Leitthema: Krankenhaushygiene. Epidemiologie

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1 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s Leitthema: Krankenhaushygiene C. Lass-Flörl M. P. Dierich Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck Epidemiologie und Expositionsprophylaxe nosokomialer Aspergillus-Infektionen bei hämatoonkologischen Patienten Zusammenfassung In den letzten Jahren ist eine Zunahme von opportunistischen Pilzinfektionen bei Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen registriert worden. Eine zentrale Rolle spielen Infektionen durch Hefepilze wie Candida albicans und sog. Candida-non-albicans- Hefen, insbesondere jedoch durch Fadenpilze wie Aspergillus fumigatus und andere Aspergillus-Arten. Die Aspergillose stellt ein multifaktorielles Problem dar. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese Pilzinfektionen nie vollständig vermieden werden können, da Aspergillen ubiquitär vorkommen.viele Erfahrungen zeigen jedoch, dass das Risiko einer Aspergillus-Infektion durch optimale Präventionsmaßnahmen gemindert werden kann. Schutz prädisponierter Patienten vor einer Exposition gegenüber Pilzsporen, die Reduktion von Infektionsquellen und die frühzeitige Erfassung einer Kolonisation sind Teil des Managements in der Infektionsprävention. Als besondere Streuquellen gelten Baumaßnahmen im Krankenhaus.Voraussetzung für die zielgerichtete Etablierung von Schutzmaßnahmen ist die genaue Kenntnis der Risikogruppen und der wichtigsten Risikofaktoren. Die Umsetzung spezieller Isoliereinrichtungen (high-efficiency air filtration system) zum Schutz der Patienten sollte Voraussetzung für die Behandlung von Risikopatienten sein. Die umzusetzenden Maßnahmen sollen die Prävention und frühzeitige Erkennung von Infektionen entsprechend 1 des Infektionsschutzgesetzes unterstützen. Schlüsselwörter Aspergillus Infektionen Baustellen Risikogruppen Biotonne Epidemiologie Der Fortschritt der Medizin und die Verlängerung der Lebenserwartung führen dazu, dass immer mehr Menschen mit akuten oder chronischen humoralen und zellulären Immunstörungen ärztlich behandelt werden [1, 2, 3, 4]. Insbesondere Patienten mit schwerer Immunschwäche können eine Vielzahl von akuten und chronischen Infektionen erwerben. In den letzten Jahren ist eine Zunahme von opportunistischen Pilzinfektionen bei Patienten mit hämatoonkologischen Neoplasien registriert worden. Eine zentrale Rolle spielen Infektionen durch Hefepilze wie Candida albicans und sog. Candida-non-albicans-Hefen, insbesondere jedoch durch Fadenpilze wie Aspergillus fumigatus und andere Aspergillus- Arten [1, 3, 5]. Im Vergleich zu bakteriellen Infektionen kommen invasive Pilzinfektionen weniger häufig vor, allerdings ist ihre infektionsassoziierte Morbidität und Letalität deutlich höher. Am häufigsten werden invasive Aspergillosen bei Patienten mit Chemotherapie-assoziierter Granulozytopenie im Rahmen der Behandlung einer akuten myeloischen Leukämie (AML) oder nach Knochenmarkstransplantationen (KMT) (bis 20%) beobachtet [1, 4]. Seltener werden invasive Aspergillosen bei Patienten nach Lebertransplantation (5 15%), Herz-Lungen-Transplantation (10%) oder Nierentransplantation (5%) beschrieben. Vielfach präsentiert sich eine invasive Aspergillose mit Pneumonie aber ohne Erregernachweis [1, 2, 6, 7]. Die Prävalenz von invasiven Pilzinfektionen stieg anhand von Daten aus nicht ausgewählten Autopsien an im Krankenhaus verstorbenen Patienten zwischen 1978 und 1991 in Frankfurt/Main von 2,2% auf 5,1% [8]. Dieser Anstieg war vor allem durch die Zunahme von Aspergillosen von 0,4% auf 3,1% bedingt. Überwiegend handelte es sich um Patienten mit hämatologischen oder onkologischen Erkrankungen im Endstadium (>40%). Mit einer Inzidenz von bis zu 28,3% bei einer Letalität von 88% sind die Aspergillosen derzeit die bedrohlichsten invasiven Mykosen. Risikofaktoren Patienten mit hämatoonkologischen Krankheitsbildern tragen derzeit das größte Risiko, an einer invasiven Mykose zu erkranken. Die wichtigsten patientenbezogenen Risikofaktoren sind auf zellulärer Ebene: der Immundefekt durch die erkrankungs- oder therapiebedingte Granulozytopenie und die Abnahme der Immunantwort der T-Lymphozyten im Rahmen der Grunderkrankung oder Therapie [9, 10, 11]. Bei Patienten mit malignen Grunderkrankungen sind Grad und Dauer der Neutropenie die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer systemischen Mykose. Übersicht 1 zeigt, wie das Springer-Verlag 2004 Ao.- Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl Institut für Hygiene und Sozialmedizin, Fritz-Pregl-Straße 3, 6020 Innsbruck, Österreich cornelia.lass-floerl@uibk.ac.at Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

2 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s C. Lass-Flörl M. P. Dierich Epidemiology and prevention of pulmonary aspergillosis in patients with hematological malignancies Abstracts Fungal pathogens are recognized as a major and increasing source of life-threatening infections in the immunocompromised host. Infections due to Aspergillus species are among the most common causes of nosocomial pneumonia in patients with hematological malignancies and are associated with an extremely high mortality rate. Aspergillus infections are often related to new building construction and reconstruction, roadwork, contaminated air conditioning systems, and contaminated potting soils. Endogenic sources include asymptomatic colonization of the respiratory tract and pulmonary aspergilloma. Suitable measures in the patient s environment to protect him from exposure to fungal spores may result in a marked reduction of infection risk.the use of high-efficiency particulate air (HEPA) filtration systems during hospitalization represents the current standard in prevention of invasive pulmonary aspergillosis.this article addresses epidemiological aspects, exposure factors, and preventive aspects with special attention to construction work in hospitals. Keywords Aspergillus Infections Inhospital renovation Building construction Hospital environment Leitthema: Krankenhaushygiene mögliche Erkrankungsrisiko von der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie beurteilt wird [12]. Bedauerlicherweise waren die Erfolgsraten einer antimykotischen Therapie bei Hochrisikopatienten bislang nicht zufrieden stellend [1, 2, 3, 4]. Die Ansprechraten variieren in Abhängigkeit von der jeweiligen Patientengruppe. Eine Literaturübersicht zu diesem Thema, die unselektierte Patienten mit Aspergillosen umfasste, die mindestens für 14 Tage eine Therapie mit Amphotericin B erhalten haben, zeigt, dass der Therapieerfolg bei 50% lag.am schlechtesten sind die Erfahrungen mit ZNS- Aspergillosen, die zu über 95% tödlich verlaufen [2]. Eine wesentliche Bereicherung stellt jedoch die Zulassung von Caspofungin [13] und die Verfügbarkeit neuer, aspergilluswirksamer Triazole wie Voriconazol [14, 15] und Posaconazol [16] zur Primär- und Zweitlinientherapie invasiver Aspergillosen [17] dar. Potenzielle Infektionsquellen Da Aspergillus-Sporen ubiquitär vorkommen und invasive Aspergillosen bei prädisponierten Patienten überwiegend exogenen Ursprungs sind, müssen im Krankenhaus entsprechende Präventionsmaßnahmen umgesetzt werden [1, 18, 19]. Ziel muss es sein, Infektionsquellen aus der Umgebung zu entfernen und eine Exposition durch Schutzmaßnahmen zu reduzieren [20, 21, 22]. Bei den Streu- oder Infektionsquellen wird zwischen endogenen und exogenen Reservoiren unterschieden [18, 23, 24, 25]. Exogene Streuquellen. Zu den exogenen Streu- oder Infektionsquellen zählen: Straßenbauarbeiten, Neu-/Umbaumaßnahmen im Innenund Außenbereich, Eröffnung von Zwischendeckenbereichen, durchfeuchtete Baumaterialien, Pilzbefall in Innenbereichen, kontaminierte raumlufttechnische Anlagen, Kontamination von Wasch- und Duschwasser, Topf- und Zimmerpflanzen, aerosolisierter Taubenkot, verschimmelte Lebensmittel bzw. kontaminierte Nahrungsmittel (Bioprodukte). Endogene Quellen. Es werden folgende endogene Reservoire unterschieden: die asymptomatische Besiedelung (Kolonisation) des Respirationstraktes, die Kolonisation des paranasalen Sinus, das Lungenaspergillom. Die Inkubationszeit für eine Aspergillose ist bislang noch ungeklärt, in der Literatur wird von mehreren Tagen bis hin zu Monaten berichtet. Im Krankenhaus kommt es bei Hochrisikopatienten immer wieder zur Häufung invasiver Aspergillosen [26, 27, 28, 29, 30]. Zur Aufnahme der Aspergillen kann es im Patientenzimmer, auf der Station sowie beim Passieren von Krankenhausbereichen mit Umbaumaßnahmen kommen [24, 27, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Aufgrund epidemiologischer Berichte muss davon ausgegangen werden, dass eine kurzzeitige Exposition gegenüber hohen Konzentrationen sowie die Aufnahme von Konidien vor Beginn einer Neutropenie zu Infektionen führen kann [19, 23]. Aus eigenen Studien geht hervor, dass nahezu jeder zweite Patient, der aus unterschiedlichen Gründen ins Krankenhaus kommt, eine Besiedelung der tiefen Atemwege mit Aspergillen aufweist [18]. Dies belegt die Notwendigkeit, Risikopatienten frühzeitig und Übersicht 1: Risikofaktoren für systemische Pilzinfektionen in der Neutropenie Standardrisiko Neutropenie <500 µl <10 Tage Hochrisiko Neutropenie <500 µl >10 Tage Allogene Knochenmarkstransplantation/ periphere Blutstammzellentransplantation Frühere systemische Pilzinfektion Lang dauernde Glukokortikoidmedikation Zusätzliche Faktoren Staubexposition (Schimmelpilze) Zentralvenöse Katheter (Candida spp.) Schwere Mukosaschäden Ausgedehnte Kolonisation Diabetes mellitus Parenterale Ernährung Breitspektrumantibiotika Fludarabin, 2-CDA Deferoxamin-Therapie 380 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

3 nicht erst zum Zeitpunkt einer Neutropenie vor exogenen Streuquellen zu schützen. Bislang ist allerdings unklar, wie lange ein defektes Immunsystem benötigt, um diese endogenen Aspergillen zu eliminieren. Nahezu jeder zweite Patient, der ins Krankenhaus kommt, weist eine Besiedelung der tiefen Atemwege mit Aspergillen auf Aufgrund des relativ hohen Anteils an ambulant erworbenen Aspergillus-Pneumonien [38] müssen potenzielle Streuquellen auch im häuslichen Bereich berücksichtigt werden [22]. Baustellen, Schimmelpilzbefall von Mauerteilen bzw.wänden, Topfpflanzen sowie Bioabfälle in der Wohnung stellen wesentliche Infektionsquellen dar. Das damalige Bundesgesundheitsamt hatte bereits 1991 auf die diesbezügliche Gefährdung von Risikopatienten hingewiesen [39]. Die Reinigung von Vogelkäfigen sollte aufgrund der häufigen Aspergillus-Kontamination der Fäkalien in keinem Fall von immunsupprimierten Personen durchgeführt werden; überhaupt sollten zum Zeitpunkt der Abwehrschwäche möglichst keine Haustiere (Vögel) gehalten Topfpflanzen sollten aus dem Haushalt von immunsupprimierten Personen verbannt Präventive Maßnahmen im Krankenhaus Die im Folgenden aufgeführten Maßnahmen sollen die Prävention und frühzeitige Erkennung von Infektionen entsprechend 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) unterstützen [40]. Es wird empfohlen, die allgemeinen Angaben unter Berücksichtigung der jeweiligen lokalen Bedingungen für jede Einrichtung hausintern als Standardanweisung anzupassen und z. B. im Hygieneplan niederzulegen [41]. Vor Einleitung von Bau- oder Instandhaltungsmaßnahmen sind die Hygienekommission sowie das Hygienefachpersonal zu informieren. Baumaßnahmen müssen an Tagen oder zu Tageszeiten mit geringem Patientenverkehr umgesetzt Der Patient muss über alle potenziellen Streuquellen aufgeklärt werden, um das Risiko einer Infektion zu reduzieren. Es werden im Folgenden Maßnahmen für den Baustellenbereich sowie den Stationsbetrieb empfohlen [20, 21, 22, 24, 27, 28, 29, 30, 33, 34, 36, 37, 42, 43]. Maßnahmen bei Vorhandensein von Baustellen im Krankenhaus 1. Durch Ausheben von kontaminiertem Erdreich oder Abriss von Mauerwänden und Decken sowie bei der Eröffnung von Zwischendeckenbereichen kommt es zu einer hohen Freisetzung von Pilzsporen, die längere Zeit im Schwebezustand in der Luft bleiben und so über weite Strecken verbreitet Entsprechende Schutzmaßnahmen müssen daher rechtzeitig vor Beginn der Bauarbeiten festgelegt 2. Der Baubereich muss so abgeschottet sein, dass eine Kontamination von Risikobereichen vermieden wird. Dies geschieht im Innenbereich durch Errichten von staubdichten Abtrennungen. Bei Baumaßnahmen an der Außenfassade müssen zum Schutz anderer Krankenhausgebäude Planen angebracht Bei Außenbauarbeiten sind Fenster angrenzender Risikobereiche zusätzlich abzudichten. Der Zugang zum Baubereich und der Abtransport sowie die Zwischenlagerung von Baumaterialien darf nicht über Risikobereiche erfolgen. Wege für Patienten und medizinisches Personal sowie für Versorgungsmaterialien dürfen nicht durch den unmittelbaren Baubereich führen. In Abhängigkeit von den Gegebenheiten ist zu überprüfen, ob Risikopatienten verlegt werden müssen. 3. Die Weiterverbreitung von Baustaub über raumlufttechnische Anlagen muss durch eine eingehende Prüfung der Anlage (Zuluftansaugung) verhindert Nach Beendigung der Baumaßnahmen und vor Inbetriebnahme der Risikobereiche muss eine umfassende desinfizierende Reinigung aller potenziell kontaminierten Flächen durchgeführt Maßnahmen für den Stationsbereich bei Hospitalisierung von Risikopatienten 1. Stationen für Risikopatienten sind mit einer Be- und Entlüftung auszustatten, da bisherige epidemiologische Untersuchungen ergaben, dass nur durch eine sporenfreie Raumluft die Rate von Aspergillus-Infektionen nachweislich minimiert werden konnte. Die raumlufttechnischen Anlagen sollten in diesen Bereichen der Raumklasse I nach DIN 1946 Teil 4 entsprechen. Hier werden Anlagen mit Spezialfiltern (high-efficiency air filtration) und Zimmerbelüftung mit Überdruck bis hin zu abgeschlossenen Zimmereinheiten mit eingebauten Laminar-air-flow -Luftumwälzanlagen empfohlen. Bei unumgänglichem Verlassen des geschützten Bereiches muss das Tragen einer sporendichte Atemschutzmaske der Schutzstufe FFP3 erwogen 2. Sofern keine raumlufttechnische Anlage vorhanden ist, kann die Etablierung von dezentralen Geräten mit Hochleistungsfiltern (HEPA-Filter) in den Patientenräumen diskutiert Hierbei muss berücksichtigt werden, dass dies kostenaufwändig sowie mit einer erheblichen Lärmbelästigung für die Patienten verbunden ist. Naturgemäß kann eine Effektivität nur gegeben sein, solange die Patienten ihre mit diesen Geräten ausgestatteten Räume nicht verlassen. Die Wirksamkeit dieser Geräte muss anhand klinischer Studien belegt 3. Schimmelpilzbefall an Mauerteilen bzw. an Wänden muss sofort eliminiert 4. Verbandsmaterialien bzw. Sterilgut sind kontaminationsgeschützt zu lagern. 5. Das Einnisten von Vögeln (Taubenplage) im Krankenhaus muss verhindert 6. Topfblumen sollten auf Stationen mit Risikopatienten verboten sein, da die Erde häufig mit Aspergillen kontaminiert ist. 7. Der Genuss von potenziell mit Pilzen kontaminierten Nahrungsmitteln (Gewürze, Nüsse) ist zu vermeiden. 8. Nach Abschluss der Bauarbeiten muss sofort eine gründliche Reinigung und Desinfektion durchgeführt Für die Dekontamination der Flächen, Instrumente, Wäsche und Textilien sind Standardmaßnahmen ausreichend, sofern Produkte entsprechend der Desinfektionsmittelliste der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) eingesetzt Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

4 Leitthema: Krankenhaushygiene 382 Übersicht 2 Empfehlungen zur Vermeidung und Kontrolle nosokomialer Aspergillus-Infektionen Ausbildung Bewusstseinsbildung und Mitarbeiterschulung zu Risikogruppen und Schutzmaßnahmen Überwachung Erhöhtes Risikobewusstsein und diagnostische Beobachtung Regelmäßige Überwachung der mikrobiologischen und pathologischen Daten Luftkeimsammeluntersuchungen in Risikobereichen Mikrobiologische Kontrolle der Raumlufttechnischen Anlage Maßnahmen gegen eine Übertragung Unterbringung in Reinräumen mit HEPA-Filter Dicht schließende Türen und Fenster Minimierung der Patientenmobilität,Verlassen von Isolierzimmer nur, wenn notwendig; Patient muss dann eine Feinstaubmaske (FFP3) tragen Einschränkung der Besucherfrequenz Wenn möglich, Unterbringung in Einzelzimmer Regelmäßige Desinfektion der Zimmereinrichtung und Flächen Patientenaufklärung über Streuquellen im Krankenhausbereich und im Haushaltsbereich Anforderungen bei Neuplanungen Schaffung von Isoliereinheiten nach DIN 1946 Maßnahmen bei Bauvorhaben Aussetzen kritischer Eingriffe oder Verlegung einer Abteilung Abschottung: staubdichte Abdichtungen Verstärkte mikrobiologische Überprüfung der Belüftungsanlagen Desinfizierende Reinigung nach Baumaßnahmen Maßnahmen bei Auftreten von invasiven Aspergillosen Prospektive und retrospektive Erfassung der Fälle mit Aspergillose Quellensuche in der Umgebung Sanierung der Infektionsquelle Mögliche zusätzliche Maßnahmen Prophylaxe mit antifungalen Substanzen Erkennung und Kontrolle Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz Die klinische und mikrobiologische Diagnostik von Aspergillus-Infektionen ist schwierig [1,2,3].Das IfSG sieht keine generelle Meldepflicht von Mykosen vor, dennoch sollten aus krankenhaushygienischer Sicht alle Aspergillus-Infektionen zentral erfasst werden, um exogene Infektionsquellen abzuklären und möglichst zu beseitigen [41].Gemäß 6 Abs.3 IfSG ist ein Ausbruch als ein gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, definiert. Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen kann zum einen durch die vorgeschriebene Surveillance nosokomialer Infektionen ( 23 Abs. 1 IfSG) festgestellt werden, wenn im Rahmen dieser Erfassung eine statistisch signifikante Erhöhung von Infektionsraten beobachtet wird [40, 41]. Das Risiko einer Aspergillus- Infektion kann durch optimale Präventionsmaßnahmen gemindert werden Derzeit gibt es keinen verbindlichen Grenzwert bezüglich der Luftkonzentration für Aspergillus-Sporen, allerdings sind Aspergillus-Konzentrationen >10 KBE/m 3 im Innenraumbereich in Bereichen mit Risikopatienten als Warnzeichen aufzufassen [19, 35]. Bislang gibt es auch keine klaren Empfehlungen darüber,ob regelmäßige Luftkeimmessungen auf Stationen mit Risikopatienten durchgeführt werden sollten,orientierende Messungen in Risikobereichen sind aber zu empfehlen. Abschließend ist festzuhalten, dass Aspergillus-Infektionen niemals vollständig vermieden werden können; das Risiko einer Aspergillus-Infektion wird durch die in Übersicht 2 dargestellten Maßnahmen jedoch deutlich gemindert. Auf die medikamentöse Prophylaxe wird hier nur hingewiesen, ausführliche Empfehlungen findet man in entsprechenden Übersichtarbeiten [21]. Literatur 1. Denning DW (1991) Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal infections in the immunocompromised host. J Antimicrob Chemother [Suppl B]: Denning DW (1998) Invasive Aspergillosis. Clin Infect Dis 26: Anaissie E (1992) Opportunistic mycoses in the immunocompromised host: experience at a cancer center and review. Clin Infect Dis [Suppl 1]: Bodey G, Bueltmann B, Duguid W et al. (1992) Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11: McNeil MM, Nash SL, Hajjeh RA et al. 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