Stumpfes Bauchtrauma im Kindes/Jugendalter

Transkript

1 Stumpfes Bauchtrauma im Kindes/Jugendalter Univ.-Prof. Mag. Dr. Josef Hager Medizinische Universität Innsbruck Definition Unter einem stumpfen Bauchtrauma wird eine Gewalteinwirkung auf das Abdomen (Kompressionskräfte, Beschleunigungs- und Scherkräfte) verstanden, durch die, im Gegensatz zu einem penetrierenden Bauchtrauma, die Bauchdecke nicht eröffnet wird (Contusio abdominis). Im Rahmen eines solchen Traumas kann es, wenn auch vergleichsweise selten, zu intra- und/oder retroperitonealen Organverletzungen (z.b. Contusio abdominis cum ruptura lienis) kommen, zusätzlich auch zu Verletzungen im unteren Thoraxbereich. Epidemiologie/Inzidenz Die Häufigkeit von Bauchtraumen im Rahmen aller bei Kindern bzw. Jugendlichen vorkommenden Unfälle wird in der Literatur mit 10-15% der Fälle angegeben (9). Beim Gros dieser Traumata, nämlich in ca. 90% der Fälle, handelt es sich um stumpfe Bauchtraumen. Sie kommen zwar bei Kindern/Jugendlichen jeglichen Alters vor, es gibt aber zwei Häufigkeitsgipfel, einen ersten bei 6-8jährigen Kindern und einen zweiten bei Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 17 Jahren. Knaben/Burschen sind etwa 3mal häufiger betroffen als Mädchen (4). Die Angaben zu Organverletzungen, deren Klassifikation international vorwiegend entsprechend der Organ Injury Scale nach Moore et al. ( ) erfolgt (26), differieren in den zahlreichen Studien sehr. Das hängt damit zusammen, dass einerseits nicht selten Organkontusionen, d.h. Typ-I-Verletzungen nach der Organ Injury Scale mit berücksichtigt, und andererseits entweder nur intra- oder intra- und retroperitoneale Organläsionen inkludiert werden. Unabhängig davon geht aber aus den diversen Statistiken hervor, dass zwischen 10 und 20% der stumpfen Bauchtraumata mit abdominellen Organverletzungen einhergehen. Vordergründig kommen Milz-, Leber- und Nierenläsionen vor, Pankreas- und Hohlorganverletzungen gelten als selten (4,9,22,30,37,38,41,49). Ätiologie Stumpfe Bauchtraumen sind bei Säuglingen fast ausschließlich im häuslichen Milieu zu beobachten, bei Kindern/Jugendlichen kommen sie vorwiegend im Rahmen von Freizeit- und Sportunfällen sowie von Verkehrsunfällen vor. Die Unfallursache, die bei Säuglingen, neben einem Schädel-Hirn-Trauma, ein stumpfes Bauchtrauma bedingen kann, ist der Sturz vom Wickeltisch. Für Kinder/Jugendliche gibt es im Rahmen von Freizeit- und Sportaktivitäten typische Unfallhergänge, die stumpfe Bauchtraumen nach sich ziehen können: z.b. Stürze auf den Lenker eines Rollers oder eines Fahrrades, Stürze von Klettergerüsten sowie Stürze beim Reitsport, aber auch Schläge bzw. Tritte gegen den Bauch, z.b. beim Fußballsport (9,22,45,49). In Zusammenhang mit Verkehrsunfällen sind zwei Fakten bemerkenswert: Kinder bis zum 10. Lebensjahr verunfallen meist als passive Verkehrsteilnehmer, d.h. als Mitfahrer in einem PKW oder auf einem Fahrrad (3,31,45) bzw. als Fußgänger (18). Ab dem 10. Lebensjahr verunfallen sie zunehmend als aktive Verkehrsteilnehmer, z.b. mit

2 ihrem Fahrrad, oder als Adoleszente, wenn sie sich motorisiert fortbewegen (4, 30,46). Eine Ursache für ein stumpfes Bauchtrauma, an die allerdings häufig nicht gedacht wird, kann auch eine Kindesmisshandlung sein (18,31,39,41). Physiologie/Pathophysiologie Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass bei Kindern physiologische und pathophysiologische Reaktionen wesentlich anders und vor allem viel rascher ablaufen als bei Jugendlichen und Erwachsenen. Und, was nicht minder wichtig ist, Geschwindigkeit und Intensität dieser Reaktionen stehen in direktem Zusammenhang mit dem Alter und dem Entwicklungszustand der Kinder. Um welche Besonderheiten handelt es sich? 1. Die kindlichen Bauchorgane haben eine sehr geringe Distanz zur Körperoberfläche, die ihrerseits eine relativ schwach ausgebildete Muskel- und Fettschicht hat. Eine auf die Bauchdecke auftreffende Kraft erreicht daher weitgehend ungebremst die Bauchorgane. Der Trauma-Effekt kann durch die Wirbelsäule aggraviert werden, da sie eine Art Widerlager darstellt, d.h., gemeinsam mit der einwirkenden Kraft zu einer Verletzung der vor ihr liegenden Organe beiträgt. Von diesem Mechanismus sind vor allem das Duodenum und das Pankreas betroffen (22,41). Die relativ elastische Thoraxwand schützt im Kindesalter die Bauchorgane weniger gut als im Erwachsenenalter. Im Gegenteil, die Rippen können im Rahmen eines stumpfen Traumas auf Grund ihrer Elastizität regelrecht in die Oberbauchorgane hineingedrückt werden (21). 2. Die parenchymatösen Organe - Leber, Milz, Niere und Pankreas - sind bei kleinen Kindern relativ groß. Dieses Faktum bedeutet, dass im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas eine Organläsion geradezu begünstigt wird und aufgrund der sehr guten Durchblutung der Organe ein erheblicher Blutverlust möglich ist. Bei Kindern haben aber Milz und Leber eine relativ dicke und elastische Kapsel, weshalb nicht so selten nur intraparenchymatöse Blutungen bzw. subkapsuläre Hämatome auftreten, die oftmals erst nach einigen Stunden rupturieren, gefolgt von einer mehr oder weniger ausgeprägten Blutung in die Bauchhöhle oder in das Retroperitoneum. Zu beachten ist zudem, dass die Milz, insbesondere im Kindesalter, bei verschiedenen Infektionen anschwillt und deshalb auch bei Bagatelltraumen rupturieren kann (21,35). 3. In flüssigkeitsgefüllten Organen (Dickdarm, Dünndarm, Harnblase) breitet sich eine einwirkende Kraft dem Pascall'schen Gesetz entsprechend nach allen Richtungen gleichmäßig aus. Ein geringfügiges Trauma kann daher bereits eine erhebliche intraabdominelle Organverletzung verursachen. Andererseits kann infolge der Elastizität des kindlichen Gewebes eine breitflächig auftreffende Kraft, die nur leere Hohlorgane und keine parenchymatösen Organe erreicht, ohne schwere Folgen bleiben (3,14,21, 35). Symptomatologie Polytraumatisierte Kinder/Jugendliche, die u.a. auch ein stumpfes Bautrauma erlitten hatten, stellen ein besonderes, per se sehr diffiziles Krankengut dar und sind nicht Thema der hier zu explizierenden Problematik. Es wird daher im Folgenden ausschließlich auf durch stumpfe Bauchtraumen bedingte intra/retroperitoneale Organläsionen eingegangen. Vorbemerkung: Da selbst harmlos imponierende Unfälle in Zusammenhang mit einer stumpfen Gewalteinwirkung auf das Abdomen durchaus gravierende Verletzungen der

3 Bauchorgane nach sich ziehen können, ist es wichtig, die Betroffenen auch bei geringfügigen Beschwerden frühzeitig einer/m niedergelassenen Ärztin/Arzt oder an einer (kinder- bzw. allgemeinchirurgischen) Notfallambulanz (43) vorzustellen. Das klinische Bild nach einem stumpfen Abdominaltrauma ist im Wesentlichen durch drei differente Symptomgruppen gekennzeichnet, die gemeinsam oder einzeln auftreten können. Im Vordergrund stehen Symptome, die den Allgemeinzustand der PatientInnen kennzeichnen, d.h., es geht um die Frage, ob ein Schockgeschehen besteht oder nicht. Die zweite Symptomgruppe bestimmt die abdominelle Situation, d.h., bietet das Kind bzw. die resp. der Jugendliche Symptome, die auf eine intra/retroperitoneale Organverletzung Rückschlüsse zulassen. Und letztlich geht es um organspezifische Symptome, die Hinweise auf eine Verletzung eines speziellen Organs geben (30). Die durch ein stumpfes Bauchtrauma ausgelösten Symptome, die auf ein beginnendes Schockgeschehen hindeuten, sind Blässe, Tachykardie sowie Hypotonie. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass ein durch eine Verletzung eines parenchymatösen Organs bedingter Blutverlust von den betroffenen PatientInnen relativ lange toleriert wird. D.h., dass Kinder bis zu 45% des zirkulierenden Blutvolumens verlieren können, ehe sie eine klinisch relevante Hypotonie entwickeln. Demzufolge ist eine Tachykardie manchmal das erste sichere Zeichen einer erheblichen Blutung in abdomine (9,44,45). Globale Hinweise auf eine intra/retroperitoneale Organläsion sind Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Freies Blut in der Bauchhöhle bedingt als Fremdkörper eine Bauchfellreizung (Peritonismus), die sich durch Bauchschmerzen ausdrückt. Gravierende Bauchschmerzen, einhergehend mit Übelkeit und Erbrechen, treten, wenn u.u. auch erst Stunden nach dem Trauma, nach einer Pankreas- oder Darmverletzung auf Grund von Darmatonie und Peritonitis durch ausgetretenes Pankreassekret oder freien Darminhalt auf (3,14,19,22,30,31,41). Spezielle organbezogene Symptome sind z.b. Schulterschmerzen (betrifft die linke Schulter bei einer Milzverletzung Kehr sches Zeichen bzw. die rechte Schulter bei Leberverletzungen) (21), ein organbezogenes Schweregefühl im Rahmen einer Leberruptur (18) oder eine Hämaturie im Rahmen einer Nierenverletzung (46). Diagnostik Grundsätzlich impliziert die Diagnostik nach einem stumpfen Bauchtrauma zum einen eine ausführliche Anamnese und eine genaue Untersuchung, nicht nur des Abdomens, sondern der/des ganzen Patientin/Patienten, und zum anderen eine Erhebung allgemeiner bzw. spezieller Blutparameter sowie eine Harnanalyse und den adäquaten Einsatz bildgebender Untersuchungstechniken. Wenn ein Kind/ein(e) Jugendliche(r) wegen eines stumpfen Bauchtraumas zur Untersuchung gebracht wird, müssen, sofern das im gravierenden Fall nicht schon durch einen Notarzt geschehen ist (Berücksichtigung des Glasgow Coma Scale bzw. des Pediatric Glasgow Coma Scale für Kleinkinder zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung in Zusammenhang mit einem massiven Blutverlust 1 ), die Kreislaufverhältnisse bzw. die Atmungssituation unter Berücksichtigung der diesbezüglich relevanten Laborparameter (Blutbild, Elektrolyte, und Astrup) beurteilt und versorgt, d.h. stabilisiert werden (39,44). Dazu ist anzumerken, dass Kinder eine relativ hohe Herzfrequenz und einen niedrigen Blutdruck haben, weshalb der Schockindex im Kindesalter ein schlechter Parameter ist; der Hämatokritwert ist deutlich aussagekräftiger (25). Erst dann ist eine allgemeine körperliche Untersuchung der Patientin/des Patienten

4 anzuschließen (z.b. Zunge manchmal trocken und belegt). Nach einem stumpfen Bauchtrauma können abdominelle Kontusionsmarken vorhanden sein, sie können aber bei Kindern wegen der Elastizität der Bauchdecke auch fehlen. Weiter ist zu beachten, dass bei einem schreienden Kind die reflektorische Bauchdeckenspannung die Untersuchung wesentlich erschweren kann, und dass Verletzungen intraabdomineller Organe bei Kindern initial häufig eine wenig eindrückliche Symptomatik bedingen (3,6,38,45). Typische äußere Verletzungszeichen sind mehr oder weniger ausgeprägte Hautabschürfungen, umschriebene Gurtmarken (z.b. nach Autounfällen durch Sicherheitsgurte) (3) und ringförmige Prellmarken (z.b. nach einem Sturz auf eine Lenkstange) sowie Bauchdeckenhämatome (37,48). Neben den angeführten Laborparametern sind, wie erwähnt, an weiteren Befunden, auch in Zusammenhang mit den zu erwarteten intra/retroperitonealen Organläsionen, die Leberfunktionsproben, Gerinnungsfaktoren, Amylase- und Lipasewerte im Serum (6,9,16,22,31,38) zu bestimmen bzw. eine Urinanalyse durchzuführen (46). Hinsichtlich bildgebender Möglichkeiten gilt in Europa als Primärdiagnostikum im Rahmen eines isolierten stumpfen Bauchtraumas die (kontrastmittelverstärkte) Sonographie des Abdomens (inkl. Doppler-Sonographie) als Untersuchungsmethode der Wahl (Focused Assessment with Sonography for Trauma FAST ), nicht zuletzt wegen der fehlenden Strahlenbelastung (2,12,29,39). In Bezug auf den Nachweis von freier Flüssigkeit in abdomine hat diese Untersuchung eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von bis zu 97 %; in Bezug auf die Darstellung von Organläsionen ist die Sensitivität allerdings geringer (6,37,38,42). Initiales Kriterium ist der Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit, der allerdings auch nicht immer gelingen muss, d.h., das Fehlen freier Flüssigkeit schließt eine Verletzung parenchymatöser Bauchorgane nicht aus (2). Die Menge der nachgewiesenen freien Flüssigkeit korreliert mit der Schwere der Organverletzung, wobei große Mengen freier Flüssigkeit eher auf eine Milz- als auf eine Leberverletzung hinweisen (14,39,42). Wenn keine Massenblutung festgestellt wird, bleibt genügend Zeit für eine sonographische Feindiagnostik, bei der z.b. eine kontrastmittelverstärkte Untersuchung ausgezeichnete Bilder bzgl. fehlender Durchblutung betroffener Organabschnitten liefert (6,21,42). Das gilt insbesondere auch für Nierenverletzungen, die sich auf diese Weise sonographisch sehr gut nachweisen und graduell (5 Grade) einteilen lassen (46). Der Vorteil der Sonographie besteht zudem darin, dass sie kurzfristig wiederholbar und auch am Krankenbett jederzeit machbar ist (12). Eine Computertomographie (CT) des Abdomens wird bei uns wegen der Strahlenbelastung meist nur dann indiziert, wenn mit Hilfe der Sonographie keine schlüssigen Befunde erhoben werden können (6,8,27,31,32,37,38). Im Gegensatz dazu wird in den USA bei einem stumpfen Bauchtrauma als Primärdiagnostik eine Kontrastmittel-CT durchgeführt, zumal sie zum Nachweis von Organverletzungen bei einer Sensitivität und Spezifität von fast 100 % als sicherste Methode ( Goldstandard ) gilt (9). Auf der CT-Diagnostik basiert zudem die Schweregradbewertung parenchymatöser Organverletzungen des Bauchraums (z.b. Klassifikation einer Milzruptur in 5 Grade 26 ). Vorteile dieses Verfahrens sind ein äußerst geringer Zeitaufwand und eine kaum vorhandene Abhängigkeit der Befunde vom jeweiligen Untersucher (1,2,3,25,29,39, 42,46). Ein, wenn auch seltenes Problem im Rahmen einer CT-Untersuchung des Abdomens besteht darin, dass traumatische Zwerchfellrupturen und Hohlorganverletzungen (fehlendes freies Gas in abdomine) zwischen 0,5 und 2,5 % der Fälle übersehen werden (8,13,14,21,29,38). Bei einem isolierten stumpfen Bauchtrauma ohne gravierende Blutung ist die MRT

5 im Kindesalter durchaus eine Alternative zur CT des Abdomens, auch wenn die Untersuchung vergleichsweise lange dauert. Für kreislaufinstabile oder beatmete Patient- Innen eignet sich eine Abdomen-MRT wegen der erschwerten Überwachung der Kinder/Jugendlichen nicht (24). Spezielle Untersuchungen sind dann indiziert, wenn besondere Fragestellungen zu klären sind: z.b. eine Endoskopisch-Retrograde-Cholangiopankreatikographie (ERCP) bzw. eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) bei Verdacht auf eine Gangverletzung im Falle einer Pankreasruptur (16,22,31,48) oder eine Laparoskopie (23) bzw. sogar eine Laparotomie (19) bei Verdacht auf eine offene Darmverletzung. Therapie Für Kinder/Jugendliche ist eine stationäre Aufnahme zur Überwachung großzügig handzuhaben, auch wenn, wie erwähnt, nur bei etwa 10 bis 20% der Fälle letztlich eine/mehrere Organläsion/en besteht/bestehen. Denn bei Kindern, seltener bei Jugendlichen, werden Organverletzungen nach stumpfen Bauchtraumen oftmals verzögert symptomatisch (1,28,49). Ein relevanter Blutverlust, der letztlich sogar einen hypovolämischen Schock bedingen kann, stellt sich gewöhnlich während der ersten Stunden nach einem Unfall ein. Symptome wie zunehmende Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen als typische Zeichen einer beginnenden Peritonitis und/oder eines Ileus treten erst nach Stunden auf und sind Hinweise auf Pankreas- oder Darmverletzungen (19,44). Als Quintessenz ergibt sich aus diesen Beobachtungen, dass im gegebenen Fall ein operativer Eingriff spätestens ca. 24 Stunden nach dem Trauma vorgenommen werden sollte (28). In Bezug auf intra/retroperitoneale Organverletzungen als solche zeitigte die Erfahrung, dass bei etwa 95 % der Fälle eine chirurgische Versorgung nicht notwendig ist, zumal die Selbstheilungsrate der Organläsionen sehr hoch ist. Demzufolge erfuhr das therapeutische Vorgehen bei Rupturen der intra/retroperitonealen parenchymatösen Organe einen Paradigmenwechsel (1,6,9,10,28,37,43,44,46,49). D.h., die betroffenen Kinder/Jugendlichen können mittels kontinuierlicher Überwachung (Herzfrequenz, Blutdruck bzw. Blutbild und gegebenenfalls eine Sonographie des Abdomens in einem dreistündlichen Intervall) sowie einer entsprechenden Infusions- und Schmerztherapie konservativ behandelt werden, wenngleich das per se in der Folge einen durchaus nicht zu unterschätzenden Zeitraum einnehmen (6,12, 15,21), aber im Einzelfall doch einen chirurgischen Eingriff notwendig machen kann (10,12,28,33). Zudem tragen diagnostische Laparoskopie, interventionelle Endoskopie (v. a. urologische bzw. pankreatische Stents) und interventionelle Radiologie (Embolisierung) weiter dazu bei, operative Eingriffe zu reduzieren (23,37). Chirurgisch relevante Organverletzungen nach stumpfen Bauchtraumen ergeben sich also aus heutiger Sicht relativ selten (43,49). Operationsindikationen sind spezielle Fälle von Milz- oder Leberrupturen auf Grund eines zunehmenden hypovolämischen, hämorrhagischen Schockgeschehens und/oder einer ausgedehnten Organdestruktion (9,10,32,33,47), einer Darmperforation (19,41), einer Pankreasquetschung mit Gangbeteiligung (22,31,37,48) bzw. einer gravierenden Nieren- und Harnblasenverletzung (46) sowie einer Zwerchfellruptur. Milzruptur (ca. 40% aller Organverletzungen) Eine Milzruptur erfordert im Falle eines massiven Blutverlusts, der zu einem hypovolämischen Schock führen kann bzw. Bluttransfusionen von mehr als 40 ml/kg

6 Körpergewicht notwendig macht (33,47), oder einer ausgedehnten Organdestruktion einen chirurgischen Eingriff, was bei weniger als 5 % der PatientInnen der Fall ist (25,33,44). Wenn wegen einer Milzruptur eine Operation indiziert ist, sollte die lädierte Milz, wenn irgend möglich, organerhaltend versorgt werden (9,21,32,33,37,47). Anstelle eines operativen Eingriffs wird an einigen Zentren, auch bei Kindern, zur Blutstillung eine angiographische Embolisation der Arteria lienalis durchgeführt, durch die die verletzte Milz ebenfalls erhalten werden kann, d.h. vor allem ihre Immunkompetenz behält (11,17,36). Wenn eine vollständige Splenektomie notwendig ist, müssen die betroffenen Patient- Innen, die durch bekapselte Bakterien besonders infektionsgefährdet sind, erwähnt sei vor allem das overwhelming post splenectomy syndrome (OPSI) (20), durch verschiedene Maßnahmen gegen allfällige Infektionen geschützt werden: Vordergründig ist eine mindestens dreijährige koninuierliche antibiotische Post- Splenektomie-Prophylaxe mit Penicillin zur Vermeidung einer OPSI vorzunehmen (5). Zudem sollte so bald als möglich eine Pneumokokken-Impfung erfolgen, wenn sich die PatientInnen von den unmittelbaren Operationsfolgen und dem Ereignis, das zur Splenektomie geführt hat, erholt haben, und in weiterer Folge auch eine Impfung gegen Haemophilus influenzae und Meningokokken (20,21,34,40). Leberruptur (zwischen 10 und 20% aller Organverletzungen) Leberrupturen können bei Kindern/Jugendlichen in etwa 90 % der Fälle konservativ mittels Infusions(Volums)therapie und/oder Bluttransfusionen therapiert werden, ein kleiner Prozentsatz (ca. 4% der Fälle) kann während der ersten Beobachtungstage allerdings doch einer chirurgischen Exploration bedürfen (7,18,37). Eine chirurgische Behandlung einer ausgedehnten Leberruptur ist eine große Herausforderung. Initial wird deshalb häufig ein sog. Packing, d.h. eine Tamponade der blutenden Leber mit Bauchtüchern durchgeführt. Erst nach Stabilisierung der betroffenen PatientInnen wird eine definitive Versorgung der Leber angegangen (44). Nierenruptur (zwischen 25 und 30% aller Organverletzungen) Nierenverletzungen, meist Folge einer direkten Gewalteinwirkung auf die Flankenregionen, sind bei mehr als 90 % der Kinder/Jugendlichen konservativ behandelbar, ev. in Kombination mit einem interventionellen Eingriff (innere und äußere Drainage bzw. Stent). Die chirurgische Versorgung von Nierenläsionen (betrifft Grad 4 und 5), die bei ca. 6-9% der betroffenen Kinder/Jugendlichen erforderlich ist, sollte, wenn möglich, nierenerhaltend (ev. minimal-invasiv) durchgeführt werden (44,46). Pankreasruptur (zwischen 1 und 3% aller Organverletzungen) Pankreasläsionen bleiben nicht selten klinisch und radiologisch zunächst unerkannt und werden erst durch ihre Komplikationen verifiziert. Im Gegensatz zu den oben aufgeführten Verletzungen parenchymatöser Abdominalorgane ist eine Indikation zu interventionellen und/oder chirurgischen Eingriffen bei Pankreasverletzungen in mehr als 50 % der Fälle gegeben. Mit Komplikationen (z.b. Pseudozysten) ist bei konservativem wie bei operativem Vorgehen zu rechnen (16,22,31, 44,48). Darmverletzungen (zwischen 5 und 10% aller Organverletzungen) Eine operative Therapie (laparoskopisch oder konventionell-chirurgisch) ist im Falle einer Darmverletzung, die nicht selten mit einer (blutenden) Läsion des Mesenteriums assoziiert ist, immer erforderlich (19,23,37). Eine besondere Herausforderung sind Verletzungen des Duodenums. Zum einen, weil sie häufig schwer nachweis/darstellbar sind, und zum anderen, weil sie mit Verletzungen des Pankreas und/oder der äus-

7 seren Gallenwege assoziiert sein können (41). Komplikationen Komplikationen in Zusammenhang mit konservativ behandelten Organverletzungen basieren einerseits auf einer unexakten Primärdiagnostik (Bestimmung des Ausmasses der Organläsion bzw. übersehene Zweit/Drittverletzung in abdomine) oder aber auf Erscheinungen wie eine zweizeitige Milzruptur, die bei Kindern jedoch sehr selten vorkommt, wohl aber bei Jugendlichen. Unter diesen Aspekten liegt die Mortalitätsrate bei ca. 3 % der Fälle. Probleme nach operativer Versorgung von Organverletzungen nach stumpfen Abdominaltraumen ergeben sich vordergründig auf Grund operativer Schwierigkeiten bzw. auf Grund zu spät erfolgter Eingriffe durch eine - zu - späte Diagnose von Einzel- oder Begleitverletzungen. Denn wenn eine chirurgische Intervention erforderlich ist, besteht zumeist eine vitale Indikation, die ohne Zeitverzögerung durchgeführt werden muss. Die Mortalitätsrate liegt laut Literaturangaben zwischen 1 und 12 % der Fälle. Diese relativ hohe Mortalitätsrate ergibt sich im Wesentlichen durch Mehrfachverletzungen, aber auch durch verzögerte Eingriffe bzw. damit verbundene Komplikationen (18,21,30,37,43,49). Zusammenfassung Stumpfe Bauchtraumen kommen im Kindes/Jugendalter häufig vor. Versorgungsbedürftige intra/retroperitoneale Verletzungen sind selten. Kinder können trotz ausgedehnter Organverletzungen klinisch lange stabil bleiben. Diagnostik und Therapie von gravierenden Bauchtraumen bei Kindern/Jugendlichen sollten in Zentren mit entsprechender (kinder/jugendchirurgischer) Expertise durchgeführt werden. Eine Abdomen-Sonographie ist diagnostische Methode der Wahl im Rahmen der Erstversorgung. Eine Computertomographie des Abdomens ist bei unklaren sonographischen Befunden indiziert. Verletzungen parenchymatöser Organe (Milz, Niere, Leber) können bei % der Kinder/Jugendlichen konservativ behandelt werden. Eine Operationsindikation besteht im Falle eines zunehmenden hämorrhagischen Schockgeschehens und/oder ausgedehnter Destruktion von Milz, Niere, Leber, bei gravierenden Pankreasverletzungen, bei Darmverletzungen und bei Mehrfachverletzungen in abdomine. Literatur (Auswahl) 1. Adelgais KM, Kuppermann N, Kooistra J et al: Accuracy of the abdominal examination for identifying children with blunt intra-abdominal injuries. J Pediatr 2014; 165 (6): Ben-Ishay O, Daoud M, Peled Z et al: Focused abdominal sonography for trauma in the clinical evaluation of children with blunt abdominal trauma. World J Emerg Surg 2015; 10:27 doi: /s x. 3. Borgialli DA, Ellison AM, Ehrlich P et al: Association between the seat belt sign and intra-abdominal injuries in children with blunt torso trauma in motor vehicle collisions. Acad Emerg Med 2014; 21 (11): Debus F, Lefering R, Frink M et al: Das Polytrauma von Kindern und Jugendlichen. Unfallchirurg 2015; 118 (5): Eber SW, Belohradsky BH, Weiss M: Infektionsprophylaxe bei Asplenie. Klin Padiatr 2001; 213 (Suppl 1): A Eppich WJ, Zonfrillo MR: Emergency department evaluation and management of blunt abdominal trauma in children. Curr Opin Pediatr 2007; 19 (3):

8 7. Feichter S, Esslinger P, Schwöbel M-G: Ausgedehnte Leberruptur mit Verletzung der Gallenwege auch im Kindesalter nicht immer eine Operationsindikation. Schweiz Med Forum 2011; 11 (8): Fenton SJ, Hansen KW, Meyers RL et al: CT scan and the pediatric trauma patient - are we overdoing it? J Pediatr Surg 2004; 39 (12): Gaines BA: Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment. J Trauma 2009; 67 (2 Suppl): S Galvan DA, Peitzman AB: Failure of nonoperative management of abdominal solid organ injuries. Curr Opin Crit Care 2006; 12 (6): Gross JL, Woll NL, Hanson CA et al: Embolization for pediatric blunt splenic injury is an alternative to splenectomy when observation fails. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75 (3): Hager J, Egender G: Die Bedeutung der Sonographie als Akutdiagnostikum und zur Verlaufsbeobachtung beim stumpfen Bauchtrauma im Kindesalter. Fortschr Röntgenstr 1985; 143 (7): Horn J: The risk of intra-abdominal injuries in pediatric patients with stable blunt abdominal trauma and negative abdominal computed tomography. Acad Emerg Med 2010; 17 (5): Jerby BL, Attorri RJ, Morton D Jr: Blunt intestinal injury in children: the role of the physical examination. J Pediatr Surg 1997; 32 (4): Juyia RF, Kerr HA: Return to play after liver and spleen trauma. Sports Health 2014; 6 (3): Kamath SU, Dharap SB: Non operative approach to isolated traumatic pancreatic duct disruption. J Clin Diagn Res 2016; 10 (3): PD Kiankhooy A, Sartorelli KH, Vane DW, Bhave AD: Angiographic embolization is safe and effective therapy for blunt abdominal solid organ injury in children. J Trauma 2010; 68 (3): Landau A, van As AB, Numanoglu A et al: Liver injuries in children: the role of selective non-operative management. Injury 2006; 37 (1): Letton RW Jr, Worrell V, APSA Committee on Trauma Blunt Intestinal Injury Study Group: Delay in diagnosis and treatment of blunt intestinal injury does not adversely affect prognosis in the pediatric trauma patient. J Pediatr Surg 2010; 45 (1): Lynch AM, Kapila R: Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996; 10 (4): Lynn KN, Werder GM, Callaghan RM et al: Pediatric blunt splenic trauma: a comprehensive review. Pediatr Radiol 2009; 39 (9): Maier S, Reinshagen K, Kähler G, Wessel LM: Therapie traumatischer Pankreasverletzungen im Kindesalter. Zentralbl Chir 2014;139 (3): Marwan A, Harmon CM, Georgeson KE et al: Use of laparoscopy in the management of pediatric abdominal trauma. J Trauma 2010; 69 (4): Miele V, Piccolo CL, Sessa B et al: Comparison between MRI and CEUS in the follow-up of patients with blunt abdominal trauma managed conservatively. Radiol Med 2016; 121 (1): Mooney DP, Downard C, Johnson S et al: Physiology after pediatric splenic injury. J Trauma 2005; 58 (1): Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al: Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989; 29 (12): Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al: Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. J Trauma 1990; 30 (11): Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al: Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33 (3): Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH et al: Organ injury scaling IV: thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 1994; 36 (3): Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al: Organ injury scaling V: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38 (3): Mueller DL, Hatab M, Al-Senan R et al: Pediatric radiation exposure during the initial evaluation for blunt trauma. J Trauma 2011; 70 (3):

9 28. Nance ML, Holmes JHt, Wiebe DJ: Timeline to operative intervention for solid organ injuries in children. J Trauma 2006; 61 (6): Nellensteijn D, Greuter M, El Moumni M et al: The use of CT scan in haemodynamically stable children with blunt abdominal trauma: look before you leap. Eur J Pediatr Surg 2016; 26 (4): Pariset JM, Feldman KW, Paris C: The pace of signs and symptoms of blunt abdominal trauma to children. Clin Pediatr (Phila) 2010; 49 (1): Paul MD, Mooney DP: The management of pancreatic injuries in children: operate or observe. J Pediatr Surg 2011; 46 (6): Polites SF, Zielinski MD, Zarroug AE et al: Benchmarks for splenectomy in pediatric trauma: how are we doing? J Pediatr Surg 2015; 50 (2): Potoka DA, Schall LC, Ford HR: Risk factors for splenectomy in children with blunt splenic trauma. J Pediatr Surg 2002; 37 (3): Price V, Blanchette V, Ford-Jones L: The prevention and management of infections in children with asplenia or hyposplenia. Infect Dis Clin North Am 2007; 21 (3): Rodrigues CJ, Sacchetti JC, Rodrigues AJ Jr: Age-related changes in the elastic fiber network of the human splenic capsule. Lymphology 1999; 32 (2): Schimmer JAG, van der Steeg AFW, Zuidema WP: Splenic function after angioembolization for splenic trauma in children and adults: A systematic review. Injury 2016; 47 (3): Schmittenbecher PP: Stumpfes Bauchtrauma. Aktuelle Aspekte zu Organverletzungen im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161 (2): Schöneberg C, Tampier S, Hussmann S et al: Diagnostik des stumpfen Abdominaltraumas des Kindes - ein systematisches Review mit Metaanalyse. Zentralbl Chir 2014; 139 (6): Schonfeld D, Lee LK: Blunt abdominal trauma in children. Curr Opin Pediatr 2012; 24 (3): Schutze G, Mason E, Barson W. Invasive pneumococcal infections in children with asplenia. Pediatr Infect Dis J 2002; 21 (4): Sowrey L, Lawson KA, Garcia-Filion P et al: Duodenal injuries in the very young: child abuse? J Trauma Acute Care Surg 2013; 74 (1): Stengel D, Bauwens K, Sehouli J et al: Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg 2001; 88 (7): Stylianos S, Ford HR: Outcomes in pediatric trauma care. Semin Pediatr Surg 2008; 17 (2): Tataria M, Nance ML, Holmes JHt et al: Pediatric blunt abdominal injury: age is irrelevant and delayed operation is not detrimental. J Trauma 2007; 63 (3): Trokel M, DiScala C, Terrin NC, Sege RD: Blunt abdominal injury in the young pediatric patient: child abuse and patient outcomes. Child Maltreat 2004; 9 (1): Wessel LM, Scholz S, Jester I et al: Management of kidney injuries in blunt abdominal trauma in children. J Pediatr Surg 2000; 35 (9): Wesson DE, Filler RM, Ein SH et al: Ruptured spleen - when to operate? J Pediatr Surg 1981; 16 (3): Wood JH, Patrick DA, Bruny JL et al: Operative vs nonoperative management of blunt pancreatic trauma in children. J Pediatr Surg 2010; 45 (2): Zundel S, Szavay P: Konservative vs. chirurgische Therapie des Bauchtraumas. Wie viel Chirurgie benötigt das Bauchtrauma? Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163 (11):

10