Nierenbeteiligung bei Leichtkettenerkrankungen

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1 Nierenbeteiligung bei Leichtkettenerkrankungen Folie 1 Ralph Kettritz Franz-Volhard-Klinik, Charite Berlin, Helios Klinikum Berlin

2 Non-secretory (selten, < 5%) IgG IgA IgD (15 %)

3 Grunderkrankung bei 1026 Patienten mit monoklonalem Protein im Serum (Mayo Clinic) Multiple Myeloma 18% (185) Amyloidosis (AL) 10% (106) Lymphoma 5% (50) Smouldering myeloma 4% (39) Solitary or extramedullary plasmacytoma 3% (27) Chronic lymphocytic leukaemia 2% (21) MGUS 56% (578) Waldenström s macroglobulinaemia 2% (20) Blade in Myeloma Biology and Management, Oxford University Press 1995

4 Renale Manifestationen von LK-Erkrankungen Biopsie Cast Nephropathie 63% Light chain deposition disease (LCDD) 26% Amyloidosis 30% Varia (Plasmazellinfiltration, Hyperkalziämie, Volumendepletion, Kontrastmittel, Harnsäure, Hyperviskosität, Infektion, Medikamente)

5 65-jähriger Mann mit Rückenschmerzen April 2005 Rückenschmerzen in der LWS, therapeutische Versuche mit Reizstrom, WS-Gymnastik etc. September 2005 ambulant Rö.-Bilder und im Dezember CT der Wirbelsäule Januar 2006 Aufnahme Nephrologie, da jetzt auch eine Niereninsuffizienz mit Krea 720 µmol/l festgestellt wurde

6 Hb 10,8 g/dl; PCV 32; Thrombo 178; Leuko 9,1 Ca 2,79 mmol/l Krea 768 µmol/l Urin Stix unauffällig

7 Unser Patient: γ Globuline vermindert, keinen M-spike Alb α1 α2 β γ Unser Patient: IgG IgA IgM λ IF im Serum und im Urin für κ positiv Immunfixationselektropheresis (nicht quantitativ!) κ

8 Antikörper Test für freie Leichtketten exponiert Kappa versteckt Leichtkette Schwerkette hinge Ein ehemals verstecktes Epitop wird vom Antikörper erkannt Lambda Unser Patient: kappa mg/l (n: 8,36 mg/l), lambda 18,4 mg/l (n: 13,4 mg/l) κ/λ ratio 870 (n: 0,26-1,65)

9 Kappa Knochenmarkpunktion höhergradige Infiltration durch reife Plasmazellen Zytomorpholog. Befund vereinbar mit Multiplem Myelom

10 Toxische Schädigung Cortex Äussere Medulla Light chains + THP = casts Innere Medulla

11 Pathophysiologie der Cast Nephropathie Freie Leichtketten (meistens kappa) LK binden an proximale Tubuluszellen und werden rückresorbiert Nierenversagen bei mehr als 2 g/d Reproduzierbar im Tiermodell LK und Tamm-Horsfall-Protein bilden Casts Colchicin modifiziert die Glykosilierung von THP und kann Präzipitation vorbeugen (in vitro)

12 59-jähriger Patient mit Dyspnoe und einem systolischen Geräusch, Krea 600 µmol/l - war ein Zufallsbefund nach Herzkatheter Hb 6,9 g/dl Kalzium 2,7 mmol/l Gesamt-Protein 5 g/l, Albumin 2,5 g/l Urineiweiß 3+ vor Untersuchung Nach Herzkatheter kommt es zur Anurie Serum und Urin Immunfixation mehrfach negativ Nierenbiopsie

13 kappa

14 Deposition von Leichtketten (keine Fibrillen wie bei Amyloidose!)

15 59-jähriger Patient mit Dyspnoe und einem systolischen Geräusch, Krea 600 µmol/l - war ein Zufallsbefund nach Herzkatheter Hb 6,9 g/dl Kalzium 2,7 mmol/l Gesamt-Protein 5 g/l, Albumin 2,5 g/l Urineiweiß 3+ vor Untersuchung Nach Herzkatheter Anurie Serum und Urin Immunfixation mehrfach negativ KM fleckförmige Markinfiltration durch Plasmozytomzellen Plötzlicher Tod - multiples Myelom mit kappa Ketten

16 Light-chain deposition disease Monoklonale (kappa) Leichtketten Ablagerung in GBM und TBM, sowie Mesangium, manchmal nur tubulär! Noduläre Sklerose (wie bei Diabetes mell.) Imponiert klinisch als Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom und Hypertonie (50%), immerhin 50% haben Hämaturie 30% mit cast-np, aber nur 5% mit Amyloid vergesellschaftet Leber- und Herzbeteiligung in % 10-30% haben keine nachweisbaren Leichtketten im Serum oder im Urin (übrigens wie bei unserem Patienten), sog. nichtsekretorisches Myelom, Free Litechain Test hat höhere Sensitivität

17 Eine 46-jährige Frau wurde wegen Verdacht auf Diabetes mellitus überwiesen. Sie hatte Glukose im Urin und klagte über allgemeine Schwäche. Körperliche Untersuchung: unauffälliger Befund Augenhintergrund: normal Urin Glukose ++++ (UpH 5,4) Serum Glukose 90 mg/dl (5 mmol/l) Glukosetoleranz 125 mg/dl (7 mmol/l nach 2 h) Urin Eiweiß im Stix Negativ Plasma Krea 1.1 mg/dl (100 µmol/l) Na = K = 3,4 Cl = 105 HCO 3 = 17 ph = 7.33 PaCO 2 = 135 (mmol/l) 33 mm Hg AL = 13 mmol/l Also, eine metabolische Azidose ohne Anionenlücke

18 Renales Bikarbonat und Bikarbonatleck Filtrierte Menge= 4250 mmol/die, fällt aber ab Proximale Rückresorption = 70% H als NH 4 Distale Rückresorption = 10% FEHCO 3 = 20% UpH = alkalisch

19 Renales Bikarbonat und der Bicarbonatleck HCO 3 25 mmol/l Alte filtrierte Menge = 4250 mmol/die Neue filtrierte Menge = 2500 Proximale Resorption = 90% HCO 3 15 mmol/l Verlauf der RTA Distale Resorption = 10% FEHCO 3 = 0% UpH = sauer

20 Nierenbiopsie und Knochenmarkbiopsie ergaben merkwürdige Kristalle. Knochenmarkbiopsie zeigte >15% Plasmazellen. Im Serum erhöhte Kappaketten. Multiples Myelom präsentiert als Diabetes mellitus

21 Die proximale Typ-II RTA Fanconi Syndrom: Prox RTA, Phosphaturie, Glukosurie + Aminosäuren im Urin Isolierte proximale RTA ohne Fanconi Syndrom: Acetazolamid, Sulfa, sporadisch oder familiär Proximale RTA mit Fanconi Syndrom: Genetisch: Zystinose, Morbus Wilson, Fruktose Intoleranz, Lowes- Syndrom, metachromatische Leukodystropie Dysproteinämia: multiples Myelom Primarer oder sekundärer Hyperparathyroidismus Pharmaka: Tetrazykline, Ifosfamid, Gentamicin Schwermetallvergiftung Tubulointerstitielle Nephritis, Transplantat Abstoßung, Balkan- Nephropathie, Osteopetrose, etc Diese kommen in Frage

22 55-jähriger Patient mit spontan auftretenden, periorbitalbetont im Gesicht &Thorax, bis 0,7 cm großen petechialen und ekchymösen Hauteinblutungen. Zusätzlich allgemeine Schwäche und Belastungsdyspnoe. Hb 9 g/dl Hk 30 vol/% Gesamteiweiß 5,4 g/dl Albumin 3,2 g/dl Na, K, Cl & HCO 3 Normbereich Ca 2,3 mmol/l Phos 1,2 mmol/l Krea 230 µmol/l 24-Stundenurin - Proteinurie 5 g/die US - Nieren 13 cm bds, echoreich Echo - diastolische Dysfunktion mit Sprenkelung

23 H&E lambda Leichtketten

24 11655/02, HE, x20

25 Knochenmark mit 10-15% Plasmazellen (Lambda )

26 z.b. variable Region der LC AL light chains AH heavy chains ATTR Transthyretin AA (Apo)serum AA Aβ2M β2 mikroglobuline AApoAI Apolipoprotein A I AGel Gelsolin ALys Lysozym AFib Fibrinogen α-kette ACys Cystatin C Aβ β APP APrP Prionprotein ACal Procalcitonin AIAPP Inselzellamyloid AANF Atrialnatriuretischer F APro Prolactin Alns Insulin Alac Lactoferrin

27 Amyloidose Monoklonale Leichtkettenablagerung (lambda), mit Formierung von schwer löslichen Fibrillen Spezielle Aminosäuresequenzen prädisponieren zur Amyloidbildung Doppelbrechung im polarisierten Licht Klinisch als nephrotisches Syndrom +/- Niereninsuffizienz (Herzinsuffizienz und Neuropathie), selten Hochdruck (orthostatische Hypotonie!!)

28 Präsentation und Outcome Korbet, JASN 2006

29 Zusammenfassung Leichte Ketten von Ig sind nephrotoxisch Man sollte wissen welcher Test die LK detektiert Cast Nephropathie stellt sich zumeist als akutes Nierenversagen dar, κ > λ Light chain deposition disease (LCDD) kann Nierenversagen und nephrotisches Syndrom verursachen, κ > λ Cast NP und LCDD können zu RTA führen Amyloidose präsentiert sich häufig als nephrotisches Syndrom, λ > κ

30 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

31

32 Verlaufsformen des Multiplen Myeloms Sirohi, Lancet 2004

33 Outcome according to renal histology varia LCDD Cast NP Amyloidosis LCDD Amyloidosis Cast NP N=118 pats. Montseny, NDT, 1998

34 Rückresorption Glomeruläre Filtration Variable Ausscheidung

35 Comparison of serum and urine tests for identifying 110 patients with AL amyloidosis. Test Sensitivity FLC κ/λ ratio 91% Serum IFE 69% U rine IFE 83% FLC κ/λ ratio and urine IFE 91% FLC κ/λ ratio and serum IFE 99% Serum IFE and urine IFE 95% All three tests 99% Katzmann, Clin Chem 2005:878

36 Bestimmung der FLC im Serum SPE sensitivity λ FLC (mg/l) λ FLC (mg/l) κ λ Normal sera κ LCMM λ LCMM IIMM High pigg AL Amyloidosis Renal impairment NSMM 1 IFE sensitivity 0.1 κ FLC (mg/l) κ FLC (mg/l) κ/λ graph of sflcs showing samples that would be mis-identified as negative using SPE and IFE. Lancet.2003, Blood.2001, Clin Chem. 2002, Brit J Haem.2003

37 Renale Manifestationen von LK-Erkrankungen Cast Nephropathie Autopsie 40% Biopsie 63% Light chain deposition disease (LCDD) 3% 26% Amyloidosis 5% 30% Varia (Plasmazellinfiltration, Hyperkalziämie, Volumendepletion, Kontrastmittel, Harnsäure, Hyperviskosität, Infektion, Medikamente)