PARZIVAR. Abschlussbericht

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1 Förderschwerpunkt Versorgungsnahe Forschung Chronische Krankheiten und Patientenorientierung PARZIVAR Entwicklung und Evaluation eines Trainingsmoduls zur partizipativen Vereinbarung von Zielen in der stationären medizinischen Rehabilitation gefördert von der Deutschen Rentenversicherung Bund Abschlussbericht bis Klinik Münsterland Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS), Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. W. H. Jäckel Institut für Rehabilitationsforschung (IfR) an der Klinik Münsterland, Bad Rothenfelde Chefarzt: Prof. Dr. B. Greitemann

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3 PARZIVAR Abschlussbericht Inhaltsverzeichnis Inhalt 1. Zusammenfassung Ziele, Einführung und Aufgabenstellung Wissenschaftlicher Hintergrund Projektphasen Projektschritt 1: Ist-Analyse Zielsetzung und Fragestellung der Ist-Analyse Quantitative Ist-Analyse Methodik Design und Datenerhebung Instrumente Auswertung Stichproben Stichprobe der Behandler Stichprobe der Rehabilitanden Ergebnisse Ergebnisse der Behandlerbefragung Typische Reha-Ziele aus Behandlersicht Vorgaben, Konzept und Austausch zu Reha-Zielen in der Klinik Zielvereinbarungen bei Reha-Beginn Umgang mit Reha-Zielen im Reha-Verlauf und bei Reha-Ende Zur Bedeutung von Reha-Zielen und Zielvereinbarungen Zum Begriff Reha-Ziel Differentielle Aspekte bei Zielvereinbarungen Welchen Nutzen sehen Sie in der Besprechung von Reha-Zielen? Welche Schwierigkeiten sehen Sie hinsichtlich der Besprechung von Reha-Zielen? Bedeutung des Themas Reha-Ziele in der Klinik Was ist notwendig, um dem Thema Reha-Ziele im Klinikalltag gerecht zu werden? Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung Gespräche über Reha-Ziele bei Reha-Beginn Erfahrungen mit und Wunsch nach Partizipation Reha-Ziele im Reha-Team und Integration in den Behandlungsprozess Reha-Ziele im Reha-Verlauf Nachreha-Ziele Zufriedenheit mit Zielen und Zielvereinbarungen

4 PARZIVAR Abschlussbericht Inhaltsverzeichnis Selbsteinschätzung hinsichtlich Zielkenntnis und Zielverfolgung nach der Rehabilitation Gegenüberstellung: Reha-Zielvereinbarungen aus Rehabilitanden- und Behandlersicht Exkurs: Prädiktoren der rehabilitandenseitigen Bewertung hinsichtlich Reha-Zielvereinbarungen Qualitative Ist-Analyse Methodik Design und Datenerhebung Instrumente Auswertung Stichproben Stichprobe der Ärzte Stichprobe der Rehabilitanden Ergebnisse Ergebnisse der Ärztebefragung Spontane Assoziationen zum Thema Reha-Ziele Typische/wichtige Reha-Ziele aus Arztperspektive Ziele von Rehabilitanden aus Sicht der Ärzte Ablauf der Arzt-Rehabilitanden-Kontakte Aktuelle Praxis von Zielvereinbarungen Therapiekonzept der Klinik für Rehabilitanden der jeweiligen Diagnosegruppe Verhaltensänderungen Einschätzung der aktuellen Praxis der Zielvereinbarungen Einschätzung des Nutzens von persönlichen Reha-Zielen Relevanz von Reha-Zielen für die Rehabilitanden Überlegungen zur Implementierung von Zielvereinbarungen Erwünschte Bilanz Sonstige Anmerkungen Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung Erkrankung/Einschränkungen/Umgang mit der Erkrankung Persönliche Reha-Ziele Aufnahmegespräch/Zielvereinbarung/Planung Reha-Verlauf/Einbeziehung anderer Behandler/Zielmodifizierung Reha-Ende/Zielerreichung Nachhaltigkeit Bedeutung von Zielsetzungen Alternativen zum Zielbegriff Zufriedenheit mit dem Reha-Aufenthalt Ist-Analyse Diskussion und Ausblick Projektschritt 2: Entwicklung einer Intervention zur partizipativen Zielvereinbarung Zielsetzung bei der Interventionsentwicklung

5 PARZIVAR Abschlussbericht Inhaltsverzeichnis Anforderungen an eine Intervention zur partizipativen Zielvereinbarung Elemente der partizipativen Zielvereinbarung Vorgehen bei der Interventionsentwicklung Entwicklung einer Dokumentationshilfe für die partizipative Zielvereinbarung (Parziform) Erstellung des Manuals zur partizipativen Zielvereinbarung Training der Mitarbeiter in den Interventionskliniken Implementierung und Durchführung der Intervention in den Kliniken Prozessevaluation der Interventionsumsetzung Die Dokumentationshilfe Parziform Methodik Design und Datenerhebung Instrument Auswertung Ergebnisse Probleme/Anliegen/Wünsche des Rehabilitanden Ergänzungen des Arztes/Therapeuten Anfangsziele mit Maßnahmen, Indikatoren und Unterschriften Kategorisierung der Anfangsziele Zwischenbilanzen mit Zielerreichung, Zielanpassung und Unterschriften Endbilanzen mit Zielerreichung sowie Angaben zum Behandlerwechsel Nachreha-Ziele mit Maßnahmen und Indikatoren, Zielanpassung und Unterschriften Ausführliche barriereorientierte Planung der Nachreha-Ziele im Parziform-Nachreha Zusammenfassung der Ergebnisse zu Parziform Diskussion der Interventionsentwicklung, Implementierung und der Prozessevaluation mittels Parziform Projektschritt 3: Evaluation der Intervention Ziele und Fragestellungen bei der Evaluation Rehabilitandenseitige Erhebung im Rahmen der Hauptstudie zur Evaluation Methodik Design und Datenerhebung Hauptzielgrößen und Operationalisierung Confounder und Operationalisierung Powerkalkulation Interne Konsistenz der neu entwickelten Skalen Statistische Analysen Rücklaufanalyse Drop-Out-Analyse t0-t2 RS Drop-Out-Analyse t0-t2 KHK Stichproben Stichprobe (t0-t1) und Vergleichbarkeit im Eingangsstatus Baseline- vs. Interventionsgruppe RS

6 PARZIVAR Abschlussbericht Inhaltsverzeichnis Stichprobe (t0-t1) und Vergleichbarkeit im Eingangsstatus Baseline- vs. Interventionsgruppe KHK Potentielle Kovariaten aufgrund von Unterschieden zwischen Interventions- und Kontrollgruppe Ergebnisse Effekte Baseline vs. Intervention t0-t1-t2 RS Effekte Baseline vs. Intervention t0-t1-t2 KHK Effektivität der Intervention t1 und t2 RS Effektivität der Intervention t1 und t2 KHK Nachbefragung der Behandler: Wie bewerten Ärzte die PARZIVAR-Intervention? Methodik Design und Datenerhebung Instrument Auswertung Stichprobe Ergebnisse Bewertung der Schulung für die Durchführung von Zielvereinbarungsgesprächen Bewertung der Organisation in der Klinik und der Manualgestaltung Bewertung des Zeitpunktes und -aufwands für die Zielvereinbarungsgespräche Bewertung der Dokumentation des Zielvereinbarungsdialogs (Parziform) Bewertung der Abstimmungsprozesse über Reha-Ziele im Team Bewertung der (Zwischen-)Bilanzen über die Reha-Ziele Bewertung der Planung von Nachreha-Zielen Bewertung der Auswirkungen der partizipativen Zielvereinbarung auf die Arzt-Rehabilitanden-Beziehung Bewertung des Zeitaufwands Bewertung der Umsetzbarkeit der partizipativen Zielvereinbarung im Klinikalltag Weitere Anmerkungen der Befragten Diskussion der Ergebnisse zur rehabilitandenseitigen Erhebung der Hauptstudie zur Evaluation Diskussion der Ergebnisse der Behandlernachbefragung Gesamtdiskussion Projektverlauf Limitationen Diskussion und Ausblick: Bezug zu den übergeordneten Fragestellungen des Förderschwerpunkts, Relevanz für die Versorgungspraxis, gesundheitsökonomische Relevanz und Praxistransfer Literatur Anlagen Verzeichnis des Anhangs

7 PARZIVAR Abschlussbericht Schlussbericht zu Nr. 7.2 der Nebenbestimmungen Abschlussbericht Zuwendungsempfänger 1 Universitätsklinikum für die Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) Institut für Rehabilitationsforschung an der Klinik Münsterland (IfR) Förderkennzeichen AQMS: 0421 FSCP 5481 IfR: 0421 FSCP 5482 Vorhabensbezeichnung Projekt Entwicklung und Evaluation eines Trainingsmoduls zur partizipativen Vereinbarung von Zielen in der stationären medizinischen Rehabilitation (PARZIVAR) Laufzeit des Vorhabens Das Projekt wurde von den Projektpartnern gemeinsam durchgeführt; dabei erfolgte bzgl. der Federführung hinsichtlich verschiedener Arbeitsschritte eine Zuordnung zur AQMS bzw. zum IfR. Der vorliegende Abschlussbericht stellt eine Integration der Projektergebnisse aus beiden Kooperationsinstituten dar. 7

8 PARZIVAR Abschlussbericht Zusammenfassung 1. Zusammenfassung Hintergrund: Die Vereinbarung von Rehabilitationszielen stellt einen zentralen Bestandteil im Rehabilitationsprozess dar, für den vielfältige Qualitätsanforderungen formuliert wurden. Im Vergleich zur Bedeutsamkeit, die Reha-Ziele im deutschen Rehabilitationssystem haben, sind empirische Studien z.b. zur Effektivität von Zielvereinbarungen vergleichsweise selten. Vorliegende Studien weisen jedoch darauf hin, dass bezüglich einer konsequent zielorientierten Rehabilitationspraxis Optimierungspotenzial besteht. Ziele und Fragestellungen: Ziel des Projekts PARZIVAR war es, unter Berücksichtigung verschiedener Prinzipien erfolgreicher Zielvereinbarungen (wie z.b. einer konsequenten Partizipation der Rehabilitanden) eine manualgestützte Intervention zur Verbesserung der Qualität der Zielvereinbarung zu entwickeln und zu evaluieren. Im Vorfeld der Interventionsentwicklung sollte im Rahmen einer Ist-Analyse die gegenwärtige Praxis der Zielvereinbarungen in den beteiligten Kooperationskliniken beschrieben werden. Ferner sollte hierbei geklärt werden, ob die Thematik bei Rehabilitanden und Behandlern auf Akzeptanz stößt bzw. was Voraussetzungen oder Barrieren für eine adäquate Zielvereinbarung sind. Methoden: Die Ist-Analyse wurde in sechs Rehabilitationskliniken der Indikationen Muskuloskelettale Erkrankungen, Kardiologie und Stoffwechselerkrankungen durchgeführt. Die Exploration der Fragestellungen erfolgte mittels eines kombiniert qualitativ-quantitativen Designs unter Nutzung sowohl der Rehabilitanden als auch der Ärzte und anderer Behandler als Befragungsquellen. Insgesamt wurden mit N=23 Rehabilitanden und N=12 Ärzten leitfadengestützte Interviews und mit N=210 Rehabilitanden und N=40 Behandlern eine Fragebogenerhebung durchgeführt. Die Implementation und Evaluation der Intervention erfolgte in einer orthopädischen und einer kardiologischen Klinik. Die summative Evaluation der Intervention war als sequentielles Kontrollgruppendesign angelegt. In beiden Gruppen wurden drei Messzeitpunkte realisiert (vor Reha-Beginn, bei Reha-Ende und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation). Als Ergebnisgrößen wurden verschiedene proximale (z.b. Umsetzung der Qualitätskriterien von Zielvereinbarungen) und distale (z.b. Lebensqualität/Funktionsfähigkeit) Kriterien herangezogen. Insgesamt wurden N=452 Rehabilitanden (Chronischer Rückenschmerz: N=254, Koronare Herzkrankheit: N=198) in die Evaluation einbezogen. Ergebnisse: Mit der Ist-Analyse wurde zum einen der Bedarf an einer partizipativen Zielvereinbarungspraxis aus Rehabilitandensicht dokumentiert. Ferner zeigte sich, dass wesentliche Qualitätsmerkmale z.b. der konsequente Einbezug der Rehabilitanden oder die Ausdehnung der Reichweite von Zielvereinbarungen durch die Vereinbarung postre- 8

9 PARZIVAR Abschlussbericht Zusammenfassung habilitativer Ziele über den stationären Rehabilitationszeitraum hinaus nicht in wünschenswertem Ausmaß etabliert waren. Und schließlich wurden eine insgesamt recht hohe Akzeptanz gegenüber der Thematik von Seiten aller Beteiligten, verschiedene Voraussetzungen für bzw. Barrieren, die gegen die Umsetzung einer partizipativen Zielvereinbarung (aus Behandlersicht) sprechen, evident. Im Hinblick auf die Evaluation der PARZIVAR-Intervention konnte in beiden Diagnosegruppen gezeigt werden, dass die Intervention das Potenzial hat, proximale Zielgrößen zu verbessern. So werden zielbezogene Aspekte, die in der Literatur als Qualitätskriterien von Zielvereinbarungen definiert sind, von den Rehabilitanden der Interventionsgruppe häufiger als vorhanden bewertet als in der Kontrollgruppe. Im Hinblick auf distale Outcomes hingegen konnten die formulierten Hypothesen zu einem großen Teil nicht bestätigt werden. So werden z.b. die ärztliche Betreuung und die Qualität der Arzt-Patient-Interaktion von der Interventionsgruppe nicht besser bewertet als von der Kontrollgruppe. Auch im Hinblick auf die Lebensqualität/Funktionsfähigkeit konnte für die Interventionsgruppe beider Indikationen kurzfristig und für die Indikation Chronischer Rückenschmerz auch mittelfristig keine Überlegenheit nachgewiesen werden. In der Diagnosegruppe Koronare Herzkrankheit verbesserte sich jedoch die Interventionsgruppe in Bezug auf einige Bereiche generischer und krankheitsspezifischer Funktionsfähigkeit mittelfristig in stärkerem Ausmaß als die Kontrollgruppe. Die Rückführung dieser distalen Ergebnisse auf die Intervention sollte angesichts verschiedener Limitationen (vgl. Abschlussbericht Abschnitt 5.2) sehr vorsichtig erfolgen. Behandlerseitig zeigten die Evaluationsergebnisse insbesondere Bedenken im Hinblick auf die routinemäßige Umsetzung der PARZIVAR-Intervention auf. Diskussion: Die Umsetzbarkeit sowie die Effektivität der PARZIVAR-Intervention im Hinblick auf proximale Ergebnisse scheinen unter optimalen (Studien)-Bedingungen in Teilen gegeben zu sein. Im Hinblick auf die Dissemination in die alltägliche Versorgungspraxis besteht jedoch Verbesserungspotenzial. Für die tatsächliche Nutzung der vorliegenden Konzeption in den Kliniken ist zum einen die Schaffung ausreichender zeitlicher Ressourcen unabdingbar. Darüber hinaus sind verstärkte Überlegungen dazu notwendig, wie ein Nutzen der Intervention auch für die Behandler in stärkerem Ausmaß spürbar werden und wie die entwickelte Intervention mit dieser Zielrichtung adaptiert werden könnte. Diese Fragestellungen zeigen künftigen Forschungsbedarf im Hinblick auf eine erfolgreiche Dissemination der PARZIVAR-Intervention auf. 9

10 PARZIVAR Abschlussbericht Ziele, Einführung und Aufgabenstellung 2. Ziele, Einführung und Aufgabenstellung Die Vereinbarung von Rehabilitationszielen stellt einen zentralen Bestandteil im Rehabilitationsprozess dar, für den u.a. unter Rückgriff auf Theoriemodelle aus dem Bereich der Motivations- und Volitionsforschung vielfältige Qualitätsanforderungen formuliert wurden. Beispiele relevanter Qualitätskriterien, die dafür sorgen sollen, dass Rehabilitationsziele im Alltag der Rehabilitanden 2 handlungswirksam werden und zwar auch unter der Perspektive der Nachhaltigkeit sind die Einbeziehung der Rehabilitanden in den Zielvereinbarungsprozess und eine stärkere Prozessorientierung, welche neben der Zielvereinbarung bei Reha-Beginn auch die Besprechung des Zielerreichungsgrades bei Reha-Ende und die Formulierung postrehabilitativer Ziele vorsieht. Empirisch ist die Frage der Effektivität derartig ausgestalteter Zielvereinbarungen im Rehabilitationskontext bislang wenig untersucht, vorliegende Studien auch aus dem deutschen Sprachraum weisen jedoch darauf hin, dass bezüglich einer konsequent zielorientierten Rehabilitationspraxis Optimierungspotenzial besteht (siehe Abschnitt 3). Vor diesem Hintergrund war es das Ziel des Projekts PARZIVAR 3, eine manualgestützte Intervention zur Verbesserung der Qualität der Zielvereinbarung zu entwickeln und zu evaluieren. Das Projekt gliederte sich in drei Abschnitte (siehe Abbildung 1). Im ersten Projektschritt wurde insbesondere als Input für die Interventionsentwicklung eine sog. Ist-Analyse durchgeführt. Ziel der Ist-Analyse war die Beschreibung der gegenwärtigen Praxis der Zielvereinbarungen in den beteiligten Kooperationskliniken. Insgesamt waren sechs Kliniken (je zwei Kliniken mit Rehabilitanden der Diagnosegruppen Chronischer Rückenschmerz, Koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus) in diesen Projektabschnitt involviert. Unter Nutzung sowohl der Rehabilitanden als auch der Ärzte und anderer Behandler als Befragungsquellen sollte dabei mittels eines kombiniert qualitativ-quantitativen Designs exploriert werden, wie die Behandler und Rehabilitanden die gegenwärtige Praxis der Zielvereinbarungen beschreiben und bewerten, ob z.b. die Thematik bei Ärzten und Rehabilitanden auf Akzeptanz stößt, inwieweit Rehabilitanden bereits vor Implementation der Intervention an Zielvereinbarungen beteiligt werden und welche Voraussetzungen, welche Nutzenaspekte und welche Barrieren von Behandlerseite im Hinblick auf partizipative Zielvereinbarungen gesehen werden. Im Rahmen des qualitativen Zugangs wurden 2 Zugunsten einer besseren Lesbarkeit wird im Folgenden für beide Geschlechter das üblicherweise verwendete generische Maskulinum gebraucht, das gleichermaßen männliche und weibliche Personen umfasst. Die Entscheidung für diese Schreibweise beruht auf rein praktischen und nicht auf inhaltsbezogenen Erwägungen. 3 Entwicklung und Evaluation eines Trainingsmoduls zur partizipativen Vereinbarung von Zielen in der stationären medizinischen Rehabilitation", gefördert im Rahmen des Förderschwerpunktes Versorgungsnahe Forschung: Chronische Krankheiten und Patientenorientierung von der Deutschen Rentenversicherung Bund 10

11 PARZIVAR Abschlussbericht Ziele, Einführung und Aufgabenstellung leitfadengestützte Interviews mit Rehabilitanden und Ärzten geführt. Die quantitative Datenerhebung war als Ein-Punkt-Messung mit Ärzten, Psychologen, Therapeuten und anderen Behandlern sowie mit Rehabilitanden konzipiert. Der zweite Projektschritt fokussierte auf die Entwicklung der Intervention zur partizipativen Zielvereinbarung. Neben der Umsetzung einer konsequenten Partizipation der Rehabilitanden bei der Zielvereinbarung wurden hierbei weitere Prinzipien erfolgreicher Zielvereinbarungen insbesondere aus dem Bereich der Motivationsforschung berücksichtigt. Die Intervention wurde in jeweils einer Klinik mit Rehabilitanden der Diagnosegruppen Chronischer Rückenschmerz und Koronare Herzkrankheit implementiert, nachdem die Behandler der Kliniken in der Durchführung der Intervention geschult worden waren. Die Interventionsumsetzung wurde prozessbegleitend auf einem spezifisch dafür entwickelten Formular dokumentiert. Der dritte Projektschritt beinhaltete die summative Evaluation der Umsetzung in einer prospektiven Studie an insgesamt N=452 Rehabilitanden 4 (Chronischer Rückenschmerz: N=254, Koronare Herzkrankheit: N=198). Das Evaluationsdesign war dabei als sequentielles Kontrollgruppendesign angelegt, in dessen Kontext die Effekte, die nach der Implementation der Intervention in der Interventionsgruppe ermittelt wurden, mit den Effekten, die vor der Implementation der Intervention in der Kontrollgruppe gemessen wurden ( Baselinephase ), verglichen wurden. In beiden Gruppen wurden drei Messzeitpunkte realisiert (vor Reha-Beginn, bei Reha-Ende und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation). Zentrale Hypothesen waren, dass Rehabilitanden der Interventionsgruppe sowohl im Hinblick auf proximale Ergebnisgrößen wie z.b. Kenntnis der Reha-Ziele, Zufriedenheit mit den Zielvereinbarungen und mit der Arzt-Patient-Interaktion sowie Motivation zur Umsetzung der Reha-Ziele als auch im Hinblick auf distale Outcomes wie Funktionsfähigkeit und Lebensqualität in stärkerem Ausmaß profitieren als die Rehabilitanden der Kontrollgruppe. In den Abschnitten 4.1, 4.2 und 4.3 werden die Ergebnisse bezogen auf diese drei Projektphasen dargestellt. Abbildung 1: Projektziele IST-Analyse: Beschreibung der gegenwärtigen Praxis der Zielvereinbarungen in den Kooperationskliniken Entwicklung einer Intervention zur partizipativen Zielvereinbarung Evaluation der Intervention In sechs Reha-Kliniken In zwei Reha-Kliniken 4 Anzahl kompletter Datensätze t0-t1 11

12 PARZIVAR Abschlussbericht Ziele, Einführung und Aufgabenstellung Bei dem Projekt PARZIVAR handelt es sich um ein Kooperationsprojekt zwischen der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg und dem Institut für Rehabilitationsforschung an der Klinik Münsterland (IfR) in Bad Rothenfelde. Im Vorfeld der Projektdurchführung wurden verschiedene Arbeitspakete bestimmt, hinsichtlich derer jeweils eines der beiden Institute die Federführung übernommen hat. So oblag der qualitative Datenerhebungszugang im Rahmen der Ist-Analyse dem IfR, während der quantitative Datenerhebungszugang bei der AQMS angesiedelt war. Für die Interventionsentwicklung war federführend das IfR zuständig, die Evaluation der Intervention fiel in den Aufgabenbereich der AQMS. Für das Projekt liegt ein positives Ethik-Votum des Universitätsklinikums Freiburg vor. Die Patienteninformationsschreiben und Einverständniserklärungen sowie das Datenschutzkonzept wurden mit den Datenschutzbeauftragten der Deutschen Rentenversicherung Bund und des Universitätsklinikums Freiburg abgestimmt. 12

13 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund 3. Wissenschaftlicher Hintergrund 5 Rehabilitationsziele und Zielfestlegungen bzw. Zielvereinbarungen 6,7 sind seit Jahren ein zentrales Thema in der medizinischen Rehabilitation und dabei gleichzeitig ein wichtiger Bestandteil in der Rehabilitationspraxis sowie Gegenstand der Rehabilitationsforschung und der Qualitätssicherung (Vogel et al., 1994; Wade, 1998; Wade, 2001; Schliehe, 2009). Reha- Zielvereinbarungen gelten als Kernkomponente im Rehabilitationsprozess, als Qualitätsmerkmal und Voraussetzung einer angemessenen Rehabilitationsplanung und -behandlung und als unerlässlich für deren Erfolgsbeurteilung; sie werden als Merkmal der Patientenorientierung eines Teams bzw. einer Einrichtung beschrieben und als eine Fertigkeit, die besonders die in der Rehabilitation tätigen Berufsgruppen auszeichnet (Wade, 2009; Playford et al., 2009; Vogel et al., 1994; Protz et al., 1998; Schliehe, 2009; Wade, 1998). Die besondere Bedeutung von Zielen im Rehabilitationskontext wird vor allem daraus hergeleitet, dass die Veränderung von Gesundheitsverhalten im Bereich der Gesundheitsversorgung chronisch Kranker (vgl. Baumeister et al., 2008) und damit auch in der Rehabilitation eine zentrale Rolle spielt, wobei Zielen eine verhaltenssteuernde Funktion zugeschrieben wird. Zudem lässt sich die für die Rehabilitation spezifische Teamarbeit am besten mit gemeinsamen Zielen realisieren (Wade, 1998; Wade, 2009; Schut & Stam, 1994). Zu der Frage, wie Ziele in Verhalten transformiert werden, existieren vor allem aus der psychologischen Grundlagenforschung zur Motivation, aber auch aus dem Kontext der Arbeits- und Organisationspsychologie (Kuhl & Heckhausen, 1996; Locke & Latham, 1990; Locke & Latham, 2002) theoretische Modelle und empirische Befunde. Aber auch im Kontext der Gesundheitspsychologie wurden in den letzten Jahrzehnten mit dem Ziel, explizit gesundheitsbezogene Verhaltensänderung erklärbar und vorhersagbar zu machen und darauf basierend Interventionen zur Förderung gesundheitsbezogenen Verhaltens abzulei- 5 Der aktuelle Stand der Forschung wurde kontinuierlich durch Literaturrecherchen insbesondere in den medizinischen bzw. psychologischen Datenbanken Medline und PsycINFO recherchiert. In beiden Datenbanken wurde zu einer Suchstrategie um das Thema Reha-Ziele ein Auto Alert eingerichtet, aktuelle Literaturhinweise gehen so regelmäßig per ein. Die gefundenen Arbeiten sind insbesondere im Rahmen von Publikationen zu Projektergebnissen relevant. Die Literatur zum Bericht findet sich im Anhang. 6 Es bestehen insofern gewisse begriffliche Unschärfen, als keine einheitliche Terminologie verwendet und nur teilweise Definitionen angeführt werden (Wade, 1998; Levack et al., 2006; Playford et al., 2009). Im englischsprachigen Raum finden sich zumeist die Begriffe goal setting (bzw. goal-setting) oder goal planning (Wade, 1998; Scobbie et al., 2009), im Deutschen ist neben Zielfestlegung oder Zielvereinbarung auch von der Entwicklung, Formulierung, Definition oder Abstimmung individueller Rehabilitationsziele die Rede (Meyer et al., 2009; Schliehe, 2009; Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009; Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2008; Vogel et al., 1994). Wade (2009) beschreibt Zielvereinbarungen als einen formalen Prozess, in dem ein Behandler oder ein Team gemeinsam mit dem Patienten und/oder dessen Familie Ziele aushandeln. 7 Die Begriffe Zielfestlegung und Zielvereinbarung werden im Folgenden weitgehend synonym verwendet, wobei sich Zielvereinbarung explizit auf eine gemeinsame Festlegung von Rehabilitationszielen zwischen Rehabilitand und Behandler bezieht. 13

14 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund ten, verschiedene theoretische Rahmenmodelle entwickelt (vgl. Baumeister et al., 2008) 8. Grob lassen sich diese Modelle in die Kategorien kontinuierliche Modelle (z.b. Health Belief Model (Becker, 1974); Theory of Planned Behaviour (Ajzen, 1985); Sozial-Kognitive Theorie (Bandura, 2001)) vs. Stadienmodelle (z.b. Transtheoretisches Modell (Prochaska & Velicer, 1997); Health Action Process Approach (HAPA, Schwarzer et al., 2008)) einteilen. Während sich kontinuierliche Modelle durch eine Auswahl kognitiver Variablen auszeichnen, denen im Hinblick auf die Verhaltensänderung Prädiktionskraft zugeschrieben wird, gehen Stadienmodelle von distinkten, qualitativ unterschiedlichen Stadien der Handlungsbereitschaft aus, in denen jeweils andere Variablen Prädiktionskraft besitzen. Baumeister et al. (2008) zufolge nähern sich Stadien- und kontinuierliche Modelle konzeptionell in den vergangenen Jahren jedoch zunehmend an und weisen inzwischen mehr Ähnlichkeiten als Unterschiede auf. So korrespondieren z.b. die Konstrukte, die in den Modellen als wesentliche Determinanten des Gesundheitsverhaltens betrachtet werden, erheblich. Nahezu modellübergreifend werden z.b. motivationale Faktoren wie die Risikowahrnehmung, Selbstwirksamkeitserwartung und Ergebniserwartung als Bedingungsfaktoren für die Absichtsbildung (Intention) konzeptualisiert. Angesichts der mangelnden Vorhersagekraft, welche die Absichtsstärke für die tatsächliche Verhaltensumsetzung besitzt (sog. Intentions-Verhaltens-Lücke ), werden in neueren Modellen und zwar insbesondere im HAPA-Modell neben motivationalen Faktoren auch sog. volitionale Aspekte fokussiert, mittels derer die Intentions-Verhaltenslücke überbrückt werden soll. Wesentliche Konstrukte der volitionalen Phase sind z.b. das sog. action planning (d.h. die Transformation einer Zielintention in konkrete Ausführungsintentionen; das was-wo-wie der Handlung ) oder das coping planning (Beschäftigung mit Barrieren, die einer erfolgreichen Handlungsdurchführung entgegenstehen könnten). Im HAPA-Modell wird darüber hinaus auch die Selbstwirksamkeit als zentrale Determinante in der volitionalen Phase betrachtet, wobei zwischen der sog. action self-efficacy (Selbstwirksamkeit in Bezug auf die Motivations- und Planungsphase), der coping self-efficacy (Selbstwirksamkeit in Bezug auf das Überwinden von Barrieren) und der recovery self-efficacy (Selbstwirksamkeit in Bezug auf die Verarbeitung möglicher Rückschläge) differenziert wird. Schließlich wird im Rahmen der volitionalen Phase auch unterschieden zwischen einer einmaligen Verhaltensinitiierung und der Verhaltensaufrechterhaltung, was insbesondere bei langfristiger Verhaltensänderung von Bedeutung ist. In jüngerer Zeit werden spezifische Theorien zur 8 Der folgende Textabschnitt zu Modellen des Gesundheitsverhaltens rekurriert in großen Teilen auf die Arbeit von Baumeister et al. (2008). 14

15 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund Verhaltensänderung explizit im Zusammenhang mit Zielfestlegungen in der medizinischen Rehabilitation diskutiert (Siegert et al., 2004; Siegert & Taylor, 2004; Scobbie et al., 2009). Der hohe Stellenwert, den Reha-Ziele und Zielvereinbarungen im deutschen Reha-System seit einigen Jahren haben, lässt sich an verschiedenen Punkten verdeutlichen. Dazu gehören, historisch betrachtet, die Entwicklung von umfangreichen indikationsspezifischen Therapiezielkatalogen im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung in Zusammenarbeit mit Rehabilitationsexperten (Protz et al., 1998), das Thema Zielorientierung in Diagnostik, Therapie und Ergebnismessung als Verbundthema des Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen im Rahmen des von BMBF und Rentenversicherung initiierten Förderschwerpunktes Rehabilitationswissenschaften ( ) (Gerdes et al., 2000), auswertungsstrategische Diskussionen innerhalb der Rehabilitationsforschung über die Zielorientierte Ergebnismessung (ZOE) (Gerdes, 1998; Zwingmann, 2003), die Qualitätssicherungsprogramme der Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung, bei denen die Bewertung von Reha-Zielfestlegungen etabliert ist (Farin et al., 2003; Raspe et al., 1997), das aktuelle Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung zur medizinischen Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009), das sich explizit dem Thema Rehabilitations- bzw. Therapieziele widmet, sowie der ICF-Praxisleitfaden der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2008), der in einem Kapitel die Unterstützung der Rehabilitationszielsetzung durch Orientierung am Kontext und an der Teilhabe konkretisiert. Von verschiedener Seite wurden Anforderungen bzw. Qualitätsmerkmale hinsichtlich der Frage beschrieben, wie Reha-Zielvereinbarungen in der Praxis ausgestaltet sein sollten. In Bezug auf die Integration in den Rehabilitationsprozess werden Reha-Zielvereinbarungen als wesentliche Aufgabe zu Beginn der Rehabilitation und explizit als eigenständiger Behandlungsabschnitt im Rehabilitationsverlauf gesehen und sollten sowohl frühzeitig als auch prozessbegleitend erfolgen (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009; Vogel et al., 1994; Korsukéwitz, 2008). Besonders hervorgehoben wird die Einbeziehung des Rehabilitanden bei der Zielfestlegung; letztere sollte in Abstimmung zwischen Rehabilitand und Rehabilitationsteam bzw. unter Zustimmung der Patienten erfolgen, da die Zielerreichung im Wesentlichen von deren Mitarbeit abhängt (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009; Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2008; Vogel et al., 1994). Die eigenen Ziele der Rehabilitanden sollten erfragt und Reha-Ziele letztlich ausgehandelt werden (Wade, 2009; Playford et al., 2009). Zielvereinbarungen sollten im direkten Kontakt und in einer partnerschaftlichen Therapeut-Patient-Kommunikation erfolgen, wobei eine möglichst hohe Übereinstimmung der Ziele aus Rehabilitanden- und Behandlersicht anzustreben ist 15

16 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009; Korsukéwitz, 2008; Vogel et al., 1994). Bei der Zielfestlegung berücksichtigt werden sollten neben der durchgeführten Diagnostik das subjektive Gesundheits- und Krankheitsverständnis und die individuellen Reha-Erwartungen der Rehabilitanden sowie individuelle und soziale Ressourcen bzw. Barrieren und Förderfaktoren (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009; Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2008; Vogel et al., 1994). Auch der Prozesscharakter von Zielen im Reha- Verlauf sollte Berücksichtigung finden (Vogel et al., 1994; Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009). Als wichtig herausgestellt wird außerdem die Dokumentation der vereinbarten Ziele in einer konkreten und verständlichen Weise zur Gewährleistung von Transparenz und zur Evaluation, zu der auch eine Erfassung der Zielerreichung gehören sollte (Vogel et al., 1994; Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2008; Wade, 2009; Korsukéwitz, 2008). In Anlehnung an die Zielfestlegung sollte schließlich eine Erläuterung der entsprechend verordneten Therapien erfolgen (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2009). Was die Formulierung der Ziele selbst betrifft, so sollten diese nach Vogel et al. (1994) individuell und gleichzeitig umfassend, messbar, realistisch und erreichbar, transparent, die katamnestische und Nachsorgeperspektive mit einbeziehend, positiv formuliert, priorisiert und in länger- und kurzfristige Teilziele untergliedert sein. Der ICF-Praxisleitfaden der BAR (2008) betont außerdem die Bedeutung der Teilhabeorientierung der Ziele bei gleichzeitiger Ableitung von konkreten Teil- und Einzelzielen auf den Ebenen von Aktivitäten und Funktionen. Die DRV Bund (2009) unterscheidet in ihrem Rahmenkonzept zwischen übergreifenden Reha-Zielen und differenzierteren, konkreter zu formulierenden Therapiezielen. Im Zusammenhang mit einer idealen Zielformulierung wird vielfach das Akronym SMART genannt, wobei die konkrete Bedeutung der einzelnen Buchstaben, die u.a. mit specific, measurable, achievable, realistic/relevant und timed beschrieben wird, in der Literatur durchaus variiert (Bovend Eerdt et al., 2009; Doran, 1981; Schut & Stam, 1994; Wade, 2009). Im Kontrast zur vielfach hervorgehobenen Bedeutung von Zielvereinbarungen für die Rehabilitationspraxis existieren bisher nur wenige empirische Studien und vor allem wenig Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Zielvereinbarungen im Rehabilitationskontext (Levack et al., 2006; Wade, 2009). Zudem scheint wenig Konsens zu bestehen hinsichtlich der Frage, welche Ansätze, Methoden und Elemente zur Zielfestlegung am besten geeignet sind (Wade, 1998; Levack et al., 2006; Playford et al., 2009; Schliehe, 2009). Über die tatsächliche Ausgestaltung von Zielvereinbarungen in der Rehabilitationspraxis findet sich in der Literatur wenig. In internationalen Arbeiten wird auf die Heterogenität von Ansätzen und Methoden hingewiesen, wobei letztere u.a. mit dem Setting und der Patientenklientel variieren (Playford et al., 2000; Hurn et al., 2006; Levack et al., 2006; Scobbie et al., 2009; 16

17 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund Holliday et al., 2005). Berichtete Vorgehensweisen beziehen sich in der Regel auf Forschungsprojekte. Eine Reihe von internationalen Arbeiten befasst sich mit Goal Attainment Scaling als Methode der Zielerreichungsmessung (Kiresuk et al., 1994; Malec, 1999; Playford et al, 2000; Hurn et al., 2006; Bouwens et al., 2009; Turner-Stokes, 2009). Einige Arbeiten widmen sich der Entwicklung und Erprobung spezifischer Vorgehensweisen der Zielvereinbarung, bei denen der Fokus z.b. auf eine standardisierte Dokumentation von Zielen, auf Partizipation bei Zielvereinbarungen oder auf eine bestimmte Patientenklientel gelegt wird (Bovend Eerdt et al., 2009; Holliday et al., 2007; McPherson et al., 2009). Hinsichtlich der Indikation zeichnet sich dabei ein Schwerpunkt im Bereich der Neurorehabilitation ab (Playford et al., 2000; Holliday et al., 2005; Bouwens et al., 2009; Holliday et al., 2007; McPherson et al., 2009). Holliday et al. (2005) haben in Großbritannien ein Survey unter Behandlern (größtenteils Ärzte aus Einrichtungen der Neurorehabilitation) zum Thema Zielfestlegung mit einem Fokus auf der Patientenbeteiligung durchgeführt. Zentrale Schlussfolgerungen der Autoren sind, dass Ziele teilweise zur Evaluation der Effektivität der Rehabilitation genutzt werden, dass aber standardisierte Methoden zur Zielvereinbarung nicht verbreitet scheinen und Rehabilitationsteams in der klinischen Praxis eher selten partizipative Ansätze zur Zielfestlegung nutzen. In der deutschen Rehabilitationsforschung wird häufiger die Anwendung von Zielauswahllisten beschrieben (Bergelt et al., 2000; Dörner & Muthny, 2006; Glattacker et al., 2006; Höder et al., 2006). In Bezug auf die Situation im deutschen Reha-System konstatiert Schliehe (2009) einen weitgehenden Konsens in Fachkreisen hinsichtlich der Notwendigkeit von Zielvereinbarungen bei gleichzeitig unterschiedlichen Ansichten über die Rolle und Bedeutung des Patienten dabei und über Strategien auf dem Weg zu effektiven Zielvereinbarungen. Von verschiedener Seite wird hinsichtlich der Rehabilitationspraxis in Deutschland auf Schwachstellen bei der Umsetzung von Zielvereinbarungen hingewiesen (Meyer et al., 2008a; Meyer et al., 2009; Korsukéwitz, 2008; Schliehe, 2009). Dabei fokussiert die Kritik insbesondere auf eine unzureichende Beteiligung der Rehabilitanden bei der Zielfestlegung. Dies berührt einen zentralen Punkt, da insbesondere vor dem Hintergrund einer zunehmend geforderten und in Umsetzung begriffenen Patientenorientierung im Gesundheitswesen u.a. in der Rehabilitation die Patientenbeteiligung immer mehr an Bedeutung gewinnt (Jäckel & Bengel, 2008; Welti, 2008; Reusch et al., 2009, Widera & Klosterhuis, 2007; Dirmaier & Härter, 2011; WHO, 2008; Bergelt & Härter, 2010; Braddock, 2010). Anhaltspunkte für Verbesserungsbedarf bei der Beteiligung der Rehabilitanden an Zielvereinbarungen liefern Ergebnisse der Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung sowohl aus dem Peer 17

18 PARZIVAR Abschlussbericht Wissenschaftlicher Hintergrund Review-Verfahren als auch aus der Patientenbefragung, bei denen Items, die sich auf eine adäquate Festlegung von Reha-Zielen beziehen, vergleichsweise schlechter bewertet werden (Farin et al., 2003; Baumgarten & Klosterhuis, 2007; Farin et al., 2009; Widera & Klosterhuis, 2007). In einer Studie zur Therapiezielfestlegung in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation kommen Farin et al. (2002) zu dem Schluss, dass Ärzte die Selbsteinschätzung von Patienten nur bedingt einfließen lassen. Eine Studie von Dibbelt et al. (2007a) zeigt, dass Ärzte und Patienten Aufnahmegespräche hinsichtlich Zielvereinbarungen unterschiedlich bewerten und signifikant weniger Patienten der Aussage zustimmen als Ärzte, Behandlungsziele seien gemeinsam besprochen worden. Schließlich zeigt eine Reihe von Studien mehr oder weniger deutliche Diskrepanzen zwischen den Reha-Zielen von Rehabilitanden und den Zielen aus Behandlersicht auf, wobei deren Autoren Bedarf an einem intensiven Austausch zwischen Behandlern und Rehabilitanden zum Ausdruck bringen (Bergelt et al., 2000; Heisler et al., 2003; Bloom et al., 2006; Dörner & Muthny, 2006; Glattacker et al., 2006; Rietz et al., 2007). Die Arbeitsgruppe um Meyer (2008a; 2008b; 2009) hat in einer Studie zu Zielorientierung und Zielfestlegungen eine Reihe von Problemen identifiziert, die die Autoren z.t. auch als mögliche Ursachen einer mangelnden Übereinstimmung von Rehabilitanden- und Behandlerzielen betrachten. Als zentrales Problem herausgestellt werden rehabilitandenseitige Schwierigkeiten, bei Reha-Beginn über eigene Ziele und Erwartungen zu sprechen, mutmaßlich zusammenhängend mit unrealistischen Erwartungen, dem Fehlen oder nur ansatzweisen Vorhandensein von Zielen, mangelnder Gewohnheit, über Ziele zu sprechen, einer unzureichenden Vorbereitung der Rehabilitanden auf den Reha-Aufenthalt und schließlich einer Überforderung bei Reha-Beginn dahingehend, dass im Erstgespräch keine Aufnahmefähigkeit für die Zielthematik gegeben sei. In Anbetracht dieser und weiterer Schwierigkeiten im Zusammenhang mit Reha-Zielfestlegungen einer Verdichtung der Rehabilitation mit hoher Arbeitsbelastung der Behandler, einem Mangel an einheitlichen Konzepten und Vorgehensweisen, einer noch unzureichenden Einbindung des Reha-Teams, uneinheitlichen Vorstellungen unter Behandlern bezüglich der Notwendigkeit einer expliziten und gemeinsamen Zielfestlegung sowie ärzteseitigem Fortbildungsbedarf hinsichtlich Techniken der Gesprächsführung und Zielvereinbarung kommen die Autoren zu dem Schluss, dass sich eine explizite Zielorientierung in der Rehabilitationspraxis trotz vieler Bemühungen noch nicht ausreichend habe durchsetzen können. 18

19 PARZIVAR Abschlussbericht Projektphasen: Projektschritt 1 4. Projektphasen 4.1 Projektschritt 1: Ist-Analyse Zielsetzung und Fragestellung der Ist-Analyse Ziel der Ist-Analyse war die explorative Erfassung und Beschreibung der gegenwärtigen Praxis hinsichtlich Zielvereinbarungen in der stationären medizinischen Rehabilitation der Diagnosegruppen 9 Chronischer Rückenschmerz, Koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus 10 aus Rehabilitanden- und aus Behandlersicht. Neben der Frage, wie die gegenwärtige Praxis ( usual care ) der Reha-Zielvereinbarungen in den teilnehmenden Kliniken aussieht, ging es darum, wie Behandler und Rehabilitanden diese bewerten. Es wurde angenommen, dass aus Rehabilitanden- und Behandlersicht Verbesserungspotenzial hinsichtlich Zielvereinbarungen deutlich wird. So wurde insbesondere angenommen, dass Rehabilitanden nur unzureichend an Zielvereinbarungen beteiligt werden, aber auch, dass z.b. ein erheblicher Anteil der Rehabilitanden eigene Rehabilitationsziele nicht kennt bzw. benennen kann und dass zwischen einzelnen Einrichtungen und Behandlern eine deutliche Heterogenität hinsichtlich Zielvereinbarungsprozessen besteht. Methodisch wurde bei der Ist-Analyse zum einen behandler- und rehabilitandenseitig eine Fragebogenerhebung durchgeführt. Zum anderen wurden Ärzte und Rehabilitanden interviewt. Quantitativer und qualitativer Zugang sollten dabei einander ergänzen. Mit beiden methodischen Herangehensweisen wurden ähnliche Fragestellungen untersucht, wobei die Datenerhebung mittels Fragebogen an einer größeren Stichprobe erfolgte, um die Ergebnisse auf eine breitere Basis zu stellen, während die Interviews einen vertiefenden Zugang ermöglichen sollte. In die Befragung per Interview wurde ausschließlich die Berufsgruppe der Ärzte einbezogen, die Fragebogenerhebung richtete sich auch an andere Behandler aus dem Rehabilitationsteam. Mit den Ergebnissen der Ist-Analyse sollte ein Input für die Interventionsentwicklung bereitgestellt werden. Im Folgenden werden Methodik und Ergebnisse der Ist-Analyse, d.h. der schriftlichen Behandler- und Rehabilitandenbefragung und der Behandler- und Rehabilitandeninterviews zur gegenwärtigen Praxis der Zielvereinbarungen dargestellt. Zunächst werden für den quantitativen Teil Methodik (Design und Datenerhebung, Instrumente, Datenauswertung) und Ergebnisse beschrieben. Im Anschluss daran folgen die Darstellung der Methodik und 9 Im Folgenden werden die Begriffe Diagnosegruppe/Indikation/Indikationsbereich teilweise synonym verwendet. 10 Die Diagnosegruppen werden im Folgenden auch als Rückenschmerz oder RS, Diabetes oder DM und KHK abgekürzt. 19

20 PARZIVAR Abschlussbericht Projektphasen: Projektschritt 1 Ergebnisse des qualitativen Teils. Die Ergebnisse beider Teile der Ist-Analyse werden schließlich gemeinsam diskutiert Quantitative Ist-Analyse Methodik Design und Datenerhebung Die Durchführung der quantitativen Ist-Analyse erfolgte in sechs Rehabilitationskliniken, die sich als Kooperationseinrichtungen am Projekt PARZIVAR beteiligten. Als Datenquellen wurden sowohl Behandler als auch Rehabilitanden in die Fragebogenerhebung einbezogen. Die Stichprobe beinhaltete N=40 Behandler (Ärzte, Psychologen, Therapeuten, Pflegekräfte u. a.) und N=210 Rehabilitanden der Diagnosegruppen Chronischer Rückenschmerz, Koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2. Die Auswahl der Behandler oblag den Kliniken unter Berücksichtigung der Schichtungsvariablen Geschlecht, Alter (bzw. damit konfundiert Berufserfahrung) und Status innerhalb der Klinik (Leitungsfunktion vs. keine Leitungsfunktion). In die rehabilitandenseitige Datenerhebung bei Rehabilitationsende wurden in einem dreimonatigen Erhebungszeitraum konsekutiv alle Rehabilitanden, die die Einschlusskriterien erfüllten (siehe Tabelle 1), bis zur Erreichung der angestrebten Stichprobengröße eingeschlossen. Es wurden ausschließlich Personen in die Befragung einbezogen, die sich nach einer ausführlichen schriftlichen Information über die Studie zur Teilnahme bereit erklärten (informed consent). Die Datenerhebung fand im Zeitraum Juni bis August 2008 statt. Tabelle 1 Diagnoseübergreifende und diagnosespezifische Ein- und Ausschlusskriterien Diagnoseübergreifend Chronische Rückenschmerzen Koronare Herzkrankheit Diabetes mellitus Einschlusskriterien Alter mind. 18 Jahre mit vorliegender Einverständniserklärung ( informed consent ) Hauptdiagnose ICD-10 M40-M54 Hauptdiagnose: Gesicherte koronare Herzkrankheit Hauptdiagnose ICD-10 E11 Ausschlusskriterien Mangelnde Deutschkenntnisse; mangelnde kognitive und physische Fähigkeiten zur Studienteilnahme; konsumierende fortschreitende Erkrankung (neoplastisch, entzündlich); Rentenantragsteller, Orientierungsstörungen/psychiatrische Erkrankungen Bandscheibenoperation innerhalb der letzten 6 Monate; Hinweis auf entzündliche oder neoplastische Genese, akute radikuläre Reizerscheinungen, Frakturen Schwere COPD; dialysepflichtige Niereninsuffizienz; schwere Herzinsuffizienz (>NYHA 2) Dialysepflichtige Niereninsuffizienz 20

21 PARZIVAR Abschlussbericht Projektphasen: Projektschritt Instrumente Die beiden Fragebogen für Behandler und Rehabilitanden wurden mangels vorliegender Instrumente und vor dem Hintergrund der spezifischen Fragestellung, deren Ergebnisse einen Input für die Entwicklung der PARZIVAR-Intervention liefern sollten, im Rahmen des Projektes neu entwickelt. Die Instrumente wurden so konzipiert, dass sie möglichst umfassend die als relevant erachteten inhaltlichen Bereiche abdecken (z.b. verschiedene Zeitpunkte im Reha-Prozess, zu denen Reha-Ziele thematisiert werden, wie Beginn, Verlauf und Ende der Rehabilitation, s.u.) und dass sich bestimmte Aspekte aus Rehabilitanden- und Behandlersicht im Vergleich abbilden lassen. Der zwölfseitige Fragebogen für Behandler mit insgesamt 63 Items beinhaltet geschlossene Fragen mit unterschiedlichen Antwortformaten (z. B. ja / teilweise / nein, sehr wichtig bis völlig unwichtig ) sowie offene Fragen, die mit Freitext zu beantworten sind. Der Aufbau des Fragebogens orientiert sich an inhaltlichen Gesichtspunkten. Erfragt werden u. a. typische Reha-Ziele von Rehabilitanden der jeweiligen Diagnosegruppe aus Behandlersicht, die Situation in den Kliniken hinsichtlich Vorgaben, Konzept und Austausch zu Reha- Zielen, das Vorgehen hinsichtlich Zielvereinbarungen zu verschiedenen Zeitpunkten im Reha-Verlauf sowie eine Einschätzung der Wichtigkeit einiger diesbezüglicher Aspekte, insbesondere Partizipation von Rehabilitanden, eine Einschätzung zur Eignung des Begriffes Reha-Ziel, differentielle Aspekte aus Behandlersicht (geschlechtsspezifische Reha-Ziele, mögliche andere Merkmale, an denen sich individuelle Reha-Ziele orientieren und Merkmale, die eine Reha-Zielvereinbarung erleichtern oder erschweren), der wahrgenommene Nutzen und wahrgenommene Schwierigkeiten/Barrieren hinsichtlich der Besprechung von Reha-Zielen, notwendige Voraussetzungen, um dem Thema "Reha-Ziele" im Klinikalltag gerecht zu werden, soziodemographische Variablen. 21

22 PARZIVAR Abschlussbericht Projektphasen: Projektschritt 1 Der zehnseitige Fragebogen für Rehabilitanden beinhaltet insgesamt 58 Items mit unterschiedlichen Antwortformaten (z. B. ja / nein / weiß nicht, ja, völlig, / eher ja / eher nein / nein, gar nicht / weiß nicht, sehr wichtig bis völlig unwichtig ). Enthalten sind sowohl sog. ereignisorientierte Items, die sich auf konkrete, qualitätsrelevante Ereignisse und Gegebenheiten im Verlauf der Maßnahme mit unmittelbarer Relevanz für Patienten beziehen (Klein, 2004), als auch Items zur Bewertung von Zielvereinbarungen sowie soziodemographische Variablen. Thematisiert werden u. a. Erfahrungen mit Gesprächen über Reha-Ziele zu verschiedenen Zeitpunkten im Reha-Prozess und mit unterschiedlichen Behandlern, Erfahrungen mit und Wunsch nach Partizipation bei Zielvereinbarungen, die Veränderung von Zielen im Reha-Verlauf, Ziele für die Zeit nach der Rehabilitation, die Zufriedenheit mit Zielen und Zielvereinbarungen, eine Selbsteinschätzung hinsichtlich Zielkenntnis und Zielverfolgung nach der Rehabilitation, soziodemographische Variablen. Ein Teil der Items bezieht sich inhaltlich auf den behandelnden Arzt (z. B. Hat Ihr Arzt zu Beginn der Rehabilitation mit Ihnen über Ziele Ihrer Rehabilitation ( Reha-Ziele ) gesprochen? ), einige Items beziehen sich explizit auf andere Behandler ( Haben andere Behandler (außer Ihrem Arzt) zu Beginn der Rehabilitation mit Ihnen über Ihre Reha-Ziele gesprochen? ), andere Items beziehen sowohl Arzt als auch andere Behandler ein ( Haben Ihr Arzt oder andere Behandler Ihnen erklärt, welche Therapien veranlasst wurden, um Ihre Reha-Ziele zu erreichen? ) oder sind neutral formuliert ( Sind Sie zu Reha-Beginn ausreichend an der Vereinbarung der Reha-Ziele beteiligt worden? ). Beide Fragebogen wurden vor dem Einsatz drei erfahrenen Rehabilitationsklinikern vorgelegt, um sicherzustellen, dass der gesamte Zielvereinbarungsprozess inhaltlich abgebildet wird Auswertung Die Auswertung der geschlossenen Items erfolgte deskriptiv mittels Häufigkeitsanalysen mit dem Programmpaket SPSS Version 16. Die Freitextangaben zu den offenen Fragen wurden qualitativ ausgewertet. In einem induktiv orientierten Vorgehen wurden Kategorien aus dem Material heraus gebildet. Dazu wurden die Freitexte zunächst wörtlich extrahiert und durch 22