Changing the way the world looks at TB

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1 Jan 2010 Changing the way the world looks at TB Highlights Im Fokus. QuantiFERON -TB Gold für den Schmelztiegel der Nationen (Seite 1) Neue Daten zum Risiko der aktiven TB bei Kontaktuntersuchungen (Seite 8) Was gibt s Neues bei Gnowee? (Seite 10) Im Fokus QuantiFERON-TB Gold für den Schmelztiegel der Nationen: Was bedeuten die neuen US-Einwanderungsrichtlinien für die TB-Untersuchungen? Kalifornien Gold. In zahllosen vergilbten Büchern sind die mühsamen Trecks in den Westen auf der Suche nach Gold und Ruhm beschrieben. Weniger bekannt ist dagegen, dass das goldene Zeitalter der Entdeckungen mit einem massiven Anstieg des Einwandererstroms einherging. In den zwei Jahren nach den ersten Goldfunden in Kalifornien schnellte die Anzahl der Einwanderer aus China von 325 auf an, damals ein Zehntel der gesamten US-Bevölkerung. Dieser Boom erstreckte sich auf die gesamten USA. Chicago zählte 1832 nur rund 100 Einwohner. Kaum zu glauben, dass in weniger als 50 Jahren über eine Million Neubürger die Ufer des Michigan- Sees erreichten, darunter viele Deutsche, Iren und Schweden. In anderen Teilen der USA waren es vor allem Italiener, Russen, Skandinavier und andere ethnische Gruppen. Kürzlich gab die US-Regierung eine Überarbeitung der technischen Instruktionen für TB-Screening und Behandlung bei Einwanderungsbewerbern heraus. Die neuen Instruktionen geben den Antragstellern und den Gesundheitsbehörden bei der TB- Untersuchung die Wahl zwischen einem IGRA und dem Tuberkulin-Hauttest. Dieser Artikel beschreibt die Anfänge der Einwanderung in die USA, die Vorteile von IGRAs wie z.b. QuantiFERON -TB Gold zur Untersuchung von Migranten sowie die Maßnahmen, die für einen breiteren globalen Einsatz von IGRAs und damit für eine bessere TB-Kontrolle erforderlich sind.

2 ausländischer Herkunft im Vergleich zu im Inland geborenen US-Bürgern ist seit 1993 sogar jedes Jahr gestiegen. Somit überrascht es nicht, dass die TB-Rate der Einwanderer im Jahr ,7 Mal so hoch war wie bei im Inland geborenen US-Bürgern. Mehr als die Hälfte dieser TB-Fälle von Personen ausländischer Herkunft entfällt auf Mexikaner, Filipinos, Inder und Vietnamesen; auch bei Einwanderern aus Asien und den Pazifik-Inseln wächst die TB-Rate neuerdings auf ein besorgniserregendes Niveau (MMWR 2008; 57: ). Erstes Foto chinesischer Minenarbeiter in Kalifornien. Eingang zur Mine Auburn Ravine (1852) von Joseph Blaney Stark, Archiv der California State Library. Dieser Zustrom ist ungebrochen. Seit die Zahl der Einwanderer im Jahre 1840 die Millionengrenze überschritt, hat sich die Rate pro Jahrzehnt verneunfacht (siehe Grafik). Die demographischen Merkmale der heutigen Einwanderer unterscheidet sich gar nicht so sehr von denen des kalifornischen Goldrauschs Mitte des 19. Jahrhunderts, denn die Mehrheit der Neuankömmlinge sind immer noch Asiaten (primär Chinesen) und Amerikaner (von der US-Regierung definiert als Kanadier, Kariben und Mexikaner). Ein derart konstanter Zustrom in die USA wirkt sich erheblich auf die Krankheitsepidemiologie und das Gesundheitswesen aus. In dieser Ausgabe berichten wir, wie sich die massive Einwanderung in die USA insbesondere auf die Tuberkulose auswirkt und wie die neue US-Regierungspolitik den weltweiten Kampf gegen die Tuberkulose verstärken will. Tuberkulose und Einwanderung in die USA Als sich 1900 der Zuwandererstrom über die USA ergoss, war TB hinter der Lungenentzündung die zweithäufigste Todesursache. Ein Jahrhundert voller wissenschaftlicher Fortschritte hat dafür gesorgt, dass TB in den industrialisierten Ländern nicht mehr zu den häufigsten Todesursachen zählt. Wie sich jedoch durch das Wiederaufflammen der TB von 1985 bis 1992 in Teilen der USA zeigte und auch durch aktuelle Morbiditäts- und Mortalitätsschätzungen bestätigt wird, stellt TB weiterhin eine Bedrohung dar, die häufig unerkannt bleibt. Obwohl die Zahl der TB-Fälle seit 1992 in den USA stetig zurückgegangen ist, wird die Rückgangrate immer kleiner. Die Überwachung und Kontrolle der TB bei US-Bürgern ausländischer Herkunft ist ein wichtiges Anliegen. Parallel zum Zustrom von Menschen aus aller Welt in die USA sind die TB-Raten bei nicht in den USA geborenen Personen stetig angestiegen. Der Anteil von TB-Fällen unter US-Bürgern Anlass zur Sorge für die US-Einwanderungsbehörde und die US-Gesundheitsämter ist, dass 2007 ein großer Teil (55 %) der weltweiten TB-Inzidenz auf Asien entfällt, insbesondere auf China und Indien, die zusammen fast die Hälfte der TB- Fälle ausmachen, die gegen mehrere Arzneimittel resistent sind (Quelle: Weltgesundheitsorganisation/WHO, 2009 Global TB Report). So betrafen denn auch fast alle TB-Fälle bei Amerikanern chinesischer Herkunft Einwanderer, die im Ausland geboren sind. Dies soll jedoch nicht implizieren, dass die Einwanderer das Epizentrum der TB-Problematik in Nordamerika sind. im Gegenteil: Die TB-Todesrate der Amerikanischen Indianischen Ureinwohner ist 600% höher wie die aller anderen US-Bürger zusammen, und das MMWR berichtet kürzlich, dass die TB-Rate der in USA geborenen Afroamerikaner fast acht Mal so hoch ist wie die der in USA geborenen Weißen. Diese Daten verweisen auf tieferliegende Probleme im Bereich des Gesundheitswesens und der Sozialwirtschaft, die über TB hinausgehen. Einwandererzahl (Millionen) Einwanderung in die USA: Damals und heute s 1830s 1840s 1850s 1970s Dekade 1980s Daten aus dem Yearbook of Immigration Statistics: Washington, D.C.: US Department of Homeland Security, Office of Immigration Statistics, s 2000s

3 Weiterentwicklung der US-Richtlinien für die TB-Untersuchung von Einwanderern Testen auf latente Infektion Vor 2007 konzentrierten sich das US-Gesundheitsministerium und die Abteilung Global Migration and Quarantine des CDC bei seiner TB-Bekämpfungspolitik primär auf die Identifikation der aktiven Erkrankung bei Einwanderern und Flüchtlingen. Die damaligen Richtlinien schrieben ein umfassendes TB-Screening durch einen Panel Physician (oder Civil Physician, falls die betroffene Person bereits in den USA lebt) vor, bestehend aus medizinischer Anamnese, ärztlicher Untersuchung und Röntgen- Thoraxuntersuchung. Deutete ein Befund dieser klinischen und diagnostischen Untersuchungen auf TB hin, wurden von dem Einwanderungsbewerber zur Bestätigung drei aufeinander folgende Sputum-Ausstriche angefertigt. Ohne schlüssige Ergebnisse und ordnungsgemäße Dokumentation durften die Einwanderungsbehörde und die US-Konsulate den Immigrantenstatus nicht gewähren kam es dann zu einer Neuorientierung, als das CDC neue technische Instruktionen für den Nachweis der latenten TB-Infektion (LTBI) bei Immigranten herausgab. Diese überarbeiteten Richtlinien schrieben für alle Bewerber von 2 bis 14 Jahren aus Ländern mit einer Inzidenz von mindestens 20 Fällen pro Bewohner einen Tuberkulin-Hauttest (THT) vor. Mexiko (s.o.) und Indien sind Länder mit einer hohen Zahl BCG-geimpfter Einwanderer in die USA. Daten zur BCG-Impfung in vielen Ländern einschließlich Mexiko finden Sie auf der Website erstellt durch Alice Zwerling, Madhukhar Pai und Kollegen an der McGill- Universität in Montreal. Subject: TB in Finland Date: 14: 15: From: To: NJMS National Tuberculosis Center I am a physician and have a 20 year old patient recently arrived from Finland. As is the practice there, she received BCG as a child approximately 18 years ago. A recent ppd resulted in an 18 mm reaction. Her chest xray is normal and she has neither a history of TB exposure or immuno suppressive conditions. She has, however, traveled to Russia in the past few years on at least 2 occasions. I am aware of the general recommendations re: BCG and ppd interpretation but the Finish government has provided this lady with written statements that her ppd is a result of the BCG and that no treatment is advised. What do you think? Are there organizational recommendations (eg. WHO) that I can refer to in this matter. Die Implementierung des THT in dieser Zielgruppe hatte weitreichende Folgen. Viele örtlich geführte TB-Kontrollprogramme in den USA verzeichneten einen deutlichen Anstieg THT-positiver Immigranten. Insbesondere mussten Einwanderungsbewerber, die gemäß Beurteilungskriterien als LTBI-positiv klassifiziert wurden (Klasse 2B), teuren weiteren Untersuchungen und Therapien unterzogen werden. Jedoch wurde dabei ein großer Anteil der THT-positiven Immigranten aufgrund einer vorausgegangenen BCG-Impfung fälschlich als positiv beurteilt, da zwischen dem in vivo gereinigten Proteinderivat (PPD) und den in BCG-Impfstoffen verwendeten Mycobacterium bovis-stämmen eine Kreuzreaktivität besteht. Milliarden von Menschen sind BCG-geimpft, denn BCG ist der meistverwendete Impfstoff aller Zeiten. Auch in vielen Herkunftsländer von US-Einwanderern erfolgt die Impfung fast flächendeckend (Indien 99 %, Vietnam 93 %, Mexiko >80 %, China 99 %, Philippinen 93 %. Quellen: WHO und Dies führt zu einem hohen Maß an Misstrauen gegenüber positiven THT-Ergebnissen bei BCG-geimpften Personen. Many thanks, University of, MD

4 Eine Studie der Columbia University zeigte, dass internationale Jungmediziner nur rund 63 % der BCG-geimpften Patienten mit positivem THT-Ergebnis behandelten; sich selbst behandelten sie bei positivem THT-Ergebnis sogar nur in 50 % der Fälle. Die Behandlung im Ausland geborener und BCG-geimpfter Patienten mit positivem THT-Resultat kann verwirrend sein. In seinem Vortrag beim IGRA-Symposium in San Francisco im Oktober 2009 präsentierte Dr. Lee Reichman vom Nationalen Tuberkulosezentrum der New Jersey Medical School eine (siehe Seite 3) von einem Universitätsarzt, in dem die komplexe Problematik positiver THT-Ergebnisse bei BCG-geimpften Immigranten deutlich wird. Vermutlich ist der enorme Aufwand an Zeit, Arbeit und Geld, den die Behandlung von Immigranten mit potenziell falschpositiven THT-Ergebnissen mit sich brachte, der Grund dafür, dass das CDC 2009 neue Empfehlungen zur TB-Diagnostik für Panel Physicians herausgab. Die wichtigste Neuerung ist, dass Panel Physicians jetzt anstelle des THT einen Interferon-gamma-Release-Assay (IGRA) verwenden dürfen. Liefert der vom Arzt gewählte Test ein negatives Ergebnis, sind keine weiteren Tests erforderlich. Bei positivem Ergebnis allerdings muss sich der Einwanderer auf eigene Kosten teuren weiteren Untersuchungen unterziehen, um eine aktive TB auszuschließen. Bestätigt sich der Verdacht auf aktive TB nicht, so geht man von einer LTBI aus und es folgen weitere Untersuchungen sowie eine Anti-TB-Therapie. Welche Vorteile hat der QFT gegenüber dem THT? Derzeit werden zwei Typen von IGRA-Tests angeboten: QuantiFERON -TB Gold (QFT ) und ein Test auf ELISPOT- Basis. Da der ELISPOT-Test nicht sehr gebräuchlich ist, konzentrieren wir uns in diesem Artikel auf den QFT-Assay. Zudem liegt über den QFT inzwischen mit über 400 veröffentlichten Peer-Review-Studien eine umfangreiche klinische Evidenz vor, die die Grundlage breiter klinischer Indikationen und epidemiologischer Analysen bildet. Technische Instruktionen für Panel Physicians 2009 (Quelle: Flussdiagramm in den Technischen Instruktionen 2009 des CDC) Bei Antragstellern 15 Jahren Bei Antragstellern von 2 14 Jahren Bei Antragstellern 15 Jahren Medizinische Anamnese Ärztliche Untersuchung Medizinische Anamnese Ärztliche Untersuchung Medizinische Anamnese Ärztliche Untersuchung Röntgen-Thorax Tuberkulin-Hauttest oder IGRA Röntgen-Thorax Medizinische Anamnese, Untersuchung oder Röntgen-Thorax deuten auf Tuberkulose oder HIV-Infektion hin THT 10mm oder IGRA-positiv Medizinische Anamnese, Untersuchung oder Röntgen-Thorax deuten auf Tuberkulose oder HIV-Infektion hin 3 Sputum-Ausstriche und Kulturen für Mycobacterium tuberculosis 3 Sputum-Ausstriche und Kulturen für Mycobacterium tuberculosis Resistenztests bei positiven Kulturen Resistenztests bei positiven Kulturen Abbildung 1: Ärztliche Untersuchung zum Tuberkulose-Screening bei Einwanderungsbewerbern 15 Jahren in Ländern mit einer Tuberkulose- Inzidenzrate (laut WHO-Schätzung) von <20 Fällen je Einwohner. Abbildung 2: Ärztliche Untersuchung zum Tuberkulose- Screening bei Einwanderungsbewerbern 2 Jahren in Ländern mit einer Tuberkulose-Inzidenzrate (laut WHO-Schätzung) von 20 Fällen je Einwohner.

5 Der in vitro diagnostische QFT-Test erhielt die FDA-Zulassung für die USA im Oktober Er hat mehrere Vorteile gegenüber dem 100 Jahre alten THT. Bei der Verwendung des QFT bei der Untersuchung von Einwanderungsbewerbern besteht sein Hauptvorteil darin, dass er keine Kreuzreaktivität mit einer BCG-Impfung aufweist. Wird hier der QFT anstelle des THT benutzt, vermeiden die Gesundheitsämter falschpositive Ergebnisse bei BCG-geimpften Personen und können somit die kostspielige Verkettung von Tests und potentiell gesundheitsgefährlicher Präventionstherapie umgehen, die sich an ein falsch-positives Testergebnis anschließt. Die BCG- Impfung erfolgt nach wie vor in fast allen Herkunftsländern von US-Einwanderern (in manchen Ländern sogar mehrfach), so dass die Verwendung des QFT anstelle des THT zu einer Verbesserung der Volksgesundheit und erheblichen Kosteneinsparungen weltweit führen könnte. Bei der Verwendung des QFT zur Untersuchung von Einwanderungsbewerbern besteht sein Hauptvorteil darin, dass er keine Kreuzreaktivität mit einer BCG-Impfung aufweist. Die weiteren Vorteile des QFT gelten auch außerhalb der Einwandereruntersuchungen: 1. Der QFT ist kosteneffektiv. Der THT ist wegen des verfälschenden Effekts von BCG bei Migranten unpraktisch. Oxlade et al ermittelten für den QFT-Einsatz drastische Kosteneinsparungen durch verringerte Personalzeiten und Elimination unnötiger Behandlungen bei falsch-positiven THT-Ergebnissen. Die Autoren beurteilten den QFT als erheblich preisgünstiger als der THT bei Immigranten aus Ländern mit breitflächiger BCG-Imfpung. Eine Metaanalyse von Pai et al (Ann Intern Med 2008) berichtete, dass der THT bei BCG-Geimpften eine sehr geringe Spezifität aufweist (59 %). Viele Gesundheitsbehörden in den USA sind jetzt der Ansicht, dass die Umstellung vom THT auf eine IGRA-basierte Teststrategie zu massiven Kosteneinsparungen infolge der Verringerung von Röntgen-Thorax-Untersuchungen, Sputum-Ausstrichen, und der Evaluierung und Behandlung THT-positiver Immigranten führen würde, bei denen in Wahrheit vermutlich gar keine TB-Infektion vorliegt. 2. Der QFT ist sehr präzise. Der QFT hat eine hohe Sensitivität bei kulturbestätigten TB-Patienten sowie eine sehr hohe Spezifität (>99,3%) durch die Verwendung der Mycobacterium-tuberculosisspezifischen Peptide ESAT-6, CFP-10 und TB7.7(p4) in den Blutentnahmeröhrchen. Anzahl der Testpersonen Eine kürzlich veröffentlichte Studie unterstützt den Einsatz des QFT speziell bei der Untersuchung von Einwanderungsbewerbern: Owing to the high specificity of this IFN-γ test, the QFT-G assay allows better discrimination between true infection and crossreactivity, and can thus circumvent the unpredictable influence of BCG and NTM [non-tuberculous mycobacteria] on the TST. QFT-G also has benefits over the TST if contacts have migrated from foreign countries, where NTM infections are prevalent (Diel et al). Effekt von BCG auf QFT und THT-Reaktionen bei 307 TB-Kontaktpersonen THT-Induration (mm) BCG-Geimpfte Nicht-BCG-Geimpfte THT QFT Dank der hohen Spezifität dieses IFN-γ-Tests ermöglicht der QFT-G-Assay eine bessere Unterscheidung zwischen einer echten Infektion und einer Kreuzreaktivität; dadurch lässt sich das Problem des unvorhersehbaren Einflusses von BCG und NTM [nicht-tuberkulöse Mycobakterien] auf den THT umgehen. Der QFT ist dem THT auch bei Personen überlegen, die aus Ländern mit einer erhöhten Prävalenz von NTM-Infektionen zugewandert sind. Daten zur Verfügung gestellt von Dr. Roland Diel (Hamburg, Deutschland) von Diel et al. Respir Res 2006; 7:77.

6 3. Der QFT ist objektiv. Im Gegensatz zum THT mit seinen subjektiven Grenzwerten für die Indurationsdurchmesser liefert der QFT eine einfache JA/NEIN-Antwort (sowie eine quantitative Antwort) auf die Fragestellung einer TB-Infektion. Außerdem hat der QFT, wie gesagt, keine Kreuzreaktivität mit einer BCG- Impfung oder anderen NTM-Infektionen. Der Einsatz des QFT kann die Wahrscheinlichkeit eines echten positiven Ergebnisses erhöhen und somit zu einer angemesseneren Behandlung von LTBI führen. 4. Beim QFT ist nur ein Arztbesuch erforderlich. Die Laborergebnisse liegen innerhalb von 24 Stunden vor. Im Vergleich zum zweistufigen THT (erst injizieren, dann ablesen), bei dem die Quote der versäumten zweiten Besuche (oder die Quote unschlüssiger Ergebnisse) je nach Population zwischen 5 und 65 % liegen, beträgt die Rate eines ergebnislosen QFT unter 2 % und deutet häufig auf weitere Probleme dieses Patienten hin, wie etwa eine Immundefizienz. Rate unschlüssiger Ergebnisse (%) 5 65% 5. Vertrauen in die diagnostische Aussagekraft eines Tests ist die Grundvoraussetzung für seine Effektivität. Die TB-Testrichtlinien der American College Health Association empfehlen inzwischen nicht nur pauschal die IGRA-Technologie, sondern speziell den QFT als bevorzugte Methode für die Untersuchung internationaler Besucher, die in den USA studieren. Die australische Ärztin für Tropenmedizin Dr. Stefanie Bracknell untersuchte während ihrer Ausbildung am Institut für Tropenmedizin in Liverpool und im Sudan bei ihren Einsätzen bei Médecins sans Frontières viele Patienten auf TB. Sie sagt: Der Einsatz von IGRAs verringert die Anzahl falsch-positiver Ergebnisse, die der THT bei BCG-geimpften Personen erzielt; dadurch sind CXR-Folgeuntersuchungen bei weitaus weniger Patienten erforderlich. Für die IGRA-Tests ist nur ein einziger Arztbesuch notwendig, der Aufwand an Personalschulung ist minimal und die Testergebnisse bleiben unbeeinflusst durch Impfungen mit Lebendvakzinen, die bei bestimmten Reisen vorgeschrieben sind. Die CDC [Einwanderungs-] Richtlinien validieren die IGRAs als wichtiges Hilfsmittel beim TB-Screening. Allein durch die Umstellung von THT auf QFT ließe sich die Anzahl von Einwanderungsbewerbern, die weitere Untersuchungen und Therapien benötigen, drastisch verringern. Die dadurch eingesparten Mittel im Gesundheitswesen könnten dann für sinnvollere Zwecke eingesetzt werden. 1.96% (95%CI ) QFT In-Tube THT Die Rate unschlüssiger Ergebnisse ist beim QFT deutlich niedriger als beim THT. Ein unschlüssiges QFT-Ergebnis ist objektiv definiert als geringe Reaktion auf die positive Mitogenkontrolle des Tests, d.h. der MTB-Infektionsstatus konnte nicht beurteilt werden. Dies kann potenziell auf eine Beeinträchtigung des Immunsystems oder unsachgemäße Testdurchführung hindeuten. Jedoch gibt es keine offiziellen Kriterien zur Definition eines unschlüssigen THT-Ergebnisses, obwohl unvollständige Ergebnisse infolge Noncompliance oder grenzwertigen bzw. nicht ablesbaren Ergebnissen als unschlüssige Resultate gelten könnten (siehe Abbildung). Daten einer unveröffentlichten Metaanalyse der Rate unschlüssiger oder unvollständiger Ergebnisse (infolge eines fehlenden 2. Arztbesuchs) aller PubMed- Einträge mit Stand 12. Juni 2009.

7 Schlussfolgerungen und globale Überlegungen Tuberkulose ist eine moderne Krankheit mit massiven globalen Auswirkungen. Mit über einer Million betroffener USA-Einwanderer jährlich erwartet man von den neuen technischen Instruktionen des CDC zum Thema TB eine bedeutende Verbesserung der Effizienz und der Kosten der weltweiten Migration in die USA. Die Möglichkeit, für die TB-Untersuchung von Einwanderungsbewerbern einen Test der IGRA-Technologie zu wählen, ist daher von großer Bedeutung nicht nur für die Vereinigten Staaten und ihre Bürger, sondern auch für alle Regionen weltweit, in denen TB-Screening und BCG-Impfprogramme implementiert sind. Da BCG der meistverwendete Impfstoff aller Zeiten ist und die globale Migration infolge wirtschaftlicher und klimatischer Veränderungen immer mehr zunimmt, sollten neue Richtlinien für die TB-Untersuchung durch alle nationalen Einwanderungs- und Gesundheitsbehörden weltweit in Betracht gezogen werden. Trotz der kontinuierlichen Fortschritte, des klinischen Erfolgs und der Überarbeitung von Richtlinien zugunsten des QFT wird die weltweite vollständige Implementierung der TB- Untersuchung auf IGRA-Basis vermutlich noch Jahre dauern. Jedoch sollte die Einwanderung in den Schmelztiegel der Nationen schon in kurzer Zeit sicherer, einfacher und vielleicht etwas angenehmer werden, da nun anstelle des THT Tests wie QuantiFERON-TB Gold verwendet werden dürfen. Cellestis-Mitarbeiter im ehrenamtlichen Einsatz in Guatemala Die Cellestis-Mitarbeiter Brenda Robles (siehe Foto) und Kevin Liddle setzten sich kürzlich in ihrer Freizeit gemeinsam mit einem Team kalifornischer Ehrenamtlicher für Habitat for Humanity ein und bauten drei Wohnhäuser im Hochland von Solola in Guatemala. In diesem Land leben über 75 % der 13 Millionen Bewohner in Armut oder extremer Armut. Die Krankheitsgefahr ist groß und die TB-Inzidenz liegt bei ca. 35 Fällen je Einwohner. Kevin Liddle berichtete von dieser Erfahrung: In einem der Gasbetonhäuser, die wir bauten, wohnt jetzt eine Familie mit sechs Kindern, die bis dahin in einer nicht isolierten, unbeheizten Hütte mit Lehmboden und zerbröckelnden Wänden schlafen mussten. Wir hoffen, die neuen Häuser machen das Leben für viele dieser Menschen leichter! Ein kleines Mädchen hilft Brenda Robles von Cellestis beim Hausbau während eines ehrenamtlichen Einsatzes in Guatemala.

8 Das Neueste in Kürze Neue Publikationen und Richtlinien Contact screening with single-step TIGRA testing and risk of active TB infection: The Leicester Cohort Analysis. [nur Abstract]. Haldar et al. Thorax 64 (Suppl. IV), A10; In dieser interessanten Studie, die im November bei der Konferenz der Britischen Thoraxgesellschaft vorgestellt wurde, werden die Progressionsraten zur aktiven TB bei Kontaktuntersuchungen für QFT und THT miteinander verglichen. Die Daten belegen für den QFT einen 100%igen negativen Voraussagewert, da bei keiner der Personen mit QFT-negativem Ergebnis (oder QFT-negativem, jedoch THT-positivem Resultat) eine Progression zur aktiven TB verzeichnet wurde (n = 835). Das wichtigste Ergebnis dieser Studie besteht darin, dass der QFT einen hohen Voraussagewert für die aktive TB besitzt: Ein Sechstel der QFT-positiven Kontaktpersonen entwickeln unbehandelt innerhalb von zwei Jahren eine aktive TB. Dies ist eine sehr hohe Rate im Vergleich zum THT (1 von Fällen). In der nachstehenden Grafik ist die Progression zur aktiven TB nach Gruppen dargestellt. ZZDen Volltext finden Sie in der neuen Präsentation unter Screening von TB-Kontakpersonen in Leicester, England Halder et al. Thorax, 2009:64 (Suppl. IV), pa enge Kontaktpersonen QFT Gold In-Tube ohne QFT 204 QFT-Positive 835 QFT-Negative* The QuantiFERON-TB-GOLD Assay for Tuberculosis Screening in Healthcare Workers: A Cost-Comparison Analysis. Fox BD, et al. Lung Bei dieser prospektiven Beurteilung der Kosteneffektivität des LTBI-Routinescreenings von Mitarbeitern im Gesundheitswesen verglichen Fox et al die alleinige Verwendung des QFT mit dem alleinigen Einsatz des THT sowie des THT mit QFT zur Bestätigung. Die Umstellung von THT auf QFT zur Untersuchung von 100 Mitarbeitern im Gesundheitswesen resultierte bei einer Komplianz von über 36 % in einer Ersparnis von rund 1000 (QFT vs. THT ). Zwar war der THT mit Bestätigungs-QFT mit die kostengünstigste Methode, jedoch wurden durch den alleinigen Einsatz des QFT neben der Kosteneinsparung noch weitere Vorteile erzielt: 1. Bei der alleinigen Verwendung des QFT waren 223 Arztbesuche weniger (65 %) erforderlich als beim alleinigen Einsatz des THT oder beim THT plus QFT (QFT 121, THT 344, THT+QFT 324). 2. Durch den alleinigen Einsatz des QFT verringerte sich die Zahl der als LTBI-positiv beurteilten medizinischen Mitarbeiter um 50 %. 3. Die Akzeptanz der LTBI-Prophylaxe war bei den mit QFT getesteten Mitarbeitern deutlich höher als bei den mit THT getesteten: 8 (47 %) von 17 QFT-positiven medizinischen Mitarbeitern unterzogen sich der Behandlung; bei den 34 THT-positiven Mitarbeitern entschieden sich nur 4 (12 %) für eine Therapie. Dies deutet bei den Mitarbeitern im Gesundheitswesen auf ein hohes Maß an Vertrauen in die Ergebnisse des QFT-Tests hin. ca. #110 ohne (oder mit unvollständiger) Chemoprophylaxe ca. # 90 mit Chemoprophylaxe Ohne Chemoprophylaxe Follow-up: durchschnittl. 445 Tage 19 entwickelten aktive TB 1 entwickelte aktive TB keine Fälle von aktiver TB 19 entwickelten aktive TB # Diese Zahlen sind nur grobe Schätzungen, da die genauen Zahlen nicht vorliegen * Unschlüssige Ergebnisse nicht berichtet

9 In diesem neuen Kapitel stellen wir Ihnen Nachrichten über QFT vor, die im Internet zirkulieren. NEU! Aktuelles Thema der Mayo Clinic Medical Laboratories: QuantiFERON Gold In-Tube: Applications and Keys to Accurate Performance. Dr Matt Binnicker Die Mayo Clinic hat seit Kurzem ein sehr nützliches und knappes QFT-Schulungsvideo auf ihrer Website veröffentlicht. In seiner Präsentation erläutert Dr. Matt Binnicker von den Laboratorien der Mayo Clinic die wissenschaftliche Literatur, die den QFT unterstützt, die Vorteile des QFT im Vergleich zum THT, die Nachteile der beiden Methoden sowie ihre praktische Anwendung. ZZUm die Videopräsentation anzuschauen, klicken Sie bitte hier (bitte beachten Sie, dass die Präsentation 22 Minuten lang ist; der Download kann daher eine Weile dauern.) Pathways to better diagnostics for TB: A blueprint for the development of TB diagnostics. New Diagnostics Workgroup of the Stop TB Partnership, the World Health Organization (WHO). 3 Dec Anlässlich eines Satellitenmeetings zur 40th Union World Conference on Lung Health in Cancun/Mexiko (siehe Veranstaltungsbericht auf Seite 12), lancierte die New Diagnostics Workgroup der Stop TB Partnership der Weltgesundheitsorganisation WHO ihre aktuelle Kampagne zur Förderung neuer TB-Diagnostika. ZZWeitere Informationen über diese Arbeitsgruppe finden Sie hier. Zum Herunterladen der zum Kopieren freigegebenen Broschüre klicken Sie bitte hier. Mandatory Tuberculosis (TB) Screening of Students from World Health Organization-Designated High TB Prevalence Countries. Provost and Executive Vice President for Health Affairs. University of Toledo (Ohio, USA). July 1, Graduate Council Minutes. Sept 8, In der University of Toledo (Ohio) ging kürzlich das erste volle Semester mit obligatorischen QFT-Tests zu Ende. Die am 1. Juli 2009 veröffentlichte neue Strategie für das TB-Screening der University of Toledo in Ohio (UT) wurde im Wintersemester erfolgreich implementiert. Wie in den Graduate Council Minutes berichtet, wurden rund 380 neue Studenten mit dem QFT getestet; darunter wurden 56 Positive identifiziert und weiteren Screeningmaßnahmen unterzogen. Die neue UT- Teststrategie orientiert sich an den Richtlinien der American College Health Association aus dem Jahre 2008 (hier einzusehen) und den Strategien anderer US-Universitäten wie z.b. der University of Michigan. ZZZur Einsichtnahme in die TB-Teststrategie der University of Toledo (Ohio) klicken Sie bitte hier, die Graduate Council Minutes finden Sie hier und den gesamten Blog hier. Druckfehlerkorrektur Korrektur der November-Ausgabe Ein aufmerksamer Leser wies uns darauf hin, dass der große amerikanische Dramatiker korrekt Eugene O Neill heißt (und nicht Eugene Neill, wie von uns fälschlich geschrieben); sein Name stand in der Liste berühmter Persönlichkeiten, die an TB litten. Unseren neueren Informationen zufolge starb Eugene O Neill auch nicht an TB, wie in dem Artikel angegeben, sondern nutzte die Zeit seiner TB-Infektion dazu, über sein Leben zu reflektieren; diese Phase führte in der Folge dazu, dass er Dramatiker wurde.

10 Produkt-Update Rumänien: Fortschritte bei der Kostenübernahme für QFT Gute Nachrichten für rumänische QFT-Kunden! Am 30. September 2009 gab das rumänische Gesundheitsministerium die Aufnahme von IGRA-Tests und insbesondere des QFT in die nationale Liste empfohlener Diagnostika bekannt. Die offizielle Mitteilung wird in den kommenden Wochen veröffentlicht und könnte zur Folge haben, dass QFT in das nationale TB-Programm Rumäniens aufgenommen wird. Tipps & Tricks zu Gnowee: Der Einstieg Der erste Satz Gnowee USB-Karten steht jetzt bereit! Wenn Sie eine USB-Karte erhalten möchten, kontaktieren Sie uns bitte über die Website senden Sie eine an oder wenden Sie sich direkt an den für Sie zuständigen Cellestis-Außendienstmitarbeiter. Das Gnowee Team hat eine neue Serie von Präsentationen entwickelt, die in folgenden Situationen hilfreich für Sie sein können: Entdecken der Spezialfunktionen von Gnowee (hierzu bitte hier klicken). Neuanmeldung. Beheben kleiner Anlaufprobleme beim Einstieg in Gnowee. In dieser und den künftigen Ausgaben der QFT News können Sie mehr über Gnowee erfahren, indem Sie nach dem Gnowee-Symbol neben dem Titel des Artikels sowie nach Tabellen mit neuen Informationen wie dieser Newsletter-Ausgabe Ausschau halten. Falls Sie QFT News per erhalten möchten, wenden Sie sich bitte an Falls Sie die Gnowee Einführung in der September-Ausgabe der QFT News verpasst haben, finden Sie alle wichtigen Informationen hier. Was gibt s Neues bei Gnowee? Eine ganze Reihe neuer Gnowee-Einträge! Seit der Einführung von Gnowee im September 2009 sind viele neue Publikationen zu QFT hinzugekommen. Wir haben auch Weblinks zu verschiedenen TB-Testrichtlinien mit aufgenommen, für die wir nicht über die vollständigen Copyright-Rechte für eine vollständige Dokumentation verfügen. Bitte klicken Sie hierzu im nachstehenden Kapitel Richtlinien auf das pdf -Symbol der Richtlinie, die Sie einsehen möchten. Dadurch öffnet sich ein Fenster mit einem Link zu dem gewünschten Dokument. Bitte beachten Sie, dass neu in Gnowee aufgenommene Artikel automatisch auf Ihrer Gnowee-Karte erscheinen, wenn Sie sich nach der ersten Anmeldung erneut einloggen. Neue Richtlinien in Gnowee Kanada: CMAJ Recommendations for TB screening in HIV Oct Deutschland: Richtlinien für TB-Untersuchungen während der Medikation mit TNF-Blockern Japan: Guideline for the use of Quantiferon TB-2G Kekkaku USA: CDC Immigration Technical Instructions Oct USA: University of Toledo (Ohio) student TB testing policy. Deutschland: Guidelines for Environmental Contact Tracing Japan: Guideline for the for the TB Contact investigation based on anti TB control law. Kekkaku June Neue Informationen zu QFT in Gnowee Titel Sprache Patientenbroschüre QFT und TNF-Blocker Deutsch Patientenbroschüre (alle Regionen) QFT und Medikation mit TNF-Blockern QFT News Oktober 2009 QFT News Oktober 2009 QFT News September 2009 (alle Regionen) QFT News November 2009 (alle Regionen) Patientenbroschüre QFT und Medikation mit TNF-Blockern QFT News November 2009 INTERNATIONAL Technischer Hinweis Video Schütteln der Röhrchen USA Technischer Hinweis Video Schütteln der Röhrchen Technischer Hinweis Video Schütteln der Röhrchen INTERNATIONAL Brief zur Kundeninformation QFT: Quantitative Ergebnisse von Cellestis Europe USA Brief zur Kundeninformation QFT: Quantitative Ergebnisse von Cellestis USA INTERNATIONAL Brief zur Kundeninformation QFT: Quantitative Ergebnisse von Cellestis International QFT News November 2009 Präsentationen QuantiFERON-TB Gold In-Tube: Applications and Keys to Accurate Performance. Review of Haldar et al Leicester Contact Investigation Dec Deutsch Französisch Französisch Deutsch Französisch Französisch

11 Neue klinische Referenzen in Gnowee Bamford AR, Angela CM, Clark J, et al. Comparison of Interferon-gamma release assays and Tuberculin Skin Test in predicting active tuberculosis (TB) in children in the UK- a Paediatric TB Network Study. Arch Dis Child Park JH, Seo GY, Lee JS, Kim TH, Yoo DH. Positive conversion of tuberculin skin test and performance of interferon release assay to detect hidden tuberculosis infection during anti-tumor necrosis factor agent trial. J Rheumatol. 2009;36: Kik SV, Franken WP, Mensen M, et al. Predictive value for progression to tuberculosis by IGRA and TST in immigrant contacts. Eur Respir J Latorre I, De Souza-Galvao M, Ruiz-Manzano J, et al. Quantitative evaluation of T-cell response after specific antigen stimulation in active and latent tuberculosis infection in adults and children. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;65: Fox BD, Kramer MR, Mor Z, et al. The QuantiFERON((R))-TB- GOLD Assay for Tuberculosis Screening in Healthcare Workers: A Cost-Comparison Analysis. Lung Lee K, Han MK, Choi HR, et al. Annual Incidence of Latent Tuberculosis Infection among Newly Employed Nurses at a Tertiary Care University Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol Veldsman C, Kock MM, Rossouw T, et al. QuantiFERON- TB GOLD ELISA assay for the detection of Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in blood specimens of HIVpositive patients in a high-burden country. FEMS Immunol Med Microbiol Zhao X, Mazlagic D, Flynn EA, Hernandez H, Abbott CL. Is the QuantiFERON-TB blood assay a good replacement for the tuberculin skin test in tuberculosis screening? a pilot study at Berkshire Medical Center. Am J Clin Pathol. 2009;132: Bienek DR, Chang CK. Evaluation of an interferon-gamma release assay, T-SPOT.TB, in a population with a low prevalence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Shovman O, Anouk M, Vinnitsky N, et al. QuantiFERON- TB Gold in the identification of latent tuberculosis infection in rheumatoid arthritis: a pilot study. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Lalvani A, Pareek M. A 100 year update on diagnosis of tuberculosis infection. Br Med Bull Wright CA, Warren RM, Marais BJ. Fine needle aspiration biopsy: an undervalued diagnostic modality in paediatric mycobacterial disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Chung WK, Zheng ZL, Sung JY, et al. Validity of interferongamma-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients. Clin Microbiol Infect Inanc N, Aydin SZ, Karakurt S, Atagunduz P, Yavuz S, Direskeneli H. Agreement Between Quantiferon-TB Gold Test and Tuberculin Skin Test in the Identification of Latent Tuberculosis Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis. J Rheumatol Pai M, Minion J, Sohn H, Zwerling A, Perkins MD. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and Challenges. Clin Chest Med. 2009;30: Seyhan EC, Sokucu S, Altin S, et al. Comparison of the QuantiFERON-TB Gold In-Tube test with the tuberculin skin test for detecting latent tuberculosis infection in hemodialysis patients. Transpl Infect Dis Girardi E, Angeletti C, Puro V, et al. Estimating diagnostic accuracy of tests for latent tuberculosis infection without a gold standard among healthcare workers. Euro Surveill. 2009;14. Davidow AL. Interferon-gamma release assay test characteristics depend upon the prevalence of active tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Elliott JH, Vohith K, Saramony S, et al. Immunopathogenesis and diagnosis of tuberculosis and tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome during early antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2009;200: Ferrara G, Losi M, Fabbri LM, Migliori GB, Richeldi L, Casali L. Exploring the immune response against Mycobacterium tuberculosis for a better diagnosis of the infection. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, et al. Clinical evaluation of the QuantiFERON-TB Gold test in patients with non-tuberculous mycobacterial disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Lee SH, Lew WJ, Kim HJ, et al. Serial interferon-gamma release assays after rifampicin prophylaxis in a tuberculosis outbreak. Respir Med Chee CB, Khinmar KW, Gan SH, et al. Effect of TB treatment on T-cell interferon-{gamma} responses to M. tb-specific antigens. Eur Respir J Torres Costa J, Sa R, Cardoso MJ, et al. Tuberculosis screening in Portuguese healthcare workers using the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay. Eur Respir J. 2009;34: Goletti D, Butera O, Vanini V, et al. Response to Rv2628 latency antigen associates with cured tuberculosis and remote infection. Eur Respir J Butera O, Chiacchio T, Carrara S, et al. New tools for detecting latent tuberculosis infection: evaluation of RD1-specific longterm response. BMC Infect Dis. 2009;9:182. Hardy AB, Varma R, Collyns T, Moffitt SJ, Mullarkey C, Watson JP. Cost effectiveness of the NICE guidelines for screening for latent tuberculosis infection: the Quantiferon-TB gold IGRA alone is more cost effective for immigrants from high burden countries. Thorax Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA. Interferon-gamma release assays: new diagnostic tests for Mycobacterium tuberculosis infection, and their use in children. Curr Opin Pediatr Tripodi D, Brunet-Courtois B, Nael V, et al. Evaluation of the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay for TB screening in French healthcare workers. J Occup Med Toxicol. 2009;4:30.

12 Veranstaltungsberichte 40th Union World Conference, Lung Health Cancun/Mexiko December 2009 Die IUATLD-Konferenz 2009 stand unter dem Thema Armut und die Gesundheit der Atemwege und lenkte erneut die Aufmerksamkeit auf TB. Von besonderem Interesse war die Präsentation der QuantiFERON-Technologie bei der Diagnose von Tuberkulose im Kindesalter (Redner: Dr. Terry Connell, Universität Melbourne, Australien). ZZWeitere Informationen zu den Vorträgen von Cancun finden Sie hier Veranstaltungen US CDC Central and South Asia Regional Panel Physician Training Summit Neu-Delhi/Indien, Januar 2010 Die International Panel Physicians Association (IPPA) sponsert ein Programm aus Vorträgen, interaktivem Lernen und Workshops in kleinen Gruppen mit Schwerpunkt auf den Technischen Instruktionen für das TB-Screening von US-Einwanderern, den Impfbestimmungen und relevanten Erkrankungen. Cellestis unterstützt diese Veranstaltung in Form eines Reisekostenzuschusses durch die IPPA. ZZMehr zu dieser Veranstaltung erfahren Sie von der IPPA; schreiben Sie an 12. Europäische EACS AIDS-Konferenz Köln, November 2009 An der europäischen AIDS-Konferenz in Köln im November 2009 nahmen über HIV-Experten aus der ganzen Welt teil. Hauptdiskussionsthema war die Co-infektion mit TB, die für HIV-Patienten ein schweres Zusatzrisiko birgt. Die Konferenzteilnehmer waren sehr interessiert daran zu erfahren, wie QFT die TB-Diagnose co-infizierter Patienten vereinfachen kann. 25th Portuguese Pneumology Society Albufeira/Portugal, November 2009 Herzlichen Glückwunsch! Wir gratulieren Herrn Prof. José Torres da Costa (Universität Porto, Portugal) und Herrn Prof. Albert Nienhaus (Hamburg, Deutschland) und den Co-Autoren der Portuguese Healthcare Worker Study für die Verleihung des Thomé-Villar- Preises durch die Portugiesische Pneumologie-Gesellschaft. Mit diesem renommierten Preis findet die Portuguese Healthcare Worker Study Anerkennung als bedeutendste Forschungsarbeit aus Portugal im Bereich Respirationsmedizin in diesem Jahr. Die Studie ist die bisher größte Vergleichsuntersuchung zwischen QFT und THT. Link zu den ECHO-Präsentationen aus San Francisco jetzt aktiv! Wir möchten uns bei allen Lesern entschuldigen, die nach Präsentationen vom ECHO-Meeting in San Francisco suchten und diese aufgrund inkorrekter Links nicht finden konnten. Die richtigen Präsentationen finden Sie nun hier Satelliten IGRA Echo Symposium in England Birmingham/England, 3. März 2010 Nach dem 2. Global Symposium on IGRAs in Kroatien findet am 3. März in Birmingham ein Satelliten IGRA Echo Symposium statt. Die Themen umfassen IGRA-Tests im Rahmen von Einstellungsverfahren, neue Fallstudien einer arbeitsmedizinischen Abteilung des britischen National Health Service sowie der Einsatz von IGRAs bei Kontaktuntersuchungen. Die Redner sind Professor Peter Davies (Broad Green Hospital), Dr. Raymond Drury (Frimley Park Hospital), Dr. Ebere Obereke (HPU West Yorkshire) und Dr. Louise Seagar (Edinburgh Royal Infirmary). Den Vorsitz dieser durch Cellestis gesponserten Veranstaltung hat Professor Peter Davies. Da die Plätze begrenzt sind, empfehlen wir eine rasche Anmeldung! Anmeldungen bitte an Mark Watson oder per Fax an ). Satelliten IGRA Echo Symposium in Frankreich Paris, 26. Februar 2010 In Frankreich sind weitere Symposien geplant. Bei diesen Meetings geht es primär um den Einsatz von IGRAs in der täglichen Praxis beim Testen von Populationen mit Immunschwäche, bei Kontaktuntersuchungen sowie im öffentlichen Gesundheitswesen. Die erste Veranstaltung findet am 26. Februar 2010 in der Faculté de Médecine de l Hôpital BICHAT 46 (rue Henri Huchard) in Paris statt. Die Redner sind Dr. D. Abiteboul, Dr. F. Antoun, Prof. E. Bouvet, Dr. E. Bergot, Prof. P. Cadranel und Dr. Carcelain. Die zweite Veranstaltung findet im März im Hôpital de la Timone in Marseille statt; das genaue Datum wird in Kürze bekanntgegeben. Die Redner in Marseille sind Dr. P. Azas, Dr. O. Brocq, Dr. C. Farnarier, Dr. F. Martin und Dr. E. Schwartzentruber. ZZFür weitere Informationen oder Anmerkungen hierzu wenden Sie sich bitte per an Jean-François Cessou (jfcessou@cellestis.com)

13 Veranstaltungskalender Europa / Mittlerer Osten / Afrika Arab Health Januar Dubai, VAE 14e Congrés de Pneumologie de Langue Française 29. Januar 1. Februar Marseille, Frankreich TB-Fortbildung Gesundheitsamt Hessen 24. Februar Homberg (Efze), Deutschland IGRA Echo Symposium 3. März Birmingham, England 32. Jahrestagung der Gesellschaft März Berlin, Deutschland für pädiatrische Pneumologie 8. Symposium 2010: Infektionsmedizin März Tübingen, Deutschland TB-Fortbildung Bad Lippspringe 13. März Bad Lippspringe, Deutschland 51. Kongress der Deutschen Gesellschaft für März Hannover, Deutschland Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) The Royal Society of Medicine Meeting 24. März London, England HIV and Emerging Infectious Diseases (ISHEID) März Marseille, Frankreich 3. Gemeinsame Tagung der DGHM & VAAM März Hannover, Deutschland Weitere Informationen zu Veranstaltungen von Cellestis finden Sie hier In der nächsten Ausgabe der QFT News Welt-TB-Tag am 24. März 2010! Falls Sie Fragen oder Anmerkungen zu den QFT News haben, schreiben Sie uns: news@cellestis.com Klicken Sie hier, um die QFT News per zu erhalten! Nordamerika / Südamerika Europa / Mittlerer Osten / Afrika Asien / Ozeanien Cellestis Inc. Cellestis GmbH Cellestis International customer.service@cellestis.com europe@cellestis.com quantiferon@cellestis.com Fax: Fax: Fax: Tel.: (außerhalb USA) Tel.: Tel.: gebührenfrei: (nur innerhalb der USA) M A