Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung der Peritonealkarzinose: Maximale Zytoreduktion und HIPEC versus palliative Chemotherapie

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1 Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung der Peritonealkarzinose: Maximale Zytoreduktion und HIPEC versus palliative Chemotherapie A. Königsrainer Eberhard-Karls-Universität Universitätsklinikum Tübingen cancer therapy has become less surgical Washington Cancer Institute Paul Sugarbaker cancer therapy has to become more surgical Peritonealkarzinose Wege der Tumordissemination PC => prognostisch ungünstig => systemische CTx wenig effektiv => mittleres Überleben < 1 Jahr => eingeschränkte Lebensqualität => Problem Diagnostik Offene Frage: => systhemische Tumorerkrankung? Rationale für Peritonektomie Peritonealraum = Kompartment

2 Mögliche Indikationen / Selektion Problemstellung Kolorektales Karzinom Peritoneales Mesotheliom Appendixkarzinom/Pseudomyxoma peritonei Dünndarm- Duodenalkarzinom Ovarialkarzinom ( primär und sekundär) Magenkarzinom Blasenkarzinom Tubenkarzinom Zervixkarzinom Sarkome/GIST (keine HIPEC) Gastrointestinale Karzinome Ovarial-Karzinom (Amstrong, NEJM 2006) Kolon-Karzinom (pt3 pt4) (Esquivel, Ann Surg Oncol 2006) Magen-Karzinom (Da-Zhi Xu, WJ Gastroentero 2004) - bei Diagnose in 10% Peritonealkarzinose (D 3500/a) - in 25% einziger Ort der Metastasierung - in 50% Karzinomzellen Serosa und freien Bauchhöhle - in 30% Peritonealkarzinose = Todesursache - pall. Res + sctx; med. Überleben ~ 7-9 Mo - ZRC + HIPEC (CC 0-1); med. Überleben ~ Mo - 50% Peritonealkarzinose bei Exploration - 50% alleiniger Ort f. Rezidiv/Ursache f. Therapieversagen - Karzinose = Haupttodesursache Pseudomyxoma perit. - ZRC (CC 0-1); Rezidiv ~ 90%, 5a Überleben ~ 50% (Sugarbaker, Lancet Oncol 2006) - ZRC + HIPEC; 20a Überleben ~ 70% - bei Diagnose in 75% Peritonealkarzinose - Karzinose = Haupttodesursache - Überlebensvorteil für IntraabCTx versus SyCTx Selektion Pertonealkarzinoseindex (PCI) Wahrscheinlichkeit der kompletten Resektion Metastasen (N, M) Peritoneales Mesotheliom (Yan, Ann Oncol 2006) Peritoneale Sarkomatose (Rossi, Cancer 2004) - Letalität 90%; med. Überleben ~ 9 13 Mo - ZRC + HIPEC; med. Überleben ~ Mo - Lokalrezidiv Peritoneum 75% => erweiterte Resektion - Indikation für HIPEC nach wie vor offen Review KRK PC bei KRK: Therapieempfehlung AIO Incidence PC : 8-10%; n=3019 pts => OS: 7 mos Jayne, BJS 2002 CRS + HIPEC, n = 506 (28 centers) => med. OS : 19 mos => 3-yr OS: 39 % Glehen, JCO 2004 Phase III R n = 105 OS 1yr 2yr CRS + HIPEC (MMC) + systemic FU/FS 22mo 67% 44% systemic FU/FS 13mo 56% 22% Prognostic relevance: macroscopically complete Verwaal, JCO 2003 Mittleres Überleben palliative CTx 6 8 Monate CRS+ HIPEC 38 Monate 1a Überleben 72% 3a Überleben 44% Kianmanesh R, Ann Surg 2007 Lordick F, 2007 PC bei KRK: Studienvorschlag CAO-V / AIO Chirurgische Therapie bei Ovarialkarzinom + adjuvante CTx (Platin + Paclitaxel) Piso P, 2007 Pfisterer J, 2007

3 Ovarialkarzinom: Überleben und Therapiequalität Ergebnisse WCI (Sugarbaker) Pfisterer J, 2007 Kontraindikationen Peritonealkarzinose Index Infiltration Pankreasloge/Retroperitoneum Infiltration des Mesenterialstiels (Class III, Sugarbaker) Massiver Dünndarmbefall (Kurzdarm) Nicht resektable intra- oder extraabd. Metastasen Inkurables Zweitmalignom Karnovsky-Index < 70 (Ileus, > als drei Stenosen) Gute Prognose bei PC Index < 20 Kardiale Kontraindikation Eingeschränkte Leberfunktion Eingeschränkte Nierenfunktion Floride Infektion Größe des Resttumors Überleben in Abhängigkeit von Radikalität

4 Überleben in Abhängigkeit von Radikalität Sugarbaker P, Cancer 2004 Sugarbaker P et al, Cancer 2004 Sugarbaker P et al, Cancer 2004 Sugarbaker: Milan PC Meeting PC bei Kolorektalem Karzinom - komplette Zytoreduktion 70 von 156 Pat - mittleres Überleben 40 Mo Sugarbaker P et al, Cancer 2004 PC bei Appendixkarzinom - komplette Zytoreduktion 402 von 598 Pat Patienten => Progression - Zeit bis Progression ~ 12 Mo - 96 Reoperationen - 5a Überleben ~ 70%

5 Dünndarmbefall = blackbox Vorhersage der Operabilität Diagnostik Tübingen Staginglaparoskopie? Studienprotokoll - präoperatives scoring mit: PET - CT (MR Sellink) - intraoperatives scoring und Fotodokumentation - follow up mit PET - CT Einschränkung: PET bei muzinösen Neoplasien wenig hilfreich Vorhersage der Operabilität Vorhersage der Operabilität PC Index => 16 PC Index => 28 Vorhersage der Operabilität Prospektive Evalutaion mittels PET/CT +/- MRS MR - Sellink PCI präop intraop CC - Status Patient Patient 2 (Subileus) Patient Patient 4 (+MRS) Patient 5 (+MRS)

6 Behandlungsschema: Radikale Resektion des Primärtumors/Rezidivtumors Parietale- und (viszerale) Peritonektomie (maximale Zytoreduktion-z.T. Multiviszeralresektionen) 90 hypertherme Chemotherapie (42C intraabdominell) Anastomosierung des Intestinaltraktes Op Dauer: 8 12h Monitoring und Logistik: Temperatursonden ösoph, rektal, intraabdominal Schutzbrillen, spezielle Op Kleidung u. Handschuhe Thorakaler Periduralkatheter (Koagulopathie!) Modifiz. Rollerpumpen/Wärmeaustauscher (Kardiotechnik) Abfallsonderentsorgung

7 Cave: Hiatus Ösophageus/VCI Cave: Milzfurchen Cabanas J et al, Tumori 2006 Technik des Tumordebulkings am Dünndarm

8 Technik des Tumordebulkings Rationale für HIPEC Hyperthermie steigert Penetration der Zytostatika Hyperthermie erhöht Zytotoxizität der CTx Hyperthermie selbst ist zytotoxisch Höhere intraperit. Konzentration mit geringerer Toxizität Intraabdominelle CTx zerstört freie Tumorzellen Intraop-intraabd. CTx => homogene Verteilung Technik der Chemoperfusion (HIPEC) Technik der Chemoperfusion (HIPEC) Aktivitäten Tübingen Patienten (n) vorgestellt 67 operiert 42 Alter (a) 55,2 (26 75) Geschlecht (m/w) 15/27 Diagnosen Kolon-Rektum/Dünndarm 11 Pseudomyxom 7 Appendix 7 Magen 5 Ovar 6 Tube 2 Sarkomatose 2 CUP 1 Zystadenoca. Pankreas 1 PCI 19,4 (5 39) ZRC + HIPEC 29 Maximale ZRC 11 Exploration 2

9 Aktivitäten Tübingen Zentrum für Peritonealkarzinose am CCC/ZGO Tübingen (Förderung DKH) Multiviszerale Resektion (n) 26 (42) Radikalität CC-0 26 (3 Rezidive) CC-1 4 CC-2 4 CC-3 6 Exploration 2 Stationäre Behandlungsdauer (Tage) 23,2 (14-56) Komplikationen Anastomosendehiszenz 2 Hämatom intraabdominell 1 Leukopenie 3 Abszess (1x intraabd) 3 Perforation Colon 1 Mortalität 0 KKS Koordinierungszentrum Klinische Studien Medizinische Klinik I + II Internistische Onkologie Gastroenterologie/Hepatologie Kooperation mit Grunlagenforschung Klinik für Allgemeine-, Viszeral- und Transplantationchirurgie Frauenklinik Kooperierende Krankenhäuser der Region Tübingen - Stuttgart Industriepartner für klinische Studien Klinik für Radiologie CR-Surgery+HIPEC Sy CTx