Die multifokale motorische Neuropathie

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1 Nervenarzt : DOI /s y Übersicht D. Fischer J. Reimann R. Schröder St. Schmidt Neurologische Klinik und Poliklinik, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Sigmund-Freud-Str. 25, Bonn Die multifokale motorische Neuropathie Diagnose und Differentialdiagnose Zusammenfassung Die multifokale motorische Neuropathie (MMN) ist eine erworbene, immunvermittelte, rein motorische Neuropathie mit charakteristischen klinischen und elektrophysiologischen Merkmalen. Klinisch zeichnet sich die MMN durch einen progredienten, überwiegend distalen und asymmetrischen Befall der Extremitätenmuskulatur aus. Elektrophysiologisch lassen sich Zeichen einer multifokalen Demyelinisierung an motorischen Nerven (mit oder ohne persistierende partielle Leitungsblöcke) nachweisen. Eine sensible Beteiligung liegt nicht vor. Strenge Diagnosekriterien führen möglicherweise dazu, daß bei betroffenen Patienten eine MMN zu selten diagnostiziert wird. Da die MMN durch intravenöse Verabreichung von Immunglobulinen behandelbar ist, ist eine sorgfältige Abgrenzung zu anderen neuromuskulären Erkrankungen notwendig, da die MMN unbehandelt zu erheblichen Behinderungen führt. Anhand eines atypischen Fallberichtes fassen wir die klinischen, elektrophysiologischen und histopathologischen Merkmale der MMN zusammen und geben im weiteren einen Überblick über die Pathogenese, die Differentialdiagnose, die Behandlung und Prognose. Schlüsselwörter Multifokale motorische Neuropathie Motoneuronerkrankung CIDP Lewis-Sumner Syndrom Die multifokale motorische Neuropathie (MMN) mit ihren charakteristischen klinischen und elektrophysiologischen Befunden stellt eine Sonderform der erworbenen immunvermittelten demyeliniserenden Neuropathien dar [26]. Klinisch imponiert zu Beginn meist ein verminderter Faustschluß, eine Fallhand oder eine Fußheberschwäche [17]. Der Nachweis von IgM-Antikörpern gegen GM1-Ganglioside und von persistierenden partiellen motorischen Leitungsblöcken in der Elektroneurographie wurden lange als unverzichtbar für die Diagnosestellung angesehen [17]. Diese Befunde lassen sich jedoch neueren Untersuchungen zufolge trotz des Vorliegens einer MMN nicht immer nachweisen [14, 22]. Es ist daher möglich, daß Patienten mit MMN, welche die oben genannten strengen Diagnosekriterien nicht erfüllen, eine Therapie vorenthalten wird. Eine exakte Diagnosestellung und Abgrenzung der MMN von anderen neuromuskulären Krankheiten ist daher von großer Bedeutung. Kasuistik Ein 31-jähriger Mann klagte über eine seit drei Jahren langsam progrediente, asymmetrische distal- und armbetonten Schwäche. Auswärtig war eine deutliche Verlangsamung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeiten (mnlg) sowie eine Verlängerung der distalmotorischen Latenzen (DML) ohne Nachweis von Leitungsblöcken und ohne sensible Beteiligung sowie eine leichtgradige Eiweißerhöhung im Liquor dokumentiert worden. In einer kombinierten Nerven-/ Muskelbiospie zeigten sich eine demyelinisierende Neuropathie und Hinweise auf einen chronisch-neurogenen Muskelumbau (Abb. 3). Bei fehlendem Nachweis von Leitungsblöcken wurde unter dem Verdacht auf eine chronisch entzündliche demyelinisierenden Neuropathie (CIDP) eine immunsuppressive Therapie mit oralen Steroiden (100 mg/d Prednisolon über einen Monat mit nachfolgendem Ausschleichen über 5 Monate) eingeleitet. Hierunter kam es jedoch zu einer weiteren Progredienz der Schwäche, insbesondere im Bereich der rechten Hand und des rechten Fußes. Bei Vorstellung in unserer Klinik zeigten sich beidseitige, rechtsbetonte Atrophien und asymmetrische Paresen der kleinen Handmuskulatur, eine Handbeugeschwäche rechts und eine beidseitige deutlich rechtsbetonte Fußhebeparese. Elektrophysiologisch fanden sich verlängerte F-Wellen-Latenzen, verlangsamte mnlgs (bei z.t. deutlich reduzierten und aufgesplitterten motorischen Summenaktionspotentialen) Springer-Verlag 2002 Dr. Dirk Fischer Muskellabor, Neurologische Klinik und Poliklinik,Rheinische Friedrich-Wilhelms- Universität, Sigmund-Freud-Str.25, Bonn,Tel: , Fax: , Dirk.Fischer@ mailer.meb.uni-bonn.de Der Nervenarzt

2 Nervenarzt : DOI /s y Übersicht D. Fischer J. Reimann R. Schröder S. Schmidt Multifocal motor neuropathy: diagnosis and differential diagnosis Summary Multifocal motor neuropathy (MMN) is an acquired immune mediated motor neuropathy with characteristic clinical and neurographic features. Clinically, MMN is characterized by progressive, predominantly distal and asymmetrical limb weakness. Neurographic recordings demonstrate features of multifocal demyelination with or without conduction block. Sensory nerves are not affected. Due to strict diagnostic criteria, MMN may be underdiagnosed in patients with motor neuropathies. Since intravenous immunglobulins are an efficient therapy for MMN, clinical and electrophysiological differentiation from other neuromuscular disorders is mandatory to prevent progressive impairment of motor function. We present a patient with MMN and review the clinical, electrophysiological, and histological features. In addition, pathogenesis, differential diagnosis and treatment of MMN are discussed. Keywords Multifocal motor neuropathy motor neuron disease CIDP Lewis-Sumner syndrome Abb. 1 Klinik der MMN: Auftreten von mäßiggradigen, assymmetrischen Atrophien im Bereich der distalen Extremitätenmuskulatur. a Thenar (rechts), b Hypothenar (links), c Abductor hallucis brevis und Extensor digitorum brevis (rechts), d Caput mediale des M. gastrocnemius (rechts) bei einer Patientin mit MMN und verlängerte distalmotorische Latenzen (DML) in mehr als drei motorischen Nerven. Am ausgeprägtesten waren der N. medianus bds. (rechts >> links) und der N. peronaeus rechts betroffen. Elektrophysiologisch fanden sich keine Leitungsblöcke. IgM-GM-1 Antikörper waren im Serum nicht nachweisbar. Die aufgrund der fehlenden proximalen Paresen, der asymmetrischen Paresen, der fehlenden sensiblen Beteiligung und des fehlenden Ansprechens auf Steroide unter dem Verdacht auf eine MMN eingeleitete Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IvIG) zeigte nach 6 Zyklen (0.4 g/kg/kg über jeweils 5 Tage) einen deutlichen Rückgang der Beschwerden mit deutlicher Besserung der Fußhebeparesen bds. und Besserung der Handbeugeparese rechts. Die Paresen im Bereich der atrophen Handmuskulatur zeigten keine wesentlichen Veränderungen. Klinik Die MMN ist eine seltene Erkrankung, zu der genaue epidemiologische Daten nicht vorliegen. Männer sind etwa zweibis dreimal so häufig wie Frauen betroffen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren. Die Mehrzahl der Patienten erkrankt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr [17]. Klinisch ist die motorische Schwäche zunächst in der Regel initial asymmetrisch und distal an den Armen oder Händen (~ 80%) betont (Abb. 1), wobei die Nn. radialis, medianus, ulnaris und peronaeus communis am häufigsten betroffen sind [17, 27]. Im Gegensatz zu primär axonalen Neuropathien sind trotz deutlicher Paresen verhältnismäßig geringgradige Atrophien zu beobachten (Abb. 1). Die Muskeleigenreflexe sind im Bereich der entsprechenden Nerven abgeschwächt oder fehlen. Auch wenn ein Teil der Patienten über Mißempfindungen klagt, lassen sich sensible Störungen in der Regel nicht objektivieren. Elektrophysiologie und Diagnosestellung Neben der typischen Klinik kommt der elektroneurographischen Untersuchung die entscheidende diagnostische Rolle zu. Klassisches Kennzeichen der MMN sind persistierende multifokale partielle motorische Leitungsblöcke [6] (Abb. 2.), die durch fokale Demyelinisierung verursacht werden und sich vor allem an proximalen und damit elektrophysiologisch schwer untersuchbaren Nervenab Der Nervenarzt

3 Abb. 2 Elektrophysiologie: Ableitung des motorischen Summenaktionspotentials (MSAP) des linken N. ulnaris bei Stimulation am ulnaren Handgelenk (A1), unterhalb (A2) und oberhalb (A3) der Ellenbeuge, über dem Plexus brachialis (A4) und Erb (A5). Zwischen A1 und A2 zeigt sich ein formal kompletter Leitungsblock mit MSAP Reduktion um 50%, bei weiter proximaler Stimulation zeigt sich außerdem eine ausgeprägte Aufsplitterung und temporale Dispersion des MSAP. Bei Stimulation über Erb kann formal kein MSAP mehr abgeleitet werden [14, 22], weshalb der zuvor für die Diagnosestellung als essentiell betrachtete Nachweis von Leitungsblöcken derzeit kontrovers diskutiert wird. Wie an dem dargestellten Patienten deutlich wird, sollte die Diagnosestellung einer MMN und die mögliche Behandlung deshalb unseres Erachtens nicht zwingend von der Existenz von Leitungsblöcken abhängig gemacht werden. Entscheidend ist vielmehr der Nachweis anderer neurographischer Zeichen für eine Demyelinisierung an motorischen Nerven, die bei bis zu 94 % der Patienten mit MMN nachweisbar sind [14, 22]. Zusätzlich zeigen sich jedoch auch bei etwa der Hälfte der Patienten rein axonale und bei 80 % gemischt axonal-demyelinisierende Schädigungen an einzelnen Nerven [14]. Zur elektrophysiologischen Diagnosestellung verwenden wir daher die modifizierten, von der AAN (American Academy of Neurology) für die Diagnose eine chronischen entzündlichen demyelinisierenden Neuropathie (CIDP) abgeleiteten Kriterien [1, 11, 26]. Zur sicheren Diagnosestellung einer primär demyelinisierenden Neuropathie sollten mindestens 2 der folgenden 4 Kennzeichen (partieller Leitungsblock oder abnorme temporale Dispersion, fokal verzögerte motorische NLG, verlängerte distalmotorische Latenzen und verlängerte oder fehlende F-Wellenlatenzen) erfüllt werden, die sich mit Ausnahme eines partiellen LB jeweils in mindestens zwei motorischen Nerven nachweisen lassen müssen. Falls diese Zeichen einer demyeliniserenden motorischen Neuropathie mit regelrechter sensibler Neurographie und klinisch mit asymmetrischen, distalbetonten Paresen einhergehen, kann unseres Erachtens die Diagnose einer MMN gestellt werden. Histopathologie Die Durchführung einer Nerven- oder Muskelbiopsie ist zur Diagnosestellung einer MMN nicht notwendig. Muskelbioptisch können in der betroffenen Muskulatur Zeichen eines neurogenen Gewebssyndroms nachgewiesen werden (Abb. 3.A). In der Literatur sind auch gering ausgeprägte Veränderungen an sensiblen Fasern des klinisch und neurographisch nicht betroffenen N. suralis beschrieben worden [4, 7]. Hierbei zeigen sich lichtmikroskopisch vor allem dünn myelinisierte, großkalibrige Fasern als Ausdruck einer abgelaufenen Demyelinisierung (Abb. 3.B). Elektro- schnitten finden. Leitungsblöcke an physiologischen Engstellen sind diagnostisch nicht verwertbar. Ein Leitungsblock (LB) ist definiert als Reduktion der Amplitude oder der Fläche (oder beidem) des motorischen Summenaktionspotentials (MSAP) über einem kurzen Nervenabschnitt. Da die bei erworbenen entzündlichen Neuropathien häufig ebenso anzutreffende zeitliche Dispersion des MSAP (temporal dispersion) dessen Amplitude durch Phasenauslöschung deutlich reduzieren kann, kann die sichere Diagnosestellung eines LB schwierig sein. Ein partieller LB wird nur bei einer Amplitudenreduktion des MSAP von mehr als 20 % bei einer maximalen Verlängerung des MSAP um 15 % diagnostiziert [21]. In neueren Studien konnten jedoch nur bei etwa 30 % der betroffenen Patienten mit MMN typische Leitungsblöcke beobachtet werden Abb. 3 Histopathologie: Muskelbiopsie aus dem M. quadriceps mit ausgeprägter faszikulärer, gruppenförmiger Atrophie als Ausdruck eines neurogenen Gewebssyndroms (HE) (a). In der Suralisbiospie findet sich eine erhöhte Anzahl dünn myelinisierter, großkalibriger Nervenfasern als Zeichen einer Demyelinisierung (Toluol) (b) Der Nervenarzt

4 Übersicht Tabelle 1 Vergleich und Differentialdiagnose chronisch demyelinierender, erworbener Neuropathien (nach [2, 27]) MMN MADSAM (Lewis-Sumner) CIDP Klinik Faszikulationen häufig häufig selten Schwäche assymmetrisch (multifokal) assymmetrisch (multifokal) symmetrisch Arme > Beine Arme > Beine Beine > Arme distal > proximal distal > proximal proximal > distal Sensibilitätsausfälle assymmetrisch (multifokal) symmetrisch Muskeleigenreflexe multifokal reduziert multifokal reduziert symmetrisch reduziert Elektophysiologie sens. Neurograhpie SNAP Amplituden normal assymmetrisch reduziert symmetrisch reduziert mot. Neurographie MSAP Amplituden assymmetrisch (multifokal) assymmetrisch (multifokal) symmetrisch reduziert reduziert und aufgesplittert reduziert und aufgesplittert und aufgesplittert Demyelinisierung a assymmetrisch (multifokal) assymmetrisch (multifokal) symmetrisch Leitungsblöcke in ca. 30% nachweisbar häufig (%?) häufig (%?) Labor Liquoreiweißerhöhung in 10 30% (~45-100mg/%) in 30 60% (~45-100mg/%) in 80 90% (~45-100mg/%) GM-1 Antikörper in 50% nachweisbar selten selten Paraproteine in 10 20% IgG-/IgA MGUS Therapie Steroide + + Plasmaaustausch? + IVIG Cyclophosphamid +? + MMN=multifokale motorische Neuropathie, MADSAM=multifocal aqcuired demyelinating sensory and motor neuropathy, CIDP=chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie a die elektrophysiologischen Kriterien demyelinisierender Veränderungen in der Neurographie sind im Text angegeben 1156 nenmikroskopisch lassen sich dünn myelinisierte, von Zwiebelschalenformationen umgebene Fasern finden, welche für wiederholte De- und Remyelinisierungsvorgänge sprechen. Der Nachweis entzündlicher Infiltrate im Endoneurium oder perivaskulär spricht gegen die Diagnose einer MMN und ist eher als Hinweis auf eine CIDP (in ca. 10 % der Fälle sind Infiltrate nachweisbar) oder eine Vaskulitis zu werten, wobei letztere jedoch elektrophysiologisch häufiger einen axonalen Befall zeigt [7, 15, 20]. Labor und Bildgebung Liquordiagnostisch zeigt sich im Gegensatz zur CIDP lediglich in maximal 30 % der Patienten eine leichtgradige Eiweißerhöhung durch Schrankenstörung bis Der Nervenarzt zu 100 mg%. Da hohe Titer von IgM-Antikörper gegen GM-1 Ganglioside nur in etwa % der Patienten (verschiedenen Resultate in unterschiedlichen Studien) nachweisbar sind, kann die Diagnose MMN bei negativem Befund nicht ausgeschlossen werden [4, 17, 27]. Die Unterschiede für die Diskrepanz der verschiedenen Labore wird in den in Unterschieden der ELISA Prozeduren aber auch in unterschiedlichen Kontrollen zur Bestimmung der Normalwerte vermutet [17, 31]. Ebensowenig für die Routinediagnostik geeignet erscheint die kernspintomographische Bildgebung des Plexus brachialis, mit der in etwa 50 % der betroffenen Patienten eine fokale Signalanhebung über den demyelinisierenden Arealen in den T2 gewichteten Aufnahmen nachgewiesen werden konnte [4, 29]. Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch müssen einerseits weitere rein motorische oder überwiegend motorische Erkrankungen sowie andere chronisch entzündliche Neuropathien abgegrenzt werden. Bei der ersten Gruppe sollte zunächst zwischen motorischen Neuronopathien (Vorderhornerkrankungen) und motorischen Neuropathien unterschieden werden. Hereditäre Vorderhornerkrankungen (spinale Muskelatrophie (SMA); spinobulbäre Muskelatrophie (SBMA)) zeigen klinisch in der Regel eine symmetrische und proximale Schwäche im Gegensatz zu degenerativen (ALS; primäre Muskelatrophie (PMA)) oder postinfektiösen (Postpoliosyndrom) Vorderhornerkrankungen oder motorischen Neuropathien. Neuro-graphisch finden sich bei den

5 Tabelle 2 Differentialdiagnose chronisch motorischer Neuro(no)pathien (nach [4, 14, 26, 27, 31]) SMA IV (adult) SBMA (Kennedy) PPMA (POSTPOLIO) Blei-PNP ALS PMA MAMA MMN Vermutete Ätiologie hereditär hereditär postinfektiös toxisch degenerativ degenerativ immunvermittelt immunvermittelt Klinik Beginn 3-5 Lebensdekade 4 6 Lebensdekade 4 5 Lebensdekade 5 7 Lebensdekade 5 7 Lebensdekade 2 5 Lebensdekade 3 5 Lebensdekade Schwäche proximal > distal proximal > distal distal > proximal distal > proximal distal > proximal distal > proximal distal > proximal distal > proximal Beine > Arme Beine > Arme Arme > Beine Arme > Beine Arme > Beine Arme > Beine Arme > Beine Arme > Beine symmetrisch symmetrisch assymmetrisch assymmetrisch assymmetrisch assymmetrisch assymmetrisch assymmetrisch Verlauf sehr langsam langsam langsam entspr. Exposition sehr schnell langsam langsam langsam Sonstiges nur Männer, Polio in Vorgeschichte Anämie bulbäre Schwäche, bulbäre Schwäche Androgendefizienz, Neue Schwäche abd. Koliken 1. Motoneuron bulbäre Schwäche Fatigue, Arthralgien Elektrophysiologie sens. Neurographie normal z.t. reduz. SNAP normal z.t. reduz. SNAP normal normal normal normal mot. Neurographie Amplituden der MSAP z.t. reduziert z.t. reduziert reduziert im Verlauf reduz. im Verlauf reduz. im Verlauf reduz. z.t. reduziert reduz. aufgesplittert Demyelinisierung (+) +,(Leitungsblöcke) EMG (PSA) im Verlauf peripher Nerven im Verlauf peripher Wurzeln paravertebral (gleiche Wurzel) ( ) ( ) Sonstiges in <5% SMN- Androgenrezeptor- in 2% SOD keine Autoantik. GM-1 Antik. in 50% Mutation mutation Mutation Ansprechen auf Ansprechen auf IVIG; Steroide IVIG SMA IV=adulte Form der spinalen Muskelatrophie, SBMA=spinale und bulbäre Muskelatrophie (Kennedy Syndrom), PPMA=postpoliomyelitische Muskelatrophie, Blei-PNP=bleiinduzierte Polyneuropathie, ALS=amyotrophe Lateralsklerose, PMA=primär progressive Muskelatrophie, MAMA=multifocal acquired motor axonopathy, MMN=multifokale motorische Neuropathie Der Nervenarzt

6 1158 Neuronopathien üblicherweise keine Unterschiede zu rein axonalen motorischen Neuropathien (z. B. die axonale Verlaufsform der multifokalen motorischen Neuropathie (MAMA, multifocal acquired motor axonopathy [13])). Zur Abgrenzung (degenerativer) Erkrankungen des zweiten Motoneurons von (axonalen) motorischen Neuropathien verwenden wir die paravertebrale elektromyographische Untersuchung, bei der sich bei Vorderhornprozessen regelmäßig weitverbreitet pathologische Spontanaktivität finden läßt, die sich paravertebral bei den (immunvermittelten) motorischen Neuropathien (MMN, MAMA) nur in Ausnahmefällen nachweisen läßt. Toxisch bedingte, überwiegend axonale Neuropathien (z.b. Blei induzierte Neuropathie) zeigen in der Regel klinisch eine Beteiligung anderer Organsysteme (Gastrointestinaltrakt, Blut) und elektrophysiologisch auch eine sensible Beteiligung. Aufgrund der neurographischen Befunde einer Demyelinisierung ist die Abgrenzung gegenüber der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Neuropathie (CIDP) notwendig, die klinisch und elektrophysiologisch mit symmetrischer, distaler und proximaler sensomotorischer Beeinträchtigung einhergeht und therapeutisch im Gegensatz zur MMN auch auf Steroide anspricht [26]. Eine weitere differentialdiagnostisch zu berücksichtigende Form der erworbenen immunvermittelten demyelinisierenden Neuropathien stellt das Lewis- Sumner-Syndrom dar (MADSAM/ multifocal aqcuired demyelinating sensory and motor neuropathy). Diese Erkrankung geht klinisch und elektrophysiologisch mit asymmetrischen multifokalen sensomotorischen Ausfällen einher, die wie die MMN eher den Verläufen einzelner peripherer Nerven folgt [3, 25, 26]. In den Tabellen 1 und 2 werden die charakteristischen Merkmale der differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehenden primär demyelinisierenden immunvermittelten und motorischen Neuro(no)pathien gegenübergestellt [3, 13, 25, 26, 30, 32]. Pathogenese Der Nachweis von GM1-Antikörpern bei einem Teil der Patienten mit MMN [4, 17, 27] sowie das klinische Ansprechen auf immunmodulatorische Therapien [5, 9, Der Nervenarzt Übersicht 23] zeigen das Vorliegen eines immunvermittelten Prozesses an. Immunhistochemisch konnte eine Ablagerung von Antikörpern gegen GM1-Ganglioside an der Myelinscheide des peripheren Nervensystems der motorischen Wurzeln, an Ranvier schen Knoten und an den Endplattenregionen nachgewiesen werden, wo GM1-Ganglioside in hohen Konzentrationen exprimiert werden [18]. Die Ursache des selektiven Befalls motorischer Nerven wird in der höheren Konzentration dieser Antigene im Myelin motorischer gegenüber sensiblen Nerven vermutet [19]. Die Induktion einer demyelinisierenden Neuropathie durch passiven Transfer von gereinigten humanen GM1-Antikörpern in Tiermodellen ist jedoch nicht eindeutig belegt [10]. Es ist wahrscheinlich, daß weitere Myelin- bzw. Gangliosid-Antikörper in der Pathogenese der MMN eine Rolle spielen, da beispielsweise durch den passiven Transfer von Serum GM-1 Antikörper negativer Patienten tierexperimentell partielle Leitungsblöcke induzierbar sind [24]. Die auslösende Ursache dieser Immunantwort gegen Ganglioside ist weiterhin unbekannt. Da Ganglioside zahlreiche strukturelle Gemeinsamkeiten zu bakteriellen Lipopolysacchariden aufweisen [12], ist eine Immunantwort bei gastrointestinalen Infekten durch molekulares Mimikry als Auslösung der Erkrankung denkbar, obwohl derzeit keine epidemiologischen Daten zu einer möglichen Assoziation der MMN mit solchen Infektionen vorliegen. Behandlung Im Gegensatz zu anderen demyelinisierenden immunvermittelten Neuropathien (z. B. CIDP, Lewis-Sumner-Syndrom), die auf Kortikosteroid-Gabe ansprechen, spricht die MMN [28] nicht auf eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden an [14]. Die intravenöse Gabe von hochdosiertem Cyclophosphamid zeigt eine klinische Besserung bei etwa 50 % der Patienten [5, 9, 23].Wegen der hohen Nebenwirkungsrate ist diese Therapie nicht Behandlung der ersten Wahl. Im Gegensatz hierzu zeigt sich eine klinische Besserung der MMN durch IvIG in etwa 80 % der Patienten. Die Wirksamkeit von IvIG bei der MMN konnte in mehreren randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudien bestätigt werden [5, 8, 9]. Da bislang keine Daten zur einer möglichen Dosis-Wirkungsbeziehung vorliegen, wird die Dosierung der IvIG sehr unterschiedlich gehandhabt. Wir verabreichen in der Regel zunächst zwei bis drei Zyklen (0.4 g/kg/kg über 5 Tage) in monatlichem Abstand. Bei klinischem Ansprechen kann dann in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten eine Dosisreduktion versucht werden, wobei wir 2-3 weitere Zyklen (0.4 g/kg/kg einmal monatlich) durchführen. Aussagekräftige Studien zu therapeutischen Optionen bei Nichtansprechen auf eine Therapie mit IvIG liegen derzeit nicht vor. Neben der bereits zuvor erwähnten Behandlung mit Cyclosposphamid liegen die Ergebnisse von zwei Studien vor, in denen insgesamt 12 Patienten mit MMN mit Interferon-β1a behandelt wurden, von denen fünf eine klinische Besserung zeigten (drei davon Patienten, die zuvor erfolglos mit IvIG-behandelt worden waren) [2, 16]. Zusammenfassend ist die MMN eine behandelbare motorische Neuropathie mit charakteristischen klinischen und neurophysiologischen Eigenschaften, deren Diagnose nicht vom Nachweis von Leitungsblöcken oder von GM1-Antikörpern abhängig gemacht werden sollte. Eine exakte Abgrenzung dieser behandelbaren immunvermittelten Neuropathie von anderen neuromuskulären Krankheiten ist daher von großer Bedeutung. Literatur 1. (1991) Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report from an Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Neurology 41: Berg-Vos RM,Van den Berg LH, Franssen H,Van Doorn PA, Merkies IS,Wokke JH (2000) Treatment of multifocal motor neuropathy with interferon-beta1a. Neurology 54: Berg-Vos RM,Van den Berg LH, Franssen H, Vermeulen M,Witkamp TD, Jansen GH, Van Es HW, Kerkhoff H,Wokke JH (2000) Multifocal inflammatory demyelinating neuropathy: a distinct clinical entity? Neurology 54: Bouche P, Moulonguet A,Younes-Chennoufi AB, Adams D, Baumann N, Meininger V, Leger JM, Said G (1995) Multifocal motor neuropathy with conduction block: a study of 24 patients. 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7 6. Chaudhry V, Corse AM, Cornblath DR, Kuncl RW, Freimer ML, Griffin JW (1994) Multifocal motor neuropathy: electrodiagnostic features. Muscle Nerve 17: Corse AM, Chaudhry V, Crawford TO, Cornblath DR, Kuncl RW, Griffin JW (1996) Sensory nerve pathology in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 39: Federico P, Zochodne DW, Hahn AF, Brown WF, Feasby TE (2000) Multifocal motor neuropathy improved by IVIg: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 55: Feldman EL, Bromberg MB, Albers JW, Pestronk A (1991) Immunosuppressive treatment in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 30: Harvey GK,Toyka KV, Zielasek J, Kiefer R, Simonis C, Hartung HP (1995) Failure of anti- GM1 IgG or IgM to induce conduction block following intraneural transfer. Muscle Nerve 18: Heuss D, Müller-Felber W, Schulte-Mattler W, Dengler R,Toyka K, Sommer C. (2002) Diagnostik und Therapie der multifokalen motorischen Neuropathie (MMN). Nervenheilkunde 2/2002: Hughes RA, Hadden RD, Gregson NA, Smith KJ (1999) Pathogenesis of Guillain-Barre syndrome. J Neuroimmunol 100: Katz JS, Barohn RJ, Kojan S,Wolfe GI, Nations SP, Saperstein DS, Amato AA (2002) Axonal multifocal motor neuropathy without conduction block or other features of demyelination. Neurology 58: Katz JS,Wolfe GI, Bryan WW, Jackson CE, Amato AA, Barohn RJ (1997) Electrophysiologic findings in multifocal motor neuropathy. Neurology 48: Krendel DA, Parks HP, Anthony DC, St Clair MB, Graham DG (1989) Sural nerve biopsy in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve 12: Martina IS,Van Doorn PA, Schmitz PI, Meulstee J, van der Meche FG (1999) Chronic motor neuropathies: response to interferonbeta1a after failure of conventional therapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66: Nobile-Orazio E (2001) Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunol 115: O'Hanlon GM, Paterson GJ,Veitch J,Wilson G, Willison HJ (1998) Mapping immunoreactive epitopes in the human peripheral nervous system using human monoclonal anti-gm1 ganglioside antibodies. Acta Neuropathol (Berl) 95: Ogawa-Goto K, Funamoto N, Ohta Y, Abe T, Nagashima K (1992) Myelin gangliosides of human peripheral nervous system: an enrichment of GM1 in the motor nerve myelin isolated from cauda equina. J Neurochem 59: Oh SJ, Claussen GC, Odabasi Z, Palmer CP (1995) Multifocal demyelinating motor neuropathy: pathologic evidence of inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology 45: Olney RK (1999) Consensus criteria for the diagnosis of partial conduction block. Muscle Nerve 22 (Suppl 8):S225 S Pakiam AS, Parry GJ (1998) Multifocal motor neuropathy without overt conduction block. Muscle Nerve 21: Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, Baba H, Quarles RH, Griffin JW, Alderson K, Adams RN (1988) A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol 24: Roberts M,Willison HJ,Vincent A, Newsom-Davis J (1995) Multifocal motor neuropathy human sera block distal motor nerve conduction in mice. Ann Neurol 38: Saperstein DS, Amato AA,Wolfe GI, Katz JS, Nations SP, Jackson CE, Bryan WW, Burns DK, Barohn RJ (1999) Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Sumner syndrome. Muscle Nerve 22: Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ (2001) Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve 24: Taylor BV,Wright RA, Harper CM, Dyck PJ (2000) Natural history of 46 patients with multifocal motor neuropathy with conduction block. Muscle Nerve 23: Van den Berg LH, Lokhorst H,Wokke JH (1997) Pulsed high-dose dexamethasone is not effective in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 48: Van Es HW,Van den Berg LH, Franssen H, Witkamp TD, Ramos LM, Notermans NC, Feldberg MA,Wokke JH (1997) Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 48: Verma A, Bradley WG (2001) Atypical motor neuron disease and related motor syndromes. Semin Neurol 21: Willison HJ,Veitch J, Swan AV, Baumann N, Comi G, Gregson NA, Illa I, Zielasek J, Hughes RA (1999) Inter-laboratory validation of an ELISA for the determination of serum antiganglioside antibodies. Eur J Neurol 6: Windebank AJ (1993) Metal Neuropathy. In: Dyck PJ: Peripheral Neuropathy.WB Saunders, Der Nervenarzt