Update Innere Medizin 2013

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1 Pneumologie Dr. J. Weber Chefarzt Ermstalklinik Bad Urach

2 Restrepo et al ERJ COPD und CAP Update Innere Medizin 2012

3 Rheumatoide Arthritis und Pneumokokken Franklin et al Ann Rheum Dis. 66 : 305 ff

4 RA-Therapie und Pneumokokken Wolfe et al Arthritis Rheum 54:

5 Pneumokokken- Vakzinierung

6 Pneumokokken-Vakzinierung In D bei 939 Frauen und 999 Männern ca % Vakzinierungsquote im Alter zwischen 65 und 79 Jahren Impfsurvey RKI Bundesgesundheitsbl : DOI /s Ludwig et al Drugs in Context 2013

7 Chronischer Husten Pertussis Inzidenz /10000 Einwohner Erwachsene im Alter > 20 Jahren = 70 % d. Fälle Selten Hospitalisierungen bei Erwachsenen Säuglinge ca. 50 Hospitalisierungen/ Böhmer et al DMW 2013;138:

8 Pertussis-Vakzinierung GEDA 2010 Umfrage Impfquote Jahre 10,8 > 60 Jahre 1,8 Kinder < 1Jahr 10,1 Medizinisches Personal Personal in Heimen 16,4 10,1 Gebärfähiges Alter 11,1 Böhmer et al DMW 2013;138:

9 Aktueller Fall

10 Tuberkulose Problem Medikamenten-Resistenz MDR weltweit lt. WHO ca Fälle In D ca. 2% der Fälle 0.6% bei in D Geborenen 11.5% bei Zuwanderer aus den GUS XDR weltweit ca Fälle Im eigenen Patientengut bislang weder MDR noch XDR- Fälle RKI: TB in D Stand März 2013

11

12 COPD Bronchitis-Typ oder Emphysemtyp Update Innere Medizin 2012

13 COPD GOLD 2013

14 Aktuelle Therapien Vermeidung von Exazerbationen PDE 4 Hemmer Impfungen neues Pneumokokken-Vakzin (Prevenar 13 ) Antibiotika Pulstherapie (Makrolide und Moxifloxacin)? Physiotherapie / Rehabilitation Neue Medikamente LABA/LAMA Antiinflammatorische Therapie Steroide - wie lange? Volumenreduktion (zum 3. seit 1957) Spiralen Ventile Schaum

15 GOLD-Stadien und Therapie Keine inhalativen Steroide

16 Neue Bronchodilatatoren Anti-Muskarinerge langwirksam Thiotropium ca Std. 1x/Tag Aclidinium ca Std 2x/Tag Glycopyrronium-Bromid (Robinul als Anticholinergikum) Beta-Mimetaika langwirksam Indacaterol 20 Std 1x/Tag Kombinationspräparate Ultibro (Indacaterol 110µg+Glycopyrronium-Br 50 µg) Doppelter Wirkansatz (MABA) LAS ( Fa. Almirall > 2014)

17 LABA-LAMA- Kombinationstherapie Studienlage 2,667 Pt. mit COPD. FEV1 nach 26 Wochen Behandlung Gegenüber Placebo: + 200ml Gegenüber Indacaterol + 70 ml oder Glycopyrronium +90ml Gegenüber Fluticason plus Salmeterol +140ml Exazerbationsrate innerhalb von 64 Behandlungswochen Rückgang um 10 bzw. 12% höher als mit Tiotropium und Glycopyrronium alleine Zulassungserteilung EMA für Ultibro

18 COPD Exazerbation Steroidstoß wieviel Tage? 314 Patienten in 5 Schweizer Universitätsspitalen über 5 Jahre Kein Unterschied zwischen 5 Tage 40mg Prednisolon versus 14 Tage 40mg im Hinblick auf die nächste Exazerbation Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T. Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 309:

19 COPD Emphysem-Typ

20 Aktueller Fall

21 Therapieziele Überblähung Atemwegswiderstand Verbesserung der Atemmechanik Verbesserung der Belastbarkeit Verminderung der Dyspnoe Update Innere Medizin 2012

22 LV Spiralen - Wirksamkeit 6-Min-Gehtest + 25 m nach 1 Jahr Lebensqualität SGRQ Fragebogen - 4 Punkte 1 Jahr 74 % 96 % Slebos et al ATS 2012

23 Asthma bronchiale Leitlinien und Realität Was kommt in der hausärztlichen Versorgung an? Schwierig zu behandelndes Asthma Therapie mit monoklonalen Antikörpern

24 Asthma-Therapie Evaluation des Therapieerfolgs Beschwerde Kontrolliert Teilweise kontrolliert Symptome am Tag Einschränkung der körperlichen Aktivität Nächtliche Symptome Erwachen Gebrauch von Spasmolytika Nein Nein Nein Nein = < 2x/Woche Mehr als 2x pro Woche jedwede jedwedes > 2x / Woche FEV1 oder PEF > 80% Soll < 80% Soll Nicht kontrolliert 3 oder mehr Kriterien des teilw. Kontrollierten Asthma pro Woche Exazerbationen Keine >/= 1x/ Jahr 1 x / Woche

25 Asthma - Versorgungswirklichkeit Rabe et al. ERJ 16:

26 Versorgungshindernis Inhalationsgerät Dosieraerosol oder Autohaler? Ein Wechsel des Inhalationssystems kann beim Patienten für Irritation und Anwendungsfehler sorgen. (Foto: DAZ/jb) Johal B et al Comb Prod Ther 2013 ; dois

27 Handhabung durch Ältere

28 Asthma-Therapie Stufe 2.Stufe 3.Stufe 4.Stufe 5.Stufe Asthma-Schulung und Elimination von Auslösern in der Umwelt des Patienten Vor Eskalation Adhärenz und korrekte Handhabung der Inhalationstherapie prüfen SABA nach Bedarf Kontroll- Therapie Optionen Auswahl Auswahl Stufe 3 Niedrig dosierte ICS Niedrig dosierte ICS plus LABA plus Mittel-hochdos. ICS plus LABA Stufe 4 plus Orales Steroid Mögl. niedrig LT 4- Antagonisten Mittelhochdosert ICS LT 4 Antagonist Anti-IgE Antikörper Niedrig dos. ICS plus LT Retardiertes Theophyllin Niedrig dos. ICS plus retardiertes Theophyllin

29 Schwierig zu behandelndes Asthma Monoklonale Antikörper bei eosinophilem Asthma Gg. IgE Omalizumab (Xolair ) Gg. Interleukin 4- Rezeptor Dupilumab (SAR ) Wenzel et al. NEJM 2013;368:

30 Bronchialcarcinom Screening mit Low dose CT Kovalchik SA et al. N Engl J Med 2013;369:

31 Bronchialcarcinom

32 PET-CT bei NSCLC Indikation: primäres Staging Sensitivität: %; Spezifität : 78-95% Zusätzliche Fernmetastasen: 12-15% Höherstufung in der Stadiengruppe Mehr Patienten in Stadium IV Verbesserung der Prognose in Stadium IV Mehr jüngere Patienten in Stadium IV Änderung des therapeutischen Procedere bei ca. 20% der Patienten Verhagen et al. Lung Cancer 2004: Hellwig et al. Pneumologie 2001:55:

33 Rauchstopp und Überlebenszeit beim Bronchialcarcinom Tabakentwöhnung beim Lungenkrebs durchführbar und wirksam DÄB 2013;110(43):719-24

34 Bronchialcarcinom targeted therapy

35 Erlotinib - Lebensqualität

36 Aktueller Fall

37

38 Aktueller Fall

39

40 Pleuramesotheliom - Therapieoptionen Extrapleurale Pneumonektomie + adj.chemotherapie+radiotherapie Polychemotherapie mit Pemetrexed und Cisplatin Sugarbaker DJ, Flores R, Jacklitsch M, et al: Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: Results in 183 patients J Thorac Cardiovasc Surg 117:54-65, 1999 Vogelzang NJ et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2003;21:

41 Aktueller Fall

42 Pleuraerkrankungen

43 Aktueller Fall

44 Interstitielle Lungenerkrankungen und Sekundärkarzinom Honigwaben Traktionsbronchiektasen Subpleurale Verdichtungen

45 Lungenkreislauf Diastolische Links- Insuffizienz Vitium cordis Hypoventilation Schlafapnoe Portopulmonale Hypertonie PH Sonstige z.b. HIV Bilharziose Sichelzellanämie PNH LE/CTEPH COPD, Fibrose FPAH Kollagenose Sklerodermie IPAH

46 Aktuelle und zukünftige medikamentöse Therapie- Ansätze Tyrosinkinase- Inhibitoren NO Prostanoide PDE- 5 - Hemmer Endothelinantagonisten Guanylatzyklase- Stimulatoren Ca-Antagonisten Update Innere Medizin 2012

47 Riociguat Therapie der pulmonalarteriellen Hypertonie N Engl J Med Volume 369(4): July 25, 2013 Therapie der chronisch thromboembolischen pulmnonalen Hypertonie N Engl J Med Volume 369(4): July 25, 2013

48 6 Minuten-Gehtest Ghofrani H-A et al. N Engl J Med 2013;369:

49 PH bei Linksherzerkrankung Therapiestudien Name Medikament Herzinsuffizienz N Klinische Besserung HäDyn besser Effekt auf Mortalität FIRST Epoprostenol NYHA IV 471 Ja Ja Schlechter RITZ-5 Tezosentan Lungenödem 84 Ja n/b n/a VERITAS Tezosentan NYHA III-IV 1300 Wie Plazebo +/- Keine REACH-1 Bosentan NYHA III-IV 377 Schlechter als Placebo n/b Keine ENABLE Bosentan NYHA III-IV 1613 Schlechter als Placebo n/b Keine

50 Lungentransplantation Neue Organzuteilungs- Regeln LAS ( lung allocation score ) Bevorzugt Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung gegenüber COPD

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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