Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom Seltene, aber wichtige Differenzialdiagnosen der MS

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1 480 Schattauer 2011 Multiple Sklerose Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom Seltene, aber wichtige Differenzialdiagnosen der MS J. Dörr NeuroCure Clinical Research Center, Charité Universitätsmedizin Berlin Schlüsselwörter Multiple Sklerose, Neuromyelitis optika, Susac-Syndrom, Differenzialdiagnose Zusammenfassung Der Ausschluss von Differenzialdiagnosen ist elementarer Bestandteil der zeitgemäßen Diagnosestellung der Multiplen Sklerose (MS). Zwei seltene, aufgrund unterschiedlicher Therapiestrategien und Prognosen aber wichtige Differenzialdiagnosen der MS sind die Neuromyelitis optika und das Susac-Syndrom. Während erstere in den letzten Jahren zunehmend als eigenständige Erkrankung, denn als Variante der MS angesehen wird, wird letzteres in vielen Fällen gar nicht erst erkannt. In dieser Übersicht werden beide Erkrankungen vorgestellt, wobei der Schwerpunkt auf der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von der MS liegt. Korrespondenzadresse Dr. med. Jan Dörr NeuroCure Clinical Research Center Charité Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1, Berlin Tel. 030/ , Fax Nervenheilkunde 7/2011 Keywords Multiple sclerosis, neuromyelitis optica, Susac-Syndrome, differential diagnosis Summary The exclusion of relevant differential diagnoses is crucial in the establishment of the diagnosis of multiple sclerosis. Neuromyelitis optica and Susac-Syndrome are rare but because of different therapeutic approaches and prognoses important differential diagnoses of multiple sclerosis. While the former is increasingly considered to be rather an independent disease than a variant of multiple sclerosis, the diagnosis of the latter is quite often completely missed. This review summarizes the most important aspects of both disorders with a focus on features facilitating the discrimination from multiple sclerosis. Neuromyelitis optica and Susac-Syndrome rare but important differential diagnoses of multiple sclerosis Nervenheilkunde 2011; 30: Eingegangen am: 7. Januar 2011; angenommen am: 2. März 2011 Die Multiple Sklerose (MS) ist in unseren Breiten die häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) bei jungen Erwachsenen (1). Die Diagnosestellung bereitet bei typischer Präsentation in der Regel kaum Schwierigkeiten. Bei Anwendung der etablierten aktuellen Diagnosekriterien nach McDonald, zuletzt revidiert 2005, kann die Diagnose MS gestellt werden, wenn there is no better explanation for the clinical presentation (2, 3). Somit implizieren die McDonald-Kriterien die Berücksichtigung relevanter Differenzialdiagnosen. Die häufigeren Differenzialdiagnosen der MS sind bekannt und werden in dieser Übersicht nicht berücksichtigt. Die Neuromyelitis optika (NMO) und das Susac-Syndrom sind zweifelsfrei seltene, aufgrund des ähnlichen Phänotyps und der differenziellen therapeutischen Herangehensweise aber wichtige und weniger bekannte Differenzialdiagnosen. Neuromyelitis optika Hintergrund Die Neuromyelitis optika (NMO, synonym Devic-Syndrom) galt bis vor wenigen Jahren als seltene Variante der MS. In jüngster Zeit etabliert sich zunehmend die Erkenntnis, dass die NMO eine eigenständige neuroimmunologische Erkrankungsentität mit Manifestationen an Rückenmark und Sehnerven ist. Die NMO ist in der westlichen Welt mit ca. 1% der demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen selten. Im asiatischen Raum hingegen lassen sich bis zu 50% der demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen als NMO klassifizieren (4), wobei die NMO wahrscheinlich identisch mit der im asiatischen Raum häufigen optikospinalen Verlaufsform der MS ist (5). Das mediane Manifestationsalter liegt in der zweiten Hälfte der 4. Lebensdekade, Erstmanifestationen im höheren Alter oder bei Kindern kommen aber vor (4). Frauen sind deutlich häufiger betroffen (Verhältnis je nach Population bis zu 9:1) (4). Wie bei der MS zeigen histopathologische Untersuchungen an NMO-Läsionen eine entzündliche Infiltration der weißen und grauen Substanz mit ausgedehnter Demyeliniserung und axonaler Schädigung (6). Perivaskuläre Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement sowie der spezifische Nachweis von IgG-Antikörpern gegen den Wasserkanal Aquaporin-4 (AQP-4-AK) sprechen für eine humorale Immunpathogenese (7 10). Für eine eingehendere Beschreibung der NMO-Pathogenese und die Rolle der AQP-4-AK sei auf die entsprechenden Übersichtsarbeiten verwiesen (4, 11, 12). Klinisches Bild und Diagnostik Die NMO manifestiert sich in ca. 90% monosymptomatisch mit einer longitudinalextensiven transversen Myelitis (LETM, vertikale Ausdehnung der Läsion über 3 Wirbelkörpersegmente, Abb. 1) oder einer Optikusneuritis (ON). Das klassische Devic-Syndrom mit transverser Myelitis und simultaner bilateraler ON tritt ledig-

2 J. Dörr: Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom 481 lich in etwa 10% auf (13). Die Ausprägung der Symptome ist individuell sehr variabel und reicht von milden sensiblen Beschwerden bis zum Vollbild eines kompletten sensomotorischen Querschnittsyndroms mit Para- oder Tetraparese und Blasenentleerungsstörungen. Bei aszendierender zervikospinaler Manifestation kann eine Hirnstammbeteiligung zu lebensbedrohlichen Situationen z. B. durch zentrale Atemfunktionsstörungen führen (13). Die ON verläuft bei der NMO grundsätzlich ähnlich wie bei der MS (13), ist aber ausgeprägter und tritt öfter bilateral simultan bzw. mit kurzer zeitlicher Latenz auf. Eine zerebrale Beteiligung in Form einer Enzephalopathie (z. B. posteriores reversibles enzephalopathisches Syndrom), hypothalamischen Störungen oder kognitiven Einschränkungen kommt in bis zu 15% vor (13 15). Abbildung 1 zeigt deutlich den charakteristischen und hochspezifischen Befund in der spinalen Kernspintomografie (MRT) (16). Häufig lassen sich eine ödematöse Schwellung, Kontrastmittelaufnahme über Tage bis Monate in der akuten Phase und Nekrosen erkennen. Der kraniale MRT-Befund ist in der Regel unauffällig, jedoch schließen zerebrale Läsionen entgegen der früheren Lehrmeinung eine NMO nicht a priori aus (17). Fettsupprimierte MRT-Sequenzen zeigen häufig eine T2-hyperintense Signalstörung im Bereich der N. optikus. Eine Kontrastmittelanreicherung variablen Ausmaßes lässt sich in der akuten Phase beobachten. Unterschiede in der MRT-Darstellung des N. optikus bei NMO und MS wurden nicht untersucht (18). Der Liquorbefund zeigt in ca. 80% eine lymphozytäre Pleozytose, in ca. 50% auch eine Erhöhung neutrophiler Granulozyten. Die Gesamtzellzahl kann vor allem in der akuten Phase 50/μl übersteigen (4, 13). Oligoklonale Banden (OKB) finden sich in max. 30% und sind häufig im Verlauf nicht mehr nachweisbar (4, 19, 20). Einen wesentlichen diagnostischen Fortschritt erbrachte der Nachweis von NMO-IgG mittels Immunfluoreszenz (Sensitivität 73%, Spezifität 91%) (7) und die Identifikation von AQP-4 als Zielantigen der NMO-AK (8). Die Sensitivität des Nachweises von AQP-4-AK für die NMO beträgt 60 bis ca. 80% bei einer Spezifität bis ca. 100% (9, 21 23). Obwohl kein Konsens zur Methodik des NMO- Abb. 1 Sagittales T2-gewichtetes spinales MRT eines NMO-Patienten. Gut erkennbar ist die ausgeprägte, fast über die gesamte Länge des Myelons reichende T2-hyperintense Läsion (Pfeile) bzw. AQP-4-AK-Nachweises besteht, wurde der NMO-AK-Status als eigenständiger Parameter in die 2006 revidierten NMO- Diagnosekriterien aufgenommen (16) ( Tab. 1). Verlauf und Prognose In der Regel verläuft die NMO schubartig. Monophasische Verläufe kommen bei etwa 10 bis 20% der Patienten vor. Im Vergleich zur MS sind die Schübe häufig schwerer und Remissionen öfter inkomplett. Spontanremissionen sind selten (4, 13). So erklärt sich, dass im Vergleich zur MS permanente Defizite bei der NMO schneller kumulieren und die Erkrankung insgesamt rascher voranschreitet. Untersuchungen zum natürlichen Erkrankungsverlauf zeigten bei schubförmigen Verläufen nach einer mittleren Erkrankungsdauer von gut sieben Jahren in 60% eine erhebliche Visusminderung (< 0,1 auf mindestens einem Auge) und eine permanente Mono- oder Paraplegie in 52% (13). Angaben zur Letalität variieren je nach Kollektiv und Verlauf. Während in einer Studie die 5-Jahres-Überlebensrate bei monophasischem Verlauf bei 90% lag, überlebten in der gleichen Studie nur 68% der Patienten mit schubförmigem Verlauf die ersten fünf Jahre. Respiratorische Insuffizienz infolge einer aszendierenden zervikalen Myelitis war bei diesen Patienten die häufigste Todesursache (13). Prädiktoren für einen schubförmigen Verlauf und damit eine schlechtere Prognose sind höheres Alter bei Erstmanifestation, weibliches Geschlecht und ein längerer zeitlicher Abstand zwischen den ersten beiden Ereignissen (24). Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten bei Erstmanifestation existieren keine Therapiestudien mit suffizienten Fallzahlen. Retrospektive Untersuchungen unterstützen die gängige Praxis einer hochdosierten intravenösen Glukokortikoidpulstherapie in der akuten Phase (13, 18). Unter Berücksichtigung der vermutlich humoralen Pathogenese stellt die Plasmapherese eine sinnvolle Eskalationsbehandlung dar (25). Eine langfristige schubpräventive Therapie ist erforderlich, wobei die Datenlage keine eindeutige Bewertung der Effektivi- Tab. 1 Revidierte Diagnosekriterien der NMO (modifiziert nach 16). Für die Diagnose einer definitiven NMO müssen beide absoluten Kriterien und mindestens zwei unterstützende Kriterien erfüllt sein. Die Validierung der Kriterien ergab eine Sensitivität von 99% bei einer Spezifität von 90% (16) absolute Kriterien unterstützende Kriterien Optikusneuritis akute Myelitis kontinuierliche Signalveränderung über 3 Rückenmarksegmente kranielle MRT bei Erkrankungsbeginn erfüllt nicht die Paty-Kriterien für MS (63) positiver NMO-IgG-Antikörperstatus im Serum Schattauer 2011 Nervenheilkunde 7/2011

3 482 J. Dörr: Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom Tab. 2 Wichtige Unterschiede zwischen MS und NMO NMO MS Verteilungsmuster Rückenmark und Sehnerven disseminiert im ZNS Verlauf Beginn immer mit Schub, in 80 bis 90% schubförmiger Verlauf, in 10 bis 20% monophasischer Verlauf Medianes Manifestationsalter Geschlechterverhältnis (w:m) Kraniale MRT tät der unterschiedlichen Therapiestrategien zulässt. Eine aktuelle internationale Konsensusempfehlung spricht sich für die Kombinationstherapie mit Prednisolon und Azathioprin als Therapie der ersten Wahl aus (18). In zweiter Linie kommen Cyclophosphamid, Mitoxantron und Mycophenolat-Mofetil oder Methotrexat und intravenöse Immunglobuline in Frage (18). Eine jüngere unverblindete Untersuchung legt die Wirksamkeit von Rituximab, einem B-Zell depletierenden monoklonalem Antikörper nahe (26). Die Datenlagen zu den in der MS-Therapie fest etablierten Immunmodulatoren Interferon-β und Glatirameracetat ist unklar und zum Teil widersprüchlich (18, 27). Abgrenzung gegen MS zweite Hälfte der 4. Dekade Die NMO ist nach aktueller wissenschaftlicher Datenlage, entgegen der früheren Lehrmeinung keine Variante, sondern vielmehr eine wichtige Differenzialdiagnose der MS bis zu 9:1 ca. 2:1 in ca. 60% unspezifische Läsionen, in bis zu 10% MS-typische Veränderungen Spinale MRT longitudinale langstreckige ( 3 Segmente) zentrale Läsionen Zellzahl und -differenzierung im Liquor Oligoklonale Banden im Schub oft > 50/μl, lymphozytäres und granulozytäres Zellbild 15 bis 30%, oft im Verlauf wieder negativ in ca. 85% initial schubförmiger Verlauf, in ca. 15 % primär chronisch-progredienter Verlauf, keine monophasischen Verläufe zweite Hälfte der 3. Dekade disseminierte, vorwiegend periventrikulär lokalisierte Läsionen multiple, kurzstreckige, eher peripher lokalisierte Läsionen selten > 20/μl, lymphomonozytäres Zellbild 85%, im Verlauf persistierend NMO-IgG / AQP-4-AK in ca. 60 bis 70% positiv selten nachweisbar MRZ-Reaktion im Liquor fast immer negativ in 80 bis 90% positiv Hinweise für andere Autoimmunerkrankungen in ca. 30 bis 50% selten (4). Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist aufgrund der unterschiedlichen Prognosen und Therapiestrategien erforderlich ( Tab. 2). Während vor Einführung der neuen Diagnosekriterien eine Differenzierung oftmals schwierig war oder nur retrospektiv gelang, wird die Abgrenzung gegenüber der MS bei konsequenter Umsetzung der revidierten Kriterien insbesondere durch die Verfügbarkeit eines serologischen Markers erheblich vereinfacht. Einige Aspekte verdienen eine besondere Beachtung: Der wichtigste nicht serologische differenzialdiagnostische Parameter ist der Nachweis von langstreckigen ( 3 Rückenmarksegmente) spinalen Läsionen, auch MS-typische Marklagerläsionen im kranialen MRT schließen eine NMO nicht aus (17), ein negativer NMO-IgG- bzw. AQP- 4-AK-Status schließt eine NMO ebenfalls nicht aus (7, 9). Weiterhin Schwierigkeiten bereitet oftmals die Diagnose einer NMO bereits zum Zeitpunkt der monosymptomatischen Erstmanifestation (ON oder Myelitis). Eine LETM als Manifestation einer MS ist äußerst ungewöhnlich (28), sodass eine extensive vertikale Ausdehnung spinaler Läsionen auf eine NMO deutet. Durch die Bestimmung der NMO/AQP-4-AK lassen sich Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer NMO selektieren (29). Die Liquordiagnostik bietet weitere, wenn auch nicht absolut trennscharfe Parameter zur Differenzierung: Die Prävalenz von OKB ist bei der NMO deutlich niedriger als bei der MS, sodass ein negativer OKB-Status eher für eine NMO spricht ( Tab. 2). Die MRZ-Reaktion (intrathekale Bildung von Masern-, Rubella-, und Varizella-zoster-IgG), die bei der MS in 80 bis 90% positiv ist, fällt bei der NMO nahezu immer negativ aus (30). Susac-Syndrom Hintergrund 1979 beschrieb John Susac zwei Patientinnen mit subakut aufgetretenen paranoidpsychotischen Symptomen, fokalneurologischen Symptomen, sensorineuraler Schwerhörigkeit und retinalen Astarterienverschlüssen (31) und prägten damit das Eponym Susac-Syndrom. Seither wurden weltweit gut 200 Susac-Erkrankungen in Form von Einzelfallberichten oder sehr kleinen Fallserien publiziert. Das Susac- Syndrom gehört sicher zu den sehr seltenen Erkrankungen, valide Daten zur Inzidenz und Prävalenz liegen nicht vor. Es muss davon ausgegangenen werden, dass viele Fälle nicht erkannt werden. Frauen sind deutlich häufiger betroffen (Verhältnis ca. 3:1), das typische Manifestationsalter liegt in der 3. bis 4. Dekade, wobei auch Manifestationen bei Kindern berichtet wurden (32). Geografische oder ethnische Risikofaktoren sind nicht erkennbar. Ätiologie und Pathogenese des Susac-Syndroms sind unbekannt. Unstrittig ist, dass ein okkludierender Prozess der Mikrovaskulatur in Retina, ZNS und Innenohr vorliegt. Thromben sind nicht nachweisbar, sodass die Okklusionen eher auf eine Schwellung der Endothelzellen zurückzuführen sind (33). Auch hirnbioptisch wurden Verdickungen der Nervenheilkunde 7/2011 Schattauer 2011

4 J. Dörr: Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom 483 Gefäßwände und Mikroinfarkte innerhalb der grauen und weißen Substanz beschrieben (31, 34 39). Eine Reihe von Evidenzen spricht für eine primäre Schädigung von Endothelzellen auf dem Boden autoimmuner Prozesse: das Ansprechen auf Glukokortikoidgabe im Krankheitsschub und eine Stabilisierung des Krankheitsverlaufes unter immunsuppressiver Langzeittherapie (31, 40 44), der Nachweis vaskulärer Komplementablagerungen und lymphozytärer Gefäßwandinfiltrate (34 36, 45), das häufige Vorliegen einer lymphozytären Liquor-Pleozytose (46) sowie Übereinstimmungen mit der Gefäßpathologie bei der Dermatomyositis. Es wird gegenwärtig untersucht, ob die bei einigen Susac-Patienten nachweisbaren Antiendothelzellantikörper (AECA) spezifisch für diese Erkrankung sind (46 48). Klinisches Bild und Diagnostik Tab. 3 Wegweisende Zusatzuntersuchungen und typische Befunde beim Susac-Syndrom Auf dem Boden dieser vaskulopathischen Prozesse in den entsprechenden Organen manifestiert sich das Susac-Syndrom symptomatisch mit der Trias Enzephalopathie, Innenohrschwerhörigkeit und Sehstörungen, wobei alle drei Komponenten nur selten zeitgleich vorhanden sind (49). Mitunter liegen Jahre zwischen den einzelnen Manifestationen (35, 50). Das bunte Bild und der zeitliche Verlauf der Symptome ist ein Hauptgrund für Fehldiagnosen. Prinzipiell kann nahezu jede ZNS-Symptomatik mit akuter oder subakuter Manifestation auftreten. Initial häufig sind episodisch auftretende Kopfschmerzen mit vegetativen Begleiterscheinungen, die den übrigen Symptomen auch mehrere Monate vorausgehen können (49). Ebenfalls typisch sind Persönlichkeitsveränderungen, Beeinträchtigungen kognitiver, mnestischer und exekutiver Funktionen sowie Störungen von Affekt und Antrieb (35, 49, 51). Auch quantitative Bewusstseinsstörungen oder schwere paranoide Psychosen kommen vor (31). Hinzu kommen fokalneurologische Symptome z. B. in Form von zentralen sensomotorischen Störungen oder zerebellären Symptomen. Epileptische Anfälle wurden ebenfalls berichtet (35). Retinale Manifestationen äußern sich charakteristischerweise durch Gesichtsfeldstörungen, insbesondere in Form von (Flimmer)-Skotomen, Verschwommensehen und Einengungen des peripheren Gesichtsfelds. Im Innenohr führt der endotheliopathische Prozess zu einer ischämischen Schädigung von Corti-Organ und Vestibularapparat, wobei aufgrund der stärkeren Vulnerabilität der apikalen Cochleaabschnitte bevorzugt der Tieftonbereich betroffen ist. Oftmals besteht begleitend ein anhaltender quälender Tinnitus. Bei einer Beteiligung des Vestibularapparats können Drehschwindel und ein peripher-vestibulär generierter Nystagmus auftreten. Anders als bei der NMO wurden für das Susac-Syndrom keine einheitlichen Diag- Abb. 2 Sagittale T2-gewichtete Sequenz eines Patienten mit Susac- Syndrom. Im Balken imponieren runde, kleine, zentral gelegene, Snowball-like -Läsionen Methode retinale Fluoreszenzangiografie zerebrale MRT-Bildgebung Audiometrie Typische Befunde retinale Astarterienverschlüsse Fluoreszein-Extravasate zentrale Veränderungen im Corpus callosum Snowballs, Spokes, Black Holes Balkenatrophie Läsionen in der weißen Substanz periventrikulär zerebellär subkortikal Läsionen in der grauen Substanz kortikal Thalamus Basalganglien leptomeningeale Kontrastmittelanreicherungen sensorineurale Hörminderung vorwiegend für tiefe Frequenzen oft beidseitig nosekriterien etabliert. Die wichtigsten diagnostischen Befunde liefern die zerebrale MRT, die retinale Fluoreszenzangiografie und die Tonaudiometrie ( Tab. 3). Im MRT finden sich kleine multifokale Läsionen überwiegend in der weißen Substanz und praktisch immer im Corpus callosum. Größere Läsionen werden aufgrund ihrer runden, am Rand leicht unscharfen Darstellung Snowballs genannt ( Abb. 2). Bei ca. 30% der Patienten besteht eine leptomeningeale Kontrastmittelaufnahme (52). Als Residuum bleibt nach der akuten Phase ein krankhaft veränderter Balken mit multiplen kleinen, zentral gelegenen Löchern insbesondere im Splenium. Bei schwer betroffenen Patienten findet sich eine generalisierte Atrophie des Groß- und Kleinhirns sowie des Balkens (51 53). Mit- Schattauer 2011 Nervenheilkunde 7/2011

5 484 J. Dörr: Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom Abb. 3 Retinale Fluoreszenzangiografie eines Patienten mit Susac-Syndrom in der akuten Erkrankungsphase. Rechtes Auge, Zeitverzögerung 32 Sekunden. Erkennbar sind Extravasationen des Fluoreszenzfarbstoffes (Sternchen) und Gefäßokklusionen (Pfeile) tels Diffusion Tensor Imaging (DTI) zur Darstellung der Faserintegrität lassen sich insbesondere im Genu des Corpus callosum und im frontalen Kortex Schäden der Faserintegrität nachweisen (54). Während sich im Normalfall die retinalen Arterienäste fluoreszenzangiografisch bis in die Peripherie darstellen lassen, führt die pathologische Schwellung der Endothelzellen beim Susac-Syndrom zu Okklusionen retinaler Astarterien, die durch einen plötzlichen Abbruch des Farbstoffs im Gefäßverlauf identifiziert werden können. Tab. 4 Wichtige Unterschiede zwischen MS und Susac-Syndrom Häufig lässt sich ein Austritt von Fluoreszenzfarbstoff (Leckage) erkennen ( Abb. 3). Mitunter lassen sich insbesondere in der Peripherie des Augenhintergrunds weißgelbliche plaqueartige Akkumulationen in der arteriolären Gefäßwand erkennen (Gass-Plaques), die durch chronische Extravasate zwischen Endothelzellen und Basalmembran entstehen (55). Da ein bestehender Hörverlust durch eine Enzephalopathie maskiert sein kann, ist die Audiometrie obligater Bestandteil der Diagnostik. Der typische Befund zeigt eine sensorineurale Hörstörung insbesondere im Tieftonbereich. Es können aber auch andere Frequenzbereiche betroffen sein (56). Labordiagnostische Marker wurden für das Susac-Syndrom nicht etabliert, der serologische Nachweis von AECA kann die Diagnose stützen (47, 48). Liquordiagnostisch findet sich typischerweise eine leichtgradige Pleozytose (selten > 20 Zellen/μl) und eine mäßige Proteinerhöhung (35, 57). Eine intrathekale Immunglobulinsynthese und OKB sind eher untypisch (49), schließen die Erkrankung jedoch keineswegs a priori aus. Zur differenzierten Darstellung wichtiger Differenzialdiagnosen sei auf die existierende Literatur verwiesen (51). Verlauf und Prognose MS Susac-Syndrom Kopfschmerzen untypisch häufig, initial Enzephalopathie zumindest initial ungewöhnlich initial häufig Hörminderung untypisch charakteristischer Befund Retinale Perfusionsstörungen nicht vorhanden charakteristischer Befund Kraniales MRT Spinales MRT querovale Läsionen Balkenläsionen an der Unterseite, Dawson-Finger keine leptomeningeale KM-Anreicherung häufig zervikothorakale Läsionen nachweisbar kleine rund Läsionen Balkenläsionen in zentralen Abschnitten, im Splenium, Snowballs leptomeningeale KM-Anreicherung in rund 30% in der Regel unauffällig Liquor OKB in ca. 95% vorhanden OKB nur in Einzelfällen nachweisbar Der klinische Verlauf variiert beim Susac- Syndrom von Patient zu Patient. Am häufigsten ist wahrscheinlich ein monophasischer enzephalopathischer Verlauf über ein bis zwei Jahre mit akutem oder subakutem Beginn. Nur in Einzelfällen bleibt die Erkrankung über einen längeren Zeitraum als fünf Jahre chronisch aktiv (39, 58). Ein Fallbericht beschreibt ein erstes Rezidiv erst 18 Jahre nach der enzephalopathischen Erstmanifestation (50). Neben diesem monophasischen Verlauf zeichnet sich ein weiterer Typ mit rezidivierenden Manifestationen retinal und/oder am Innenohr, jedoch ohne signifikante Enzephalopathie ab. Übergänge von einer in die andere Verlaufsform oder auch Überlagerungen beider Formen kommen vor (51, 57 59). Für die schwierige Diagnosestellung solcher abortiver Verläufe ist die Tatsache wichtig, dass die typischen MRT-Veränderungen insbesondere callosal oftmals trotzdem nachweisbar sind (60). Basierend auf der Hypothese einer Immunpathogenese und gestützt durch das anekdotisch berichtete Ansprechen auf immunsuppressive Therapien kommen überwiegend immunsuppressive Strategien zum Einsatz (31, 40 44). Während die akute Phase zumeist gut auf eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie anspricht, ist in der Regel eine langfristige Immunsuppression z. B. mit Cyclophosphamid oder Mycophenolat-Mofetil indiziert (35, 61). Daneben wird der dauerhafte niedrig dosierte Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen. Ein pragmatisches, aufgrund der Ähnlichkeit der beiden Erkrankungen an die Behandlung der Dermatomyositis angelehntes Therapieregime wurde jüngst von Robert Rennebohm vorgeschlagen (60). Da die Schädigung von ZNS, Retina und Innenohr zu einer endgültigen Gewebedestruktion und damit zu einem permanenten Funktionsverlust führen kann, hängt die Prognose des Susac-Syndroms von Art, Ausprägung und Dauer der Symptome ab und kann entscheidend durch den frühzeitigen Beginn einer adäquaten Therapie modifiziert werden. Bei mildem monophasischem Verlauf und adäquater Therapie kann sich die Erkrankung ohne relevantes Defizit zurückbilden. Im ungünstigen Fall führt die Erkrankung zu Demenz, Blindheit und Taubheit. Nervenheilkunde 7/2011 Schattauer 2011

6 J. Dörr: Neuromyelitis optika und Susac-Syndrom 485 Abgrenzung gegen MS Schubartig auftretende ZNS-Symptome, Sehstörungen, periventrikuläre und balkenassoziierte Läsionen im MRT in Zusammenhang mit einem entzündlichen Liquorsyndrom und Ansprechen auf Glukokortikosteroide bei jüngeren Erwachsenen ist eine typische Situation bei der MS, kann aber in gleicher Weise auch beim Susac- Syndrom auftreten. Es überrascht daher nicht, dass bei vielen Patienten mit Susac- Syndrom fälschlicherweise zunächst eine MS diagnostiziert wurde. Es gibt jedoch einige entscheidende Unterschiede, die eine relativ sichere Differenzierung zwischen MS und Susac-Syndrom ermöglichen ( Tab. 4). Auf klinischer Seite sind beispielsweise chronische Kopfschmerzen und ausgeprägte enzephalopathische Symptome in der Frühphase typisch für das Susac- Syndrom, jedoch untypisch für eine MS. Hörstörungen und vaskuläre Auffälligkeiten am Augenhintergrund sollten ebenfalls Anlass zur kritischen Hinterfragung der (Verdachts)Diagnose MS geben. Gefäßabbrüche und Leckagen in der retinalen Fluoreszenzangiografie ( Abb. 3) kommen bei der MS nicht vor. Eine wesentliche differenzialdiagnostische Bedeutung haben die Form und Lokalisation der MRT- Läsionen (52, 62). Bei der MS imponieren die Läsionen häufig queroval und sind um die Venolen des Gehirns lokalisiert, wodurch die bekannten fingerförmigen Darstellungen (Dawson-Finger) entstehen. Beim Susac-Syndrom hingegen sind die Läsionen eher rund. Snowballs im Balken gelten als pathognomonisch für das Susac- Syndrom ( Abb. 2). Während die Balkenläsionen bei der MS in erster Linie an der kaudalen Seite des Corpus callosum, also am septocallosalen Übergang lokalisiert sind, liegen sie beim Susac-Syndrom typischerweise im Zentrum des Balkens und sparen die Peripherie aus (52, 62). Schließlich lässt sich beim Susac-Syndrom in ca. 30% eine leptomeningeale Kontrastmittelanreicherung nachweisen, die bei der MS nicht vorkommt (52). Auch die spinale MRT-Bildgebung kann hilfreich sein: Während bei der MS häufig oft multiple Läsionen zervikothorakal zu finden sind (28), gehören spinale Läsionen nicht zum Bild des Susac-Syndroms. Während der Liquorstatus bei der Differenzierung zwischen beiden Erkrankungen nicht weiterhilft, lassen sich isolierte OKB im Liquor bei etwa 95% der MS-Patienten (20), jedoch nur sehr selten beim Susac-Syndrom nachweisen. Ein OKB-negativer Liquor sollte also immer Anlass zur kritischen Hinterfragung einer MS-Diagnose geben. Literatur 1. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008; 372(9648): McDonald WI et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50(1): Polman CH et al. 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