Moderne Herzklappenchirurgie. J. Gummert Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena

Transkript

1 Moderne Herzklappenchirurgie J. Gummert Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena

2 Gillray England, Anfang 19. Jahrhundert

3 Hufnagel 1952

4 D. Harken 1960

5 Mechanische Herzklappenprothesen Doppelflügelprothesen Kippscheibenprothesen

6 Biologische Herzklappenprothesen gerüstfrei (stentless) Schwein (gestentet) Rinderperikard (gestentet) Wurzelersatz

7 Antikoagulation nach Klappenoperation Schlaganfall vs. Blutung Cannegieter et al., NEJM 1995; 333: 11-7

8 Degeneration von Bioprothesen

9 Subcutaneous rat model (12 weeks): Aortic valve cusp / aortic root tissue BiLinx Control No- React AOA

10 Aortenklappenersatz und Alter bei Implantation (CE Perimount) Ann. Thorac. Surg., Sep 2001; 72: Ann. Thorac. Surg., Sep 2001; 72:

11 CE Perimount Rinderperikard

12 Isolierte Aortenklappenchirurgie Kunstklappe Letalität Kunstklappe Xenograft Letalität Xenograft % 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

13 Moderne Herzklappenchirurgie? Rekonstruktion statt Ersatz Schlüsselloch Chirurgie

14 Sternotomie

15 Partielle Sternotomie

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20 Aortenwurzelrekonstruktion

21 Rekonstruktion nach David (David et al. JTCVS 1992;103:617-21) Reimplantationstechnik Reimplantation AK innerhalb einer Prothese (Dacron) Dacron Prothese wir an den Aortenanulus (AA) genäht Klappenkommissuren werden innerhalb der Prothese reimplantiert Eigenschaften: AA Stabilisierung, zylindrische Sinus Rekonstruktion, Reimplantation Koronararterien, kein STJ Remodeling

22 Albes - Ann Thorac Surg 80;1540-9, 2005

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24 Kumulierte Literaturergebnisse GESAMT 91 % nach 5 Jahren ohne Re-OP Reimplantation 94 % Remodeling 92 % Marfan 88 % Typ A - David 97 % Typ A Yacoub 88 % Nach Albes - Ann Thorac Surg 80;1540-9, 2005

25 Aortenklappenchirurgie in Jena Ministernotomie als Standard bei Isolierter Aortenklappenchirurgie Rekonstruktion, wenn möglich Reimplantation nach David (Typ A Dissektion) Andere geeignete Verfahren Biologische Prothesen ab 60 (-65) Jahren Bei jüngeren Patienten eventuell Ross - OP

26 Entwicklung der isolierten Mitralklappenchirurgie in Deutschland 2004 Let Let. Gesamt % % Mechanisch % % Biologisch % % Homograft Rekonstruktion % % Gummert et al. - Thorac Cardiovas Surg 2005 & 2006

27 Isolierte Mitralklappenchirurgie 2005: Anteil der Klappenrekonstruktionen Anteil Rekonstruktion Letalität Mitralklappenrekonstruktion 60% 52,8% 51,9% 50% 40% 30% 20% 10% 20,8% 23,2% 2,5% 1,6% 26,3% 1,8% 34,8% 2,5% 2,2% 1,8% 37,6% 2,5% 40,2% 2,6% 43,8% 2,8% 47,2% 2,0% 1,9% 2,1% 0%

28 Minimalinvasive Mitralklappenchirurgie

29 geschlossene Valvulotomie via linkslaterale Thorakotomie (bis 1970)

30 MIC Mitralklappenchirurgie Geschichte 1995 Port Access - Chirurgie 1996 erste klinische Versuche 1998 TEMVS Roboter 1998 Transthorakale Klemme 1998 Zusätzlich Vorhofablation

31 MIC Mitralchirurgie in Jena Mai 2006 September 2006 Mitralklappe 19 Ersatz 5 Rekonstruktion 14 Trikuspidalklappenrekonstr. 1 Mitral- + Trikuspidalklappe 4 Ersatz 1 Rekonstruktion 3 Zusätzl. Kryoabl. 8

32 Anterolaterale Minithorakotomie

33 J. Geiling,, Jena

34 Kardioplegiekanüle Rechter Vorhof Vorhofohr Venöse Kanüle Aortenklemme J. Geiling,, Jena Pulmonalvenen

35 Minimal Invasive Technik

36 Aorta geklemmt

37 Eröffnung linker Vorhof

38 Zusätzlich Kryoablation

39 Kontraindikationen für MIC - Periphere AVK Zugang Voroperation rechte Lunge Vermutete schwere Verwachsungen nach Pleuritis etc.

40 Kanülen

41 Wundspreizer / Haken MIC Retractor, Fa. GEISTER, Modell Leipzig Atrial retractor Set, Fa. ETHICON

42 Knotenschieber und Aortenklemme Typ CHITWOOD Fa. SCANLAN

43 Instrumentenset Scheren / Nadelhalter etc.. MIC Instruments Fa. ETHICON, Fa.SCANLAN

44 Funktionelle Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz (Carpentier) Typ I: normale Klappenbewegung (18%) (Ringerweiterung, Perforation ) Typ II: Prolaps (75%) (Chordae/PM -Ruptur, - Elongation) Typ III: reduzierte Segelbewegung (7%) Kommissuren / Segel / Chorda -fusion, Sonderfall Typ IIIb (systolische Einschränkung)

45 Konventionelle Technik Mitralklappenprolaps P2 Resektion

46 Loop Technik

47 Gore tex loop technique

48 U.v.Oppel, F.W. Mohr: Annals Thoracic Surgery Dec (6) 2166

49 Korrektur A3 / P2 Prolaps mit Loop Technik (1)

50 Korrektur A3 / P2 Prolaps mit Loop Technik (2)

51 Korrektur A3 / P2 Prolaps mit Loop Technik (3)

52 Floride Endokarditis - Befund

53 Klappenrekonstruktion bei ausgeheilter Endokarditis - Befund

54 Klappenrekonstruktion bei ausgeheilter Endokarditis - Perikardpatch

55 Klappenrekonstruktion bei ausgeheilter Endokarditis Physioring 28 mm

56 Klappenrekonstruktion bei ausgeheilter Endokarditis - Sealingprobe

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58 Klappenanuloplastie bei Kardiomyopathie Befund

59 Klappenanuloplastie bei Kardiomyopathie Ausmessen Ringgröße

60 Klappenanuloplastie bei Kardiomyopathie Sealingprobe

61 PFO - Verschluß

62 Klappenchirurgie + Rhythmuschirurgie möglichst Rekonstruktion Erhalt des Klappenapparates gleichzeitige Therapie des Vorhofflimmerns 75 % Sinusrhythmus bei Entlassung

63 MIC - Mitralchirurgie Alle Verfahren wie bei konventionellem Zugang möglich, deutlich verbesserte Visualisierung der Klappe Niedrige Letalität bei Mitralklappenrekonstruktion Möglichst frühzeitige Indikationsstellung zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen der Mitralinsuffizienz Ergebnisse der Rekonstruktion unabhängig von der Art des Zugangs

64 Trikuspidalklappe

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66 Trikuspidalklappenendokarditis bei i.v. Drogenabusus

67 Resektion septales Segel

68 Raffung septaler Abschnitt des Anulus

69 Mitral- / Trikuspidalklappenchirurgie in Jena MIC Zugang als Standard bei Isolierter Mitral- / Trikuspidalklappenchirurgie Mitralklappenchirurgie + Trikuspidalklappenchirurgie Vorhofablation Primär Mitralklappenrekonstruktion Loop - Technik

70 Moderne Herzklappenchirurgie Minimalinvasiver Zugang Rekonstruktion