Hamburg gegen den Schlaganfall

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1 Kampagne gestartet Hamburg gegen den Schlaganfall 450 Von Christian Gerloff, Michael Rosenkranz, Axel Müller-Jensen Die Zahlen sprechen für sich. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache einer dauerhaften Behinderung im Erwachsenenalter. Zurzeit läuft in Hamburg die Kampagne Hamburg gegen den Schlaganfall, um die Bevölkerung über Symptome aufzuklären und so die Dauer bis zur Einlieferung in ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit zu verkürzen. Denn jede Minute zählt. Ziel dieses Sonderheftes ist es, in kompakter Form die wichtigsten Aspekte aktueller Schlaganfalltherapie zu vermitteln. In Hamburg erleiden jedes Jahr zirka 6000 Menschen einen Schlaganfall. Etwa ein Drittel dieser Patienten stirbt im Verlauf der ersten zwölf Monate nach dem Ereignis, von den Überlebenden sind 64 % behindert. Betroffen sind Menschen jeder Altersgruppe. Zwar steigt die Häufigkeit von Schlaganfällen im Alter deutlich, dennoch sind mehr als 15 % der Patienten jünger als 45 Jahre. Trotz optimiertem Notfallmanagement durch die Rettungskräfte erreichen in Hamburg nur 15 % aller Patienten mit Schlaganfall binnen zwei Stunden nach Symptombeginn ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit. Dort bestehen die besten Chancen für ein gutes Ergebnis. Und höchste Eile ist geboten. Die Effektivität der Therapie nimmt innerhalb der ersten drei Stunden auf ein Drittel ab. Als oberste Zeitgrenze für die Thrombolyse gelten sechs Stunden nach Symptombeginn. Aber selbst nach sechs Stunden sind nur 45 % der Patienten mit einem akuten Schlaganfall im Zielkrankenhaus mit neurologischer Stroke Unit. Hauptursache für diese Verzögerung in der Prähospitalphase ist die mangelhafte Aufklärung der Bevölkerung, zum Teil auch der erstversorgenden Rettungsassistenten und Ärzte. Im Jahr 1998 wurden im UKE und im AK Altona die ersten beiden Stroke Units eingerichtet und als überregionale Stroke Units zertifiziert. Sieben weitere bettenführende Spezialstationen folgten in den neurologischen Kliniken Hamburgs (AK Barmbek, Hamburg-Nord, Harburg, St. Georg und Wandsbek sowie Albertinenund Marienkrankenhaus). Einzigartig in Deutschland: Die neun neurologischen Kliniken mit Stroke Units haben sich in der Hamburger Arbeitsgemeinschaft Schlaganfall (HAGS) zusammengeschlossen, um gemeinsam die Akutversorgung des Schlaganfalls zu verbessern. Aus anfänglichen Thrombolysetreffen, die zunächst einem Erfahrungsaustausch zur neuen Therapie der Thrombolyse dienten, sind regelmäßige Treffen der Arbeitsgemeinschaft geworden, in denen komplexe Einzelfälle aufgearbeitet und in Zusammenarbeit mit Behörde und niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen neue Konzepte erarbeitet werden. Aus den Aktivitäten der HAGS wurde die Aktion Hamburg gegen den Schlaganfall geboren. Die weltweit größte Kampagne dieser Art läuft über sechs Monate, Bürgermeister Ole von Beust hat die Schirmherrschaft übernommen. Die Bürger der Hansestadt werden detailliert informiert, um sie mit den Symptomen eines Schlaganfalls vertraut zu machen und zu erreichen, dass bei Verdacht auf Schlaganfall unverzüglich die 112 gewählt wird. Das Ziel ist einfach: Verkürzung der Prähospitalzeit durch Information. Erreicht werden muss nicht nur eine Steigerung des Thrombolyse-Anteils, sondern auch eine frühere Optimalversorgung auf der Stroke-Unit, unabhängig von der Thrombolyse. Die frühe konsequente Kontrolle aller für cerebrovaskuläre Perfusion relevanten Parameter hat einen bewiesenen günstigen Effekt auf die Prognose nach Schlaganfall. In Hamburg könnten so rund 1000 Menschen jedes Jahr vor dauerhafter Behinderung, 250 Menschen vor dem Tod durch Schlaganfall gerettet werden. Termine und Aktionen der Kampagne sind im Internet unter abrufbar. Transiente ischämische Attacke TIA sofort auf die Stroke Unit Von Thomas Weber, Jürgen Koehler Das allgemeine Risiko eines manifesten Schlaganfalls steigt nach erstmaliger transienter ischämischer Attacke (TIA) von 12 % in der ersten Woche auf 20 % nach drei Monaten. Eine Stroke-Unit Versorgung ist bei TIA-Patienten dringend indiziert. Anders als früher vermutet ist das Risiko nach einer transienten ischämischen Attacke (TIA) einen Schlaganfall zu erleiden, erstaunlich hoch. Das Konzept der TIA ist in jüngster Zeit auf Grund der Ergebnisse in der MRT mit Diffusions-gewichteten Bildern (DWI) unter Berücksichtigung der Dauer der Symptome um den Begriff der TSI (Transient Symptoms associated with Infarction) erweitert worden. Bei diesen Patienten liegen als einziges klinisch neurologisches Unterscheidungsmerkmal signifikant häufiger motorische Ausfälle als bei TIA-Patienten vor. Sie weisen signifikant mehr arterielle Stenosen oder Verschlüsse der intra- und/oder extrakraniellen Gefäße auf als Patienten mit TIA ohne Veränderungen in der DWI und haben gegenüber diesen ein enorm erhöhtes Risiko (12 % bis 16 %), während der nächsten fünf Tage einen Schlaganfall zu erleiden. Sowohl retrospektive als auch prospektive Erhebungen gehen von einem Risiko von etwa 6 % bis 12 % aus, innerhalb der ersten sieben Tage nach einer erstmaligen TIA einen Schlaganfall zu erleiden. Das größte Rezidivrisiko besteht in den ersten zwei Tagen nach einem zerebrovaskulären Ereignis. Nach einer TIA tritt die Hälfte aller Schlaganfälle in dieser Zeit auf. Als Ursache für diese frühen Reinsulte werden in erster Linie instabile atherosklerotische Plaques ver-

2 DAS EDITORIAL THEMA antwortlich gemacht. Nach einem Monat steigt der Anteil von Patienten mit einem Schlaganfall nach einer TIA auf etwa 8 % bis 14 %, um schließlich nach drei Monaten bei bis zu 33 % zu liegen. So zeigte sich in der NASCET-Studie (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), dass das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall nach 90 Tagen in der Gruppe der medikamentös behandelten Patienten wesentlich höher nach einer hemisphärischen TIA (20,1 %) war als nach einem kompletten Schlaganfall (2,3 %). Hinweise, die ein höheres Schlaganfallrisiko nach einer TIA innerhalb der ersten drei Monate anzeigen, sind Alter über 60 Jahre, Blutdruckwerte über 140/90 mmhg sowie einseitige Schwäche oder Sprachstörungen ohne motorische Ausfälle. Dauern die Ausfälle länger als 60 Minuten, steigt das Risiko ebenso wie bei Vorhandensein eines Diabetes mellitus. Neues Modell Klinische Faktoren Punktzahl Alter >= 60 Jahre 1 Initialer systolischer RR >= 140 mmhg 1 oder diastolischer RR >= 90 mmhg Diabetes mellitus 1 Klinische Symptomatik Unilaterale Parese 1 Sprachstörung ohne Parese 2 Dauer der Symptomatik Minuten 1 60 Minuten 2 Risiko: Niedrig Mittel Hoch 0-3 Punkte 4-5 Punkte 6-7 Punkte Tab. 1: ABCD2-Modell: Klinische Faktoren, klinische Symptomatik und Dauer der Symptomatik als Grundlage der Bewertung des Infarktrisikos innerhalb der ersten Tage nach einer transitorisch ischämischen Attacke mit Risikogruppeneinteilung. Risiko Score manifester Schlaganfall innerhalb von 2 Tagen innerhalb von 7 Tagen innerhalb von 90 Tagen Prävalenz LR Prävalenz LR Prävalenz LR niedrig (0-3) 1,0 0,3 1,2 0,2 3,1 0,3 mittel (4-5) 4,1 1,1 5,9 1,1 9,8 1,1 hoch (6-7) 8,1 2,2 12,0 2,3 18,0 2,1 Tab. 2: Relatives Risiko eines Schlaganfalls unter Berücksichtigung des Risikoprofils nach dem ABCD2 Modell (Age, Blood pressure, Clinical features, symptom Duration, Diabetes) innerhalb von 2 Tagen, 7 Tagen und 90 Tage nach initialer TIA. Modifiziert nach GJ Hankey, LR = likelihood-ratio. Auf der Basis dieser Faktoren wurde ein Modell entwickelt, das Risiko eines erneuten Schlaganfalles innerhalb der ersten sieben Tage nach initialer Symptomatik abzuschätzen. Dieser so genannte ABCD2-Score (s. Tab. 2) basiert auf den detektierten Risikofaktoren, nach einer TIA einen Schlaganfall zu entwickeln, dem Alter des Patienten, der Bewertung des arteriellen Blutdrucks und weiterer klinischer Faktoren wie z. B. Diabetes mellitus und der Art und Dauer der Symptome im Rahmen der TIA. Der konsequente Einsatz dieser prognostischen Skala gestattet Abschätzung des akuten, kurzfristigen individuellen Infarktrisikos nach erstmaliger TIA anhand der in Tabelle 1 genannten Faktoren. Die sich aus diesem Modell ergebenden Risiken für einen Reinfarkt innerhalb von zwei sowie innerhalb von sieben und 90 Tagen werden in Tabelle 2 dargestellt. Kernspintomographische Untersuchungen mit DWI ermöglichen, risikoreichere Veränderungen großer Gefäße von denen kleiner Gefäße abzugrenzen. Das Ausmaß von Läsionen in der DWI hängt unter anderem von Dauer und Art der klinischen Symptome sowie von einem Vorhofflimmern oder einer auf der Seite der Durchblutungsstörung bestehenden 50 %igen Arteria carotis interna (ACI) Stenose ab. Patienten mit TIA und einem solchem Stenosegrad der ACI profitieren nachweislich von einer frühzeitigen (< 14 Tagen nach Erstereignis) operativen Gefäßerweiterung. So kann bei einem von fünf Patienten ein Schlaganfall verhindert werden (number needed to treat; NNT = 5). Wird ein solcher Eingriff jedoch erst zwölf Wochen nach der initialen Symptomatik durchgeführt, sinkt die Erfolgsaussicht, einen Schlaganfall zu vermeiden, drastisch (NNT = 125). Für Patienten mit einer Symptomdauer von mehr als einer Stunde und Läsionen in der DWI besteht ein fünffach höheres Risiko für einen großen Schlaganfall. Einen weiteren Faktor stellt die Zahl der nach einer TIA festgestellten Läsionen in der DWI dar. Hier ist die Gefährdung für Patienten mit zwei oder mehr Läsionen deutlich höher als für solche mit nur einer Läsion. Allerdings konnte in jüngster Zeit nachgewiesen werden, dass auch Patienten mit einer TIA Symptomatik ohne Diffusionsstörungen in der Kernspintomographie ein über das vierfach erhöhte Risiko tragen, innerhalb des Folgejahres eine erneute TIA zu erleiden. Daher ist bei Patienten mit einer TIA als Erstereignis eine schnelle und umfassende Risikodiagnostik und Ursachenforschung zur Optimierung der Sekundärprophylaxe indiziert. In der nächsten Zeit könnte über die Differenzierung von TIA und TSI eine frühzeitige und aggressivere Therapie gefährdeter Patienten, wie etwa die Gabe einer loading dose von Clopidogrel 300 mg am ersten Tag in Kombination mit 300 mg ASS am ersten Tag und kombinierte Behandlung mit jeweils 75 mg Clopidogrel und ASS im ersten Monat in Kombination mit einem Statin, ACE-Hemmer und Thiazid-Diuretikum eingeleitet und die Prognose in dieser Gruppe weiter verbessert werden. Keine englischen Verhältnisse Diese Erkenntnisse untermauern die Notwendigkeit einer sofortigen spezifischen Überwachung und Behandlung von Patienten mit TIA, wie es in deutschen Stroke- Units etabliert ist. Englische Verhältnisse mit einmal wöchentlicher Vorstellung von TIA-Patienten in Schlaganfallzentren führen zu fatalen Qualitätseinbußen. Mittlere Verzögerungen der Behandlung dieser Patienten in einem Zentrum um etwa neun Tage und dadurch bedingtes Auftreten von 5 % schwerer Schlaganfälle sind die Folge. Zudem zeigte sich im Vergleich von Patienten mit TIA, dass bei rein ambulanter Behandlung das Risiko eines Reinfarktes mit 2,98 im Gegensatz zur Stroke-Unit Versorgung mit 1,88 deutlich erhöht war und dass innerhalb von 90 Tagen nach initialem Ereignis 65,8 % der Schlaganfälle in der Folge bei den ambulant versorgten Patienten auftrat. Aus diesem Grunde gilt: Bei TIA immer an die Stroke Unit denken! Literatur beim Verfasser 451

3 DAS THEMA Entscheidende Weichen stellen Moderne Schlaganfallbildgebung Von Götz Thomalla, Jens Fiehler, Bernd Eckert Die bildgebende Diagnostik ist Grundlage für eine differenzierte Therapieentscheidung bei Patienten mit akutem Schlaganfall. Primär geht es um die Unterscheidung zwischen intracranieller Blutung und Ischämie. Die multimodale CT- oder MRT-Bildgebung liefert darüber hinaus Informationen über das Ausmaß der Ischämie und den Gefäßstatus und ermöglicht die Darstellung von Risikogewebe. Der Schlaganfall ist ein neurologischer Notfall und erfordert eine unverzügliche Diagnostik und Therapie. Moderne Schlaganfallbildgebung mit Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) liefert entscheidende Informationen für eine spezifische effektive Behandlung. Sie erlaubt die allein durch eine klinische Untersuchung nicht mögliche Unterscheidung von intracranieller Blutung und ischämischem Hirninfarkt und liefert beim Hirninfarkt Informationen über Ausmaß und Lokalisation der Ischämie, den Gefäßstatus und das Vorhandensein von potentiell rettbarem, aber vom Untergang bedrohtem Risikogewebe ( Penumbra ). Insbesondere für die Indikationsstellung zur Thrombolyse, der einzigen erwiesenermaßen effektiven Therapie des ischämischen Hirninfarkts, kommt der Bildgebung neben klinischem Befund und Information über das Zeitfenster eine entscheidende Rolle zu. In erster Linie erfolgt die Bildgebung zum Ausschluss einer intracerebralen Blutung und eines bereits ausgedehnten irreversiblen Infarktareals. Für die Indikationsstellung zur Thrombolyse im Zeitfenster von drei Stunden nach Symptombeginn reicht gemäß nationaler und internationaler Leitlinien ein Nativ-CT aus. Darüber hinaus wird die moderne Schlaganfallbildgebung mit Perfusions- und diffusionsgewichteter Bildgebung zunehmend eingesetzt, um ausgewählte Patienten bei Nachweis von Risikogewebe auch jenseits des Zeitfensters von drei Stunden mit Thrombolyse zu behandeln. Das Mismatch -Konzept als Definition von potentiell rettbarem Gewebe wurde für das Schlaganfall-MRT evaluiert und findet zunehmend bei der Patientenauswahl für klinische Studien Verbreitung. Aktuelle Studien lassen vermuten, dass sich dieses Konzept auch auf die Perfusions-CT-Bildgebung übertragen lässt. Die ständige Verfügbarkeit einer multimodalen Schlaganfallbildgebung ist Voraussetzung für eine adäquate Schlaganfallbehandlung. In den in der HAGS organisierten neurologischen Kliniken ist die Schlaganfallbildgebung fester Bestandteil der Diagnostik. CT beim akuten Schlaganfall Die Einführung der cranialen Computertomographie in die klinische Diagnostik Mitte der 70er Jahre hat das pathophysiologische Verständnis und die Einführung neuer Therapien beim akuten Schlaganfall wesentlich beeinflusst. Neben der Differenzierung zwischen hämorrhagischem und ischämischem Insult haben in den letzten Jahren frühe ischämische Veränderungen in der akuten CT-Diagnostik erheblich an Bedeutung gewonnen. Die zunehmende Verbreitung von Spiral-CTund modernen Multidetektor-CT-Geräten der jüngsten Generation ermöglichen zudem multimodale CT-Bildgebung mit einer hochauflösenden CT-Angiographie (CTA) und einer CT-Perfusion (CTP). Alle HAGS-Kliniken verfügen über eine CT- Notfalldiagnostik rund um die Uhr. Nativ-CT Der Nativscan dient zum Ausschluss einer intracraniellen Blutung. Das CT gilt als Goldstandard zum Nachweis intracerebraler, subarachoidaler sowie subund epiduraler Blutungen. Sämtliche großen klinischen Studien zur Thrombolyse beim Schlaganfall sind ausschließlich mit nativem CT durchgeführt worden. Im Vordergrund akuter Diagnostik des ischämischen Insultes (< 6 h nach Symptombeginn) stehen die Frühinfarktzeichen : Frühhypodensitäten, das hyperdense Arterienzeichen und die sulcale Verschwellung ( sulcal effacement ). Im CT nachweisbare Frühhypodensitäten beruhen auf einer durch die Hypoxie bedingten Nettowasseraufnahme des Gewebes. Frühhypodensitäten beschreiben die hypodense Abblassung der Rinde mit Angleichung der Dichte von Cortex und Marklager. Am ehesten zu erkennen sind Veränderungen im Seitenvergleich der Basalganglien und im insulären Rindenband ( loss of insular ribbon ). Die Detektion ist aber in hohem Maße abhängig von Scanparametern und Fensterung. Empfohlen wird eine enge Fenstereinstellung (W: 65HU, C: 35 HU). Frühhypodensitäten werden als verlässliches Zeichen einer irreversiblen Ischämie im Sinne des Infarktkernes gewertet. Wesentlicher Nachteil der Frühhypodensitäten bleibt die von vielen Faktoren abhängige, eingeschränkte Erkennbarkeit (Geräteparameter, Fensterlage, Ausbildungs- und Trainingsstand des Befunders). Über die Bedeutung ausgedehnter Frühhypodensitäten von mehr als 1/3 bei Indikationsstellung zur Thrombolyse wird kontrovers diskutiert. In der europäischen Thrombolysestudie ECASS (< 6 h nach Symptombeginn) wurde eine signifikant erhöhte Rate intracerebraler Blutungen bei Patienten mit ausgedehnten Frühhypodensitäten nach Thrombolyse gefunden. In der Folge waren ausgedehnte Infarktfrühzeichen von mehr als 1/3 des Mediaterritoriums ein Ausschlusskriterium in der ECASS II Studie und werden häufig im klinischen Alltag auch als Kontraindikation für eine Thrombolyse erachtet. In der nordamerikanischen Thrombolysestudie NINDS (< 3 h nach Symptombeginn) waren ausgedehnte Infarktfrühzeichen dagegen nicht mit einer erhöhten Blutungsrate nach Thrombolyse assoziiert. Das hyperdense Arterienzeichen beschreibt den Thrombusnachweis im Hauptstamm der A. cerebri media ( hyperdense Media ) oder der A. basilaris. Die hyperdense Darstellung des erythrozytenreichen Thrombus beruht auf erhöhten Dichtewerten im Vergleich zum fließenden Blut oder Weichteilgewebe. Der positive Nachweis in der CT ist aber von vielen Faktoren abhängig und stark artefaktanfällig (Partialvolumeneffekte, Hämatokritwert). Distal des Gefäßverschlusses kann eine reaktive Hyperämie durch leptomenigeale Kollateralen zu einer leichten Dichtanhebung und einer geringfügigen Verschwellung führen ( sulcal effacement ). Im Gegensatz zur Frühhypodensität bleibt die Rindenmarkgrenze erhalten. Nach neueren Erkenntnissen werden diese Hirnareale der Infarktperipherie bzw. der Penumbra zugerechnet, so dass ihr Nachweis für die therapeutisch relevante Eingrenzung des irreversibel geschädigten Infarktkernes keine Bedeutung hat. 452

4 DAS EDITORIAL THEMA CT-Angiografie Abhängig von technischen Voraussetzungen des CT-Gerätes kann die CTA segmentale Abschnitte der intracraniellen Arterien bis hin zum gesamten extra- und intracraniellen Verlauf der hirnversorgenden Arterien darstellen. Gefäßverschlüsse und hochgradige Stenosen im extrakraniellen und im proximalen Abschnitt der intracraniellen Arterien können zuverlässig erfasst werden. Verschlüsse im Niveau der Mediabifurkation oder der proximalen M2-Segmente können mit Hilfe coronarer oder sagittaler Rekonstruktion sowie einer 3-D-Rekonstruktion dargestellt werden (s. Abb.). Weiter peripher gelegene Verschlüsse sind mit der CTA kaum erkennbar. Eine ergänzende Information kann aus den Quellbildern der CT-Angiographie erhältlich sein. Bei enger Fensterlage sind Frühinfarktareale, insbesondere der Linsenkern, hypodens im Vergleich zum KM-perfundierten angrenzenden Hirngewebe abgrenzbar (s. Abb.). CT-Perfusion Die CT-Perfusion (CTP) beruht auf der Gewebsperfusion eines Kontrastmittelbolus. Nach intravenöser Bolusgabe steigt die Röntgendichte des Gehirngewebes vorübergehend an. Die Berechnung von Intensität und zeitlichem Verlauf der Dichtewerte im Gehirngewebe erlauben Rückschlüsse auf die cerebrale Durchblutung. Mit Hilfe mathematischer Algorithmen kann die Gewebsperfusion über verschiedene Parameter beschrieben werden (mean transit time = MTT, time to peak = TTP, cerebral blood flow = CBF, cerebral blood volume = CBV). Jüngste Studien legen nahe, dass Penumbra und Infarktkern über Schwellenwerte der MTT und des CBV definiert werden können. Analog zur multimodalen Kernspintomographie wird inzwischen auch die multimodale CT-Bildgebung mit der Kombination aus Nativ-CT, CTP und CTA zur Definition von Risikogewebe als Vorraussetzung für eine Thrombolyse jenseits des 3-Stunden-Zeitfensters verwendet. Systematische CTP-Studien für eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster stehen noch aus. Zum Teil werden auf entsprechenden Schwellenwerten basierende Infarkt- und Penumbrabilder bereits durch die Auswertesoftware von CT-Scannern automatisch generiert. Diese Bilder sind allerdings mit äußerster Vorsicht zu interpretieren und sollten keinesfalls alleinige Obere Reihe: multimodale CT-Bildgebung bei einer 65jährigen Patienten mit einer Hemiplegie links, 5 Stunden nach Symptombeginn. Im rechten Linsenkern im Nativ-CT flaue Hypodensität (A), in den Quellbildern der CTA deutlich abgrenzbare Hypodensität (B), im CBV-Bild Perfusionsausfall (C); im MTT-Bild (D) über die Läsion im Linsenkern hinausgehende Perfusionsverzögerung rechts frontal und temporal (entsprechend einem MTT- CBV-Mismatch); die 3D-Rekonstruktion der CTA (E) zeigt einen proximalen Verschluss der rechten A. cerebri media (ACM). Untere Reihe: Schlaganfall-MRT bei einem 67jährigen Patienten mit Hemiparese rechts und Aphasie, 1,5 h nach Symptombeginn. Im DWI (A) und ADC-Bild (B) kleine ischämische Läsion in der Capsula interna links, im TTP-Bild Perfusionsverzögerung nahezu im gesamten Territorium der ACM links (C) als Ausdruck eines großen Perfusions-Diffusions- Mismatch; in der TOF-MRA nachgewiesener Hauptstammverschluss der ACM links (D); es erfolgte eine iv-thrombolyse mit rtpa, im Verlauf rasche klinische Besserung; in der Verlaufsbildgebung (FLAIR) nach 24 Stunden nur kleiner Infarkt im Bereich der Capsula interna links (E), kein Infarktwachstum im Vergleich zur initialen Läsion. Grundlage einer Therapieentscheidung sein! Als Nachteil der CT-Perfusion gilt die unvollständige Erfassung des Hirnparenchyms (abhängig von der Zeilenstärke des Multidetektor-CT: 1-4 cm). Perfusionsstörungen außerhalb des gewählten Areals, z. B. im Territorium der A. cerebri anterior, werden mit der Methode nicht erkannt. Das Schlaganfall-MRT Das multimodale Schlaganfall-MRT besteht aus einer Kombination verschiedener MRT-Sequenzen, welche die Darstellung der Ischämie, der Perfusionsstörung und des Gefäßverschlusses ermöglichen und intracranielle Blutungen sicher nachweisen können. Die wesentliche Stärke der MRT im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren liegt in der hohen Sensitivität der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) für frühe ischämische Veränderungen und der Möglichkeit der Perfusionsdarstellung des gesamten Hirns. Mit DWI ist es möglich, das ischämische Ödem und damit die Wirkung der Perfusionsminderung auf das Hirnparenchym sehr früh (< 15 Minuten) direkt darzustellen. So können frische Infarkte auch in der Nachbarschaft älterer Läsionen sicherer dargestellt werden. Für das Perfusions-MRT wird in der klinischen Routine üblicherweise eine Methode verwendet, in welcher aus Ausmaß und Zeitverlauf des aus der Gabe eines Kontrastmittel-Bolus resultierende Signalabfalls im Gewebe verschiedene Perfusionsparameter (TTP, MTT, CBF, CBV) berechnet werden. Mit der Perfusionsbildgebung kann in etwa 20 Schichten die Perfusion des gesamten Hirns abgebildet werden. Auch kleine, strategisch gelegene Ischämien in der Zentralregion werden erkannt. Bei der MR-Angiographie (MRA) lassen sich mit der time-of-flight-mra ohne Gabe von Kontrastmittel intrakranielle 453

5 DAS THEMA Gefäße in guter Qualität und Gefäßverschlüsse bis den Bereich der großen Äste der A. cerebri media sicher darstellen. Die Diagnostik kann durch zusätzliche Darstellung extrakranieller Gefäße über eine kontrastmittelgestützte MRA ergänzt werden, mit welcher Gefäßveränderungen im Bereich der A. carotis nachgewiesen werden können. Für den Einsatz als alleinige Bildgebung beim akuten Schlaganfall ist aber zunächst die sichere Detektion von Blutungen wesentlich, wobei neuere Arbeiten nahe legen, dass hierbei ausreichende Erfahrung des Befunders vorausgesetzt das MRT dem CT sogar überlegen sein kann. Neben dem Blutungsausschluss in den blutungssensitiven Sequenzen (FLAIR, Gradientenecho) kann die Ischämie anhand des Gefäßverschlusses (MRA), der Diffusionsstörung und dem Perfusionsdefizit sicher nachgewiesen werden. Beim Nachweis älterer Mikroblutungen besitzt die MRT eine deutlich höhere Sensitivität als die CT. Darüber hinaus ist die MRT beim Nachweis mikroangiopathischer Infarkte und Hirnstammischämien der CT überlegen. In MRT-basierten Kohortenstudien wurde Sicherheit und Effizienz einer intravenösen Thrombolyse bei Verwendung des Schlaganfall-MRT zur Patientenauswahl auch jenseits der dritten Stunde nachgewiesen. Grundlage dafür ist das so genannte Perfusions-Diffusions-Mismatch -Konzept, welches vom Untergang bedrohtes, aber bei rechtzeitiger Reperfusion potentiell rettbares Risikogewebe über das Missverhältnis zwischen Perfusions- und Diffusionsläsion definiert (s. Abbildung). In Hamburg wurde die multimodale MRT-Bildgebung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf frühzeitig in die Routine-Diagnostik des akuten Schlaganfalls integriert. Diese klinische Anwendung wurde und wird begleitet von wissenschaftlichen Studien zur Verwendung der MRT für eine Optimierung akuter Schlaganfallbehandlung. Vor- und Nachteile von CT und MRT Vorteile der CT-Bildgebung sind breitere Verfügbarkeit, bessere Möglichkeiten zum Monitoring insbesondere bei schwer betroffenen Patienten, sowie die Möglichkeit auch Patienten mit MRT-Kontraindikationen zu untersuchen. Nachteile des CT sind die Verwendung ionisierender Strahlung, die Notwendigkeit der Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel bei CT-P Die systemische Thrombolyse mit tpa (tissue plasminogen activator) ist eine wirksame und sichere Therapie des ischämischen Schlaganfalls innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn. Sie kann durch geeignete Patientenselektion mit Hilfe multimodaler Bildgebung (v. a. diffusionsund perfusionsgewichtete MRT) auf bis zu sechs Stunden ausgedehnt werden. Das Therapie- und Kooperationsschema der HAGS regelt neben leitlinienbasierten Empfehlungen zur Thrombolyse innerhalb von drei Stunden ein wissenschaftlich begründetes Vorgehen bis sechs Stunden nach Symptombeginn sowie den Umgang mit Sonderfällen des ischämischen Schlaganfalls (Abb. 1). Entscheidend ist die unverzügliche Zuweisung betroffener Patienten in ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit und spezifischem Behandlungsangebot für das Sechs-Stunden-Zeitfenster. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die evidenzbasierte Behandlung des sehr häufigen ischämischen Schlaganfalls im Versorgungsgebiet der A. cerebri media (ACM) und beleuchtet die Bedeutung der sofortigen spezifischen Behandlung besonders schwerer Schlaganfalltypen (Carotis-T-Verschluss und der Basilaristhrombose). Patienten mit Schlaganfall im Versorgungsgebiet der ACM im Drei-Stunden- Zeitfenster werden nach den Richtlinien der European Stroke Initiative ( und den Leitlinien der Deutund CTA. Wesentliche Vorteile der MRT sind die sichere Darstellung der ischämischen Läsion bereits wenige Minuten nach Symptombeginn sowie die Möglichkeit der Darstellung des gesamten Hirns in der Perfusion. Als Nachteil der MRT ist die Komplexität der Bildanalyse zu nennen dazu ist zweifellos eine gewisse Erfahrung nötig, insbesondere wenn diese unter Zeitdruck erfolgt. Mehr als 80 % aller akuten Schlaganfallpatienten im UKE werden mit der MRT untersucht; Einschränkungen der Methode existieren bei extrem instabiler Kreislaufsituation sowie den üblichen MRT-Kontraindikationen. Die Befunde multimodaler CT- und MRT- Diagnostik beim akuten Schlaganfall sind für die Indikationsstellung zur cerebralen Thrombolyse von herausragender Bedeutung. Für die Therapieentscheidung steht der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und ausgedehnter, irreversibler Infarktfrühzeichen (CT: Frühhypodensitäten, MR: Diffusionsstörung) im Vordergrund. Wenn das Perfusionsdefizit (CT- Perfusion, MR: Perfusionswichtung) die Infarktfrühzeichen deutlich übersteigt, ist eine Mismatch -Konstellation mit Darstellung einer Penumbra gegeben. Der Nachweis von Risikogewebe gilt als wesentliche Voraussetzung für eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster 3-6 Stunden nach Symptombeginn. Große, multizentrische Fallserien belegen Effizienz und klinische Sicherheit der MRTbasierten Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster, wenngleich randomisierte, kontrollierte Studien noch ausstehen. Erste Daten zur CT-Perfusion lassen vermuten, dass die multimodale CT mit vergleichbarer Effizienz eingesetzt werden kann. Schnelle Entscheidung notwendig Die Entscheidung für CT oder MRT im jeweiligen Zentrum orientiert sich auch an logistischen Voraussetzungen räumliche Nähe zur Notaufnahme, Verfügbarkeit eines Neuro-/Radiologen und Erfahrung mit der jeweiligen Bildgebung. Entscheidend ist, dass die akute Bildgebung unverzüglich und umfassend erfolgt und eine mögliche wirksame Therapie nicht verzögert wird. Auch eine gut eingespielte Zusammenarbeit zwischen Notaufnahme, Neurologie und Neuroradiologie ist Vorraussetzung für eine rasche Weichenstellung im Sinne der weiteren, effektiven Behandlung. Literatur beim Verfasser Evidenzbasierte Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls Jede Minute zählt! Von Michael Rosenkranz, Christian Arning, Axel Müller-Jensen, Hermann Zeumer, Christian Gerloff Neben leitlinienbasierten Empfehlungen zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls innerhalb von drei Stunden stehen heute Therapieansätze auch jenseits des 3-Stunden-Zeitfensters zur Verfügung. Die HAGS hat ein gemeinsames Therapieschema für die Behandlung des akuten Schlaganfalls erarbeitet, durch das in Hamburg eine spezifische Therapie inner- und außerhalb des Drei-Stunden-Zeitfensters sichergestellt wird. 454

6 DAS EDITORIAL THEMA schen Gesellschaft für Neurologie (DGN) behandelt: Es erfolgt ein Blutungsausschluss durch geeignete Bildgebung (CT oder MRT) und bei Fehlen von Kontraindikationen eine systemische Thrombolyse mit tpa. Dieses Vorgehen verbessert das Behandlungsergebnis mit einer > 30 % höheren Wahrscheinlichkeit, ein relevantes neurologisches Defizit (modifizierte Ranking-Skala 0-1) zurückzubehalten. Auch in der klinischen Routine ist die Thrombolyse sicher und effektiv und beim akuten Schlaganfall innerhalb von drei Stunden unumstritten. Bei Patienten, die erst nach Ablauf der dritten Stunde aber innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können, sind der Nachweis eines Gefäßverschlusses sowie die Identifikation von infarktgefährdetem Hirngewebe für die Therapieentscheidung unverzichtbar. Bei Nachweis von potentiell zu rettendem Hirngewebe wird je nach individuellem Behandlungsrisiko auch bei diesen Patienten eine systemische Thrombolyse mit tpa durchgeführt. Basis dieses Vorgehens ist die multimodale MRT-Bildgebung, mit deren Hilfe beim akuten Schlaganfall ein Gefäßverschluss nachgewiesen kann (s. Artikel Moderne Schlaganfallbildgebung ). In mehreren Publikationen über die MRT-basierte Thrombolyse jenseits von drei Stunden wurden Effektivität und Sicherheit der Thrombolyse bei MRT-basierter Patientenselektion belegt. MRT-selektierte Patienten erreichen im 6-Stunden-Zeitfenster häufiger ein gutes klinisches Ergebnis als CT-selektierte Patienten (Abb. 2). Dies gilt für die ersten drei Stunden ebenso wie für die Thrombolyse nach > 3-6 Stunden. Die Rate symptomatischer intrazerebraler Blutungen war in publizierten MRT-Studien sogar niedriger als bei den mit tpa behandelten Patienten aus den großen CT-basierten Thrombolysestudien. Die DGN weist in ihren Leitlinien zur Behandlung des akuten Schlaganfalls darauf hin, dass bei MRT-basierter Patientenauswahl ein individuell größeres Zeitfenster bestehen kann als in den Zulassungskriterien für tpa vorgesehen ( Carotis-T-Verschluss Bei Verschluss der intrakraniellen A. carotis interna (sog. Carotis-T-Verschluss; CTO) im Drei-Stunden-Zeitfenster wird analog zum Versorgungsgebiet der ACM eine systemische Thrombolyse mit tpa durchgeführt. Bei Patienten, die nicht innerhalb von drei aber binnen sechs Stunden behandelt werden können sowie bei jenen Abb. 1: Therapieschema bei akutem Schlaganfall. CTO: Carotis-T-Verschluss; BAO: Basilarisverschluss; ACM: A. cerebri media. Patienten, die nicht binnen einer Stunde nach Beginn einer systemischen Thrombolyse rekanalisiert sind, sollte analog zum Schlaganfall im Versorgungsgebiet der ACM eine multimodale Bildgebung erfolgen (Abb. 1). Je nach Befundkonstellation und individuellem Behandlungsrisiko wird unverzüglich der Versuch einer endovaskulären Gefäßrekanalisation unternommen. Ggf. werden betroffene Patienten unverzüglich in eines der beiden Hamburger Krankenhäuser mit rundum-die-uhr verfügbarer endovaskulärer Neuroradiologie verlegt (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Asklepios-Klinik Hamburg-Altona). Denn beim CTO droht im Falle eines persistierenden Gefäßverschlusses ein raumfordernder, maligner Hirninfarkt, welcher mit einer Mortalität bis zu 80 % verbunden ist. Die systemische Thrombolyse innerhalb von drei Stunden erhöht die Rekanalisationsrate gegenüber dem Spontanverlauf und ist mit einem besseren klinischen Ergebnis verbunden. Prinzipiell gibt es daher keine Rationale dafür, Patienten mit CTO innerhalb drei Stunden nicht mit der Zeit sparenden systemischen Thrombolyse zu behandeln. Allerdings sollte bei ausbleibender Rekanalisation nach Analyse der multimodalen Bildgebung wegen Gefahr der Schlaganfallprogression der Versuch einer endovaskulären Rekanalisation erwogen werden. Da es für die Behandlung des CTO jenseits von drei Stunden keine prospektiven Studien gibt, lässt sich hier keine evidenzbasierte therapeutische Empfehlung ableiten. Die ohne Rekana- lisation sehr schlechte Prognose spricht aber dafür, bei Patienten mit noch kleiner Infarktläsion und guter Kollateralisation einen raschen, primär endovaskulären Rekanalisationsversuch mit pharmakologischen und mechanischen Mitteln zu unternehmen. Akuter Verschluss der A. basilaris Bei akutem Verschluss der A. basilaris (BAO) ist eine Einteilung in zwei Zeitfenster nicht sinnvoll. Wegen hoher Spontanmortalität des BAO von ca. 90 % ist unverzüglich eine aggressive Gefäßrekanalisation anzustreben, die auch ein endovaskuläres Vorgehen beinhaltet. Die Zeit bis zum Beginn der endovaskulären Behandlung sollte durch systemische Gabe eines GpIIb/IIIa-Inhibitors überbrückt werden (sog. Bridging-Verfahren). Bei deutlicher Verzögerung bis zum Beginn einer endovaskulären Rekanalisation (z. B. wenn sofortige Verlegung in Krankenhaus mit interventioneller Neuroradiologie nicht möglich) sollte der Versuch einer systemischen Thrombolyse mit tpa durchgeführt werden. Die Indikation zur späten Rekanalisation ist immer eine Einzelfallentscheidung und sollte von erfahrenen Zentren mit interventioneller Neuroradiologie geprüft werden. Bei schwerer Bewusstseinsstörung > 6 Stunden oder bei ausgedehnten Infarktarealen sollte die Indikation für eine Rekanalisationsbehandlung nicht mehr gestellt werden. 455

7 DAS THEMA Diagnostik und Therapie Arteriosklerotische intrakranielle Gefäßstenosen Von Roland Brüning, Carsten Pohlmann, Peter P. Urban, Hermann Zeumer 456 Abb. 2: Klinisches Ergebnis (modifizierte Rankin Skala; mrs) bei Patienten im 6-Stunden-Zeitfenster ohne Thrombolyse (Plazebo), CT-basierter Thrombolyse (CT-Selektion tpa) und MRT-basierter Thrombolyse (MRT-Selektion tpa). In allen Zeitfenstern erreichen MRT-selektierte Patienten häufiger ein gutes klinisches Ergebnis (mrs 0-1) als CTselektierte Patienten (modifiziert nach Thomalla et al., Stroke 2006). Der akute Basilarisverschluss (BAO) ist eine lebensbedrohliche Form des Schlaganfalls und hat unbehandelt eine Mortalität von bis zu 90 %. Das primär endovaskuläre Vorgehen begründet sich aus der Tatsache, dass akute Basilarisverschlüsse häufig nicht embolisch sondern atherothrombotisch bedingt sind und deshalb nur mit mechanischen Maßnahmen (Angioplastie/Stenting) dauerhaft rekanalisiert werden können. Wenngleich bislang keine Vergleichsstudien zwischen intravenöser und lokaler Thrombolyse beim BAO vorliegen, besteht weitgehende Einigkeit darüber, primär die Option endovaskulärer Gefäßrekanalisation anzustreben. Da insbesondere bei embolischem BAO auch mit systemischer Thrombolyse gute Behandlungsergebnisse erzielt werden können, stellt diese eine Behandlungsoption dar, wenn sich das Zeitfenster von sechs Stunden zu schließen droht, ein Transport in eine interventionelle Neuroradiologie zu viel Zeit verschlingen würde oder bei alten Menschen mit dilatativer Makroangiopathie und dadurch bedingt erschwertem Angiographiezugang. Bei kalkulierbarer Behandlungsverzögerung (z. B. bei schneller Verlegung in ein nahe gelegenes Krankenhaus mit interventioneller Neuroradiologie) werden durch frühe Gabe eines GpIIb/IIIa-Inhibitors und anschließender endovaskulärer Gefäßrekanalisation bessere Behandlungsergebnisse erzielt als durch die alleinige lokale Thrombolyse. Zwar verfügen GpIIb/IIIa-Inhibitoren über eine geringe eigene Rekanalisationswirkung, begünstigen aber den fibrinolytischen Spontanabbau und verhindern ein Wachstum des Thrombus sowie eine Re-Thrombose nach erfolgreicher Rekanalisation. Koordiniertes organisiertes Verfahren Das hier beschriebene therapeutische Vorgehen ist keine allgemeingültige Therapieempfehlung, sondern ein koordiniertes, organisiertes und durch die HAGS überwachtes Verfahren. Die Verfahrensvereinbarungen basieren auf gegenwärtig verfügbarer Literatur und auf Ergebnissen eigener, durch Ethikkommissionen genehmigter Therapiestudien. Als oberster Grundsatz gilt, dass mit jeder Minute, die nach einem Schlaganfall ungenutzt verstreicht, Gesundheits- und Überlebenschancen des Patienten sinken. Es wäre ein fataler Trugschluss zu glauben, dass die Ausdehnung des Zeitfensters über drei Stunden hinaus bedeutet, die Prähospitalzeit könne damit ungestraft verlängert werden. Im Gegenteil: Je später Diagnostik und Therapie nach Symptombeginn eingeleitet werden, desto schwieriger wird es, jene Patienten zu identifizieren, denen noch kausal geholfen werden kann. Jeder akute Schlaganfall ist ein absoluter Notfall und sollte sofort in ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit transportiert werden. Bei einer zerebralen Ischämie wie einer transienten ischämischen Attacke (TIA) oder einem Infarkt liegt in 5-10 % der Fälle eine arteriosklerotische intrakranielle Stenose zugrunde. Diese ist also häufiger als bislang angenommen. In der Deutschen Schlaganfall-Datenbank lag die Häufigkeit der arteriosklerotischen intrakraniellen Stenose bei 6,5 %. Die Prävalenz asymptomatischer intrakranieller Stenosen wurde bislang nur sporadisch untersucht und liegt in Abhängigkeit von der Anzahl vaskulärer Risikofaktoren zwischen 7,2 % und 29,6 %. Die intrakraniellen Stenosen verteilen sich nach der GESICA-Studie zu jeweils rund 25 % auf den intrakraniellen Abschnitt der A. carotis interna, die A. cerebri media, die intrakranielle A. vertebralis (V3-und V4- Segmente) und die A. basilaris. Alle anderen Segmente sind deutlich seltener betroffen. Spontanverlauf und Rezidivrisiko Dopplersonographische und angiographische Verlaufsuntersuchungen intrakranieller Stenosen haben gezeigt, dass es bei % der Patienten mit Stenosen der Arteria cerebri media und posterior zu einer Progredienz kommt, während dies im intrakraniellen Abschnitt der ACI selten der Fall ist. Spontane Besserungen kommen vor. So wurde bei 7,5-30 % der Patienten eine Abnahme des Stenosegrades festgestellt. Die Schwankungsbreite dieser Angaben lassen sich u. a. durch retrospektives Design der Untersuchungen und eine nicht standardisierte Sekundärprophylaxe erklären. Aber auch der Abbau thrombotischen Materials an einer nicht obstruierenden arteriosklerotischen Plaque oder der Abbau eines Embolus können dieses Phänomen plausibel erklären.

8 DAS EDITORIAL THEMA Die Angaben zum Risiko einer Ischämie bei symptomatischer intrakranieller Stenose schwanken erheblich zwischen 8-24 % pro Jahr. Der entscheidende Prädiktor für ein erhöhtes Rezidivrisiko war in der WASID-Studie der Stenosegrad über 70 %. Weitere, allerdings schwächere Prädiktoren waren kurze Latenz zwischen Indexereignis und Diagnose der Stenose, weibliches Geschlecht und ein hoher Blutdruck. Das Rezidivrisiko ist in den ersten Monaten nach Indexereignis am höchsten. So lag der zeitliche Median eines Rezidivs in der GESICA-Studie bei zwei Monaten. In einer Diffusions-MRT- Verlaufsuntersuchung konnte gezeigt werden, dass es trotz sekundärprophylaktischer Medikation bereits eine Woche nach dem Indexereignis bei 50,9 % (!) aller Patienten zu weiteren, meist klinisch stummen Läsionen im Diffusionsbild gekommen ist. Klinisch machte sich dies bei nur 12,7 % bemerkbar. Das Risiko einer cerebralen Ischämie bei asymptomatischer intrakranieller Stenose ist mit 0-1,4 % pro Jahr deutlich niedriger. Ein Zusammenhang mit dem Stenosegrad ließ sich aufgrund niedriger Rezidivraten nicht belegen. Auch bei diesen Studien waren die meisten Patienten medikamentös primärprophylaktisch behandelt. Grundsätzlich muss bei allen mit einer Schnittbildgebung nachgewiesenen Infarkten differentialdiagnostisch an eine zugrunde liegende intrakranielle Stenose gedacht werden. Zur Erkennung, ob eine intrakranielle Stenose bei einem akuten Schlaganfall vorliegt, sollte deshalb eine Ultraschalldiagnostik mit TCD, eine MRA oder CTA oder eine DSA durchgeführt werden. Ultraschalldiagnostik Für die nicht-invasive Diagnostik intrakranieller Stenosen ist die transkranielle Doppler- und Duplexsonographie etabliert. Distale Stenosen der Arteria carotis interna (ACI) werden über indirekte Stenosezeichen bei der Duplexsonographie erkannt, Siphonstenosen der ACI können außerdem über den transorbitalen TCD erkannt werden. Intrakranielle Stenosen sind über TCD bzw. transkranielle Farbduplexsonographie zu diagnostizieren, die ggf. auch Ultraschallkontrastmittelverstärkt erfolgt (Abb. 1). Zur Stenosegraduierung werden maximale systolische Flussgeschwindigkeit in der Stenose, sekundäre Stenosekriterien (prä- und poststenotische Flussverhältnisse) und auch tertiäre Stenosekriterien (Kollateralgefässe) beurteilt. Primärer Endpunkt Eine Einschränkung sonographischer Diagnostik ergibt sich für intrakranielle Gefäße bei unzureichendem temporalem Schallfenster. Weitere Limitationen stellen Stenosen der distalen Arteria basilaris dar, die sonographisch nicht direkt einsehbar sind, sondern nur an indirekten Stenosezeichen erkannt werden können. Auch gelten indirekte Stenosezeichen nur für hochgradige Stenosen, während leichter- und mittelgradige Stenosen dem sonographischen Nachweis entgehen können. Generell sind bei TCD-Sonographie verschiedene potentielle Fehlerquellen zu berücksichtigen, was eine hohe Erfahrung des Untersuchers voraussetzt. MR-Angiographie Die am häufigsten verwendete MR-angiographische Technik wird durch die timeof-flight Technik (TOF) charakterisiert. Diese Messungen zeichnen sich durch eine sehr gute örtliche Auflösung aus, eine Kontrastmittelinjektion ist nicht notwendig, die Messzeit liegt bei etwa fünf Minuten. Diese Messungen sind gut kombinierbar mit einer normalen diagnostischen MRT, einschließlich einer diffusionsgewichteten Aufnahme. Das jetzt vorliegende SONIA Trial gibt anhand 407 eingeschlossener Patienten eine orientierende Aussage über die Wertigkeit von MRA und TCD, gemessen an der selektiven DSA. So lag der negative prädiktive Wert (NPV) für einen ASS (N=280) % (Patienten) Warfarin (N=289) % (Patienten) p-wert Zerebraler Infarkt, ICB, Tod 22,1 21,8 0,83 Sekundäre Endpunkte Zerebraler Infarkt oder ICB 20,7 17,6 0,34 Zerebraler Infarkt 20,4 17,0 0,29 Infarkt im Stromgebiet der intrakraniellen 15,0 12,1 0,31 Stenose Zerebraler Infarkt mit starker Behinderung 8,9 6,2 0,22 oder Tod Zerebraler Infarkt, Myokardinfarkt, oder vaskulärer Tod 23,6 24,6 0,90 Tab. 1: Primäre und sekundäre Endpunkte der WASID II-Studie (Chimowitz et al. 2005). (a) Stenosegrad von % bei der TCD bei 86 %, bei der MRA bei 91 %. Einschränkend ist zu bemerken, dass SONIA nicht so konzipiert war, dass eine vergleichende Wertung von MRA und TCD am gleichen Gefäß durchgeführt wurde. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Das Verfahren mit der genauesten Aussage bezüglich einer intrakraniellen Stenose ist die DSA mit selektiver Darstellung der hirnzuführenden Gefäße. Auch wenn das Risiko der rein diagnostischen Angiographie gering ist, so wird sie in der Regel nur im Vorfeld einer Intervention eingesetzt. Medikamentöse Therapie Die WASID II-Studie mit 569 Patienten ist die bislang größte prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie zur medikamentösen Therapie intrakranieller Stenosen, bei der ASS (1.300 mg/d) mit Abb. 1: Farbduplexsonografische Darst. intrakraanieller Gefäßstenosen. a) hochgradige Stenose im Mediahauptstamm links (M1- Segment) m. Alias-Phänomen sowie deutl. lokaler Strömungsbeschleunigung auf systolische Maximalgeschwindigkeit von ca. 3 m/s (transtemporal, axiale Ebene). b) Kurzstreckige hochgradige Stenose in der linken A. vertebralis intrakraniell (V4-Segment) kurz vor Einmündung in die A. basilaris; ebenfalls Alias-Phänomen u. deutl. lokale Strömungsbeschleunigung auf systolische Maximalgeschwindigkeit von ca. 2,5 m/s. (b) 457

9 DAS THEMA (a) fäßverschluss, die vor Insult mit Statinen behandelt wurden, eine signifikant bessere Kollateralisierung aufwiesen. Dennoch unterstreichen die häufigen Rezidive unter medikamentöser Therapie die Notwendigkeit weiterer therapeutischer Ansätze, insbesondere bei Patienten mit höhergradigen Stenosen oder einer Progredienz der Stenose. Interventionelle Therapie Abb 3: Interventionelle Behandlung eines 63jährigen Mannes an einer kurzstreckigen höhergradigen Stenose (ca. 80 %, Pfeil) der A. vertebralis im intraduralen Abschnitt (V4). Abbildung (a) zeigt eine Ausschnittsvergrößerung einer ap-projektion vor Behandlung, und nach regelrechter Implantation eines 3,5 mm messenden Stents (b, gepunkteter Pfeil). Abb. 2: Intrakranielle Stenose der Arteria carotis interna (ACI) bei einem 67 jährigen Mann mit einer transienten ischämischen Attacke (TIA) vor Behandlung (a), während der Stentimplantation (b) und nach der komplikationsfreien 60-minütigen Behandlung mit einem regelrechten, wiederhergestellten Gefäßlumen (c). (b) (a) (b) (c) Die Angioplastie mit Stent könnte sich als viel versprechende Behandlungsoption für diejenigen intrakraniellen Stenosen zeigen, bei denen der ausbleibende Effekt einer gerinnungshemmenden Medikation darauf hinweist, dass nicht Embolien, sondern eine hämodynamische Wirksamkeit der Stenose die Symptomatik verursacht. Eine solche Ursache kann mechanisch beseitigt werden. Für die Behandlung intrakranieller Stenosen gibt es in Deutschland jetzt zugelassene, speziell adaptierte Produkte, von denen man erwartet, dass sie zu besseren Dauerergebnissen führen, als die bislang verwendeten Koronarstents. Abb. 2 zeigt ein Behandlungsbeispiel an der ACI, Abb. 3 eine Stentimplantation an der Vertebralis. Als mögliche Vorteile der Stentimplantation im Vergleich zu reinen Ballondilatationen gelten eine reduzierte Rate an Dissektionen und eine möglicherweise geringere Restenoserate. Dem steht gegenüber, dass Warfarin (Ziel-INR: 2,0-3,0) verglichen wurde. Die mittlere Studiendauer betrug 1,8 Jahre. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen aufgrund erhöhter Blutungskomplikationen unter Warfarin (8,3 %). Ischämien im Versorgungsgebiet intrakranieller Stenosen waren unter ASS tendenziell, aber nicht statistisch signifikant seltener als unter Warfarin (Tab. 1). Die Behandlung intrakranieller Stenosen mit ASS war somit vorteilhaft, das verbleibende Rezidivrisiko betrug unter Therapie 11 % innerhalb des ersten Jahres. Aus der WASID II- Studie folgt, dass bei (arteriosklerotischen) intrakraniellen Stenosen die Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer Mittel der Wahl ist. Ob eine doppelte Plättchenhemmung (ASS und Clopidogrel) effektiver ist als eine Monotherapie, wurde bislang nicht systematisch untersucht. Gesichert ist allerdings, dass diese Therapie wesentlich effektiver als eine Monotherapie die Thrombenbildung an kardiologischen Implantaten vermeidet. Gesichert ist allerdings nach der MATCH-Studie auch, dass die Kombination von ASS und Clopidogrel bei längerfristiger Anwendung (18 Monate) mit einem doppelten Blutungsrisiko verglichen mit ASS-Monotherapie einhergeht (2,6 % vs. 1,3 %). Neben einer Thrombozytenaggregationshemmung ist die Behandlung mit Statinen wesentlicher Bestandteil der medikamentösen Therapie. Wenngleich in bislang vorliegenden Studien zur Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien keine separate Auswertung der Patienten mit intrakraniellen Stenosen erfolgte, konnte angiographisch gezeigt werden, dass jene Patienten mit symptomatischem intrakraniellem Gemit Restenosen zu rechnen, die Häufigkeit einer Restenose > 60 % aber noch schwer abzuschätzen ist, weil höchst heterogene Werte bei Beobachtungsintervallen von ca. 6 bis 24 Monaten gesehen wurden. Vorliegende Publikationen zeigen eine hohe Rate an technischem Erfolg der PTA und Stentimplantation von 92 % bis 95 %. Auch Angaben zu Komplikationen liegen bei einem Beobachtungsintervall von einem Jahr bei 7 %, bei einer retrospektiven Auswertung von Jiang (Radiology 2007) von 169 Patienten bei insgesamt 11,8 % nach 30 Tagen, einschließlich hämorrhagischer Insulte. Der Aussagewert zu klinischen Erfolgen ist allerdings noch sehr begrenzt, weil mangels genauer Kenntnisse zur Spontanprognose unter doppelter Plättchenhemmung nicht klar ist, in welchem Umfang ischämische Komplikationen akzeptiert werden können, die mit intrakranieller Intervention korrelieren und vom Nutzen der Maßnahme abgezogen werden müssen. Auf der einen Seite ist also die Beseitigung eines offenkundig wirksamen Strömungshindernisses eine in sich plausible Vorgehensweise. Die technischen Voraussetzungen sind geschaffen und in jüngerer Zeit auch verbessert worden. Die beschriebenen Unsicherheiten zwingen aber zu einer sehr sorgfältigen individuellen Risiko-Nutzenabschätzung und Indikationsstellung durch Neurologen und Neuroradiologen, da belastbare Aussagen zur Prognose mit oder ohne Stent noch nicht vorliegen. Deshalb sollte auch bei allen Patienten Verständnis dafür geweckt werden, dass ihre Behandlungs- und Verlaufsdaten in einem in Deutschland eingerichteten Zentralregister gesammelt und ausgewertet werden. Literatur beim Verfasser. 458

10 DAS THEMA 460 Klinische Fehldiagnosen Vorsicht Falle! Von Christoph Terborg, Walter Sick, Rudolf F. Töpper Für erstbehandelnde Ärzte kommt es beim Schlaganfall darauf an, den Patienten mit den einfachen Mitteln von Anamnese und klinischem Befund in die richtigen diagnostischen und therapeutischen Bahnen zu lenken. Ob dem Schlaganfall ein ischämischer Infarkt in etwa 80 % der Fälle oder eine intrazerebrale Blutung in ca. 15 % der Fälle zugrunde liegt, lässt sich ohne bildgebende Verfahren nicht entscheiden. Akut oder subakut aufgetretene Funktionsstörungen des ZNS sind ätiologisch vieldeutig. Übersieht man einen Schlaganfall, hat das mitunter fatale Folgen für die Betroffenen. Wird umgekehrt jedes neurologische Symptom als Schlaganfall interpretiert, folgt eine aufwändige, teure Diagnostik. Aufgabe des erstbehandelnden Arztes in der Prähospitalphase ist, eine Verdachtsdiagnose nach der höchsten Wahrscheinlichkeit zu stellen sowie Diagnostik und Therapie einzuleiten. Die wichtigsten Mittel sind Anamnese und neurologischer Befund. Wesentliche Informationen geben Patienten oder ihre Angehörige meist selbst an: Wann hat sich ein Symptom eingestellt, wie schnell hat es sich entwickelt, welche Vorerkrankungen und vaskuläre Risikofaktoren bestehen, welche Medikamente werden eingenommen? Der neurologische Befund in der Prähospitalphase muss nicht facharztreif sein; seine Erhebung sollte maximal fünf Minuten in Anspruch nehmen, aber Minimalstandard entsprechen (Tab. 1). Zusatzuntersuchungen (in der frühen Hospitalphase) dienen dazu, die Verdachtsdiagnose zu beweisen und Differenzialdiagnosen auszuschließen. Im Zweifel sollte immer der Verdachtsdiagnose Schlaganfall nachgegangen werden, um keine therapeutische Option zu verpassen. Im Folgenden werden Leitsymptome des Schlaganfalls beschrieben. 1. Kopfschmerzen mit und ohne neurologische Ausfälle Ein Schlaganfall kann mit akut einsetzenden Kopfschmerzen einhergehen. Zusätzliche neurologische Ausfälle oder epileptische Anfälle erfordern stets eine sofortige Klinikeinweisung. Primäre Kopfschmerzen sind häufig, definitionsgemäß ohne kausale strukturelle Läsion, aufgrund der Anamnese einzuordnen und ohne bleibende neurologische Ausfälle. Die Migräne mit Aura (früher: M. accompagnée; bei % aller Migränepatienten) beginnt mit verschiedenen Funktionsstörungen des ZNS, v. a. visuellen Symptomen wie wandernde Flimmerskotome (99 %), seltener mit sensiblen oder motorischen Ausfällen (1-9 %), Sprach- oder Sprechstörungen, die sich innerhalb von Minuten zurückbilden und denen i. d. R. ein halbseitiger Kopfschmerz folgt. Die Kopfschmerzen sind durch Anstrengung verstärkt und von Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet. Bei bekannter Migräneanamnese ist die Diagnose naheliegend. Beim ersten Migräneanfall oder bei Änderung der bekannten Aurasymptomatik sollte aber eine zerebrale Diagnostik erfolgen, da ohne Zusatzdiagnostik die Unterscheidung zwischen Migräne mit Aura und Schlaganfall in der Akutsituation auch für den Neurologen schwierig ist. Einseitiger, anhaltender temporaler Kopfschmerz charakterisiert auch die Arteriitis temporalis, eine Vaskulitis mittelgroßer Arterien, bei der der Verschluss der Zentralarterie mit Amaurose gefürchtet ist. Diagnostisch wegweisend ist der subakute Verlauf, eine druckdolente A. temporalis superficialis, eine deutlich erhöhte BSG, der Nachweis von Granulomen mit Riesenzellen in der Temporalisbiopsie und das rasche Ansprechen auf hochdosierte Glukokortikoide. Differenzialdiagnostisch kann aber auch ein akuter Glaukomanfall zu lokalen Schmerzen und progredienter Visusstörung führen. Im Zweifel hilft die Messung des Augeninnendrucks weiter. Ein- oder beidseitige Kopfschmerzen mit Bewusstseinsstörung, neurologischen Herdsymptomen und epileptischen Anfällen finden sich auch bei subduralen Hämatomen und Hirnvenen- und Sinusthrombosen. Beim Hämatom findet sich u. U. nur ein banales Kopftrauma, zerebrale Thrombosen sind anamnestisch uneinheitlich; in beiden Fällen ist aber eine rasche Bildgebung und eine stationäre Therapie indiziert. Einseitige Kopf- und Halsschmerzen sind oft (ca. 60 %) erstes Symptom einer Dissektion der A. carotis interna, die spontan oder traumatisch auftritt. Neben einem Hornersyndrom mit homolateraler Ptose und Miosis (28-41 %) können Hirninfarkt-Symptome (ca. 75 %) auftreten, die eine sofortige stationäre Diagnostik und Therapie erforderlich machen. Dissektionen der A. vertebralis verursachen oft einseitige Nackenschmerzen und TIAs bzw. ischämische Hirninfarkte, die der hinteren zerebralen Zirkulation zugeordnet werden und sehr heterogen sein können. Beim akuten, heftigsten Kopfschmerz wie noch nie muss immer an eine Subarachnoidalblutung gedacht werden. Ein Meningismus ist hier i. d. R. nachweisbar, neurologische Ausfälle und Bewusstseinsstörungen können vorhanden sein. Eine rasche Diagnostik zum Blutungs- und ggf. Aneurysmanachweis, neurochirurgische oder interventionelle Aneurysmaausschaltung und intensivmedizinische Versorgung sind sofort erforderlich. 2. Epileptische Anfälle mit postiktalen neurologischen Herdsymptomen Epileptische Anfälle können einen Schlaganfall imitieren, insbesondere dann, wenn sie erstmals auftreten und keine Fremdbeobachtung vorliegt. Der generalisierte Anfall mit akuter Bewusstlosigkeit, Sturz, tonisch-klonischen Entäußerungen, Zungenbiss, Einnässen und verzögerter Aufwachphase ist zwar charakteristisch. Nicht selten kommt es aber bei fokalen und generalisierten Anfällen postiktal zu vorübergehenden neurologischen Herdsymptomen wie der sog. Todd schen Parese als Zeichen des fokalen Anfallsursprungs, die i. d. R. innerhalb weniger Stunden rückläufig sind. Sind Anfälle weder anamnestisch noch semiologisch bekannt, kann klinisch ein Schlaganfall nicht ausgeschlossen werden. Komplizierend kommt hinzu, dass sich auch akute Schlaganfälle mit sog. Frühanfällen manifestieren können (4,8 % der Fälle). Epileptische Anfälle mit postiktalen neurologischen Herdsymptomen erfordern daher i. d. R. eine stationäre Diagnostik. Mittels MRT lässt sich die Ätiologie in Zweifelsfällen klären: Bei der Todd schen Parese finden sich im Unterschied zum Hirninfarkt weder Diffusionsstörung, noch Gefäßabbruch oder Perfusionsminderung. 3. Sehstörungen Eine akute einseitige Visusminderung (Amaurosis) ist immer verdächtig auf Zentralarterienverschluss, der wiederum Folge einer arteriellen Embolie z. B. bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna sein kann. Rasche Sekundärprävention ist zur Verhinderung embolischer Schlaganfälle indiziert, im obigen Fall Beseitigung der Stenose. Eine vorübergehende einseitige Visusminderung bzw. Amaurosis fugax ist im Verlauf günstiger als ein