1 Titel. Seite 1. Projekt-Code AMLSG Fassung vom Version 3.0

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1 Seite 1 1 Titel Randomisierte Phase II-Studie zu All-trans-Retinsäure bei der Induktions- und Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie Projekt-Code AMLSG Fassung vom Version 3.0 Studie Phase II Votum der Ethikkommission Amendment Nr Amendment Nr Amendment Nr Vorlagen: Dieses Protokoll wurde unter Verwendung des Masterprotokolls der Deutschen Krebsgesellschaft erstellt. ( Vertraulichkeitshinweis: Der Inhalt von Protokoll und Prüfbögen ist vertraulich zu behandeln und darf ohne Zustimmung des Studienleiters weder mündlich noch schriftlich an Unbeteiligte weitergegeben werden.

2 Seite 2 2 Organisation/Leitung Studienleiter: Dr. Richard F. Schlenk Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: Fax: richard.schlenk@uniklinik-ulm.de Biometrie: Axel Benner/ Dr. Lutz Edler Zentrale Einheit Biostatistik Deutsches Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld Heidelberg Tel: Fax: benner@dkfz-heidelberg.de Leitung der AMLSG: Prof. Dr. Hartmut Döhner Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: Fax: Prof. Dr. Arnold Ganser Medizinische Hochschule Hannover Abt. Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie Carl Neuberg Strasse Hannover Tel: Fax:

3 Seite 3 AMLSG-Studienzentrale: Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: oder oder Fax: oder aml.sekretariat@uniklinik-ulm.de Zentrale morphologische Diagnostik: Dr. Martin Bommer Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Hämatologisches Labor Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: Fax: martin.bommer@uniklinik-ulm.de Zentrales immunphänotypisches Review: PD Dr. Mathias Schmid Frau Christine Schöpfllin Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Labor für Immunphänotypisierung Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: Fax: christine.schoepflin@uniklinik-ulm.de

4 Seite 4 Molekulare und Zytogenetische Diagnostik: Prof. Dr. Konstanze Döhner Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin III Labor für Molekulare und Zytogenetische Diagnostik Robert-Koch-Strasse Ulm Tel: Fax: konstanze.doehner@uniklinik-ulm.de PD Dr. Jürgen Krauter Labor für Leukämieforschung Medizinische Hochschule Hannover Abt. Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie Carl Neuberg Strasse Hannover Tel: Fax: Krauter.Juergen@mh-hannover.de Prof. Dr. Brigitte Schlegelberger Institut für Zell- und Molekularpathologie, OE 5120 Medizinische Hochschule Hannover Carl Neuberg Strasse Hannover Tel: Fax: schlegelberger.brigitte@mh-hannover.de

5 Seite 5 Arbeitsgruppe epigenetische Regulation: Frau Prof. Dr. Konstanze Döhner Prof. Dr. Martin Göttlicher Medizinische Universitätsklinik Institut für Toxikologie Abt. Innere Medizin III GSF-Forschungszentrum für Robert-Koch-Strasse 8 Gesundheit und Umwelt GmbH Ulm Ingolstädter Landstraße Neuherberg PD Dr. Jürgen Krauter Prof. Dr. Oliver Ottmann Medizinische Hochschule Hannover Med. Klinik III, Abt. Hämatologie, Hämostaseologie Hämatologie/Onkologie und Onkologie Univeristätsklinikum Frankfurt Carl Neuberg Strasse 1 Theodor-Stern-Kai Hannover D Frankfurt PD Dr. Mathias Schmid Medizinische Universitätsklinik Abt. Innere Medizin III Robert-Koch-Strasse Ulm

6 Seite 6 Studienleitkommission A. Benner, Heidelberg Prof. Dr. H. Döhner, Ulm Prof. Dr. K. Döhner, Ulm Dr. L. Edler, Heidelberg Prof. Dr. W. Fiedler, Hamburg Prof. Dr. J.Th. Fischer, Karlsruhe Prof. Dr. A. Ganser, Hannover PD Dr. U. Germing, Düsseldorf PD Dr. A. Glasmacher, Bonn Prof. Dr. F. Hartmann, Homburg Prof. Dr. W. Heit, Essen Prof. Dr. G. Heil, Lüdenscheid Prof. Dr. D. Hoelzer, Frankfurt Prof. Dr. M. Kneba, Kiel PD Dr. J. Krauter, Hannover Prof. Dr. M. Lübbert, Freiburg Prof. Dr. O. Ottmann, Frankfurt Prof. Dr. C. Peschel, München Prof. Dr. A. Petzer, Innsbruck Dr. R.F. Schlenk, Ulm Externes Review Board Frau Prof. Dr. U. Creutzig, Münster Herr Prof. Dr. M. Schumacher, Freiburg Herr Prof. Dr. A. Tobler, Bern Datum Dr. R.F. Schlenk Studienleitung A. Benner Biometrie

7 Seite 7 3 Synopsis Titel der Studie Therapeutika: Indikation: Randomisierte Phase II-Studie zu All-trans-Retinsäure bei der Induktionsund Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie All-trans-Retinsäure, Cytarabin, Idarubicin, Etoposid, Pegfilgrastim Akute myeloische Leukämie, Alter Jahre Protokoll: AMLSG (Version 2.1) Studienleiter Dauer der Studie Studienziele Dr. Richard F. Schlenk Rekrutierungszeitraum 2 Jahre, Nachbeobachtung 2 Jahre Primäre Ziele der Studie: Ermittlung des Einflusses von All-trans-Retinsäure auf die CR-Rate nach Doppelinduktionstherapie Vergleichende Evaluation unterschiedlicher zeitlicher Sequenzen (1-3-5 versus 1-2-3) der Konsolidierungstherapie mit hochdosiertem Cytarabin in Bezug auf die antileukämische Wirksamkeit Sekundäre Ziele der Studie: Ermittlung der Sicherheit der Gabe von All-trans-Retinsäure bei der Induktions- und Konsolidierungstherapie Ermittlung des Einflusses von All-trans-Retinsäure auf kumulative Inzidenz an Rezidiven und kumulative Inzidenz an Todesfällen sowie das Ereignisfreie- und Gesamt-Überleben Vergleich der prognostischen Wertigkeit des Blastenanteils im Knochenmark nach erster Induktionstherapie an Tag 15 und Tag 21 Ermittlung der Wirksamkeit und Sicherheit der Gabe von Pegfilgrastim nach Konsolidierungstherapie mit hoch-dosiertem Cytarabin Ermittlung der Pharmakokinetik von Pegfilgrastim nach den einzelnen Konsolidierungstherapiezyklen mit hoch-dosiertem Cytarabin Vergleich der hämatologischen und nicht-hämatologischen Toxizität der verschiedenen Konsolidierungsschemata (1-3-5 versus 1-2-3)

8 Seite 8 Endpunkte Studiendesign Primäre Endpunkte: CR-Rate nach Doppelinduktionstherapie Rezidiv freies Überleben ein Jahr nach Konsolidierungstherapie mit hochdosiertem Cytarabin Sekundäre Endpunkte: Art, Häufigkeit, Schweregrad, zeitliches Auftreten und Korrelation zur Studienmedikation von unerwünschten Nebenwirkungen kumulative Inzidenz an Rezidiven kumulative Inzidenz an Todesfällen Gesamtüberleben Ereignisfreies Überleben Hämatologische Rekonstitution (Neutrophile, Thrombozyten, Erythrozyten) sowie Inzidenz und Dauer von Infektionen in der neutropenischen Phase nach den einzelnen Konsolidierungstherapiezyklen Tage im Krankenhaus bezogen auf die einzelnen Konsolidierungstherapiezyklen Zeitlicher Verlauf der Pegfilgrastim Serumkonzentrationen im Verhältnis zur absoluten Neutrophilenzahl nach den Konsolidierungstherapiezyklen Hämatologische und nicht-hämatologische Toxizität nach Konsolidierungstherapie mit hochdosiertem Cytarabin Zweiarmige, offene, randomisierte, multizentrische Phase II-Studie zu Alltrans-Retinsäure bei der Induktions- und Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie

9 Seite 9 Behandlungsplan R Doppel-Induktion ICE I A-ICE I RD AMLSG 7-04 Phase II ICE II A-ICE II RD Karyotyp nl-aml FLT3-ITD Salvage AMLSG CR CBF-AML Standard Risiko Hoch Risiko Konsolidierung C MRD-allogene Tpl. C nl-aml FLT3-ITD RD Karyotyp C Dosis-modifizierte Konditionierung C A-C A-C A-C Standard Konditionierung MRD MUD MRD MUD haplo 1.Induktionstherapie: Cytarabin 100mg/m² kont. i.v. Tag 1-7 Idarubicin 12mg/m² i.v. Tag 1,3,5 Etoposid 100mg/m² i.v. Tag 1-3 ± ATRA 45mg/m² p.o. Tag 6-8 ATRA 15mg/m² p.o. Tag Induktionstherapie: Cytarabin 100mg/m² kont. i.v. Tag 1-7 Idarubicin 12mg/m² i.v. Tag 1+3 Etoposid 100mg/m² i.v. Tag 1-3 ± ATRA 45mg/m² p.o. Tag 6-8 ATRA 15mg/m² p.o. Tag 9-21 Konsolidierungstherapie: Kohorte 1 ( ID 336) Cytarabin 3g/m² 2x/die i.v. Tag 1,3,5 Pegfilgrastim 6mg s.c Tag 10 ± ATRA 15mg/m² p.o. Tag 6-21 Kohorte 2 (> ID 336) Cytarabin 3g/m² 2x/die i.v. Tag 1,2,3 Pegfilgrastim 6mg s.c Tag 8 ± ATRA 15mg/m² p.o. Tag 4-21 Patientenzahl 608 Patienten

10 Seite 10 Einschlusskriterien Neu diagnostizierte AML definiert nach WHO (de novo AML, s-aml, t-aml) Alter Jahre Die Patienten müssen über den Charakter der Studie aufgeklärt werden. Eine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten muss vorliegen. Es muss Material der Patienten für die zentrale zytogenetische und molekulargenetische Diagnostik verschickt werden Ausschlusskriterien Vorbestehende hämorrhagische Diathese unabhängig von der AML Akute Promyelozytenleukämie Unkontrollierbare Infektion Teilnahme an anderen klinischen Prüfungen Organinsuffizienz: Niereninsuffizienz mit Serumkreatinin >1.5 x Normwert oder Leberinsuffizienz mit Bilirubin, AST oder AP >2 x Normwert, die nicht durch die Grunderkrankung verursacht sind; schwere obstruktive (FEV 1 % Soll < 50%) oder restriktive Lungenerkrankung; Herzinsuffizienz Grad NYHA III/IV Schwere neurologische/psychiatrische Störung, welche die Fähigkeit zur Abgabe einer gültigen Einverständniserklärung und die Compliance mit der Studie beeinträchtigen könnte Fehlende Bereitschaft zur Speicherung und Weitergabe der persönlichen Krankheitsdaten im Rahmen des Protokolls Allgemeinzustand nach WHO > 2 Schwangerschaft

11 Seite 11 Prüfung der Die Prüfung der Wirksamkeit basiert auf den Ergebnissen der Wirksamkeit Untersuchungen des peripheren Bluts und des Knochenmarks. Vor Beginn der Therapie wird bei allen Patienten eine Untersuchung des peripheren Bluts mit Differentialblutbild und eine Knochenmarkzytologie bzw. Knochenmarkstanze durchgeführt. Bei Patienten mit Verdacht auf extramedullären Befall sollte eine Biopsie des entsprechenden Gewebes erfolgen (z.b. Hautbiopsie, Lumbalpunktion, etc.). An Tag 15 des ersten Induktionszyklus erfolgt eine Aplasiekontrolle. An Tag 21 nach erstem Induktionszyklus und Tag 28 nach zweitem Induktionszyklus erfolgt eine erneute Evaluation mit Blutbild, Differentialblutbild, Knochenmarkzytologie bzw. Knochenmarkstanze und, bei Vorliegen eines extramedullären Befalls vor Therapie, optional eine Biopsie des entsprechenden Gewebes. Zwischen Tag 35 und 42 nach jedem Konsolidierungszyklus erfolgt eine erneute Evaluation mit Blutbild, Differentialblutbild und Knochenmarkzytologie. Nach Abschluss der Therapie erfolgen die Evaluationen für eine Phase von 2 Jahren alle 3 Monate, anschließend halbjährlich. Relevant für die Prüfung der Wirksamkeit ist die Remissionsbeurteilung an Tag 28 nach zweitem Induktionszyklus. Prüfung der Sicherheit Die Prüfung der Sicherheit beinhaltet wiederholte Messungen der Vitalparameter, des Allgemeinzustands nach WHO, der Toxizität kategorisiert nach CTC (Version 3.0) und des Sicherheitslabors. Zwischenauswertung In jedem Arm getrennt nach jeweils 26 Patienten

12 Seite 12 Fallzahlkalkulation Kohorte 1 Kohorte 2 Für die Fallzahlschätzung wurden Daten der AML HD93 und der AML HD98- A-Studien zugrundegelegt. Die CR-Rate lag in der AML HD93 Studie bei 74.5%, in der aktuellen noch rekrutierenden AML HD98A Studie lag die CR- Rate bei der letzten Zwischenauswertung bei 70%. Es ist das Ziel der Studie, Therapiekonzepte mit zu geringer Wirksamkeit möglichst frühzeitig zu stoppen. Aus diesem Grund verwenden wir das Optimal Two-Stage Design von Simon zur Prüfung der einzelnen Therapiearme. Als Nullhypothese wird jeweils H 0 : π 0.55 verwendet, wobei π die wahre CR- Rate der Induktionstherapie bezeichnet. Eine wirksame Therapie sollte dagegen eine CR-Rate von mindestens 70% erreichen. Die Fallzahl wird nun so festgelegt, dass eine wirksame Therapie mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% auch als solche erkannt wird. Als Signifikanzniveau wird α=5% verwendet. Basierend auf dem Optimal Two-Stage Design von Simon wird nach der ersten Stufe mit einer Patientenzahl von 26 Patienten die Wirksamkeit der Therapie verworfen, wenn nicht mehr als 15 Patienten eine CR erreicht haben. Andernfalls wird die Studie mit der zweiten Stufe in diesem Therapiearm fortgesetzt, bis eine Gesamtzahl von 76 Patienten pro Therapiearm erreicht wird. Somit ergibt sich für die Gesamtstudie eine maximale Fallzahl von 304 Patienten. Die Rekrutierung der AMLSG Studie ist seit Juni 2005 mit 20 bis 28 Patienten pro Monat stabil, es werden im Median 24 Patienten pro Monat erwartet. Die initiale Planung der Patientenzahl sah 304 Patienten vor. Es wird eine Patientenzahl von 134 (95%-KI ) in der Konsolidierungstherapie mit repetitiven Konsolidierungszyklen mit hochdosiertem Cytarabin erwartet. Um eine ausreichend hohe Sicherheit bezüglich der antileukämischen Wirksamkeit einer komprimierten Konsolidierungstherapie (1,2,3) zu erreichen ist eine zweite Kohorte von gleicher Größe notwendig. Angenommen werden äquivalente Kohortengrößen. Basierend auf den Ergebnissen der AML HD93 Studie wird ein Relapse Free Survival nach Konsolidierungstherapie für die Standardrisiko- und CBF-AML Patienten von 68% nach 1 Jahr (95%-KI 60-77), 52% nach 2 Jahren (95%-KI 44-61) und 50% nach 3 Jahren (95%-KI 42-60) erwartet. Geprüft werden soll die Äquivalenz beider Schemata (1-3-5 versus 1-2-3) in Bezug auf das 1 Jahres Rezidiv-freies Überleben. Die Wirksamkeit der Konsolidierungstherapie soll mindestens ein Rezidiv-freies Überleben nach 1 Jahr von 70% betragen. Als Alternativhypothese wird H 1 : π 0.60 verwendet. Bei einem Fehler erster Art von 5% beträgt die Power bei dieser Fragestellung 76%.

13 Seite 13 Fallzahlkalkulation Statistische Methoden Der primäre Endpunkt CR-Rate in den zwei, vor Amendment Nr.3 vier verschiedenen Armen - wird nach 304 Patienten, wie im Protokoll beschrieben, analysiert. Anschließend erfolgt eine vergleichende Bewertung der einzelnen Therapiearme im Hinblick auf Wirksamkeit und Toxizität. Bei vergleichbarer Wirksamkeit und Toxizität wird die Randomisation fortgesetzt; bei klinisch oder statistisch signifikanter verminderter Wirksamkeit oder erhöhter Toxizität können zu diesem Zeitpunkt einzelne Prüfarme beendet werden. Ziel der randomisierten Induktionstherapie innerhalb der zweiten Kohorte der AMLSG Studie ist die Erhöhung der Fallzahlen in den aussichtsreichsten Therapiearmen, um die Varianz der Schätzer für die Wirksamkeit und Toxizität zur vermindern, so dass nach Abschluss der gesamten AMLSG Studie ausreichend Daten für die Bewertung der Addition von All-Trans Retinsäure und/oder Valproinsäure zur Induktionsund Konsolidierungstherapie zur Verfügung stehen. Das primäre Studienziel - CR-Rate - wird gemäß dem Optimal Two-Stage Design von Simon ausgewertet; das primäre Studienziel Rezidiv freies Überleben nach Konsolidierungstherapie - wird mit Hilfe des log-rank Testes ausgewertet. Die Analyse aller übrigen Parameter erfolgt deskriptiv bzw. explorativ. Eine Adjustierung des Signifikanzniveaus in Hinblick auf eine Multiplizität der Analysen wird nicht vorgenommen. Soweit nicht anders angegeben, kommen zweiseitige Tests zur Anwendung. Multivariable Analysen werden bei der Endauswertung für die primäre Zielgröße CR-Rate mittels der logistischen Regression, für die sekundären Endpunkte Ereignisfreies- und Gesamtüberleben mittels des Proportional-Hazards Regressionsmodells durchgeführt. Kumulative Inzidenzen werden mit dem k- sample Tests nach Gray verglichen. Die Knochenmarkblasten an den Evaluationszeitpunkten Tag 15 und Tag 21 werden bzgl. der prognostischen Wertigkeit auf das Ereignisfreie- und Gesamt-Überleben miteinander verglichen. Die hämatologischen Rekonstitutionsdaten, Inzidenz und Dauer von Infektionen in der neutropenischen Phase sowie Tage im Krankenhaus nach Konsolidierungstherapie werden für die einzelnen Zyklen getrennt mit 95%-Konfidenzintervall dargestellt. Die Pharmakokinetik von Pegfilgrastim nach Konsolidierungstherapie mit hoch-dosiertem Cytarabin wird in Abhängigkeit zur absoluten Neutrophilenzahl dargestellt.

14 Seite 14 4 Abkürzungsverzeichnis ALT AML AMLSG AP APL AST AT-III ATRA γgt CR CRP CTC DNA GCP G-CSF ED EFS EKG FFP HAM HAT HBV HCV HD HDAC HIV ICH UE/AE SUE/SAE KM LDH MRC NCI NYHA OS PR PTT RD SOP ZNS Alanin-Aminotransaminase Akute Myeloische Leukämie Akute Myeloische Leukämie Study Group Alkalische Phophatase Akute Promyelozytenleukämie Aspartat-Aminotransferase Antithrombin III All-trans-Retinsäure Gamma-Glutamyl-Transferase Komplette Remission C-reaktives Protein Common Toxicity Criteria Deoxyribonucleic Acid (Desoxyribonukleinsäure) Good Clinical Practice Granulocyte-Colony Stimulating Factor Early Death (Frühtodesfall) Event Free Survival (Ereignisfreies Überleben) Elektrokardiogramm Fresh Frozen Plasma Hochdosiertes Cytarabin und Mitoxantrone Histone Acetyltransferase Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Hypoplastic Death (Hypoplastischer Todesfall) Histone Deacetylase Humanes Immundefizienz Virus International Conference of Harmonisation Unerwünschte Ereignisse/Adverse Events Schwerwiegendes Unerwünschtes Ereignis/Severe Adverse Event Knochenmark Laktat Dehydrogenase Medical Research Council National Cancer Institute (USA) New York Heart Association Overall Survival (Gesamtüberleben) Partielle Remission Partial Thromboplastin Time Resistent Disease (refraktäre Erkrankung) Standard Operating Procedures Zentrales Nervensystem

15 Seite 15 5 Inhaltsverzeichnis 1 TITEL 1 2 ORGANISATION/LEITUNG 2 3 SYNOPSIS 7 4 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 14 5 INHALTSVERZEICHNIS 15 6 WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND UND RATIONALE DER VORLIEGENDEN STUDIE PROGNOSE VON PATIENTEN MIT AML IM ALTER ZWISCHEN 18 UND 60 JAHRE CORE BINDING FACTOR AML AML MIT INTERMEDIÄREM RISKO HOCHRISIKO-AML ATRA BEI DER NON-APL AML HISTONACETYLIERUNG UND DEACETYLIERUNG VALPROINSÄURE PEGFILGRASTIM KOMPETENZNETZWERK AKUTE UND CHRONISCHE LEUKÄMIE UND GEMEINSAMER STANDARDARM DER GERMAN AML-INTERGROUP STUDIENKONZEPT PRIMÄRE STUDIENZIELE SEKUNDÄRE STUDIENZIELE 38 7 ENDPUNKTE PRIMÄRE ENDPUNKTE SEKUNDÄRE ENDPUNKTE 38 8 STUDIENDESIGN 39

16 Seite ZEITPLAN, PATIENTENZAHL, REKRUTIERUNG TEILNEHMENDE PRÜFZENTREN AUSWAHLKRITERIEN EINSCHLUSSKRITERIEN AUSSCHLUSSKRITERIEN 40 9 PATIENTENREGISTRIERUNG UND RANDOMISATION BEHANDLUNGSPLAN STUDIENMEDIKAMENTE BEREITSTELLUNG DER STUDIENMEDIKAMENTE CYTARABIN IDARUBICIN ETOPOSIDPHOSPHAT ALL-TRANS-RETINSÄURE PEGFILGRASTIM GESAMTTHERAPIEPLAN INDUKTIONSTHERAPIE ÜBERSICHTSPLAN ERSTE INDUKTIONSTHERAPIE VORPHASE BEI INITIAL HOHER LEUKOZYTENZAHL INTRATHEKALE THERAPIE BEI MENINGEOSIS LEUKAEMICA EVALUATION NACH ERSTER INDUKTIONSTHERAPIE ZWEITE INDUKTIONSTHERAPIE EVALUATION NACH ZWEITER INDUKTIONSTHERAPIE KONSOLIDIERUNGSTHERAPIE (1-3-5) KOHORTE 1 (ID 336) ERSTE KONSOLIDIERUNGSTHERAPIE (1-3-5) KOHORTE 1 (ID 336) WEITERE KONSOLIDIERUNGSTHERAPIEN UND EVALUATION (1-3-5) KOHORTE 1 (ID 336) KONSOLIDIERUNGSTHERAPIE (1-2-3) KOHORTE 2 (ID>336) ERSTE KONSOLIDIERUNGSTHERAPIE (1-2-3) KOHORTE 1 (ID>336) WEITERE KONSOLIDIERUNGSTHERAPIEN UND EVALUATION (1-2-3) KOHORTE 1 (ID>336) ALLOGENE TRANSPLANTATION BEI STANDARDRISIKOZYTOGENETIK DOSISANPASSUNGEN 55

17 Seite ZYTOSTATIKA ALL-TRANS-RETINSÄURE BEGLEITMEDIKATION SUBSTITUTION VON BLUTPRODUKTEN DIAGNOSTIK INITIALE DIAGNOSTIK VERLAUFSDIAGNOSTIK APLASIEKONTROLLE AN TAG 15 DES ERSTEN INDUKTIONSZYKLUS EVALUATION NACH ERSTER INDUKTIONSTHERAPIE EVALUATION NACH ZWEITER INDUKTIONSTHERAPIE ABSCHLUSSDIAGNOSTIK NACH JEDEM KONSOLIDIERUNGSZYKLUS NACHUNTERSUCHUNGEN ZENTRALE DIAGNOSTIK MATERIALVERSAND ZYTOMORPHOLOGIE IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (REVIEW) ZYTOGENETISCHE UND MOLEKULARE DIAGNOSTIK/TUMORBANK ABSTRICHE DER WANGENSCHLEIMHAUT DAUER DER STUDIE GEPLANTE STUDIENDAUER VORZEITIGER STUDIENABBRUCH INDIVIDUELL GESAMTE STUDIE PRÜFUNG DER WIRKSAMKEIT DEFINITIONEN RISIKOEINTEILUNG ÜBERLEBENSZEITEN REMISSIONSKRITERIEN 64

18 Seite BIOMETRIE STUDIENFORM SICHERHEITSENDPUNKTE UND REGELN FÜR DEN VORZEITIGEN ABBRUCH FALLZAHLSCHÄTZUNG UND ZWISCHENAUSWERTUNG KOHORTE 1 (ID 336) KOHORTE 2 (ID>336) AUSWERTUNGSKATEGORIEN DER PATIENTEN STATISTISCHE METHODEN DEFINITION UNERWÜNSCHTER EREIGNISSE DEFINITION EINES UNERWÜNSCHTEN EREIGNISSES DEFINITION EINES SCHWERWIEGENDEN UNERWÜNSCHTEN EREIGNISSES DOKUMENTATION UND MELDUNG DOKUMENTATION EINES UNERWÜNSCHTEN EREIGNISSES MELDUNG UND DOKUMENTATION EINES SCHWERWIEGENDEN UNERWÜNSCHTEN EREIGNISSES UNTERBRECHUNG DER BEHANDLUNG ODER DROP-OUT WEGEN EINES NICHT SCHWERWIEGENDEN UNERWÜNSCHTEN EREIGNISSES PROCEDERE WÄHREND UND NACH DER STUDIE ALLGEMEIN ÜBERWACHUNG VON SICHERHEITSLABORPARAMETERN DATENMANAGEMENT PATIENTENIDENTIFIKATIONSLISTE DATENERHEBUNG DATENVERARBEITUNG DATENSCHUTZ/EINBLICK IN ORIGINALKRANKENUNTERLAGEN AUFBEWAHRUNG DER STUDIENUNTERLAGEN PRÜFERVEREINBARUNG QUALITÄTSSICHERUNG 75

19 Seite QUALITÄTSINDIKATOREN VERHALTEN BEI VORLIEGEN SCHLECHTER QUALITÄTSINDIKATOREN ETHIK DEKLARATION VON HELSINKI ETHIKKOMMISSION PATIENTENAUFKLÄRUNG UND EINVERSTÄNDNIS VERFAHREN FÜR PROTOKOLLÄNDERUNGEN GESETZLICHE UND ADMINISTRATIVE REGELUNGEN VERSICHERUNG EINHALTUNG DES PROTOKOLLS ABSCHLUßBERICHT UND PUBLIKATION LITERATUR 79 Anhang A Melde- und Randomisationsformular Anhang B1 Materialeinsendeschein AMLSG Studienzentrale Anhang B2 Materialeinsendeschein Tumorbank Hannover Anhang C CTC-NCI Anhang D Dokumentationsbögen Anhang E Prüfervereinbarung Anhang F Patienteninformation Anhang G Einverständniserklärung Anhang H Übereignungsvertrag Anhang I Teilnehmende Zentren Anhang J Meldebogen für unerwünschte Ereignisse Anhang K Votum der Ethikkommission Ulm Anhang L Versicherungspolice Anhang M Bestellformular für Pegfilgrastim Anhang N Antrag Internetzugang

20 Seite 20 6 Wissenschaftlicher Hintergrund und Rationale der vorliegenden Studie 6.1 Prognose von Patienten mit AML im Alter zwischen 18 und 60 Jahre Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) ist der zytogenetische Befund der wichtigste prognostische Faktor für das Ansprechen der AML auf die Chemotherapie sowie das Rezidivfreie- und Gesamt-Überleben der Patienten. 1-4 Die Einführung von hoch-dosiertem Cytarabin in die Konsolidierungstherapie vor fast 20 Jahren führte zu einer Verbesserung des Rezidivfreien- und Gesamt-Überlebens. 5 Dieser therapeutische Effekt ist eng mit dem zytogenetischen Befund korreliert; der größte Gewinn fand sich bei der Core Binding Factor (CBF) AML, gefolgt von einer geringen Verbesserung bei Patienten mit normalem Karyotyp und keinerlei Verbesserung bei Patienten mit anderen zytogenetischen Aberrationen. 6 In randomisierten Therapiestudien wurden daraufhin verschiedene Ansätze in der Postremissionstherapie geprüft: intensive Chemotherapie versus autologe Transplantation oder -durch genetische Randomisation- versus allogene Transplantation in erster CR Dabei wurden in den verschiedenen Studiengruppen unterschiedliche Ergebnisse erzielt, so dass insgesamt keine Überlegenheit der autologen Transplantation versus der intensiven Chemotherapie gezeigt werden konnte Auch bei der allogenen Transplantation fanden sich in erster CR keine einheitlichen Ergebnisse. 7,10,11 Ein wesentlicher Grund, weswegen in diesen randomisierten Studien keine therapeutisch relevanten Unterschiede herausgearbeitet werden konnten, liegt in den Fallzahlen begründet. Diese waren zu klein um in genetisch definierten Untergruppen valide Vergleiche zwischen den verschiedenen Therapiestrategien anstellen zu können. Daraus entstand das Konzept der Risiko-stratifizierten Therapiestudien Das vorliegende Studienprotokoll ist ein gemeinsames Studienprotokoll der AML Studiengruppen AMLSG ULM und SHG-Hannover, die sich in der Studiengruppe AMLSG (AML Study Group) zusammengeschlossen haben. Beide Studiengruppen verfolgen seit langem stratifizierte Therapiekonzepte Auch in dem vorliegenden Protokoll findet eine Stratifikation der Therapie statt; Hochrisikopatienten werden frühzeitig identifiziert und in separate Protokolle eingeschlossen. Im folgenden wird der aktuelle

21 Seite 21 Wissensstand zur Prognose der genetisch definierten Untergruppen der AML inklusive Zwischenauswertungen der beiden Vorläuferstudien kurz dargestellt Core Binding Factor AML Die Core-binding-factor (CBF) AML ist durch die balancierten Translokationen t(8;21) und inv(16)/t(16;16) zytogenetisch definiert. Klinisch zeigt sich in beiden Gruppen eine sehr hohe CR-Rate nach Induktionstherapie. 3,4,12 Die Prognose ist günstig, 3,4,12,16,17 insbesondere nach Konsolidierungstherapie mit hoch dosiertem Cytarabin. 6 Allerdings rezidivieren nach wie vor zwischen 30% und 50% der Patienten und der Stellenwert der Dosisintensivierung von Cytarabin, 16,17,18,19,20 der autologen Transplantation 3,16,17,20 und der allogenen Transplantation 3,16,17,20 in erster CR ist offen, insbesondere nachdem neue biologische Risikofaktoren zur Verfügung stehen. 17,18,20 Es ist aktuell unklar, ob die t(8;21) positive AML mit Risikofaktoren (hohe Leukozytenzahl und niedrige Thrombozytenzahl bei Diagnose, Verlust des Y- Chromosoms bei männlichen Patienten) von einer frühen Dosisintensivierung der Therapie in erster CR mit autologer oder allogener Transplantation profitiert. Deshalb hat die German AML Intergroup auf der Basis ihrer Meta-Analyse 20 eine Matched- Pair Analyse mit dem International Bone Marrow Transplantation Registry (IBMTR) initiiert (LK03-02). Ergebnisse dieser Analyse bezüglich der Wertigkeit der allogenen Transplantation in erster CR bei t(8;21) positiver AML sind für Ende 2004 zu erwarten. Bei der inv(16)/t(16;16) positiven AML ist das Auftreten der häufigsten sekundären Aberration, der Trisomie 22, mit einem günstigen Rezidivfreien- Überleben assoziiert. 20 Patienten ohne die sekundäre Aberration haben eine hohe kumulative Inzidenz an Rezidiven von über 50%. Der überwiegende Anteil der rezidivierten Patienten erreicht allerdings eine zweite CR und nach intensiver Konsolidierung in zweiter CR sind die Mehrzahl der Patienten in Langzeitremission AML mit intermediärem Risko Normaler Karyotyp Nach Induktionstherapie erreichen ca. 80% der Patienten mit normalem Karyotyp eine CR. 3,4,12 Eine Verbesserung des Rezidivfreien- und Gesamt-Überlebens konnte durch die Dosissteigerung von Cytarabin in der Postremissionstherapie erreicht werden. 5,6 Ein Vorteil für die autologe Transplantation in erster CR gegenüber der intensiven Chemotherapie fand sich nicht. 3,21 Wie oben bereits erwähnt, waren die

22 Seite 22 Fallzahlen in diesen beiden Studien für die Gesamtpopulation der AML Patienten berechnet und für Subgruppenanalysen nicht ausreichend. Deshalb haben die SHG- Hannover und die AMLSG ULM in den Vorgängerstudien (AML 1/99 und AML HD98A) diese Fragestellung randomisiert adressiert. In der AML 1/99 Studie erhalten alle Patienten zunächst eine Induktionstherapie mit IVA (Idarubicin, Etoposid, Cytarabin). An Tag 15 erfolgt eine Evaluation mit einer Knochenmarkzytologie. Liegt der Blastenanteil im Knochenmark unter 5%, erhalten die Patienten eine zweite Induktionstherapie im Rahmen der Doppelinduktionsstrategie. Patienten mit einem guten Ansprechen auf die erste Induktionstherapie (Blasten <5% an Tag 15) und Vorliegen entweder eines normalen Karyotyps oder CBF-AML werden als Standardrisikopatienten bezeichnet. Diese werden nach einer ersten Konsolidierungstherapie mit mittelhochdosiertem Cytarabin zwischen einer autologen Transplantation und einer intensiven Chemotherapie mit hoch-dosiertem Cytarabin randomisiert. 15 Die letzte Zwischenauswertung der AML 1/99 Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen der autologen Transplantation und einer intensiven Chemotherapie mit hoch-dosiertem Cytarabin (kumulative Dosis 36g/m²). Die Kaplan-Meier Plots in Abbildung 1 zeigen Standardrisikopatienten der AML 1/99 Studie mit einem Anteil von 74% mit normalem Karyotyp. Abbildung 1 Zwischenauswertung der AML 1/99 Studie 1,0 Relapse-free Survival HD-Ara-C/DNR vs. Auto PBPCT 1,0 Survival HD-Ara-C/DNR vs. auto PBPCT,9,8 p = 0,13 Log Rank,9,8 HD-Ara-C/DNR n=43,7,7 0,70 Probability,6,5,4,3 Auto PBPCT n=46 HD-Ara-C/DNR n=43 0,42 0,39 Probability,6,5,4,3 p = 0,91 Log Rank 0,54 Auto PBPCT n=46,2,2,1,1, , days days

23 Seite 23 In der AML HD98A Studie erhalten alle Patienten eine Induktionstherapie mit ICE (Idarubicin, Cytarabin, Etoposid). Erreichen die Patienten an Tag 21 eine CR oder PR der AML, erhalten sie im Rahmen der Doppelinduktionsstrategie einen zweiten Zyklus ICE. Nach einer ersten intensiven Konsolidierungstherapie mit hoch dosiertem Cytarabin (kumulative Dosis 18g/m²) werden die Patienten mit normalem Karyotyp zwischen einer zweiten intensiven Chemotherapie mit hoch dosiertem Cytarabin (18 g/m²) und einer autologen Transplantation randomisiert. 14 Die letzte Zwischenauswertung der AML HD98A Studie zeigte, ähnlich wie die der 1/99 Studie, keinen signifikanten Unterschied der beiden Postremissionsstrategien bzgl. kumulativer Inzidenz an Rezidiven (CIR) und kumulativer Inzidenz an Todesfällen (CID) sowie Rezidivfreiem- und Gesamtüberleben. In Abbildung 2 sind CIR und CID der Patienten dargestellt, die zu einer zweiten intensiven Chemotherapie (Chemo n=57) oder einer autologen Transplantation (ABSCT n=51) randomisiert wurden (Abbildung 2). Abbildung 2 Zwischenauswertung der AML HD98A Studie Cumulative Incidence of relapse (CIR) and death in CR (CID) Normal karyotype in 1 st CR cumulative incidence CIR ABSCT CID Chemo CIR Chemo CID ABSCT time (months)

24 Seite 24 Die Strategie beider Studiengruppen sah bei Patienten mit einem normalen Karyotyp und einem HLA-kompatiblen Familienspender eine allogene Transplantation als zweite Konsolidierungstherapie vor. Auffallend ist, dass Patienten nach einer allogenen Transplantation von einem HLA-kompatiblen Familienspender eine bessere Prognose haben als Patienten die eine autologe Transplantation oder eine intensive Chemotherapie erhalten haben (Abbildung 3). Abbildung 3 Kumulative Auswertung der AML HD93 und AML HD98 A Studien der AMLSG ULM 100 Survival by postremissiontherapy Normal karyotype in 1 st CR 80 Allo SCT n=41 Survival (%) Auto SCT n=41 HAM-based n= time (months) Diese Beobachtung ist in Übereinstimmung mit den Daten des Medical Research Council (MRC), welche in der Gruppe der Patienten mit intermediärem Risiko (überwiegend Patienten mit normalem Karyotyp) einen Vorteil für Patienten mit einem HLA-kompatiblen Familienspender bzgl. Krankheitsfreiem- und Gesamt- Überleben zeigen, wobei 64% der Patienten tatsächlich transplantiert wurden. 22

25 Seite 25 Wesentlich unübersichtlicher wird die Einschätzung der Therapieeffekte bei Patienten mit normalem Karyotyp durch die prognostisch relevanten molekularen Veränderungen (MLL-PTD, aktivierende FLT3 Mutationen, CEBPA-Mutationen) Anhand dieser molekularen Veränderungen können verschiedene Untergruppen von Patienten mit normalem Karyotyp bzgl. des Rezidivfreien-Überlebens unterschieden werden (Abbildung 4). Abbildung 4 Kumulative Analyse von Patienten mit normalem Karyotyp der AML HD93 und AML HD98A Studien gemäß den molekularen Veränderungen. 100 CEBPA loss-of of-function function mutation 80 % in remission No mutation 20 0 MLL PTD FLT3 ITD Time in months Postremissionstherapie bei Patienten mit nl-aml (normaler Karyotyp) Zytogenetische Aberrationen in den Blasten bei Diagnose sind die wichtigsten prognostischen Faktoren bei der AML. Diese werden in ca. 60% der Fälle nachgewiesen. In den verbleibenden 40% findet sich ein normaler Karyotyp (nl-aml). in der Mikroskopie-basierten Bänderungsanalyse. In den letzten Jahren konnten mehrere molekulare Marker bei nl-aml mit prognostischer Bedeutung identifiziert werden [Übersicht: Mrozek et al, Blood 2006 Sept 7 epub ahead of printing]. Die wichtigsten sind dabei die Interne Tandemduplikatione des FLT3-Gens (FLT3-ITD) sowie Mutationen der NPM1 und CEBPA Gene. Aktuelle Auswertungen unserer

26 Seite 26 eigenen Arbeitsgruppe zeigen, dass diese molekularen Marker nicht nur prognostischen sondern auch prädiktiven Wert besitzen (Abstract ASH 2006 siehe Anlageausgewählt für die Plenary Session). Das heißt, über den prognostischen Wert hinaus kann durch diese Marker der Erfolg oder Misserfolg verschiedener Postremissionstherapien definiert werden. In unserer originaldaten-basierten Metaanalyse wurden von insgesamt 872 Patienten mit nl-aml in 4 prospektiven klinischen Therapiestudien rekrutiert. Gemeinsames Charakteristikum dieser Studien war, dass Patienten nach Erreichen einer kompletten Remission nach Doppelinduktionstherapie bei Verfügbarkeit eines HLA-identen Familienspenders (Matched-related donor, MRD) eine allogene Blutstammzelltransplantation vom Familienspender erhalten sollten. Die Abbildung 1 zeigt die Therapieschemata der 4 Therapiestudien. Abbildung 1 AML HD93 AML 2/95 AML HD98-A Treatment Schedules Response- adapted Induction CR No donor ICE ICE HAM SHAM/HAM donor SHAM/HAM Allo-Tpl IVA IVA CR HAD-I No donor HAD-II ICE HAD ICE HiDAC-based 1 st Consolidation CR HAM 2 st Consolidation Based on the Availability of an HLA Matched Family Donor donor No donor R Allo-Tpl HAM Auto-SCT AML 1/99 A-HAM IVA IVA CR HAD-I donor No donor R Allo-Tpl HAD-II Auto-SCT FLAG donor Allo-Tpl Dies entspricht einer genetischen Randomisation. Für Patienten mit FLT3-ITD zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit der allogenen Blutstammzelltransplantation vom Familienspender gegenüber anderer Therapiestrategien (intensive Chemotherapie/autologe Blutstammzell-

27 Seite 27 transplantation) mit einer signifikanten Reduktion der Rezidivrate und einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. Abbildung 2 zeigt die kumulative Inzidenz an Rezidiven (CIR) und die kumulative Inzidenz an Todesfällen in kompletter Remission (CID) in der FLT3-ITD Subgruppe. Abbildung 2 FLT3-ITD nl-aml CIR and CID According to Postremission Treatment cumulative incidence CIR Auto MRD Chemo cumulative incidence CID MRD Chemo Auto Time (months) Time (months) Die Auswertungen sind streng nach dem intent-to-treat Prinzip durchgeführt, so dass der Evidenzgrad mit 1iiDi (Endpunkt Rezidivfreies Überleben) bzw. 1iiA (Endpunkt Gesamtüberleben) eingeschätzt werden muss. Diese Analysen wurden für den diesjährigen Kongress der American Society of Hematology als Plenary Paper ausgewählt, was die Tragweite der Ergebnisse unterstreicht. International gibt es derzeit keine vergleichbaren Daten. In der britischen MRC Arbeitsgruppe konnte der günstige Effekt der allogenen Transplantation in erster CR bei Patienten mit nl-aml und FLT3-ITD nicht gezeigt werden, jedoch bestehen bei dieser Auswertung gravierende Mängel, vor allem in Bezug auf die Adhärenz zum Protokoll (Gale et al. Blood 2005; 106:3658). Für die Gruppe der Patienten definiert durch den Genotyp NPM1 mutiert und FLT3-ITD negativ (NPM1mut/FLT3-ITDneg) zeigte sich insgesamt eine günstige Prognose, wobei im Gegensatz zu allen anderen Genotypen (NPM1mut/FLT3-ITD, NPM1wt/FLT3-ITD, NPM1wt/FLT3-ITDneg) die allogene

28 Seite 28 Blustammzelltransplantation in erster kompletter Remission anderen Therapiestrategien nicht überlegen war. Deshalb soll im vorliegenden Amendment auf dem Boden der derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse die Postremissionstherapie bei Patienten in erster kompletter Remission geändert werden. Eine wesentliche Voraussetzung ist, dass die allogene Blutstammzelltransplantation vom Familienspender derer vom HLA-identen Fremdspender (matched-unrelated donor, MUD) in Bezug auf die therapieassoziierte Morbidität und Mortalität als äquivalent angesehen wird. Unterstützt wird diese Annahme unter anderem auch durch eigene Daten der AMLSG. In der AMLHD98A Studie wurde bei Hoch-Risiko AML Patienten eine allogene Blutstammzelltransplantation entweder vom Geschwisterspender oder, bei Nicht- Vorliegen eines Geschwisterspenders, vom HLA-identen Fremdspender intendiert (Abstract ASH 2006 siehe Anlage, ausgewählt für Oral Presentation). Diese Daten zeigen Äquivalenz für die Familienspender- und Fremdspenderblutstammzelltransplantation in Bezug auf therapie-assoziierte Mortalität und das Gesamtüberleben. Neben diesen einzelnen molekularen Markern können bei der AML mit normalem Karyotyp mit Hilfe des Gene expression profiling zwei Gruppen auf Grund ihres differenten Gen-expressionsprofils unterschieden werden. Diese beiden Gruppen unterscheiden sich auch hinsichtlich der Prognose signifikant Hochrisiko-AML Hochrisiko definiert durch primär refraktäre AML Eine primär refraktäre AML liegt vor, wenn nach der ersten Induktionstherapie keine Remission (CR oder PR) erzielt wird. Die Prognose der primär refraktären AML ist extrem schlecht, wobei die Evaluation in verschiedenen Studien zu unterschiedlichen Zeitpunkten erfolgte. 12,36-38 In der AML HD93-Studie der AMLSG ULM (Alter Jahre) wurde am Tag 21 evaluiert; Patienten die keine CR oder PR der AML erreicht hatten (Cut-point 25% Knochenmarkblasten) wurden als therapierefraktär gewertet. Das Gesamtüberleben dieser primär refraktären Patienten ist 12% nach 5 Jahren, und alle überlebenden Patienten hatten eine allogene Transplantation erhalten. 12 In der AML-10 Studie des MRC wurde auch an Tag 21 evaluiert, der Cut-point für die Knochenmarkblasten wurde mit 15% angesetzt. 36 Auch mit diesem Cut-point zeigte sich für Patienten mit mehr als 15% Blasten im Knochenmark eine schlechte

29 Seite 29 Prognose mit einem Gesamtüberleben von 15-20% nach 5 Jahren, so dass dieser Cut-point möglicherweise zu einer schlechteren Trennung der Risikogruppen bzgl. des Gesamtüberlebens führt. Die SHG-Hannover Studiengruppe führt eine Aplasiekontrolle an Tag 15 mit einem Cut-point von 5% Knochenmarkblasten durch. 37 Dabei zeigt sich bei Patienten mit mehr als 5% Blasten eine wesentlich schlechtere Prognose als bei Patienten mit Knochenmarkblasten unter 5%. Die AMLCG hat einen Evaluationszeitpunkt an Tag 16 und einem Cut-point von 10% herausgearbeitet 38 und kann ebenfalls eine wesentlich schlechtere Prognose bei den Patienten mit mehr als 10% Knochenmarkblasten nachweisen. Ein weiterer Cut-point von 40% Knochenblasten an Tag 16 wird von der AMLCG derzeit bei der Auswertung der Therapiestudien verwendet. 39,40 Hier scheint sich, wie zu erwarten, eine noch schärfere Trennung der Gruppen bzgl. des Gesamtüberlebens zu ergeben. Das Ansprechen auf die Induktionstherapie ist stark vom Karyotyp abhängig. 3,4,12 Allerdings haben auch bei der AML mit normalem Karyotyp zwischen 10 und 15% der Patienten eine primär refraktäre AML. Die Prognose dieser Patienten ist trotz des normalen Karyotyps sehr ungünstig und unterscheidet sich nicht von der bei Patienten mit Hoch-Risiko Zytogenetik. 41 Insofern ist die Evaluation des Ansprechens auf die erste Induktionstherapie ein wichtiger prognostischer Parameter. Zu welchem Zeitpunkt und mit welchem Cut-point die höchste prognostische Aussagekraft erzielt werden kann, ist derzeit offen. Im Rahmen neuer Therapiestrategien mit früher allogener Transplantation bei Hoch-Risiko Patienten 42,43 kommt der frühen Evaluation eine therapieentscheidende Rolle zu. Deshalb ist der Vergleich der Evaluationszeitpunkte Tag 15 und Tag 21 ein sekundärer Endpunkt der vorliegenden Studie Hochrisiko definiert durch den Karyotyp Die AML mit ungünstigen zytogenetischen Veränderungen hat eine schlechte Prognose. Zum einen ist dies, wie bereits oben ausgeführt, durch den hohen Anteil an Patienten bedingt, der keine Remission nach Induktionstherapie erzielt, andererseits ist auch die Prognose der Patienten mit einer Remission nach Induktionstherapie aufgrund einer sehr hohen Rezidivrate extrem schlecht. Die Definition eines ungünstigen zytogenetischen Befunds differiert zwischen den einzelnen Studiengruppen. 3,4,12,14,18,21,39 Übereinstimmend werden Aberration an 3q, 5q, 7q und ein komplexer Karyotyp der Gruppe mit schlechter Prognose zugeordnet.

30 Seite 30 Es besteht eine weitgehende Übereinstimmung darin, wie ein komplexer Karyotyp definiert wird: 3 oder mehr chromosomale Aberrationen in Abwesenheit einer balancierten Translokation t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(11q23). Lediglich das MRC definiert einen komplexen Karyotyp mit 5 oder mehr chromosomalen Aberrationen in Abwesenheit einer balancierten Translokation t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(11q23). Der Unterschied zwischen beiden Definitionen bzgl. seiner prognostischen Aussagekraft war allerdings in der CALGB-Studie minimal. 18 Wesentlich heterogener wird die Datenlage bei seltenen Aberrationen wie der +8 alleine oder mit weiteren Veränderungen, t(6;9), del(9q), +11, abn(12p), +13, del(20q), -Y, etc. Um die Prognose dieser Patienten besser einschätzen zu können, plant die German AML- Intergroup weitere Meta-Analysen für diese weniger häufigen rekurrenten chromosomalen Aberrationen bei der AML. Für Hochrisiko Patienten ist aus therapeutischer Sicht auf dem Boden der aktuellen Datenlage eine allogene Transplantation vom HLA-identen Familienspender einer autologen Transplantation oder einer intensiven Chemotherapie überlegen. 11,21 Zu bedenken ist, dass die Patientenkollektive beider Studien nur Patienten mit CR nach Induktionstherapie eingeschlossen haben. Betrachtet man die primär refraktäre AML und die AML mit ungünstigem zytogenetischen Befund gemeinsam als Hochrisikopatienten, so scheint die allogene Transplantation von einem HLA-identen Familien- oder Fremdspender, insbesondere nach einer mit Radioimmunkonjugaten dosisintensivierten Konditionierungstherapie, anderen Strategien überlegen zu sein. 41 Deshalb wird in der vorliegenden Studie das Konzept der Risikostratifikation konsequent weiterverfolgt. Hochrisikopatienten werden durch das Ansprechen auf die erste Induktionstherapie und durch die Zytogenetik definiert (Abschnitt 14.1). Diese Patienten werden bereits in oder nach der Induktionstherapie in spezielle Hochrisikoprotokolle eingeschleust. Die Definition der Hochrisikozytogenetik wird aus den Vorgängerstudien AML-1/99 und AML HD98A übernommen: Aberrationen an 3q, 5q, 7q, 12p, 17p, und/oder komplexer Karyotyp ( 3 chromosomale Aberrationen) in Abwesenheit der balancierten Translokationen t(8;21), inv(16)/t(16;16) und t(11q23). 6.2 ATRA bei der non-apl AML All-trans-Retinsäure (ATRA) hat die Behandlung der akuten Promyelozytenleukämie (APL) revolutioniert Aber auch bei der non-apl AML gibt es Hinweise auf eine

31 Seite 31 Wirksamkeit von ATRA bei älteren Patienten. 47,48 Ein möglicher molekularer Wirkmechanismus ist die Herunterregulation des antiapoptotisch wirkenden Proteins bcl-2, insbesondere in Kombination mit Zytostatika Hierbei scheint die zeitliche Sequenz wichtig zu sein, da synergistische Effekte zwischen ATRA und den Chemotherapeutika nur beobachtet wurden, wenn ATRA nach den Chemotherapeutika eingesetzt wurde. 49,53,54 In der AML HD98-B-Studie der AMLSG ULM, eine randomisierte Phase III-Studie, wurde ATRA an Tag 3 der Induktions- und Konsolidierungstherapie begonnen, nachdem bereits der überwiegende Anteil der Chemotherapeutika verabreicht worden war. Dabei zeigte sich ein signifikant besseres Ereignisfreies- und Gesamt-Überleben im ATRA-Arm der Studie (Abbildung 5). 48 Die Integration von ATRA in die Induktionstherapie bei jüngeren AML-Patienten wird in der vorliegenden Studie geprüft. Im Unterschied zu den Phase III Daten bei älteren Patienten, erfolgt die Gabe von ATRA in der Induktionstherapie und Konsolidierungstherapie erst ab Tag 6, um eine weitere Entzerrung der Chemotherapie von der Differenzierungsinduktion durch ATRA zu erhalten. Die Dosisreduktion von 45mg/m² auf 15mg/m² am vierten Tag der ATRA-Therapie wird beibehalten, da dadurch eine exzellente Verträglichkeit der ATRA-Therapie bei erhaltener Wirksamkeit erzielt wurde. 48

32 Seite 32 Abbildung 1 Ereignisfreies Überleben (p=0.03) Event free survival (%) ATRA-arm, n=122 0 Standard-arm, n= Time (months) Number at risk: standard ATR A Gesamtüberleben (p=0.01) Survival (%) ATRA-arm, n=122 0 Standard-arm, n= Tim e (months) Number at risk: standard ATR A

33 Seite Histonacetylierung und deacetylierung Die DNA liegt in der Zelle als Chromatin, ein Protein-DNA-Komplex, vor. Dabei windet sich die DNA um Histone und es entstehen die Nukleosomen, Oktamere aus vier Histonen (H3/H4-Tetramer und zwei H2A/H2B-Dimere), um die sich jeweils 146 Basenpaare DNA winden. Die Transkription einzelner DNA-Anteile wird durch epigenetische Mechanismen reguliert. Da an hochkondensierter DNA keine Transkription stattfinden kann, muss der Protein-DNA-Komplex an dieser Stelle gelockert werden. Dies geschieht durch Acetylierung der Histone. An diesem Regulationsvorgang sind zwei Enzymfamilien beteiligt: Die Histonacetyltransferasen (HAT) und die Histondeacetylasen (HDAC). Sie acetylieren bzw. deacetylieren spezifische Lysinreste an den N-terminalen Enden der Histone. Im nicht acetylierten Zustand ist Lysin positiv geladen und lagert sich eng an das negativ geladene Phosphatrückgrat der DNA an. In diesem Zustand kann keine Transkription erfolgen. Werden die Histone von HAT acetyliert, dann wird die positive Ladung der Lysinreste abgeschirmt; es kommt zur räumlichen Entfernung von Histonen und DNA und eine Transkription kann stattfinden Dieser Mechanismus scheint auch bei der Leukämogenese eine wichtige Rolle zu spielen. Insbesondere bei der t(8;21)-positiven AML konnte die Rolle der Histondeacetylasen bei der Leukämogenese nachgewiesen werden. Bei der t(8;21) kommt es zur Fusion der ersten fünf Exons des RUNX1-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 21 und Abschnitten des MTG8-Gens auf dem langen Arm von Chromosom Das resultierende Fusionsprotein RUNX1/MTG8 enthält die runt homology domain von RUNX1, welche die Bindung an die Promotoren zahlreicher für hämatopoetische Zellen spezifischer Gene vermittelt, und Abschnitte von MTG8, die mit einem Proteinkomplex interagieren, der über die Deacetylierung von Histonen transkriptionelle Repression vermittelt Im Gegensatz dazu fehlt RUNX1/MTG8 die C-terminale Region von RUNX1, die mit Transkriptionsfaktoren mit intrinsischer Histon-Acetyltransferase-Aktivität interagiert. 71 Folglich resultiert aus der t(8;21) ein Ungleichgewicht zwischen Acetylierung (transkriptionelle Aktivierung) und Deacetylierung (transkriptionelle Repression) von Histonen RUNX1-responsiver Gene. Diese Hypothese wird durch die Beobachtung gestützt, dass durch die Behandlung von RUNX1/MTG8 exprimierenden Zellen mit dem Histon-Deacetylase- Inhibitor Trichostatin A die fehlregulierte Kontrolle des Zellzyklus wiederhergestellt werden kann. 72 Mittlerweile liegen auch für andere AML-Subtypen Daten für eine

34 Seite 34 transkriptionelle Repression vor, 73,74 so dass es sich hier nicht um einen spezifischen Mechanismus der Leukämogenese der t(8;21)-positiven AML, sondern vielmehr um ein allgemeines onkogenetisches Prinzip bei der AML handelt. 6.4 Valproinsäure Valproinsäure ist seit Jahren Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung generalisierter Epilepsien. Neben der antikonvulsiven Wirkung wurde vor kurzem die inhibitorische Wirkung von Valproinsäure auf HDAC beschrieben. 45,46 Dabei zeigten in vitro-untersuchungen, dass AML-Blasten und AML-Zelllinien durch Valproinsäure unabhängig von der zugrunde liegenden zytogenetischen Veränderung zur Ausdifferenzierung gebracht werden können. 45,47 Außerdem scheint es einen synergistischen Effekt zwischen Histondeacetylasehemmen mit ATRA zu geben, da die Kombination bei AML-Blasten der jeweiligen Einzelsubstanz in der Induktion von Differenzierung und Apoptose überlegen waren. 47,48 Ein weiterer Hinweis auf die inhibitorische Wirkung von Valproinsäure auf HDAC kommt aus der Pädiatrie. Bei der Behandlung der Patienten mit Hämoglobinopathien ist die Induktion der Produktion von fetalem Hämoglobin ein wesenliches Ziel der Therapie. In Experimenten mit erythroiden Zellkulturen und Pavianen konnte durch Valproinsäure eine signifikante Steigerung der Produktion des fetalen Hämoglobins nachgewiesen werden. 49 Diese experimentellen Daten werden durch folgende klinische Beobachtung untermauert. Patienten, die auf Grund einer Epilepsie mit Valproinsäure behandelt wurden, hatten signifikant erhöhte Werte an fetalem Hämoglobin im Vergleich zu gesunden Kontrollen. 49,50 Dieser Effekt war insbesondere bei stationär behandelten Patienten nachweisbar, da hier eine regelmäßige Spiegelkontrolle erfolgte und dadurch die Wirkspiegel zuverlässig im therapeutischen Bereich lagen. 49 Die Einstellung der Wirkspiegel im oberen Normbereich scheint demzufolge für die HDAC-Wirkung von Valproinsäure notwendig zu sein. In Phase I/II-Studien bei myeloischen Neoplasien waren die Monotherapie mit Valproinsäure und die Kombinationsbehandlung mit ATRA und Valproinsäure gut verträglich und wirksam. 51,52 Die Pilot-Daten für die Kombination von Valproinsäure/ATRA mit Chemotherapie (Idarubicin, Cytarabin) bei älteren Patienten mit AML zeigen keine erhöhte Toxizität und eine gute Wirksamkeit (Abbildung 2). Valproinsäure ist eine verzweigte, kurzkettige Fettsäure. Der Wirkstoff wird zu ca. 90% resorbiert, er ist zu ca. 90% an Plasmaproteine gebunden und die Halbwertzeit