Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes

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1 Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes Ulkuskrankheit, Magenkarzinom Lernziele: Ulkuskrankheit: Indikationen zur konservativen bzw. interventionellen oder operativen Behandlung Magenkarzinom: diagnostischer Algorithmus, neoadjuvante Behandlung, Prinzipien der onkologischen Resektion Lehrmedien: Tafel, Bilder, Patienten-Befunde (z.b. Gastro-Video, Bilder, Endosonographie) Ablauf des Kurses: 1. Am Patientenbett (Verlauf: Studierender A/ Patientenvorstellung, Studierender B/ körperliche Untersuchung und Demonstration der Befunde (ca. 20 Min.) 2. Systemische interaktive Falldiskussion 1

2 Vorbereitung durch die Studierenden A: Allgemeines Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes: Gefäßversorgung, Wandaufbau, Lymphabflussgebiet, anatomische Einteilung des Magens Pathophysiologie: Ulkusentstehung, Karzinomentstehung, Metastasierungsprozess Symptome: Übelkeit, Bauchschmerzen (nüchtern, postprandial, unspezifisch), Gewichtsverlust, Magenentleerungsstörung (Dysphagie, Völlegefühl), Erbrechen (Hämatin, Blut), Meläna Untersuchungsmethoden: Klinisch: Beurteilung des AZ und EZ, Druckschmerz im Oberbauch (Peritonitis» perforiertes Ulkus), tastbare Resistenz im Oberbauch, Anämiezeichen, tastbare supraclaviculäre Lymphknoten ( Virchow-Drüse ) Apparative Diagnostik: o Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsieentnahme an mehreren Stellen (Tumor? Helicobacter pylori?) und Foto-/Videodokumentation o HUT (Helicobacter-Urease-Test) o Laboruntersuchung (Blutbild, Profil, Gerinnung, Tumormarker) o Sonographie des Abdomens (DD: Cholezystolithiasis, Pankreatitis) 2

3 B: Spezieller Teil Ulkuskrankheit: Ursachen der Ulkusbildung: Säure Helicobacter pylori (> 90% bei Duodenal-, bis 80% bei Magenulkus) Medikamente (NSAR, Glukokortikoide, Zytostatika) Durchblutungsstörung ( Stressulkus ) Diagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung, Laboranalyse (Blutbild, Profil, Entzündungswerte, Leber- und Pankreaswerte) ÖGD mit Biopsien, s.o. Bei Peritonitis (V.a. Ulkusperforation): Abdomenserie (Freie Luft?) Bei unklarem endoskopischem Befund MDP (als KM nur Gastrografin, kein Barium!) (Ulkusnische? Radiäre Schleimhautfalten? KM-Austritt?) Komplikationen: Blutung Perforation Penetration in Nachbarorgane (z.b. Pankreas) Peptische Stenose Maligne Entartung (1-3%) Therapie der Ulkuskrankheit: Bei H.p.-positivem unkomplizierten Ulkus: Orale H.p.-Eradikationsbehandlung (Triple-Therapie) über 7 Tage o Protonenpumpeninhibitor, z.b. Pantoprazol 40 mg 2x tgl. p.o. o Clarithromycin 250 mg 2x tgl. p.o. o Metronidazol 400 mg 2x tgl. p.o. Bei Ulkuskomplikation (z.b. Blutung oder Perforation) vor endoskopischer Intervention bzw. OP: 3

4 Intravenöse H.p.-Eradikationsbehandlung über 7 Tage o Protonenpumpeninhibitor, z.b. Pantoprazol 40 mg 3x tgl. i.v. o Amoxicillin 1g 3x tgl. i.v. o Metronidazol 500 mg 3x tgl. i.v. Therapiekontrolle mittels Endoskopie 4-6 Wochen nach Abschluss der Eradikationsbehandlung mit Biopsieentnahme aus Restulkus oder Ulkusnarbe. Obere gastrointestinale (OGI-) Blutung (Einteilung nach Forrest): Forrest I a spritzend arteriell b sickernd venös Forrest II a Läsion mit Gefäßstumpf b Läsion mit Koagel bedeckt c Läsion mit Hämatin bedeckt Forrest III Läsion ohne Blutungsstigmata Notfallmaßnahmen bei OGI-Blutung: Großlumige Zugänge legen, Volumensubstitution, O 2 -Zufuhr per Maske, Blutprodukte bereitstellen lassen, Überwachung auf der Intensivstation, Magensonde legen und Magen mit (kaltem) Wasser spülen, ggf. Gabe von Erythromycin (zur zügigeren Magenentleerung), Endoskopie mit ggf. interventioneller Blutstillung (z.b. Unterspritzen mit Suprarenin und/ oder Fibrin, Clip-Applikation), Beginn der Eradikationtherapie Indikationen zur Operation bei OGI-Blutung: Keine endoskopische Blutstillung möglich Rezidivierende Blutung Blutung aus Hinterwandulkus des Duodenums (CAVE: Arrosion der A. gastroduodenalis) Mehr als 4 EK über 24h 4

5 Maßnahmen bei Ulkusperforation: Notfallmäßige Operation: o Bei gesicherter Diagnose quere Oberbauch-Laparotomie, ansonsten mediane Laparotomie o Ausmaß in Abhängig des intraoperativen Befundes Ulkusexzision und übernähung B II Resektion Gastrektomie (z.b. bei Malignom) 5

6 Magenkarzinom: In 95% epithelialen Ursprungs (Adenokarzinome) 4% MALT-Lymphome 1% GIST (Stromatumoren) Risikofaktoren für die Entstehung eines Magenkarzinoms: Chronische Typ A- und B-Gastritis Chronische Ulzera M. Menetrier Benigne Magenpolypen Refluxkrankheit bei Resektionsmagen (biliärer Reflux) Toxische Nahrungsbestandteile (Nitrosamine, Aflatoxine), Verzehr von Gepökeltem (hoher Kochsalzverbrauch) Symptome: Gewichtsverlust (62%) Bauchschmerzen (52%) Nausea (34%) Meläna (20%) Weitere Diagnostik bei Magen-Ca Gastroskopie mit Aufzeichnung des Videos auf CD Exakte Beschreibung des Tumors im schriftlichen Befund (klein- oder großkurvaturseitig, Abstand zum Pylorus, Lage des Tumors in Bezug auf Gastroösophagealen Übergang bei AEG-Karzinom) Histologie (Adenokarzinom: intestinale, diffuse oder Mischform nach Lauren, Lymphome, GIST, NET?) MDP (starre Magenwand, Zeichen einer Magenausgangsstenose?) Endosonographie (ut Stadium?) Röntgen-Thorax (Lungenfiliae?) Sonographie des Abdomens (Leberfiliae, Zeichen der Peritonealmetastasen z.b. Aszites?) 6

7 Klassifikation der N-Stadien nach der TNM-Klassifikation der UICC: Operationsvorbereitung: Ggf. Anlage eines zentralvenösen Katheters zur parenteralen Ernährung, Ausgleich der Elektrolyte und des Säure-Base Haushaltes, Substitution der Vitamine und der Spurenelemente Perioperative Dekontaminationstherapie mit PTV-Schema (Polymyxin 100mg 4x1 Kps., Tobramycin 80mg 4x1 Kps., Vancomycin 125mg 4x1 Kps., Amphomoronal 4x5 Pipetten) Anlage eines Periduralkatheters zur perioperativen Schmerztherapie Operative Behandlung: Zugang: Quere Oberbauch-Laparotomie, ggf. mit medianer Erweiterung ( Mercedesstern ) Ausmaß der Resektion in Abhängigkeit von der Histologie und Tumorsitz: Adenokarzinom vom diffusen Typ: Gastrektomie und Lymphadenektomie der Kompartimente I und II Adenokarzinom vom intestinalen Typ und antralem Sitz: distale Resektion und Lymphadenektomie der Kompartimente I und II Adenokarzinom (unabhängig vom Lauren-Typ) und Sitz an großer Kurvatur: Gastrektomie und Lymphadenektomie der Kompartimente I und II sowie Splenektomie GIST < 5 cm: Wedge-Resektion ohne Lymphadenektomie 7

8 GIST > 5 cm: Gastrektomie und Lymphadenektomie der Kompartimente I und II Intraoperatives Vorgehen: Nach Resektion: Schnellschnittuntersuchung der Schnittränder Rekonstruktion nach Y-Roux (transmesokolisch) mit Stapleranstomose der Ösophagojejunostomie Überprüfung der Dichtigkeit der Anastomose mit Blauprobe (Methylenblau über Magensonde applizieren) End-zu-Seit Anastomose 40 cm unterhalb der Ösophagojejunostomie Lymphadenektomie: Die Lymphadenektomie beginnt vor Durchtrennung des Magens vom Ösophagus und umfasst die Kompartimente I und II Kompartiment I: Perigastrale Lymphknoten werden en bloc am Präparat entfernt. Kompartiment II: Lymphknoten im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale, der Arteria hepatica communis, des Truncus coeliacus und entlang der Arteria lienalis bis zum Milzhilus Kompartiment III: paraaortale Lymphknoten und Lymphknoten an den oberen Mesenterialgefäßen Klassifikation der N-Stadien nach der TNM-Klassifikation der UICC: N1 = Tumornachweis in 1 6 perigastralen/ regionären Lymphknoten N2 = Tumornachweis in 7 15 Lymphknoten N3 = Tumornachweis in > 15 Lymphknoten M1 = Peritonealkarzinose und/ oder Fernmetastasen (z.b. Leber, Lunge) N0 N1 N2 N3 T1 IA IB II T2 IB II IIIA T3 II IIIA IIIB T4 III IV IV IV M1 IV 8

9 Postoperatives Management nach Gastrektomie: PTV-Schema 7 Tage weiterführen Intensive Atemtherapie, Mobilisierung Schmerztherapie durch Periduralkatheter (PDK) Bei klinischer Unauffälligkeit Beginn der oralen Ernährung ab dem 7. Tag Vitamin B 12 vor Entlassung i.m. applizieren, danach alle 3 Monate Substitution Patient über Gewichtsverhalten informieren (Abnahme von 10% des Körpergewichts in den ersten 3-6 Monaten nach OP) Falls Splenektomie durchgeführt wurde: Impfschutz sicherstellen (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae Typ b) Regelmäßige Tumor-Nachsorge (Sonographie, Endoskopie) 9

10 Postoperative Komplikationen: Wundinfektion, Platzbauch Nachblutung Anastomoseninsuffizienz Postoperative Atonie Adenokarzinome des Gastroösophagealen Übergangs (AEG) Definition: Adenokarzinome im Bereich des gastroösophagealen Übergangs, d.h. 5 cm oral und aboral der anatomischen Kardia werden unter dem Begriff AEG (Adenokarzinome des ö(e)sophagogastralen Übergangs) zusammengefasst Einteilung (Klassifikation nach Siewert): Typ I: Tumorzentrum liegt oral der endoskopischen Kardia (distaler Ösophagus, Barrett-Karzinom ) Typ II: Tumorzentrum liegt direkt in Höhe der anatomischen Kardia Typ III: Tumorzentrum liegt unterhalb des oralen Endes der Magenschleimhautfalten (subkardiales Magenkarzinom) Bei fortgeschrittenem Tumor erfolgt die Klassifikation entsprechend der Lokalisation der Haupttumormasse: Sind z.b. mehr als 50% des Tumors im Bereich des tubulären Ösophagus lokalisiert, so entspricht dies einem Typ I. Typ II und Typ III werden wie ein Magenkarzinom behandelt (s.o) Typ I wird wie ein distales Ösophaguskarzinom behandelt. 10

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