aus diesem Grund die spannenden Diagnosen, bei denen wir Trends feststellen konnten nur sehr spärlich in der Kohorte vertreten. Das schränkt die Aussa- 31

32 gekraft der Studie sehr ein. Allerdings könnte man dieses Problem evtl. durch eine noch grössere Patientenzahl lösen. Eine weitere Schwierigkeit war, dass wir nicht immer genau wussten, wann die VEMP durchgeführt wurden. Dies zeigte sich vor allem bei den Patienten mit einem totalen Vestibularisausfall. Da bei gewissen Patienten eine Unsicherheit betreffend der angegebene Diagnose besteht, ist die Beurteilung der klinischen Relevanz der VEMP schwierig und Einzelfälle müssten genauer analysiert werden Unbeantwortete Fragen Es wäre sicherlich spannend die Resultate der VEMP mit Resultaten anderer peripher vestibulärer Untersuchungen zu vergleichen. So könnte die klinische Relevanz der VEMP besser beurteilt werden. Der Frage, ob es sich beim partiellen Vestibularisausfall vorwiegend um eine Neuritis vestibularis inferior handelt und in wie fern sich der partielle Ausfall auch erholt, sollte in einer prospektiven Studie nachgegangen werden. 32

33 7. Literaturverzeichnis 1. Probst R, Grevers G, Iro H. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 3 ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; p. 2. Rohen JW. Funktionelle Neuroanatomie. 6 ed: Schattauer GmbHVerlag für Medizin und NaturwissenschaftenStuttgart; p. 3. Werner K, Michael F. Taschenatlas der AnatomieBand 3Nervensystem und Sinnesorgane 8ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; p. 4. Rosengren SM, Welgampola MS, Colebatch JG. Vestibular evoked myogenic potentials: past, present and future. Clin Neurophysiol. 2010;121(5): Viciana D, Lopez-Escamez JA. Short tone bursts are better than clicks for cervical vestibular-evoked myogenic potentials in clinical practice. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269 (7): Bötzel K. Vestibulär evozierte Potenziale - Untersuchungstechnik und klinische Bedeutung. Klinische Neurophysiologie. 2010;41: Curthoys IS, Vulovic V, Manzari L. Ocular vestibular-evoked myogenic potential (ovemp) to test utricular function: neural and oculomotor evidence. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2012;32(1): Nguyen KD, Welgampola MS, Carey JP. Test-retest reliability and age-related characteristics of the ocular and cervical vestibular evoked myogenic potential tests. Otol Neurotol. 2010;31(5): Kingma CM, Wit HP. Asymmetric vestibular evoked myogenic potentials in unilateral Menière patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(1): Strupp M, Brandt T. Leitsymptom Schwindel: Diagnose und Therapie. Deutsches Ärzteblatt2008. p Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: epidemiologic aspects. Semin Neurol. 2009;29(5): Syed I, Aldren C. Meniere's disease: an evidence based approach to assessment and management. Int J Clin Pract. 2012;66(2): Okuno T, Sando I. Localization, frequency, and severity of endolymphatic hydrops and the pathology of the labyrinthine membrane in Menière's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96(4): Boles R, Rice DH, Hybels R, Work WP. Conservative management of Méniére's disease: Furstenberg regimen revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1975;84(4 Pt 1): Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD James A, Burton MJ. Betahistine for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Library Issue Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology. Lancet Neurol. 2013;12(7):

34 18. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, et al. [Vestibular migraine: diagnostic criteria: consensus document of the Bárány Society and the International Headache Society]. Nervenarzt. 2013;84(4): Strupp M. Diagnostik und Therapie vestibulärer Störungen. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychatry2010. p Baier B, Winkenwerder E, Dieterich M. "Vestibular migraine": effects of prophylactic therapy with various drugs. A retrospective study. J Neurol. 2009;256(3): Strupp M, Brandt T. Vestibular Neuritis. Seminar in Neurology2009. p Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348(11): Zuniga MG, Janky KL, Schubert MC, Carey JP. Can Vestibular-Evoked Myogenic Potentials Help Differentiate Meniere Disease from Vestibular Migraine? Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146 (5): Fetter M, Dichgans J. Vestibular neuritis spares the inferior division of the vestibular nerve. Brain. 1996;119 ( Pt 3): Halmagyi GM, Aw ST, Karlberg M, Curthoys IS, Todd MJ. Inferior vestibular neuritis. Ann. N.Y. Acad. Sci p Aw ST, Fetter M, Cremer PD, Karlberg M, Halmagyi GM. Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis. Neurology2001. p Kim HA, Hang JH, Lee H, Yi HA, Lee SR, Lee SY, et al. Otolith dysfunction in vestibular neuritis: recovery pattern and a predictor of symptom recovery. Neurology2008. p Zhang D, Fan Z, Han Y, Yu G, Wang H. Inferior vestibular neuritis: a novel subtype of vestibular neuritis. The Journal of Lanryngology & Otology2010. p

35 8. Lebenslauf Name, Vorname (n) Blöchlinger, Angela Luzia Geschlecht: weiblich Geburtsdatum: 25. Juni 1985 Heimatort und Kanton Goldingen SG Ausbildung: Primarschule Amriswil Oberstufenzentrum Grenzstrasse, Amriswil Kantonsschule Romanshorn, Abschluss mit eidgenössischer Matur Studium der Rechtswissenschaften, Universität Zürich 2008-heute Medizinstudium, Universität Zürich 35

36 9. Erklärung Originalarbeit Ich erkläre ausdrücklich, dass es sich bei der von mir im Rahmen des Studiengangs Humanmedizin eingereichten schriftlichen Arbeit mit dem Titel Funktion von Sakkulus und Utrikulus gemessen mit Vestibulär evozierten myogenen Potenzialen bei verschiedenen vestibulären Störungen um eine von mir selbst und ohne unerlaubte Beihilfe sowie in eigenen Worten verfasste Originalarbeit handelt. Ich bestätige überdies, dass die Arbeit als Ganzes oder in Teilen weder bereits einmal zur Abgeltung anderer Studienleistungen an der Universität Zürich oder an einer anderen Universität oder Ausbildungseinrichtung eingereicht worden ist. Verwendung von Quellen Ich erkläre ausdrücklich, dass ich sämtliche in der oben genannten Arbeit enthaltenen Bezüge auf fremde Quellen (einschliesslich Tabellen, Grafiken u. Ä.) als solche kenntlich gemacht habe. Insbesondere bestätige ich, dass ich ausnahmslos und nach bestem Wissen sowohl bei wörtlich übernommenen Aussagen (Zitaten) als auch bei in eigenen Worten wiedergegebenen Aussagen anderer Autorinnen oder Autoren (Paraphrasen) die Urheberschaft angegeben habe. Sanktionen Ich nehme zur Kenntnis, dass Arbeiten, welche die Grundsätze der Selbstständigkeitserklärung verletzen insbesondere solche, die Zitate oder Paraphrasen ohne Herkunftsangaben enthalten, als Plagiat betrachtet werden und die entsprechenden rechtlichen und disziplinarischen Konsequenzen nach sich ziehen können (gemäss 7ff der Disziplinarordnung der Universität Zürich sowie 51ff der Rahmenverordnung für das Studium in den Bachelor- und Master- Studiengängen an der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit dieser Angaben. Datum: 30. Juni 2013 Name: Blöchlinger Vorname: Angela Unterschrift:. 36