Möglichkeiten und Grenzen der Chemotherapie bei geriatrischen Patienten

Transkript

1 Jahrestagung 2010 Möglichkeiten und Grenzen der Chemotherapie bei geriatrischen Patienten PD Dr. Ulrich Wedding Universitätsklinikum Jena Berlin, 2. Oktober 2010

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare Novartis, Roche, Ortho-Biotech 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen Ortho-Biotech 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen keine

3 Therapieentscheidung Krebs Patient Therapie

4 Struktur Demographie Unter- und Übertherapie Geriatrisches Assessment Assessment und Chemotherapie assoziierte Toxizität Aktuelle Empfehlungen

5 Mio. Demographischer Wandel I 30,0 1,4 25,0 0,9 4,8 20,0 15,0 0,5 3,0 6,8 0,6 3,7 8,1 5,0 7,6 9, ,0 5,0 10,0 9,0 10,9 12,6 0,

6 Immer mehr alte Menschen mit Krebserkrankungen Smith BD et al. J Clin Oncol 2010

7 Quaglia et al. Eur J Cancer 2009

8 Unterbehandlung alter Menschen: CML Altersgruppe (Jahre) % mit Imatinib behandelt (Frauen) % mit Imatinib behandelt (Männer) Am meisten verordnete Therapie Imatinib Imatinib Imatinib Imatinib Hydroxyharnstoff Hydroxyharnstoff Hasford et al. Blood (ASH annual meeting abstract and poster). 2007; 110: Abstract 2964

9 Pat. mit Kolonkarziom: Abbruch einer adjuvanter Chemotherapie in Abhängigkeit vom Alter Kahn et al. JAMA 2010

10 CALGB Studie Mammakarzinom 65 Jahre und älter AdjuvanteTxim Stadium I-IIIB HR+ und HR- AC / CMF vs. Capecitabine Muss et al. NEJM2009

11 Zurückhaltung ín der medikamentösen Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen Medizinische Gründe: -erhöhte Toxizität - geringerer Nutzen, u. a. kompetitive Erkrankungen Einstellungen: - des Arztes - des Patienten Politisch / ethisch - Kosten pro gewonnenem Jahr - qualitätsadjustiertes Überleben - alte Patienten hatten bereits ihre Chance

12 Zwei 90 Jährige

13 Prognose von Krebserkrankungen: Patient und soziales Umfeld Alter Onkologie Performance Status, z.b. Karnofsky oder ECOG-PS Geriatrie Funktioneller Status (z.b. ADL, iadl, aadl) Depression (z.b. Geriatric Depression Scale) Demenz (z.b. Mini-Mental-Status-Exam) Mobilität (z.b. Tinetti, Timed Up and Go) Ernährung (z.b. Mini-Nutritional Assessment) Soziale Situation (z.b. F-Sozu) Komorbiditäten und Polyparmazie (z.b. Charlson-Score)

14 Übertragung des geriatrischen Assessment auf alte onkologische Patienten Entdecken die Instrumente Veränderung? Sind dies neue Informationen? Sind die Informationen relevant? - für die Prognose? - für Therapieentscheidungen? Verbessert der Einsatz des geriatrischen Assessments relevante Endpunkte? - Lebensqualität? - Lebenslänge?

15 Assessment ist praktikabel Geriatrisches Assessment (GA) ist praktikabel in einer Schwerpunktpraxis Die Dauer beträgt ca. 20 Minuten pro Patient (Spanne: 9 47) GA identifiziert im Mittel 1,7 Probleme pro Patient, - 1,3 bei Patienten die als fit ( go-go ), bei Patienten die als vulnerable ( slow-go ) und bei Patienten die als not fit ( no-go ) eingeordnet werden Im GA werden mehr Patienten als eingeschränkt klassifiziert als in der ärztlichen Einschätzung Die Bedeutung der Ergebnisse für die Verbesserung der Versorgung ist offen. Wedding et al. Crit Rev Oncol Hematol 2007

16 The CRASH score (Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients): Design and Validation Martine Extermann, Ivette Boler, Richard Reich, Gary Lyman, Richard Brown, Joseph DeFelice, Richard Levine, Eric Lubiner, Pablo Reyes, Frederic Schreiber Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, Duke University, Durham, NC, Moffitt Research Network, FL. This study was supported by Grant ACS-RSG CCE Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

17 Methoden Multizentische Studie, 7 beteiligte Institutionen Prospektive Erfassung der Toxizität Wöchentliche Bestimmung des Blutbildes Frei wählbares, w publiziertes Therapie-Regime Keine Beeinflussung der Therapieentscheidung Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

18 Endpunkte Grad 4 hämatologische und / oder Grad 3-4 nichthämatologische Toxizität Unabhängige Variblen: - Alter, Geschlecht, Blutdruck, BMI, diastolischer Blutdruck, Komorbidität (CIRS-G), - Blutbild, Leberwerte, Creatinine-Clearance, Albumin - selbst beurteilter Gesundheitszustand, ECOG-PS, IADL, GDS, MMS, MNA - Stadium der Erkrankung, Knochenmarkbeteiligung, früherer CHemotherapie, Ansprechen - Toxizität des Regimes gemäß MAX-2 Score Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

19 Ergebnisse: Patientencharakteristika 585 eingeschlossen, 518 auswertbar Medianes Alter 76 Jahre (Spanne 70-92) 23 unterschiedliche Tumorerkrankungen 121 Chemotherapieregime Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

20 Ergebnisse: Primärer rer Endpunkt Grad 4 hämat. Tox. 32% Grad 3-43 nicht-hämat mat. Tox. 56% kombiniert 68% Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

21 Prädiktion der Toxizität der Chemotherapie Hämoglobin, CrCl,, Albumin, CIRS-G Alle Modelle passen schlecht (Nagelke R 2 <0.07) Anhalt durch andere Arbeiten, dass hämatologische und nicht-hämatologische Toxizitäten ten unterschiedliche Prädiktoren haben Getrennte (Sub-) Modelle für beide Toxizitäten ten Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

22 Univariate Analyse* Hämatologische Tox. Diastolischer RR Albumin LDH IADL *adjustiert für Chemotherapie Nicht-hämatolog matolog. Tox. ECOG PS Hämoglobin Creatinine Clearance Albumin MMS Self-rated health MNA CIRS-G Schweregrad Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

23 Modell hämatologische Toxizität Item Punkte DBP <72 >72 IADL LDH* >459 Chemotox >0.57 *ULN = 618 Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

24 Modell hämatologische Toxizität Trend p<0.001 Cstat Low Int. low Int. high High Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

25 Non-heme model Item points ECOG PS MMS 30 <30 MNA > Chemotox >0.57 Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

26 Non-heme model Trend p<0.001 C-stat Low Int. low Int. high High Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

27 Modell nicht-hämatologische Toxizität Item Punkte ECOG PS MMS 30 <30 MNA > Chemotox >0.57

28 Modell nicht hämatologische Toxizität Trend p<0.001 Cstat Low Int. low Int. high High Zur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010

29 Hurria ASCO2010: Chemotherapie Assessment - Toxizität Kategorie OR Wichtung (0-25) Alter (>= 73 Jahre) GI/GU - Tumor Standarddosierung Polychemotherapie Hämoglobin Creatine-Clearance Stürze Hörstörung Gehen < 1 Block Hilfe bei Medikation Eingeschränkte soziale Aktivität GI = gastrointestinaler, GU = urogenitaler

30 Hurria ASCO2010: Chemotherapie Assessment - Toxizität Risikogruppe Häufigkeit des Risikos Punktwert Zahl der Patienten Risiko Niedrig (0-5): 27% 0-4 n=39 21% 5 n=64 31% Mittel (6-11): 53% 6-8 n=161 45% 9-11 n=123 63% Hoch (>=12): 83% n=50 76% >=14 n=36 92%

31 Letalität des Fieber in Neutropenie hängt von den Komorbiditäten ab Mortalität (%) No documented infection Documented infection >4 Zahl schwerer Komorbiditäten Kuderer MH, et al. Cancer 2006;106:

32 Lebensqualität und geriatrisches Assessment Esbensen et al. EJCC 2004 Thomé et al. Qual Life Res 2004 Wedding et al. Supp Care Cancer 2006 Saad et al. J Bras Pneumonol 2006 Iconomou et al. Cancer 2004 Pinquart et al. Qual Life Res 2006 Esbensen et al. EJCC 2004 Wedding et al. Supp Care Cancer 2006 Wedding et al. Eur J Cancer 2007

33 105 Patient Alter initiale Therapieentscheidung 15% mangelernährt 53% Hinweise auf Depression 33% > 2 chronische Erkrankungen 74% > 2 Medikamente 38.7% Änderungen des Therapieplans Girre et al. J Gerontol 2008

34 Was leistet das GA in der Onkologie Entdeckt Veränderungen, die einem konventionellen vorgehen entgangen wären, Die prognostisch relevant sind: - Lebensqualität (Wedding EJC2007) - Frühen Therapieabbruch - Toxizität (Extermann ASCO2010, Hurria ASCO2010) - Überleben Ergebnisse können zur Änderung des Behandlungsplans führen Offen: Randomisierte Studie mit Verbesserung der Behandlungsergebnisse

35 Einteilung von Patienten mit Krebserkrankungen Gruppe 1 Fit Organfunktion Funktioneller St. Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Gruppe 2 Compromised Organfunktion Funktioneller St. Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Gruppe 3 Frail` Organfunktion Funktioneller St. Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Go go Slow go No go Standardtherapie Spezielle Protokolle palliative Betreuung

36 EORTC: Positionspapier

37 EORTC Empfehlungen