Schockraumdiagnostik: Initiale Diagnostik beim stumpfen Abdominaltrauma

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1 Originalien Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 1. Oktober 2004 Springer Medizin Verlag 2004 T. Lindner H. J. Bail S. Manegold U. Stöckle N. P. Haas Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Klinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin Schockraumdiagnostik: Initiale Diagnostik beim stumpfen Abdominaltrauma Eine Literaturübersicht Laut Jahresbericht 2002 des Traumaregisters der AG Polytrauma der DGU finden sich bei ca. 25% der Patienten mit einem ISS-Wert 16 Verletzungen des Abdomens. Hierbei handelt es sich bei ca. 95% um stumpfe Verletzungsmechanismen. Für das frühe Versterben nach Polytrauma ist die abdominale Massenblutung neben dem Schädel-Hirn-Trauma am häufigsten ursächlich [27]. Nicht diagnostizierte abdominelle Verletzungen zählen zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen nach Polytrauma [7]. Daher ist eine unverzügliche und sichere Diagnostik nach Abdominaltrauma im Rahmen des Polytraumamanagements von größter Wichtigkeit. 892 Unfallchirurg Grundsätzlich stehen zur Diagnostik einer abdominellen Verletzung neben der Anamnese und klinischen Untersuchung, die Sonographie, die diagnostische Peritoneallavage (DPL) und die Computertomographie (CT) zur Verfügung. Zusätzliche Hinweise können durch die Inspektion des Urins im gelegten Blasenkatheter gewonnen werden. Weitere bildgebende Diagnostik im Rahmen der Versorgung Schwerverletzter wie z. B. das MRT befinden sich derzeit erst im Experimentalstadium [45]. In Deutschland hat die Sonographie (wo sie verfügbar ist) die invasive diagnostische Peritonellavage in der Primärdiagnostik des Abdominaltraumas in den letzten Jahren in den Hintergrund gedrängt. Durch eine zunehmende Verfügbarkeit immer besserer, schnellerer Computertomographen in direkter örtlicher Anbindung an den Schockraum wird auch die primäre CT-Diagnostik des Patienten mit Abdominaltrauma insbesondere im Rahmen eines Polytraumas vermehrt diskutiert. Aus einer Literaturübersicht sollen Empfehlungen für die klinische Diagnostik und die Behandlungsabläufe nach Abdominaltrauma formuliert werden. Insbesondere sollen folgende Fragen sollen beantwortet werden: F Welchen Stellenwert hat die klinische Untersuchung? F Welchen Stellenwert hat die Sonographie? F Welchen Stellenwert hat das CT und welches CT sollte Verwendung finden? F Welchen Stellenwert hat die Peritoneallavage? F Wie beeinflusst der hämodynamische Zustand des Patienten die Diagnostik? F Wie beeinflussen relevante Zusatzverletzungen die Diagnostik? F Welches sind die Indikationen zur Notfalloperation nach Abdominaltrauma? Methodik Zu den einzelnen Teilaspekten des Themas erfolgte eine Literaturrecherche in Medline und der Cochrane Library. Die Suche erfolgte bis zum 25. Februar 2004 mittels der Suchterme ( Abdominal injuries/diagnosis [MeSH] OR Abdominal Injuries/ radiography [MeSH] OR Abdominal injuries/ultrasonography [MeSH]) AND ( Multiple Trauma [MeSH] OR Sensitivity and Specificity [MeSH]) NOT Case Reports [Publication Type]. Nach Durchsicht der 441 Abstracts wurden potenziell relevante Artikel in Kopie beschafft. Ergänzt wurde die Datenbankrecherche durch eine Handsuche kleinerer Zeitschriften sowie das Sichten der Literaturverzeichnisse. Inhaltlich relevanten Artikeln wurde entsprechend ihres Studiendesigns ein Evidenz-Level (EL) zugeordnet. Die Graduierung erfolgte nach dem Schema des Centre for Evidence-based Medicine in Oxford ( Die Festlegung der Evidenzlevel bezog auch die inhaltliche Relevanz der Studien mit ein (z. B. Abwertung von Studien zum Monotrauma). Das Projekt wurde teilweise von der Deutschen Forschungsgemeinschaft unterstützt (Nr. NE 385/5 3). Ergebnisse Stellenwert der klinischen Untersuchung Rolle von Begleitverletzungen Miller et al. beschreiben in einer prospektiven Studie an hämodynamisch stabilen Patienten nach stumpfem Abdominaltrau-

2 ma, dass bei 372 untersuchten Patienten von 157 mit schmerzhaftem Abdomen oder Becken nur bei 25,5% eine intraabdominelle Verletzung im CT festgestellt werden konnte. Nur bei 20% der Patienten mit seat-belt-sign konnte im CT eine Verletzung nachgewiesen werden. Auch die Messung des Serumhämoglobins, des Laktatspiegels und des base-excess korrelierten nicht signifikant mit dem Vorliegen einer intraabdominellen Verletzung ([26]; EL 2b). Livingston et al. berichten in einer multizentrischen, prospektiven Studie an 2299 Patienten mit stumpfem Bauchtrauma (Ausschlusskriterien: GCS 14, Kinder 16 Jahre, notfalllaparotomierte Patienten), dass eine positive klinische Untersuchung in Bezug auf äußere Verletzungszeichen oder Bauchschmerz bei 1406 (=61%) der Patienten vorlag. Von diesen konnte nur bei 26% eine intraabdominelle Verletzung im CT nachgewiesen werden, wohingegen bei 11% der Patienten mit einer im CT nachgewiesenen Verletzung die klinische Untersuchung als unauffällig dokumentiert war. Von 265 Patienten mit im CT nachgewiesener, freier intraabdomineller Flüssigkeit hatten 212 (80%) einen auffälligen Befund in der klinischen Untersuchung. Die Sensitivität der klinischen Untersuchung in Bezug auf im CT nachgewiesene freie Flüssigkeit lag in der Studie bei 85%, die Spezifität bei 28%, der positive prädiktive Wert bei 63% und der negative prädiktive Wert bei 57% ([17]; EL 2b). In einer prospektiven Studie an 350 Patienten untersuchten Ferrara et al. die Aussagekraft der abdominellen Schmerzhaftigkeit in Bezug auf das Vorhandensein einer intraabdominellen Läsion, welche entweder mit CT oder DPL verifiziert wurde ([8]; EL 3b). Sie berechneten eine Sensitivität von 82%, eine Spezifität von 45%, einen positiven prädiktiven Wert von 21% bei einem negativen prädiktiven Wert von 93%. Grieshop et al. versuchten in einer Studie an 1096 Patienten mit stumpfem Bauchtrauma klinische Möglichkeiten zu diskriminieren, durch welche Patienten herausgefiltert werden könnten, bei denen eine weitere Diagnostik wie CT oder DPL unnötig seien. Patienten im Schockzustand, mit einem GCS-Wert <11 oder erlittenem spinalem Trauma wurden ausgewertet, aber aufgrund der eingeschränk- Stengel et al. führten eine Metaanalyse bzw. ein systematisches Review zur Frage des diagnostischen Wertes des focused assessment with sonography for trauma (FAST) als primärem Untersuchungsmittel zur Erkennung freier, intraabdomineller Flüssigkeit (19 Studien) oder einer intraabdominellen Organläsion (11 Studien) nach stumpfem Bauchtrauma durch. Bei den 30 ausgewerteten Studien wurden Untersuchungen bis Juli 2000 mit insgesamt 9047 Patienten und Evidenzleveln IIb und IIIb berücksichtigt [43]. Als ein Resultat der Analyse wird berichtet, dass die FAST-Sonographie des Abdomens nur gering sensitiv in der Diagnostik freier Flüssigkeit und intraabdomineller Organverletzungen ist. So würde jede 10. Organläsion in der primären Sonographie nicht erkannt werden. Daher wird die Sonograten Möglichkeit der klinischen Untersuchung nicht in die Statistik eingeschlossen (n=140). Sie kamen zu dem Ergebnis, dass neben einer auffälligen klinischen Untersuchung (abdomineller Druckschmerz, Abwehrspannung oder sonstige Zeichen eines Peritonismus) auch das Vorliegen einer Makrohämaturie oder eines Thoraxtraumas (Frakturen der 1. oder 2. Rippe, Rippenserienfrakturen, Sternumfraktur, Skapulafraktur, Mediastinalverbreiterung, Hämato- oder Pneumothorax) als Risikofaktoren gesehen werden müssen. So erhöhe sich das Risiko einer intraabdominellen Verletzung bei begleitendem Thoraxtrauma um den Faktor 7,6 und im Falle einer gleichzeitigen Makrohämaturie um den Faktor 16,4. Alle Patienten mit relevanten intraabdominellen Verletzungen (n=44) gehörten zu der Gruppe mit entweder einer auffälligen klinischen Untersuchung oder dem Vorliegen eines der beiden oder beider genannter Risikofaktoren (n=253) entsprechend einer Sensitivität von 100%. Zum Ausschluss einer Organverletzung, so fordern die Autoren weiter, müsse in solchen Fällen weitere Diagnostik, z. B. mittels einer Computertomographie des Abdomens durchgeführt werden. Bei den restlichen 703 Patienten, welche weder eine auffällige klinische Untersuchung noch einen Risikofaktor aufwiesen, wurden auch keine intraabdominellen Verletzungen festgestellt. Der berechnete negative prädiktive Wert betrug 100%, sodass auf weitere Diagnostik in diesen Fällen verzichtet werden könne. Eine begleitende knöcherne Beckenverletzung, ein geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäulenverletzungen und Frakturen der langen Röhrenknochen der unteren Extremität sind laut dieser Studie keine signifikanten, unabhängigen Risikofaktoren ([10]; EL 3b). Ballard et al. und Mackersie et al. fanden dagegen in prospektiven Studien heraus, dass auch Beckenfrakturen mit einem erhöhten Risiko für eine intraabdominelle Organverletzung verbunden sind, sodass hierbei aus mehreren Gründen eine computertomographische Diagnostik gefordert wird ([1, 21]; EL 3b). Schurink et al. untersuchten den Stellenwert der klinischen Untersuchung in einer retrospektiven Studie an 204 Patienten bei weiterer Untergliederung des Kol- lektivs in 4 Gruppen: Patienten mit isoliertem Abdominaltrauma (n=23), Patienten mit Frakturen der unteren Rippen (Costa 7 12; n= 30), Patienten mit isoliertem Trauma des Neurokraniums (n=56) und polytraumatisierte Patienten (ISS 18; n=95). Alle Patienten erhielten eine Sonographie des Abdomens. In Bezug auf die Gruppe mit isoliertem Abdominaltrauma fanden die Untersucher für die klinische Untersuchung an 20 Patienten eine Sensitivität von 95% und einen negativen prädiktiven Wert von 71% bei einem positiven prädiktiven Wert von 84% für das Vorliegen einer intrabadominellen Verletzung. Bei den Patienten mit Rippenfrakturen fand sich eine Sensitivität und ein negativer prädiktiver Wert von 100% bei 4 auffälligen klinischen Befunden ([37]; EL 4). F Die klinische Untersuchung ist selbst beim wachen schwer verletzten Patienten nicht verlässlich in der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung. F Begleitverletzungen wie Thoraxtrauma, Beckenverletzung oder das Vorliegen einer Makrohämaturie erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer intraabdominellen Verletzung, insbesondere bei zusätzlicher abdomineller Schmerzhaftigkeit. Stellenwert der Sonographie Unfallchirurg

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg : DOI /s Springer Medizin Verlag 2004 T. Lindner H. J. Bail S. Manegold U. Stöckle N. P. Haas Schockraumdiagnostik: Initiale Diagnostik beim stumpfen Abdominaltrauma. Eine Literaturübersicht Zusammenfassung Fragestellung. Das stumpfe Abdominaltrauma tritt meist im Rahmen eines Polytraumas auf und stellt neben dem SHT die häufigste Ursache für das frühe Versterben des schwerstverletzten Patienten dar. Daher ist eine unverzügliche Diagnostik abdomineller Verletzungen von entscheidender Bedeutung. Methodik. Klinische Studien wurden über systematische Literatursuchen (Medline, Cochrane und Handsuche) und Klassifikation nach Evidenzgüte (Level 1 5 nach Oxford-Schema) zusammengetragen. Ergebnisse. Die alleinige klinische Untersuchung des Abdomens zur Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung ist nicht verlässlich. Die Sonographie des Abdomens, insbesondere das alleinige Screening nach freier Flüssigkeit (FAST) ist nicht ausreichend sensitiv. Die Computertomographie des Abdomens stellt dagegen derzeit den Goldstandard dar. Die diagnostische Peritoneallavage (DPL) findet trotz nachgewiesener hoher Sensitivität nur in Ausnahmen Anwendung. Beim persistierend kreislaufinstabilen Patienten und Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen sollte ohne Verzug die Notfallaparotomie erfolgen. Schlussfolgerungen. Nach Abdominaltrauma sollte im Schockraum zunächst eine Abdomensonographie zum Nachweis freier Flüssigkeit und Screening auf Organläsionen erfolgen. Unabhängig davon ist nach stumpfem Abdominaltrauma beim ausreichend kreislaufstabilen Patienten zur sicheren Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung eine Computertomographie des Abdomens durchzuführen. Schlüsselwörter Polytrauma Abdominaltrauma Spiral-CT Abdomensonographie Schockraummanagement Initial diagnosis after blunt abdominal trauma: A review of the literature Abstract Objective. Blunt abdominal trauma is most common in the polytraumatized patient and beside neurocranial trauma one major determinant of early death in these patients. Therefore, immediate recognition of an abdominal injury is of life-saving importance. Methods. Clinical trials were systematically collected (Medline, Cochrane and hand searches) and classified into evidence levels (1 to 5 according to the Oxford system). Results. Clinical examination is not reliable for evaluation of abdominal injury. Abdominal ultrasound, especially if only focusing on free fluid (FAST) is not sensitive enough. Today, CT-scan of the abdomen is the goldstandard in diagnosing abdominal injury. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) has a high sensitivity but in our region only is used in exceptional cases. The patient with continuing hemodynamical instability after abdominal trauma and evidence of free intraperitonial fluid has to undergo laparotomy. Conclusion. After blunt abdominal trauma, initially ultrasound investigation should be performed in the emergency room. This should not only focus on free intraabdominal fluid but also on organ lesions. Regardless of the findings from ultrasound or clinical examination, the hemodynamically stable patient should undergo a CT-scan of the abdomen in order to proof or exclude an abdominal injury. Keywords Multiple injury Abdominal injury Abdominal ultrasound Diagnostic peritoneal lavage Emergency room management phie als nicht ausreichend in der Primärdiagnostik nach Abdominaltrauma erachtet und die weitere Diagnostik (z. B. das Spiral-CT) beim ausreichend kreislaufstabilen Patienten sowohl bei negativem als auch bei positivem Befund empfohlen ([42, 43]; EL 1a). Miller et al. untersuchten den Stellenwert der FAST unter der Hypothese, dass das Vertrauen auf die Verlässlichkeit einer FAST-Untersuchung zum Übersehen von intraabdominellen Verletzungen nach Abdominaltrauma führt, in einer prospektiven Studie an 359 hämodynamisch stabilen Patienten [26]. Als Gold-Standard wurde das CT des Abdomens innerhalb einer Stunde nach der Ultraschalluntersuchung bei allen Patienten eingesetzt. Die FAST wurde in 4 Einstellungen durchgeführt und bei Nachweis von freier Flüssigkeit als positiv bewertet. Die FAST-Untersuchung erbrachte hierbei 313 richtig negative, 16 richtig positive, 22 falsch negative und 8 falsch positive Befunde. Dies führte zu einer Sensitivität von 42%, einer Spezifität von 98%, einem positiven prädiktiven Wert von 67% und einem negativem prädiktiven Wert von 93%. Von den 22 falsch negativ diagnostizierten Patienten hatten 16 Parenchymschäden der Leber oder Milz, jeweils einer eine Mesenterialverletzung und Gallenblasenruptur, zwei eine retroperitoneale Verletzung und zwei weitere Patienten freie Flüssigkeit ohne im CT erkennbare Verletzung. Sechs Patienten dieser Gruppe mussten operiert werden und einer erhielt eine Gefäßembolisation mittels Angiographie. Unter den 313 Patienten mit richtig negativem FAST-Befund konnten durch die CT-Untersuchung weitere 19 Leber- und Milzverletzungen sowie 11 retroperitoneale Verletzungen (u. a. Hämatom der Aortenwand, Blutung Pankreaskopf, Nierenkontusion) diagnostiziert werden. Bei keinem dieser Patienten musste operativ interveniert werden. Folglich fordern die Autoren entsprechend den Ergebnissen von Stengel et al. unabhängig vom Befund der FAST-Untersuchung die weitere Abklärung der ausreichend hämodynamisch stabilen Patienten durch eine CT-Untersuchung des Abdomens und Beckens ([26]; EL 2b). In einem systematischen Review von Studien zum Stellenwert der FAST in der 894 Unfallchirurg

4 Diagnostik nach Abdominaltrauma von McGahan et al. findet sich eine Variationsbreite der Sensitivität der Untersuchung in der Erkennung freier Flüssigkeit zwischen 63 und 100%. McGahan et al. kritisieren, dass bei den Studien, welche hohe Sensitivitäten angaben und die FAST als eine geeignete initiale Screeningmethode nennen, signifikante Schwächen im Studiendesign feststellbar sind (keine Standardreferenz, kein konsekutiver Einschluss; [24] EL 2a). Verschiedene weitere Autoren berichten ebenso über Organverletzungen, welche nicht durch die FAST diagnostiziert werden konnten und zur späteren operativen Intervention führten. So fanden Dolich et al. in einer retrospektiven Untersuchung an 2576 Patienten, dass bei 1,7% (43 Patienten) falsch negative FAST- Befunde vorlagen ([6]; EL 5). Zehn dieser Patienten mussten in der Folge laparotomiert werden. Als Limitation der FAST-Untersuchung, welche primär dem schnellen Screening auf freie Flüssigkeit dienen soll, wird das Fehlen eines Hämatoperitoneums bei nachgewiesenen intraabdominellen Verletzungen beschrieben. In einer retrospektiven Studie zeigte sich, dass 34% der Patienten (157 von 467 Patienten) mit einer intraabdominellen Verletzung kein Hämatoperitoneum aufwiesen und somit der Diagnostik entgingen. 26 dieser Patienten mussten operiert werden ([38]; EL 3b). Screening auf freie Flüssigkeit und Organläsionen In einer prospektiven Untersuchung verglichen Liu et al. an 55 hämodynamisch stabilen Patienten die diagnostische Aussagefähigkeit des Ultraschalls (mit Screening nach freier Flüssigkeit und Organläsion), der Computertomographie und der DPL an denselben Patienten miteinander. Die DPL wurde erst nach den bildgebenden Verfahren durchgeführt, um die Diagnostik freier Flüssigkeit durch diese nicht zu verfälschen. Für den Ultraschall fanden sie eine Sensititvität von 91,7% und eine Spezifität von 94,7% in der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung (ohne zu differenzieren zwischen dem Nachweis freier Flüssigkeit oder dem direkten Nachweis einer Organläsion), welche unter den Ergebnissen der DPL und des CT lagen. Als Nachteile des Ultraschalls werden genannt: 1. die technische Schwierigkeit des Ultraschalls bei subkutanem Emphysem, 2. bei voroperierten Patienten könne freie Flüssigkeit eventuell nicht in den Douglasraum abfließen und somit der Diagnostik entgehen, 3. Pankreas und Hohlorganverletzungen könnten nicht gut beurteilt werden, 4. mangelhafte Beurteilbarkeit des retroperitonealen Raums. Abschließend empfahlen die Autoren den Ultraschall aufgrund seiner Praktikabilität als primäres diagnostisches Mittel bei der Untersuchung hämodynamisch instabiler Patienten, warnten aber davor, die Aussagekraft der Untersuchung aufgrund der genannten Limitationen zu überschätzen ([16]; EL 2b). Richards et al. untersuchten in einer Studie an 3264 Patienten die Güte der Ultraschalluntersuchung des Abdomens hinsichtlich der Diagnostik von freier Flüssigkeit und parenchymatösen Organläsionen nach Abdominaltrauma. Abweichend von der FAST-Untersuchung wurde in dieser Studie somit auch explizit nach parenchymatösen Organläsionen der Leber und Milz oder Niere geschallt. Die Ergebnisse wurden mittels CT, Laparotomie, DPL oder klinischer Beobachtung nachkontrolliert. Freie Flüssigkeit wurde sonographisch bei 288 Patienten nachgewiesen und mittels CT und Laparotomie kontrolliert. Dies ergab eine Sensitivität von 60%, eine Spezifität von 98%, einen negativen prädiktiven Wert von 95% und einen positiven prädiktiven Wert von 82% für die Diagnostik von freier Flüssigkeit allein. Spezifische Organläsionen wurden in 76 Fällen gefunden, 45 mit gleichzeitig vorliegender freier Flüssigkeit. Der gleichzeitige gezielte Ultraschall nach einer parenchymatösen Organläsion erhöhte die Sensitivität der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung auf 67% ([33]; EL 3b). Brown et al. untersuchten 2693 Patienten nach Abdominaltrauma ebenso wie Richards und Liu et al. nach freier Flüssigkeit und auch gezielt nach Parenchymverletzungen. Von diesen hatten 172 eine intraabdominelle Verletzung, welche durch Laparatomie, DPL, CT, klinischen Verlauf oder Autopsie verifiziert worden waren. Bei 44 Patienten (26%) konnte kein Hämatoperitoneum im Ultraschall festgestellt werden, aber bei 19 dieser Patienten (43%) konnte eine Organläsion im Ultraschall diagnostiziert werden. Die Autoren schlussfolgern, dass durch eine Beschränkung auf eine kurze, auf die Diagnostik freier Flüssigkeit fokussierte Sonographie (FAST) Organverletzungen übersehen werden. Im Rahmen der Notfalldiagnostik solle daher eine Ultraschalluntersuchung mit der Frage nach freier Flüssigkeit und nach Verletzungen parenchymatöser Organe erfolgen ([3]; EL 3b). Höhere Sensitivitäten (88%) für den Nachweis einer intraabdominellen Verletzung fanden sich bei Healey et al. in einer prospektiven Studie an 800 Patienten. Auch in dieser Studie wurde auf freie Flüssigkeit und Organläsionen gescreent und durch CT, DPL, Laparotomie, erneute Sonographie oder klinischen Verlauf gegenevaluiert ([11]; EL 3b). In einem vergleichbaren Studiendesign konnten auch Poletti et al. von höheren Sensitivitäten berichten. Sie untersuchten 439 Patienten nach Abdominaltrauma. 222 dieser Patienten wurden nach primär unauffälligem Befund nicht weiter untersucht und mit der Maßgabe, sich bei subjektiver Verschlechterung wiedervorzustellen, entlassen. Nur die restlichen 217 Patienten wurden ausgewertet: Für die Sonographie zeigte sich eine Sensitivität von 93% (77 von 83 Patienten) für den Nachweis freier Flüssigkeit und eine Sensitivität von 41% (39 von 99 Patienten) für den direkten Nachweis einer parenchymatösen Organverletzung, wobei Verletzungen der Leber relativ zu anderen Organläsionen gut diagnostiziert werden konnten. In einer Wiederholungsuntersuchung bei primär negativem Befund konnten diese Werte noch gesteigert werden, allerdings war zuvor in einer CT-Untersuchung ein pathologischer Befund festgestellt worden und dem Untersucher auch bekannt. Insgesamt wurden 205 Patienten durch CT nachuntersucht ([32]; EL 3b). Auch in diesen beiden Studien wie in einer weiteren von Yoshii et al. [47] sind die hohen Sensitivitäten für den Nachweis freier Flüssigkeit fraglich, da nicht alle Patienten eine Referenzuntersuchung erhielten und/oder verschiedene Referenzuntersuchungen (DPL, CT, Laparotomie, wie- Unfallchirurg

5 Originalien derholte Sonografie, klinische Observation) eingesetzt wurden. Auch wurden Patienten mit primär unauffälligen entlassen und auch nicht nachuntersucht [31]. McElveen et al. untersuchten (nach freier Flüssigkeit und Organläsion) 82 konsekutive Patienten und kontrollierten alle dieser Patienten mit einer Referenzuntersuchung (71 durch CT, 6 durch Wiederholungsuntersuchung, 3 durch DPL und 2 durch Laparotomie) und einem Follow-up für einen einwöchigen Zeitraum nach Trauma, entweder hospitalisiert oder ambulant. Bei einer Sensitivität von 88% und einer Spezifität von 98%, begleitet von einem negativen prädiktiven Wert von 97% in der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung, empfahlen sie die Ultraschalluntersuchung als initiale Untersuchungsmethode nach Bauchtrauma ([23]; EL 3b). Sonographische Kontrolluntersuchungen Hinsichtlich des Stellenwerts einer wiederholten sonographischen Kontrolle des Patienten nach Abdominaltrauma zeigten Hoffmann et al., dass bei 19 (18%) von 105 Patienten mit primär unklarem Befund erst durch eine wiederholte Ultraschalluntersuchung noch im Schockraum (nach kreislaufstabilisierenden Maßnahmen) sicher freie Flüssigkeit intraabdominell nachgewiesen werden konnte. Die Autoren wiesen darauf hin, dass die Untersuchung möglichst vom selben Untersucher durchgeführt werden solle, um eine optimale Verlaufskontrolle zu erreichen. Die Kontrolluntersuchung sollte rund min nach der Primäruntersuchng bei Patienten mit initial minimalem Flüssigkeitsnachweis (1 2 mm Saum) oder unklaren Befunden durchgeführt werden. Im Vergleich zu einer DPL könne durch die wiederholte Sonographie eine eventuelle Zunahme freier Flüssigkeit dokumentiert werden und die Sonographie auch zur Diagnostik retroperitonealer und intrathorakaler Verletzungen eingesetzt werden ([13]; EL 2b). Eine Steigerung der Sensitivität der Ultraschalluntersuchung durch eine wiederholte Untersuchung berichten auch Richards et al. in der oben schon erwähnten Studie [33]. Numes et al. konnten in einer prospektiven Studie an 156 Patienten nach stumpfem oder penetrierendem 896 Unfallchirurg Bauchtrauma zeigen, dass durch Wiederholungen der Ultraschalluntersuchung im Verlauf eine Reduktion der falsch negativen Ergebnisse bezüglich des Nachweises freier intraabdominaler Flüssigkeit um 50% erzielt werden konnte und somit die Sensitivität von 69% (bei einmaligem Scan) auf 85% gesteigert wurde [29]. Einfluss des Untersuchers Bezüglich der Frage, wer die Untersuchung durchführen solle, äußern sich Hoffmann et al. dahingehend, dass das alleinige Screening nach freier Flüssigkeit mit dem Ultraschall leicht erlernbar sei und dann von einem Mitglied des Schockraumteams verlässlich durchgeführt werden könne. Inwieweit spezifische Fragestellungen jedoch nach welcher Art und Dauer von Training sicher zu beantworten seien, bleibe unklar [13]. Eine prospektive Studie von Ma et al. zeigte, dass eine 10-stündige theoretische Einführung verbunden mit der Durchführung von Untersuchungen an Gesunden ausreiche, um eine diagnostische Sicherheit in der Notfallsonographie des Abdomens zu erreichen, solange diese sich auf den Nachweis/Ausschluss von freier Flüssigkeit beschränke ([19]; EL 2b). Gleichlautend, jedoch nicht auf einer Studie basierend, ist die Empfehlung von McElveen et al. ([23]; EL 5). Sie forderten 15 Untersuchungen an normalen Patienten und 50 kontrollierte Untersuchungen an Traumapatienten. Eine retrospektive Untersuchung durch Smith et al. zur Güte des Ultraschalls durch angelernte, erfahrene Chirurgen zeigte, dass es keiner vorherigen ausgiebigen Ultraschallerfahrung bedarf und dass keine Lernkurve bestand [41]. Brown et al. fordern, jedoch auch ohne Vergleichsstudie, im Sinne der Erhöhung der Sensitivität der Ultraschalluntersuchung auch das Screening nach speziellen Organläsionen einzuschließen und empfahlen die Durchführung durch einen erfahrenen Untersucher [3]. F Die auf die Diagnostik freier Flüssigkeit beschränkte Sonographie (FAST) ist hinsichtlich der Sensitivität in der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung der CT deutlich unterlegen. F Ein gezieltes Screening nach Parenchymverletzungen erhöht die Sensitivität der Sonographie. F Wiederholungsuntersuchungen erhöhen die Sensitivität der sonographischen Untersuchung. F Die Sonographie des Abdomens ist im Schockraum parallel zu anderen Maßnahmen ohne Zeitverzögerung durchführbar. Stellenwert des CT In der schon erwähnten, prospektiven Untersuchung von Liu et al. verglichen die Autoren an 55 hämodynamisch stabilen Patienten die diagnostische Aussagefähigkeit des Ultraschalls (mit Screening nach freier Flüssigkeit und Organläsion), der Computertomographie und der DPL an denselben Patienten miteinander ([16]; EL 2b). Für das CT fanden sie hierbei eine Sensitivität von 97,2% bei einer Spezifität von 94,7%. Entsprechend gute Ergebnisse beschreiben neuere Studien [14, 30] auch gesondert für den Nachweis einer Hohlorganverletzung durch die Computertomographie (nach Verabreichung eines oralen und intravenösen Kontrastmittels), welches in anderen Studien noch als diagnostischer Schwachpunkt des CT erkannt wurde [39]. Weiterhin beschreiben Liu et al. die Vorteile der Computertomographie des Abdomens gegenüber der Sonographie und der DPL in der Möglichkeit, auch das Retroperitoneum sicher darstellen zu können. Das CT kann gut zwischen Hämoperitoneum und Flüssigkeitsverhalt unterscheiden und mittels Kontrastmittel eine frische Blutung lokalisieren. Außerdem könnte durch die Computertomographie des Abdomens (durch das Knochenfenster) gleichzeitig auch eine Diagnostik der Wirbelsäule und des Beckens (oder durch eine Ganzkörperspirale entsprechend dem Verletzungsmuster) erfolgen [28]. Aufgrund der ebenfalls schon berichteten Ergebnisse, empfehlen Miller et al. und andere Autoren die Computertomographie des Abdomens beim kreislaufstabilen Patienten unabhängig des Ultraschallergebnisses einer FAST-Untersuchung, da das CT im Vergleich sensitiver in der Diagnostik einer intraabdominellen Läsion erscheint ([26]; EL 2b).

6 Einigkeit besteht in Expertenäußerungen in der Literatur darüber, dass eine computertomographische Untersuchung bei einem hämodynamisch instabilen Patienten nicht indiziert sei ([27, 34, 35, 46]; EL 5). Therapeutische Interventionen, wie sie ggf. zur Stabilisierung des Patienten nötig seien, seien in der CT-Gantry nur beschränkt möglich. Klinische Studien mit guter Evidenz liegen jedoch zu dieser Problematik nicht vor. CT-Technik Hinsichtlich der technischen Durchführung der Untersuchung empfiehlt Linsenmaier für das Abdominaltrauma ein Spiral- CT mit regelhafter venöser Kontrastmittelgabe. Die Schichtdicke sollte in kraniokaudaler Scanrichtung bei einem Pitch von 1,5 mindestens 5 8 mm betragen. Bei Verdacht auf eine Verletzung des Urogenitalsystems sollte ein Spätscan (3 5 min nach Bolusgabe) erfolgen ([15]; EL 5). Wenn praktisch möglich, wird grundsätzlich zur verbesserten Diagnostik von Darmverletzungen auch eine Verabreichung eines oralen Kontrastmittels empfohlen ([15, 28]; EL 5). Novelline beschreibt die Gabe von Gastrografin über die Magensonde zunächst im Schockraum direkt nach Anlage, dann kurz vor dem Transport und zuletzt in der Gantry. Hierdurch würden in der Regel der Magen, das Duodenum und das Jejunum darstellbar. Auch sei eine Kontrastierung des Rektum/Sigmoid via Gabe eine Kontrastmittels über einen Rektaldrain möglich. Die Einführung des Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) wird in Expertenäußerungen einheitlich als Fortschritt in der Spiral- CT-Technik gewertet, da sich neben einer besseren Auflösung die Scandauer erheblich verkürzen ließe und Bewegungsartefakte weniger zum Tragen kämen ([15, 28, 32, 34; (EL 5). Von den selben Autoren wird für die CT-Diagnostik von Frischverletzten auf die Wichtigkeit der Verwendung vorprogrammierter Protokolle hingewiesen (Lagerung, Schichtdicke, Tischvorschub, Zeitpunkt und Art der Applikation von Kontrastmittel, Knochen-/ Weichteilfenster, Rekonstruktionen), da sich hierdurch eine wesentliche Verkürzung der Untersuchung erreichen ließe. Unter Berücksichtigung von Begleitverletzungen empfehlen einige Autoren nach eventuell erfolgter Stabilisierung (in welcher auch eine Sonographie des Abdomens mit Frage nach freier Flüssigkeit durchgeführt werden soll) den Einsatz eines Ganzkörper- MSCT. Die Ganzkörper-MSCT erlaubt neben der Untersuchung des Abdomens auch die Diagnostik des Schädels, Thorax, Stammskeletts und der Extremitäten in einem Untersuchungsgang [34]. F Die CT ist der Gold-Standard in der Notfalldiagnostik einer intraabdominellen Verletzung. F Für die Durchführung einer CT wird eine hinreichend kreislaufstabile Situation des Patienten gefordert. F Die CT erlaubt eine bessere Abschätzung einer Operationsindikation. F Im Vergleich zur Sonographie hat die CT insbesondere Stärken in der Diagnostik des Retroperitoneums. F Zur Verbesserung der Diagnostik einer Hohlorganverletzung durch die CT wird eine orale Kontrastmittelgabe empfohlen. F Es sollten zur Zeitersparnis vorprogrammierte Protokolle für die CT-Untersuchung Verwendung finden. Stellenwert der diagnostischen Peritoneallavage Mit einer Sensitivität von 100% und einer Spezifität von 84,2% war die diagnostische Peritoneallavage (DPL) die sensitivste Methode zum Nachweis einer intraabdominalen Verletzung in der Vergleichstudie mit CT und Sonographie von Liu et al. ([16]; EL 2b). Allerdings geben die Autoren an, führe die hohe Sensitivität (z. B. durch den Nachweis von Blut durch die Katheterinsertion) zu einer relevanten Anzahl nichttherapeutischer Laparotomien. Kritisch sehen Liu et al. die DPL auch bei Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms, da schon kleine Einrisse im Peritoneum ein positives Ergebnis erbringen würden, welches bei 6 Patienten mit retroperitonealem Hämatom bei der Hälfte zu einer unnötigen Laparotomie geführt habe. Die DPL ist schnell und ebenso wie die Sonographie parallel zur Stabilisierung des Patienten durchführbar. Sie ist in ihrer Interpretation nicht so untersucherabhängig wie die Sonographie, leicht erlernbar und auch wiederholbar. Die Komplikationsrate wird allgemein mit ca. 1% angegeben ([9, 25, 44]; EL 2b). Einschränkungen der DPL sind ihre Invasivität und die fehlende Möglichkeit zur genauen Feststellung der zugrundeliegenden Verletzungsart bzw. Lokalisation der Verletzung und somit der Abschätzung ihrer klinischen Relevanz. Mele et al. konnten anhand einer Studie an 167 kreislaufstabilen Patienten mit dem Verdacht einer intraabdominellen Läsion zeigen, dass durch die Kombination einer positiven DPL mit einer nachfolgenden spezifischen Untersuchung wie dem CT zunächst die Zahl der übersehenen Verletzungen im Gegensatz zur alleinigen Diagnostik mittels CT reduziert werden konnte und andererseits die Anzahl unnötiger Laparotomien wie nach alleiniger DPL gesenkt werden konnte ([25]; EL 2b). Zu gleichen Ergebnissen kamen Gonzalez et al in einer Studie an 252 hämodynamisch stabilen Patienten ([9]; EL 2b). Zur Durchführung einer DPL sollte bei gleicher diagnostischer Genauigkeit aufgrund der geringeren Komplikationsrate die offene der geschlossenen Technik vorgezogen werden ([12]; EL 1a). Hoffmann sieht die Indikation zur DPL nur noch in Ausnahmefällen bei nicht mit dem Ultraschall untersuchbaren Patienten (z. B. extreme Adipositas oder Bauchdeckenemphysem), da die DPL im Vergleich zum Ultraschall und zum CT keine Aussage hinsichtlich retroperitonealer Verletzungen erlaube [13]. Waydhas nennt als Kontraindikation der DPL vor allem vorausgegangene Laparotomien im Unterbauch. Die Autoren fanden jedoch in einer prospektiven Studie an 106 polytraumatisierten Patienten eine deutlich geringere Sensitivität für die Sonographie (88%) gegenüber der DPL (95%). Trotz der geringeren Sensitivität empfahlen sie den Ultraschall als nicht-invasives, nie kontraindiziertes und auch zur Feststellung spezieller Organläsionen befähigtes Diagnostikum als initiale Screeningmethode, welche im Falle einer hämodynamischen Instabilität bei unklarem oder negativem Ultraschallbefund zur Steigerung der Sensitivität durch die DPL ergänzt werden könne ([44]; EL 3b). F Die DPL ist eine invasive Methode mit bestehenden Kontraindikationen. Unfallchirurg

7 Originalien F Die DPL erlaubt nur eine eingeschränkte Einschätzung der Art der vorliegenden Verletzung. F Die DPL kann zu einer relevanten Anzahl unnötiger Laparotomien führen. F Die DPL ermöglicht keine retroperitoneale Diagnostik. Einfluss des hämodynamischen Zustands des Patienten Der diagnostische Algorithmus eines Patienten mit stumpfem Bauchtrauma wird grundlegend von dessen Vitalparametern beeinflusst. Oberste Priorität in der Frühphase der Behandlung hat somit die sofortige Evaluierung und Stabilisierung der Vitalparameter. In diesem Abschnitt der frühklinischen Behandlungsphase gilt im Bezug auf die Kreislaufstabilität ein systolischer Blutdruck von >90 mmhg nach Infusion von 2000 ml kristalloider Lösung (bzw. >100 mmhg bei älteren Patienten) als hämodynamisch stabil. Lässt sich trotz sofortiger Volumensubstitution, bzw. Massentransfusionen keine ausreichende Kreislauffunktion wiederherstellen, fordern Nast-Kolb et al. bei positiver Unfallanamnese und vorliegendem Verdacht auf eine intraabdominelle Verletzung eine unmittelbare Notfalllaparotomie einzuleiten ([27]; EL 5). Grundsätzlich sollte die Indikation zur Notfalllaparotomie auch bei instabilen Vitalparametern durch eine parallel zum Polytraumamanagement stattfindende Sonographie des Abdomens gestützt werden. Diese Basisdiagnostik ist ohne weitere Zeitverzögerung der Indikationsstellung möglich ([16, 32]; EL 2b). Ähnliches gilt laut Blow et al. auch für die diagnostische Peritoneallavage. Einer retrospektiven Untersuchung nach, profitieren Patienten, die aufgrund ihrer Kreislaufinstabilität einer schnellen Therapie zugeführt werden müssen, von einer noch im Schockraum durchgeführten DPL zur Diagnostik einer intraperitonealen Verletzung ([2]; EL 4). Im Unterschied zu den beiden oben genannten diagnostischen Methoden sollte eine CT-Untersuchung des Abdomens erst bei adäquater Kreislaufstabilität erfolgen ([27, 34, 35, 46]; EL 5). Rieger et al. fordern hierzu vor Beginn der CT-Diagnostik eine Reevaluierung des hämodynamischen Zustands des Patienten. Nur bei einer ausreichenden Stabilisierung des Kreislaufs kann der Patient für die Dauer der Untersuchung, die nicht länger als min dauern sollte, freigegeben werden ([34]; EL 5). F Beim kreislaufinstabilen Patienten sollte nach Abdominaltrauma unverzüglich die Notfalllaparotomie vorbereitet werden. Eine Ultraschalluntersuchung sollte parallel in der Frühphase des Schockraummanagements erfolgen. F Beim persistierend kreislaufinstabilen Patienten ist eine computertomographische Untersuchung nicht zu empfehlen. Indikationen zur Notfalloperation Nach Auswertung einer prospektiven Multicenterstudie an über 2200 hämodynamisch stabilen Patienten stellt das isolierte Vorliegen freier, intraperitonealer Flüssigkeit ohne den Nachweis einer Organverletzung in der CT-Untersuchung des Abdomens keine Indikation für eine Notfalllaparotomie dar. Eine klinische Überwachung und Reevaluation sei jedoch indiziert ([17]; EL 2b). Nach einer retrospektiven Auswertung von 798 kreislaufstabilen Patienten sehen Cunningham et al. dagegen ein computertomographisch nachgewiesenes Hämatoperitoneum bei Patienten mit Verdacht auf ein stumpfes Bauchtrauma als einen Hinweis auf eine mögliche Hohlorgan- bzw. Mesenterialverletzung und fordern daher die sofortige Laparotomie ([5]; EL 5). Einer prospektiven Studie an 170 Patienten zufolge tritt eine Laparotomieindikation bei hämodynamisch stabilen Patienten bei sonographisch nachgewiesener freier Flüssigkeit und einer begleitenden positiven klinischen Untersuchung, bzw. einem positivem CT-Befund ein [40]. Insbesondere bei unklarer Kreislaufinstabilität wiegt die Entscheidung zur Notfalllaparotomie schwer. Zum einen besteht zur Sicherung der Vitalparameter akuter Handlungsbedarf zum anderen ist die nichttherapeutische Laparotomie für kreislaufinstabile Patienten möglicherweise vital bedrohlich. Ma et al. sehen die Indikation zur Notfalllaparatomie beim kreislaufinstabilen Patienten bei einem sonographisch nachgewiesenem Flüssigkeitssaum von 3 cm ([20]; EL 2b), während Shih et al. die Laparotomieindikation bereits bei einem sonographisch nachgewiesenem intraperitonealen Flüssigkeitssaum von >2 mm als gegeben sehen [40]. Die Arbeitsgruppe um Nast-Kolb fordert bei vorliegenden Schockzuständen sowie bei polytraumatisierten Patienten (ISS 29) auch bei nur geringem Flüssigkeitsnachweis die frühzeitige Laparatomie. Dies begründen die Autoren mit der Tatsache, dass eine retrospektiv nichttherapeutische Laparotomie im Vergleich zur erforderlichen Sekundäroperation bei primär übersehener Organverletzung eine wesentlich geringere Traumatisierung und Gefährdung darstellt ([27]; EL 5). Malhotra nennt neben einer Kreislaufinstabilität weitere Indikationen für eine Notfalllaparotomie. So ist diese bei Patienten mit stumpfem Bauchtrauma bei vorliegenden Peritonismuszeichen oder bei Symptomen einer Zwerchfellhernie gegeben [22]. F Beim persistierend kreislaufinstabilen Patienten soll nach Abdominaltrauma unverzüglich eine Notfalllaparotomie eingeleitet werden. F Beim hämodynamisch stabilen Patienten stellt das isolierte Vorliegen freier, intraperitonealer Flüssigkeit ohne den Nachweis einer Organverletzung in der CT Untersuchung des Abdomens keine Indikation für eine Notfalllaparotomie dar. Eine Reevaluation muss erfolgen. Diskussion Laut Jahresbericht 2002 des Traumaregisters der AG Polytrauma der DGU finden sich bei ca. 25% der Patienten mit einem ISS-Wert 16 Verletzungen des Abdomens. Hierbei handelt es sich meist um stumpfe Verletzungen. Für das frühe Versterben nach Polytrauma ist die abdominelle Massenblutung neben dem Schädel-Hirn-Trauma am häufigsten ursächlich [27] und nicht diagnostizierte abdominelle Verletzungen zählen zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen nach Polytrauma [7]. Daher ist eine unverzügliche 898 Unfallchirurg

8 und sichere Diagnostik nach Abdominaltrauma im Rahmen des Polytraumamanagements von größter Wichtigkeit. Orientierende klinische Untersuchung In der Anfangsphase des Schockraummanagements findet die Exposition des Patienten mit einer orientierenden klinischen Untersuchung statt. Neben der Unfallanamnese könnten in Bezug auf das Abdominaltrauma inspektorische Zeichen wie Hämatom, Gurtmarken oder andere Kontusionszeichen eine Rolle spielen. Die weitere klinische Untersuchung zur Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung im Schockraum ist abhängig von der Vigilanz des Patienten. Eine Schmerzhaftigkeit oder Druckschmerzhaftigkeit des Bauchraums kann nur bei bewusstseinsadäquaten Patienten evaluiert werden. Die Studien zum Stellenwert der klinischen Untersuchung in der Diagnostik einer intraabdominellen Verletzung betrachten entsprechend häufig nur ein selektiertes Patientengut. So werden Schwerverletzte und hämodynamisch instabile Patienten meist ausgeschlossen, da eine entsprechende Untersuchung nicht praktikabel ist. Aber auch beim isolierten Abdominaltrauma scheint die klinische Untersuchung nicht zuverlässig zu sein ([17, 26]; EL 2b), kann hier aber zumindest richtungsweisend sein und in Kombination mit Risikofaktoren wie einem Thoraxtrauma oder einer Makrohämaturie zur Vorhersage des Vorliegens einer intraabdominellen Verletzung beitragen ([10]; EL 3b). Es lässt sich festhalten, dass eine klinisch-orientierende Untersuchung durchgeführt werden kann, ohne jedoch weitere Schritte zu verzögern, da eine diagnostische Sicherheit durch die klinische Untersuchung auch beim wachen Patienten keinesfalls erzielt werden kann. Primäre Ultraschalldiagnostik Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens hat die Peritoneallavage zur Primärdiagnostik bzw. dem Screening nach intraabdominellen Verletzungen im Schockraum in Europa und auch in den USA in den Hintergrund gedrängt. Durch ihre heutzutage fast weltweite Verbreitung findet die Ultraschalluntersuchung neuerdings auch Berücksichtigung in den Algorithmen des Advanced Trauma Life Support (ATLS ). Im Vergleich zur DPL ist sie weniger invasiv und ebenso in der initialen Phase des Polytraumamanagements im Schockraum durchführbar, ohne den Ablauf zu verzögern. Außerdem ist sie beliebig wiederholbar, billig und nie kontraindiziert [44]. Bei der Literaturdurchsicht fanden sich recht heterogene Studien mit variierenden und zumeist unvollständigen Referenzuntersuchungen (CT, DPL, Laparotomie, wiederholte Sonographie, klinische Untersuchung) und auch unterschiedlichen Ultraschalluntersuchungstechniken (primär auf den Nachweis freier Flüssigkeit fokussierte Untersuchngstechnik [FAST] vs. zusätzliches Screening auf parenchymatöse Organläsionen/ Versuch des direkten Verletzungsnachweises). Die von Stengel et al. durchgeführte Metaanalyse ([42, 43]; EL 1a) zeigte, dass die focused assessment with sonography for trauma (FAST) nicht ausreichend sensitiv in der Erkennung freier Flüssigkeit oder einer intraabdominellen Organläsion ist und somit die Ultraschalluntersuchung als alleiniges Diagnostikum nach Abdominaltrauma nicht ausreichend ist. Es wird empfohlen, kreislaufstabile Patienten bei positivem und negativem Ultraschallbefund nach Abdominaltrauma weiterer Diagnostik (z. B. dem Spiral-CT) zum Ausschluss einer intraabdominellen Verletzung zuzuführen. Auch Miller et al. haben die Grenzen bzw. die geringe Sensitivität der FAST- Untersuchung im Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit aufgezeigt und unabhängig vom Befund der FAST eine weitere Diagnostik durch die Computertomographie gefordert ([26]; EL 2b). Als Schwachpunkt des focused assessment with sonography for trauma (FAST) wird die Tatsache angeführt, dass es nur dafür ausgelegt ist, schnell freie, intraabdominelle Flüssigkeit zu erkennen und nur der Erfahrene in der Lage ist, in dieser Untersuchung auch Parenchymverletzungen zu erkennen [36]. Es ist auch gezeigt worden, dass nicht jede abdominelle Verletzung, welche potenziell einer operativen Therapie bedürfen könnte oder zumindest eine Konsequenz für die Behandlung hat, von freier, intraabdomineller Flüssigkeit begeleitet ist (in bis zu 30% der Fälle; [32]) und somit auch richtig negative Befunde der FAST im Sinne des Nichtnachweises von freier Flüssigkeit eine intraabdominelle Verletzung nicht sicher ausschließen [4, 26]. Entsprechend wird die Ausweitung der Ultraschalldiagnostik auch auf die Diagnostik parenchymatöser Verletzungen gefordert, um die Sensitivität der Methode zu steigern ([3]; EL 3b). Eine oder mehrere Wiederholungen der Ultraschalluntersuchung erscheinen sinnvoll, da sie die Sensitivität der Untersuchung erhöhen und den Verlauf dokumentieren. Sie ist schnell und parallel durchführbar ([13]; EL 2b) und sollte gerade beim Patienten mit initial unsicherem Befund oder fehlendem Nachweis freier intraabdominaler Flüssigkeit durchgeführt werden, am besten vom selben Untersucher. Eine genaue zeitliche Vorgabe für die erste Wiederholungsuntersuchung ist anhand der Literatur nicht möglich, doch sollte sie im Bereich der ersten min nach primärem Ultraschallbefund liegen. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens zum Nachweis oder Ausschluss freier Flüssigkeit (FAST) kann nach kurzer Anlernphase durch ein Mitglied des Schockraumteams sicher durchgeführt werden [41]. Das Screening nach spezifischen Organverletzungen, so lauten die Einschätzungen in der Literatur, bedarf jedoch größerer Erfahrung in der Abdomensonographie [3]. E Zusammenfassend muss man anhand der angeführten Daten schlussfolgern, dass die sonografische Untersuchung (insbesondere die FAST) nach Abdominaltrauma in letzter Konsequenz keine diagnostische Sicherheit bringt und somit zum Übersehen oder zur Fehlinterpretation von abdominellen Verletzungen führen kann. Auch eine wiederholte Ultraschalluntersuchung kann die diagnostische Genauigkeit der Computertomographie nicht ersetzen. Daher sollte die Diagnostik nach Abdominaltrauma mit einer computertomographischen Untersuchung abgeschlossen werden. Die Sonographie des Abdomens mit dem Screening nach freier intraabdomineller Flüssigkeit und auch nach parenchymatösen Verletzungen hat aber unbedingt ih- Unfallchirurg

9 Originalien ren Stellenwert in der frühen Phase der Schockraumdiagnostik insbesondere bei kreislaufinstabilen Patienten, da durch sie ohne Zeitverlust weitere richtungsweisende Entscheidungen ermöglicht werden können. Zu diskutieren ist die Konsequenz dieser Ergebnisse für die Behandlung eines wachen, kreislaufstabilen Patienten, welcher ein Monotrauma des Abdomens erlitten hat, bei dem die initiale und die wiederholte Sonographie keinen Nachweis von freier Flüssigkeit oder einer Organläsion erbringt und der in einem Krankenhaus ohne die Möglichkeit einer computertomographischen Untersuchung behandelt wird. Hier würde bisher (auch in Kliniken der Maximalversorgung) eine klinische Überwachung und die Reevaluation des Befundes durch die Sonographie erfolgen. Nach der publizierten Datenlage müsste zum sicheren Ausschluss einer intraabdominellen Läsion nun eine computertomographische Untersuchung durchgeführt und der Patient somit verlegt werden. Inwieweit man sich hier auf die bisher gängige Praxis verlassen will und eine diagnostische Unsicherheit in Kauf nimmt, bleibt sicherlich eine Entscheidung des Einzelfalls in Kenntnis der Möglichkeit der Intervention bei Befundänderung. Computertomographie als Gold-Standard Für die hohe Sensitivität und Spezifität der Computertomographie in der Diagnostik intraabdomineller Organverletzungen fand sich in der Literatur eine gute Evidenz. Hier scheint sie der Sonographie überlegen, der DPL hingegen in der Sensitivität unterlegen ([16]; EL 2b). Vorteile gegenüber der DPL liegen neben einer geringeren Invasivität der Methode in einer besseren Beurteilbarkeit retroperitonealer Verletzungen sowie dem direkten Nachweis einer Organverletzung mit der Möglichkeit der Klassifikation und somit genaueren Einschätzung einer Therapiekonsequenz. Ein weiterer Vorteil des CT besteht in der Möglichkeit der Lokalisation von Blutungen. Einigkeit besteht in den Expertenmeinungen, dass so vorhanden ein Multislice-CT (MSCT) eingesetzt werden sollte, da es dem bisherigen CT in Schnelligkeit und Auflösung überlegen sei. Kontrollierte Studien liegen hierzu aufgrund der Aktualität und Dynamik dieser neuen, ständig verbesserten Entwicklung nicht vor. Ebenso wenig kann anhand der zur Verfügung stehenden Literatur eine Aussage getroffen werden, ob der Computertomograph innerhalb oder außerhalb des Schockraums positioniert sein soll. Es besteht jedoch Konsens, dass einprogrammierte Untersuchungsprotokolle verwendet werden sollten, um die Untersuchung zu beschleunigen [15, 28]. Eine Einschränkung erfährt die Computertomographie jedoch dadurch, dass die Expertenmeinung dahingehend abzielt, dass beim hämodynamisch instabilen Patienten die sofortige CT-Untersuchung nicht indiziert ist [27, 34, 35, 46]. Als hauptsächliches Argument wird angeführt, dass eine therapeutische Intervention während der CT-Untersuchung nicht in adäquater Weise durchführbar sei. Daher sollte die CT-Untersuchung erst nach erfolgter Stabilisierung des Patienten durchgeführt werden. Ob diese Einschätzung in Zukunft zu revidieren ist, lässt sich derzeit noch nicht mit Daten aus klinischen Untersuchungen unterlegen. Ein weiterer Nachteil der Computertomographie ist trotz immer schnellerer Bildgebung der zeitliche Aufwand der Untersuchung. Heutzutage ist in den meisten Kliniken weiterhin ein Transport und eine Umlagerung des Patienten notwendig. Auch hier haben klinisch bereits eingeführte CT-Tische neuer Generation, welche das Umlagern des Patienten unnötig machen, noch keine Berücksichtigung in entsprechenden Studien erfahren. Festzuhalten bleibt, dass die Computertomographie den derzeitigen (der Sonographie überlegenen) Gold=standard für die organspezifische Untersuchung beim kreislaufstabilen Patienten darstellt [18]. Eine zusätzliche orale Gabe eines wasserlöslichen Kontrastmittels zur besseren Darstellung von Darmverletzungen erscheint sinnvoll. Hohe Sensitivität der diagnostischen Peritoneallavage Die von Roots 1965 eingeführte diagnostische Peritoneallavage (DPL) wird heute auch in den USA vermehrt durch die Sonographie verdrängt. Die DPL ist wie die Sonographie eine schnell und parallel zum Polytraumamanagement durchführbare, kosteneffektive Untersuchung in der Diagnostik intraabdomineller Verletzungen. Beim Nachweis einer intraabdominellen Verletzung ist sie in der einzigen Studie mit direktem Vergleich der drei relevanten Methoden am sensitivsten ([16]; EL 2b). Die DPL ist eine invasive Methode, mit der keine organspezifische Diagnostik durchgeführt werden kann. Aufgrund ihrer hohen Sensitivität ohne die Möglichkeit zur Einschätzung der zugrundeliegenden Verletzung führt sie ohne zusätzliche Diagnostik zu einer relevanten Anzahl nichttherapeutischer Laparotomien. In Kombination mit einer spezifischen Untersuchung wie der Computertomographie nach positiver DPL (als Screening) kann dieser Nachteil beim kreislaufstabilen Patienten ausgeglichen werden. Auch ein retroperitoneales Hämatom wie z. B. nach Beckenfraktur, durch die Sonographie (sollte man sich nicht nur auf die FAST-Methode beschränken) grundsätzlich erkennbar, könnte aufgrund eines Blutübertritts nach intraperitoneal eine positive DPL bewirken. Beim kreislaufinstabilen Verletzten würde somit ohne weitere Diagnostik eine unnötige Laparotomie resultieren. Vorgehen bei Kreislaufinstabilität Wie oben erwähnt, wird der diagnostische Algorithmus bei Verdacht auf ein stumpfes Bauchtrauma grundlegend von der Kreislaufsituation des Patienten beeinflusst. Beim kreislaufinstabilen Kreislauf stehen neben der klinischen Untersuchung nur die Sonographie (ggf. DPL) zur Verfügung. Eine nachgeschaltete weiterführende CT-Diagnostik, so die einheitliche Meinung in der Literatur, darf nur nach ausreichender Kreislaufstabilisierung erfolgen [34]. Die Entscheidung, ob ein Patient hinreichend kreislaufstabil ist, muss derzeit noch vom jeweiligen Trauma Leader getroffen werden und hängt maßgeblich von den räumlichen und technischen Gegebenheiten ab. Bei signifikanten technischen Fortschritten in der CT-Diagnostik (32-Zeiler, mobile Tische, CT im oder angrenzend an den Schockraum) wird zukünftig eine zeitlich frühere oder sogar ini- 900 Unfallchirurg