Bauchweh KHM-Seminar

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1 Bauchweh KHM-Seminar Dr. Dominique Criblez Dr. Christoph Merlo Moderation Anzahl Patienten im Fireprojekt ICPC Kodierung für Behandlungsanlässe in Hausarztpraxis Prävalenz Bauchschmerzen 3.5% (Hälfe > 1 Konsultation (3)) Frauen 60% -Männer 40% Dauer meist kurz (1 Tag, 1-10 Tage) Häufigste Medikamente: PPI, Analgetika, Laxantien und Prokinetika Häufigste Laborabklärungen Lc, Hb, CRP, Leberwerte (ALAT, ASAT, GGT) Dr. Sima Djalali und Fabio Valeri (Fire-Projekt-Team) IHAMZ Akuter Abdominalschmerz: Differentialdiagnose Abdominalschmerzen OMGE (1991) Irvin (1989) Wislon (1977) Diagnose n=10320 n=1190 n=1196 Unspezifisch 34% 34.9% 45.6% Appendizitis 28% 16.8% 15.6% Cholezystitis 9.7% 5.1% 5.8% Ileus 4.1% 14.8% 2.6% Gynäkologisch 4.0% 1.1% 4.0% Pankreatitis 2.9% 2.4% 1.3% Urologisch 2.9% 5.9% 4.7% Ulkus perf 2.5% 2.5% 2.3% Karzinom 1.5% 3.0% - 1.5% 3.9% 1.1% Koprostase FUNKTIONELL Funktionelle Dyspepsie (NUD) Reizdarmsyndrom (IBS) AKUT CHRONISCH THERAPIEBEDÜRFTIG Gallekolik Magenulkus akute Gastritis SELBSTLIMITIERT ORGANISCH Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (IBD) Sub-/akute Bauchschmerzen: Wann hospitalisieren? Dramatische Schmerzen - hoher Schmerzmittelbedarf - peritonitische Zeichen Begleit-Symptome - Fieber / Schüttelfrost - Ikterus - rezidiv. Erbrechen +/- Blut - starker Durchfall +/- Blut - Stuhlverhaltung Wann hospitalisieren? Akutes Abdomen chirurgische Definition superakut sofort operieren (Schock) akut innert 6h operieren (Appendicitis) unklar weiter abklären plötzlich auftretende heftige Bauchschmerzen, Veränderungen der Darmtätigkeit mit Störung der Darmentleerung, Peritonismus Rasche Diagnostik! Praxis: durch erste Massnahmen und erste Abklärungen in der Praxis: «akut» «unklar» 1

2 Akuter Abdominalschmerz: Fallgruben 47j. adipöse Raucherin Sonntags-Notfall, Vd. auf Pankreatitis "akutes Abdomen" kein Peritonismus CRP <5 Amylase 350 übriges Labor unergiebig Pathologisches Dünndarm- Relief bei Mesenterialinfarkt Nicht verpassen..(!) Vaskuläre Katastrophen rupturiertes Aortenaneurysma Mesenterialinfarkt Mesenterialvenenthrombose Extraabdominale internistische «Katastrophen» inferiorer Herzinfarkt basale Pneumonie basale Lungenembolien Akuter Abdominalschmerz: Initiale Abklärung Allgemeines erfordert eine Hospitalisation! Anamnese & Klinischer Befund Labor - Hämatogramm, CRP, Leber-/Cholostasewerte, Lipase; Quick/INR falls OAK - Urinstatus, Porphobilinogen in Urinportion Ultraschall Röntgen Abdomen-Leerbild, ev. Thorax - stehend: Ileus-Zeichen? freie Luft? - liegend: pathol. Darmstrukturen? ausgewählte Zusatzabklärungen - CT - Endoskopie 90% 10% Akalkulöse Cholezystitis bei kritisch Kranken selten primäre Infekte - bei HIV - opportunistische Infekte hohe Mortalität Steinbedingte Cholezystitis vorgängige Koliken (nicht obligat!) 20% Komplikationsrisiko (unbeh.) - Empyem - Gangrän, Perforation 1-10% Mortalität Pathogenese Obstruktion des Zystikus/ des Infundibulums chemische Wandreizung bakterieller Superinfekt nicht obligat Gallenkolik Gallenblase Choledochus Typische Klinik plötzlich einsetzende Attacke oft nüchtern (!) messerscharf Leber hohe Intensität ½ bis 3 Std. Dauer ebenso plötzliches Abklingen im Intervall komplett beschwerdefrei keine Laborveränderungen Komplikation: Pankreas Cholezystitis Dauerschmerz (>4-6 Std.) Peritonismus Diagnose biliärer Schmerz - «Gallekolik» (kann fehlen!) - Kolik Dauerschmerz (>4-6 Std.) DD: akute biliäre Pankreatitis Labor: Serum-Lipase klinischer Befund - Lokalperitonismus - «Murphy s Sign» - ev. Fieber/Schüttelfrost Ultraschall DD: Cholangitis/Cholangiosepsis Scheiwiller A, Criblez D. Schweiz Med Forum 2013;13:

3 Ultraschall Therapie Antibiotika (??) E. coli Enterokokken Klebsiellen Enterobacter - inflammatorischer > infektiöser Mechanismus! - Amoxicillin-Clavulansäure oder Ceftriaxon & Metronidazol falls markante systemische Entzündungszeichen verringert Septikämie-Risiko ohne Benefit bezügl. Lokalkomplikationen (Empyemrate etc.) Cholezystektomie - immediat vs verzögert - laparoskopisch vs offen Perkutane Cholezystostomie (CT-gesteuert) Scheiwiller A, Criblez D. Schweiz Med Forum 2013;13:932 5 Gurusamy K, et al. Br J Surg. 2010;97: Ultraschall revisited: Gallenwegskaliber? Leber Gallenwege SCHLANK Gallenwege DILATIERT extrahep. intrahep. Gallenblase Choledochus Komplikationen der obstruktiver Pankreas Ikterus Cholangitis/Cholangiosepsis akute biliäre Pankreatitis biliär-obstruktive Cholostase hepatischer Ikterus keine Cholostase Kurzfristige Stein-Obstruktion Skleros. Cholangitis Cholostat. Hepatitis (Medi, EBV, etc. etc.) Prim.-bil. Zirrhose Neoplasie Mirizzi Klatskin St.n.CE Behobene langdauernde Obstruktion Ultraschall revisited: Gallenwegskaliber? : ERCP? Timing? Ultraschall und Cholelithiasis Dilatierte Gallenwege sind ein Hinweis auf eine aber kein Beweis Schlanke Gallenwege schliessen eine nicht aus ZEITPUNKT notfallmässig früh-elektiv klassische Trias 1. Oberbauch-Kolik 2. Fieber/Schüttelfrost 3. Ikterus cave mitigierte Klinik bei älteren Personen! INDIKATION (immer in therapeutischer Intention!) - Cholangitis/Cholangiosepsis - - biliäre Pankreatitis mit retiniertem Stein Wann muss von einem retinierten Stein bzw. von einer persistierenden ausgegangen werden? 3

4 Akute Sigmadivertikulitis: Ambulante Behandlung, sofern: guter Allgemeinzustand keine schwere Komorbidität keine schwere Lokalperitonitis keine Mehrquadranten-Peritonitis orale Ernährung gewährleistet keine Immunsuppression (Diabetes mellitus, HIV, Steroide, Immunsuppressiva) Alonso S. Colorectal Dis 2010;12:e Unlü C. Eur J Gastroenterol Hepatol Apr 30. [Epub ahead of print] Etzioni DA. Dis Colon Rectum 2010; 53: Akute Sigmadivertikulitis: Ambulante Behandlung flüssige Ernährung für 2-3 Tage dann ballastarme Ernährung Antibiotika gegen Gramnegative und Anaerobier (E. coli und Bacteroides) - Ciprofloxacin 2x500 mg tgl plus - Metronidazol 3x500 mg tgl für 7-10 Tage oder? - Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 gr tgl Unkomplizierte akute : Nützen Antibiotika? Kommentar viele Rezidivschübe kompatibel mit Daten aus retrospektiven Studien weitere prosp. Studien pendent Antibiotika (n=314) Akute Sigmadivertikulitis (CT-graphisch gesichert) n = 623 R Cefurox-/Cefotaxime) & Metronidazol Erta-/Mero-/Imipenem Piperacillin Tazobactam Fieber, schlechter AZ Peritonismus Immunsuppression Keine Antibiotika (n=309) Update Kolon-Divertikulose 2013 Was hat sich geändert? B e o b a c h t u n g ü b e r 1 2 M o n a t e K e i n U n t e r s c h i e d i m O u t c o m e (Abszess, Fisteln, Perforation, Operationsrate, rezidiv) Chabok A, et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99: Inauen W, et al. Divertikulose und. Neue Aspekte zur konservativen und chirurgischen Behandlung. Schweiz Med Forum 2013;13(40): "Diagnose " eine kleine Serie: Was ist der gemeinsame Nenner? Frau F.K., geb j., alleinstehende Rentnerin 79j. pens. Orthopädietechniker 87j. verwitwete Hausfrau 71j. pens. Lehrerin 82j. Rentnerin mit diversen Haustieren leichtgradige akute zwei leichte - Schübe protrahierte leichte Restbeschwerden Anämie Harnverhalt, Stuhlverhalt, Ovarialzyste positive FA für Kolon-CA gedeckte Perforation 4

5 "Diagnose " eine kleine Serie: Was ist der gemeinsame Nenner? 79j. pens. Orthopädietechniker leichtgradige leichte Restbeschwerden Anämie Sigma-Karzinom pt3n0m0g3 87j. verwitwete Hausfrau akute Harnverhalt, Stuhlverhalt, Ovarialzyste 71j. pens. Lehrerin zwei leichte - Schübe positive FA für Kolon-CA K O L O S K O P I E Rektum-Karzinom Sigma-Karzinom pt3n0m0g2 pt1n0m0g2 a l l e k u r a t i v o p e r i e r t! 82j. Rentnerin mit diversen Haustieren protrahierte gedeckte Perforation Sigma-Karzinom pt4n0m0g2 Atypische Fälle Zystitis Pyelonephritis Appendicitis - rechtsseitige Postoperative Rezidiv- Chronische Bauchschmerzen: Wann abklären? "Warnzeichen" - unwillkürlicher Gewichtsverlust - nächtliche Symptome - Blut im Stuhl - Fieberschübe - Nachtschweiss - wegleitende Begleitsymptome Risikosituationen - Alter >50 Jahre - pos. Familienanamnese für kolorektales CA / Magen-CA Diagnose Reizdarm-Syndrom Ileo-Koloskopie erforderlich? Differenzierte Indikationsstellung - Indizien für organische Erkrankung, speziell chronischentzündliche Darmerkrankung - Stuhl-Calprotectin als Triage-Untersuchung erhöht (<20 µg/g) Ileo-Koloskopie normal (>50 µg/g) exspektativ - Risikosituationen: positive Famiienanamnese für KRK van Rheenen PF. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341:c3369 Reizdarm-Syndrom Abklärung Ileo-Koloskopie - Stuhl-Calprotectin Gynäkologische Untersuchung >85% der Pat. mit Ovarialkarzinom weisen vor der Krebsdiagnose typische Reizdarmbeschwerden als neues Erstsymptom auf in der Mehrzahl >6 Monate vor Diagnosestellung > 50% der Patientinnen mit Frühkarzinomen Hamilton W, BMJ 2009;339:b2998 Goff BA, Cancer 2007;109:221 7 Reizdarm-Syndrom Abklärung Ileo-Koloskopie - Stuhl-Calprotectin Gynäkologische Untersuchung Basis-Labor - Hämatogramm, CRP, TSH, Urinstatus - BZ, HbA1c Erweitertes Labor Zöliakie-Serologie - Transglutaminase-IgA-AK; IgA-Spiegel ÖGD & Biopsie 5