Sachabteilung Medizin. PFO- update TMF 13 - Essen. Karl-Heinz Schmitz

Transkript

1 Tauchsportverband NRW e.v. Sachabteilung Medizin PFO- update TMF 13 - Essen Karl-Heinz Schmitz drschmitz@t-online.de kardiolog. Gemeinschaftspraxis Dinslaken 1

2 Tauchsportverband NRW e.v. Sachabteilung Medizin Was ist meine Erfahrung? Der Sporttaucher - ist gut in der Problematik des PFO unterrichtet! - sieht schnell und gerne Tauchprobleme reduziert in einem PFO! - sieht in einem Schirmchenverschluß eine einfache, unproblematische Option bei Dekoproblemen! 2

3 - J. G., 15jähriger Junge Tauchunfall /2012 Ägypten: TG 20 m, danach Symptome mit Schwindel, Schwäche, Kopfschmerzen, rez. Erbrechen, pass. Sensibilitätsstörungen des re. Armes = DCI, einige Tage Sehstörungen, HBO-Therapie in lokaler Kammer - Schädel-MRT: Durchblutungsstörung re. Hinterkopfbereich - TEE: PFO im Farbdoppler, kein Bubbleübertritt nachgewiesen, Valsalva nicht möglich 3

4 Empfehlung: Tauchunfall PFO-Verschluss - Untersuchung von Zwillingsbruder und Vater als aktive Taucher 4

5 - A. R., männlich, 48 Jahre, ÜL-C, > 2000 TG, fit - 8/2013: trotz Berücksichtigung der Dekoregeln wdh. schwere Hautveränderungen im Brust- und Bauchbereich mit Ödem, Marmorierung und Schmerzen Tauchunfall

6 Tauchunfall Frage: PFO? Warum ich und jetzt? - transthorakales Echo mit KM: kein Hinweis auf PFO - aber: auffällige Lipome im Bereich des Körperstammes, 2 x 50 m Kaltwasser- Deko-TG mit 1,5 h Oberflächenpause, wenig Flüssigkeit, inzwischen 48 Jahre 6

7 Tauchunfall 2013 Aber was wäre bei PFO-Nachweis??? Wäre eine Therapie mit PFO-Verschluss Garantie für lebenslanges, stress- und unfallfreies Tauchen?????? 7

8 Es gilt grundsätzlich: Nicht das PFO, sondern die Gasblasen sind das Problem!!! No bubbles, no troubles! 8

9 Tauchsportverband NRW e.v. Gliederung: Sachabteilung Medizin I. Definition/Anatomie II. Diagnostik III. Bedeutung beim Tauchen IV. Therapie V. Zusammenfassung 9

10 I. Definition/Anatomie - PFO = Persistierendes Foramen Ovale = Patent Foramen Ovale - angeboren, asymptomatisch, meist nicht diagnostiziert prognostisch i.d.r. unbedeutend - tunnelartige o. klappenartige Verbindung durch fehlenden oder unvollständigen Verschluss zweier Septen auf Vorhofebene - häufig: Prävalenz 25-30% der Erwachsenen = Taucher - mögliche Kurzschlussverbindung von re.-li. = Shunt Quelle: K.-H. Schmitz, Schlaganfall und PFO, Journal by Fax

11 I. Definition/Anatomie Zustand im Mutterleib Quelle: 11

12 I. Definition/Anatomie Quelle: Peter Ewert: Interventioneller Verschluss von Vorhofdefekten 12

13 I. Definition/Anatomie Quelle: RESPECT CLINICAL TRIAL 13

14 I. Definition/Anatomie Fossa ovalis intraoperativ Quelle: SJM 14

15 I. Definition/Anatomie Quelle: SJM 15

16 I. Definition/Anatomie Quelle: Meier B. at al :Secondary stroke prevention: pfo, aortic plaque and carotid stenosis, Eur Heart J

17 I. Definition/Anatomie re.-li. Shunt mit Kontrastmittel Quelle: RESPECT CLINICAL TRIAL 17

18 I. Definition/Anatomie Gerinnsel Transitthrombus bei PFO Quelle: Fr. Prof. C. Tiefenbacher, persönlich 18

19 II. Diagnostik a.) Goldstandard: sog. Schluckecho = TEE = Trans Esophageal Echocardiography = Speiseröhrenechokardiographie multiplan und 3D, hohe Sensitivität, Kontrastmittel und Pressmanöver nach Valsalva, semiinvasisv Ort/Grösse des Shunts, evtl. Lungenshunts, nicht routinemäßig, teuer, meist Sedierung Quelle: www-herzpraxi-winterthur.ch 19

20 II. Diagnostik b.) alternativ: Doppleruntersuchung der Halsgefäße mit Kontrastmittel, hoch sensitiv, evtl. zum Screening, transkraniell oder Farbduplex der Halsschlagadern re./li.-shunt bei sog. HITS = High Intensty Transient Signals Quelle: 20

21 II. Diagnostik b.) alternativ: - TTE = TransThoracal Echocardiography mit Kontrastmittel, Dopplerfluss über der Mitralklappe mit HITS im gepulsten Doppler Quelle: Kerr et al.:jacc 36(2000):

22 II. Diagnostik b.) alternativ: - nicht invasive kardiale Bildgebung mittel MRT oder ultraschnelles CT, sehr teuer!!! - invasive Angiographie mit Katheter über das Venensystem mit Druckmessung, KM und Röntgen, evtl. Kombination mit TEE, Strahlenbelastung, z.b. beim interventionellen Verschluss Quelle: Kerr et al.:jacc 36(2000):

23 III. Bedeutung beim Tauchen - Zusammenhang einer arteriellen Gasembolie (AGE) mit PFO seit 1986 bekannt - re.-li. Shunt mit Arterialisierung venöser Gasblasen bei intrathorakaler Druckerhöhung - DCI- Risiko 1-4/ Tauchgängen - engl. Taucherarzt: Der regelmäßige Besuch einer Taucherbar führt eher zu Hirnschädigungen als das Tauchen selber! Quelle: 23

24 III. Bedeutung beim Tauchen Lunge PFO Endorgan 24

25 III. Bedeutung beim Tauchen Klinikum Aachen, 1995: 2,5fach erhöhtes Risiko bei Tauchunfällen bzgl. multipler ischämischer Hirnläsionen im MRT und PFO, dennoch niedrig absolut Quelle:Reul et. al., Lancet 345(1995):

26 III. Bedeutung beim Tauchen - Bove et al (Undersea Hyperb Med): relatives Risiko PFO 2,5 - Germonpre et al (J Appl Physiol): relatves Risiko PFO 2,6 - Torti et al (Eur Heart J) relative Risiko PFO 2,5-5,6 Quelle: Knauth et al.:bmj 314(1997):

27 III. Bedeutung beim Tauchen Tauchen ist doch sicher! 27

28 III. Bedeutung beim Tauchen Spielt spontaner Shunt, Gösse und Ausdehnung beim PFO und Tauchen eine Rolle? Heidelberg-Mannheimer Taucherstudie: 87 Sporttaucher TC Doppler 25 hatten PFO 12 davon groß 3 davon multiple MRT-Hirnläsionen, sonst kein Proband! Schlussfolgerung: großes PFO wesentlicher Faktor, Risikoerhöhung 2,5fach damit unterschätzt Quelle: Knauth et al.:bmj 314(1997):

29 III. Bedeutung beim Tauchen - bei Valsalva-Druckausgleich oder Pressatmung (Husten, Niesen, Toilettengang, Anstrengung) kann der sonst physiologisch erniedrigte Druck re. dem li. im Vorhof übersteigen und den PFO-Shunt öffnen - paradoxe Embolie beim Tauchen von Gasblasen 29

30 III. Bedeutung beim Tauchen klinisches Vergleichsmodell mit Gerinnseln: - junge Patienten < 55 Jahre mit sog. kryptogenem Schlaganfall ohne weitere RF oder erkennbare Ursache, ca. 30 % - PFO übergehäuft nachweisbar zu ca. 50 % - These: PFO ist mitverantwortlich für den Schlaganfall, sog. transiente Thromben 2008 by the Texas Heart Institute, Houston Quelle: Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Mas et al.: NEJM 345(2001):

31 III. Bedeutung beim Tauchen klinisches Vergleichsmodell mit Gerinnseln: - Schlussfolgerung: PFO-Verschluss bannt die erneute Gefahr - aber weit gefehlt!!!!, Medikation primär ist überlegen! - und: Rezidivgefahr bei VH-Septumaneurysma extrem hoch (23fach), analog siehe Tauchunfall? Quelle: Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Mas et al.: NEJM 345(2001):

32 III. Bedeutung beim Tauchen PFO-Diagnostik nach Tauchunfall: - genaue, kritische Analyse, ob eine Verletzung von Tauchregeln vorlag, seriös ohne Panikmache - zu 50% Tauchunfälle??? ohne klare Ursache mit unauffälligem Tauchprofil oder Verletzung von Austauchregeln - GTUEM empfiehlt dann PFO-Diagnostik unabh. vom Schweregrad der DCI 32

33 III. Bedeutung beim Tauchen PFO-Therapie nach Tauchunfall: 1.) Tauchverzicht am sichersten!!! 2.) Reduktion des Dekompressionsstresses durch low bubble diving 3.) PFO-Verschluss: interventionell/op 33

34 IV. Therapie 34

35 IV. Therapie 15 Regeln des low bubble diving (SUHMS, 2007) 1.) Mit größter Tiefe den TG beginnen 2.) Keine Jojo-TG (kein wdh. Auftauchen im 10 m-bereich) 3.) Aufstiegsgeschwindigkeit in den oberen 10 m auf 5 m/min reduzieren. 4.) Sicherheitshalt in 3-5 m Tiefe während mind min 5.) Nullzeitgrenzen nicht ausreizen, keine Deko-TG 6.) Mind. 4 h Oberflächenintervall bis zum nächsten TG 7.) Max. 2 TG pro Tag 8.) Mind. 2 h Wartezeit bei gepl. Wechsel in höhere Höhe 9.) Meiden hoher Hauterwärmung nach dem TG 10.) Kälte, Dehydration und Rauchen vermeiden. 11.) Tauchen mit Nitrox nach Lufttabellen (O2-Toxizität!) 12.) Spez. Tauchcomputer o. Software vermindern Risiko 13.) Keine Anstrengung in den letzten 10 m des Aufstieges 14.) Keine Anstrengung 2 h nach dem TG 15.) absolutes Tauchverbot bei Erkältung 35

36 IV. Therapie Studie conservative dive profiles : 32 Taucher mit Dekounfall 5 aufgegeben 18 mit PFO 9 ohne PFO TG insgesamt bisher ( ) 34 Dekounfälle (max. 5) allen konservativer Tauchstil, TG in durchschnittlich 5,3 Jahren (0-11 Jahre), 4 Taucher wurden wegen interventionellem Verschluß ausgeschlossen insgesamt 4 Dekompressionsunfälle Quelle: C. Klingmann et al., Diving Hyperb Med 2012 Sep;42(3):

37 - Vorraussetzung für med. Eingriff: - blasenarmes Tauchen nicht möglich -Tauchen als Existenz, z.b. gewerbliches Tauchen oder Tauchlehrer - nach schweremtauchunfall - interventioneller Schirmchenverschluß IV. Therapie - neu: Radiofrequenzenergie, absorbierbare Materialien (Mg) - OP mit Direktnaht, z.b. bei weiteren Herzfehlern 37

38 IV. Therapie interventioneller Schirmchenverschluss: - Sedierung und TEE im Katheterlabor - über die Beinvene wird ein spez. armierter Katheter über den rechten Vorhof über das PFO platziert - Schirmchensystem wird freigesetzt - kurzer Krankenhausaufenthalt (2-3 Tage) - nach 2-6 Monaten hat sich das Schirmchen endothelialisiert = mit Innenhaut überzogen, solange Blutplättchenhemmer 38

39 IV. Therapie Quelle: Peter Ewert: Interventioneller Verschluss von Vorhofdefekten 39

40 IV. Therapie Endothel 6 Wochen nach Implantation Quelle: SJM 40

41 IV. Therapie allg. Kompl. beim Schirmchenverschluss: 1. Blutung! 2. Organverletzung! 3. Infektion! 41

42 IV. Therapie Komplikationen beim Schirmchenverschluss: - 4/251 Notfall-OP erforderlich: Blutungen in Leiste, Herzbeutel, Eingeweide - 1,5 % schwere Kompl.: Tod, schwere Blutung, herzchirurgisch Revision, Lungenembolie % zzgl. Rhythmusstörungen, Schirmbrüche, Dislokationen, Embolisation, Thrombose, Luftembolie - chron. Gewebeerosion, 1-3/1000, Allergie??? - Restshunt: 22% nach 1, 9% nach 12 Monaten Quellen: Z Kardiol 2002;91: , Ann Intern Med 2003;19: , FDA MEDWATCH

43 IV. Therapie 43

44 IV. Therapie explantiertes Verschlußsystem mit Thrombus. Quelle: Divchev D et al. Eur J Echocardiogr 2007;8:

45 IV. Therapie Schweiz Taucher mit schwerem Dekounfall 39 kein PFO - 39 mit PFO - 26 PFO-Verschluss über 5 Jahre Tauchgänge schwerer Dekounfall: Anzahl leichter Tauchunfälle nicht untersch. Quelle: Billinger M et al, Heart 2011; 97(23):

46 V. Zusammenfassung 1. Das PFO ist eine häufige physiologische Besonderheit ohne primären Krankheitswert. 2. Auch die gründliche Tauchtauglichkeitsuntersuchung gemäss GTUEM beinhaltet keine PFO-Diagnostik. 3. Bei ungeklärtem Tauchunfall prinzipiell und auf Wunsch bei Berufstauchern, Tauchlehrern und sehr aktiven Sporttauchern kann Diagnostik bzgl. eines PFO vervollständigt werden. 4. Die Diagnostik und Beratung durch einen erfahrenen Tauchmediziner ist individuell dem Taucher und seinen Voraussetzungen und Begegbenheiten anzupassen. 5. Lösung kann meist konservatives Tauchverhalten sein, Tauchverzicht oder Schirmchenverschluss sind nicht Methode der ersten Wahl. 46