Früher Vogel fängt den Wurm. Akutweaning und Prävention von Weaningversagen. PD Dr. Steffen Weber-Carstens

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1 Früher Vogel fängt den Wurm Akutweaning und Prävention von Weaningversagen University linic of Anesthesiology and Operative Intensive are Medicine ampus Virchow-Klinikum & ampus harité Mitte U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE PD Dr. Steffen Weber-arstens M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN

2 Weaning beginnt mit der Intubation Esteban et al. JAMA Patienten mit Beatmung > 12h 40% - 50% der Beatmungszeit entfällt auf die Entwöhnung von der Beatmung mit zunehmender Beatmungsdauer steigt die Morbidität und Letalität 2

3 Weaning: Wann beginnen? Epstein et al. AM J Respir rit are Med 2000 N = 75 Patienten mit ungeplanter Extubation: 33 Pat. blieben erfolgreich extubiert (>72H) Reintubation hängt davon ab wie weit die Patienten im Entwöhnungsprozess sind 3

4 Respiratorentwöhnung: Wann beginnen? Boles et al. Eur Respir J 2007: onsensus conference on weaning from mechanical ventilation Schönhofer et al. S2-LL Prolongierte Entwöhnung, Pneumologie 2014 S2-LL Objektive Kriterien (klinisch stabil) Kardiovaskulär: HF < 140/min, RR syst mm Hg (keine o. nur geringfügige Katecholamingaben) adäquate Oxygenierung: SaO2 90% bei FiO2 < 0,4 oder pao2/fio2 150mmHg, PEEP < 8 cmh2o S2-LL Klinische Kriterien - Rückbildung der Erkrankung, die zur Intubation geführt hat adäquate Atemmechanik: AF < 35/min, VT > 5ml/kg, AF/VT (rapid shallow breathing index) < Ausreichender Hustenstoß Adäquate mentale Funktion: keine Sedierung o. - Keine exzessive Sekretion adäquate Funktion unter Sedierung ( Ramsay- - Kein akuter Infekt Score 2 alternativ RASS -1 bis 0) 4

5 Respiratorentwöhnung - Kategorien Boles et al. Eur Respir J 2007: onsensus conference on weaning from mechanical ventilation aus Schönhofer et al. Pneumologie 2014: Prolongiertes Weaning S2k LL Einfache Entwöhnung: erfolgreiche Extubation nach initialem SBT Schwierige Entwöhnung: 3 SBT Versuche oder 7 Tage Beatmung nach initialem SBT Prolongierte Entwöhnung: 3SBT Versuche oder > 7 Tage Beatmung nach initialem SBT 5

6 Spontanatmungskapazität nach Protokoll Intervention: tgl. Screening der respiratorischen Situation nach Protokoll, nach erfolgreichem Screening SBT, Feedback an den verantwortlichen Arzt Kontrollen: kein SBT, kein Feedback an den verantwortlichen Arzt Ely et al., NEJM 1996 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN

7 Spontanatmungskapazität nach Protokoll Blackwood et al., BMJ 2011 Beatmungsdauer 25% 7

8 Protokollbasierte Beatmungsentwöhnung Blackwood et al., BMJ 2011 Entwöhnungszeit 78% HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN

9 Protokollbasierte Beatmungsentwöhnung Blackwood et al., BMJ 2011 IU Aufenthalt 10% HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN

10 Bei Patienten der Kategorie 1 und 2 (einfaches und schwieriges Weaning) sollte eine Protokoll-basierte Standardisierung des Weaningprozesses von Beatmung und Analgosedierung etabliert werden. Dazu können einfach gehaltene Weaningprotokolle zur Sedierungstiefe mit Aufwachversuch und Spontanatmungsversuch sowie Extubationskriterien eingesetzt werden. 10

11 Etablierte Qualitätsindikatoren I II III IV V VI VII VIII Qualitätsindikatoren 1 10 Tägliche multiprofessionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir Protektive Beatmung Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von ventilatorass. Pneumonien Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand Frühe enterale Ernährung Strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen IX Händedesinfektionsmittelverbrauch (BQS Indikator 2010) X Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24h Aktualisiert Juli Fassung; 11

12 Das ABDE-Bundle A B D E E D Awakening and breathing coordination, delirium monitoring, and early mobility Frühe (Early) Mobilisation und Physiotherapie Validierung und Implementierung von Delirmessinstrumenten 2010 Animation Delirmonitoring Koordination (oordination) von Aufwachen und Spontanatmung Entwöhnung von Sedierung und invasiver Beatmung A Aufwachversuch (Spontaneous Awakening Trial, SAT) Entwöhnung von der Sedierung B Spontanatmungsversuch (Spontaneous Breathing Trial, SBT) Entwöhnung von invasiver Beatmung Schmerzmonitoring und Analgesie Vasilevskis EE et al., rit are Med. 2010;38:S683-S691 Kress JP et al., N Engl J Med. 2000;342: Schweickert WD et al., rit are Med. 2004;32: Ely EW et al., N Engl J Med. 1996;335: Girard TD et al., Lancet. 2008;371: Abbildung modifiziert nach Luetz A., Anasthesiol Intensivmed UNIVERSITÄTSKLINIK Notfallmed Schmerzther FÜR ANÄSTHESIOLOGIE 2011 in press HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN

13 time to extubation probability of survival Frühe, tiefe Sedierung Shehabi Y. et al. AMJRM

14 Frühe, tiefe Sedierung Balzer, Weiss et al. rit are 2015 Retrospective cohort study, adults, mech. ventilated, more than 48h on IU Matching regarding admission-mode and APAHE II Deep sedation was defined as 85 % RASS -3 (optimum cut-off) N = 513 ds N = 510 ds Matching APAHE II/ Admission mode N = 1371 nds N = 510 nds 14

15 SAT & SBT: Überleben nach einem Jahr Girard TD et al., The Lancet Volume 371, Issue

16 Tägliche Unterbrechung der Sedierung Mehta S et al. JAMA 2012;308: ochrane Review: keine Mortalitäts / LOS Unterschiede Burry L et al. ochrane database of systematic reviews 2014;7:D HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM and AMPUS HARITÉ MITTE Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin

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18 Monitoring von Sedierung, Delir und Schmerz (German Medical Science in press) Sedierung Delir Schmerz Diagnose/Indikation Ziel: wacher Patient RASS 0/-1 Kontraindikationen für Wachheit? z.b. IP-Erhöhung JA NEIN NEIN Diagnose/Indikation Ziel: kein Delir Ist-RASS? Vorrausetzungen erfüllt? RASS -2 JA Diagnose/Indikation Ziel: gemäß Score Subjektive Selbsteinschätzung möglich? JA NEIN (z.b. Delirtest positiv) Nein Motorik intakt? Ziel-RASS unter Vermeidung einer Übersedierung angeben Ziel-RASS 0/-1 Ist-RASS > Ziel-RASS Ist-RASS erheben Ist-RASS = Ziel-RASS Ist-RASS < Ziel-RASS RASS < - 2 RASS - 2 Validierter Score u.a. AM-IU IDS + - Sedierungsreduktion Differentialdiagnostik Selbsteinschätzung : Validierter Score NRS-V Ggf:, FPS-R Höherer Stellenwert Fremdeinschätzung: Validierter Score BPS/BPS-NI POT NS BESD (Demenz) Ja Ergänzenden Einsatz von apparativem Monitoring erwägen Differentialdiagnostik Koma, Neuromuskuläre Erkrankungen Symptomspezifisch therapieren Subjektive schmerzassoziierte Kriterien (z.b. physiologische Parameter): können begleitend angewendet werden Symptomspezifisch therapieren Erhebung und Dokumentation bedarfsgerecht, mindestens einmal pro Schicht (in der Regel alle 8h) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM and AMPUS HARITÉ MITTE Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin

19 Therapeutische Konzepte: Sedierung 09/2015 KONSENS: 5.c.2 Eine Sedierung soll nicht regelhaft bei jedem Patienten erfolgen, sondern ist speziellen Situationen/Indikationen (zum Beispiel bei erhöhtem intrakraniellem Druck) vorbehalten. Hintergrundtext: Angst wird nicht mit Sedierung behandelt! Eine nicht-prozedurale Sedierung (damit ist eine Sedierung gemeint, die nicht für eine anstehende Maßnahme, wie beispielsweise eine Intubation prozedural verabreicht wird) soll den Indikationen Agitation und Vermeidung von Agitationsfolgen 65,66 vorbehalten sein. Ursaschen für Agitation sind Schmerzen, Delir, Hypoxie, Hypotonie, Alkohol- oder Drogenentzug. Vorerst soll folgende Maßnahmen zur Reduktion von Agitation durchgeführt werden: Patientenkomfort, Analgesie, Reorientierung 25, Optimierung der Umgebungssituation (z.b. schlaffördernde Maßnahmen) 26. Vermeidung von zu tiefer Sedierung! [65] 5 [66] 1b [25] 2b [26] 2b neuer GoR: A 65) Bennett S et al., ) Strom T et al., Lancet 2010; 375: ) olombo R et al., Minerva Anestsiol 2012; 78: ) Patel J et al., Anaesthesia 2014; 69:

20 Spontanatmung erhalten S3-LL 09/

21 IU-acquired weakness & weaning failure Hermans et al. AJRM 2014 Subanalysis EPaNI trial: one-to-one propensity-score-matching for baseline, characteristics, illness severity, and risk factor exposure before assessment. 122 weak patients were matched to 122 not-weak patients out of 415 IU long stay patients HR [ ] p = HR [ ] p = HR [ ] p =

22 Muscle Wasting an early event Wollersheim et al. IM 2014 A Early and massiv myosin loss Myosinsynthesis significantly reduced Myosindegradation upregulated B D 22

23 Atrophiegenregulation & Beatmung Levine et al. N Engl J Med,

24 Muscle Wasting in diaphragm Hooijman et al. AJRM 2015 Reduction of MSA Reduction of force 24

25 Muscle Wasting in diaphragm Hooijman et al. AJRM 2015 Increased levels of E3-ligases Increased activation of Ubiquitin-protesom-system 25

26 Neuromuscular blockade in early ARDS Papazian et al. NEJM 2010 N = 340 patients NMB within the first 48 h improves survival assigned Ramsay Score 6 HR 0.68 ( ), p =

27 Neuromuscular blockade in early ARDS Papazian et al. NEJM 2010 N = 340 patients NMB within the first 48 h improves survival 27

28 Neuromuscular blockade in early ARDS Papazian et al. NEJM 2010 No difference in respiratory mechanics Assigned Ramsay Score =6 No patients showed signs of muscle weakness 28

29 Neuromuskuläre Blockade: S3-LL 09/

30 Yoshida et al. rit are.2012 & rit are Med

31 Pressure support ventilation Brochard L., aliza E., Am J Respir rit are Med Brochard et al. 1994, Am J Respir rit are Med. PROBA BILITY OF REMA ININ G ON M E HAN IAL V ENTILATION SIM V T PIEE PSV Weaning Out come Reintubat ion > 21 days DA YS SIM V PSV A / T Piece 12 % 4 % 7 % 12 % 0 % 13 % 31

32 ommon Ventilatory Modes Spontanatmung MV (IPPV, PPV) A (IPPV/Assist, PPV/Assist) SIMV; P-SIMV; SIMV with PSV PV BIPAP; APRV PSV; ASB; IPS MMV, MRV PAP New Ventilatory Modes VAPS; PA VS; VPS PRV; ALV; Autoflow ASV AT PAV; PPS Automated Weaning Smart care AutoMode ASV Neuromuscular coupling NAVA 32

33 Probleme konventioneller assistierter Beatmung Verzögerte Antwort auf In- und Exspirationsbemühung Ineffektive Beatmung Hypoxämie Lung Überdehnung Dynamische Überblähung Erhöhte Atemarbeit Patient Diskomfort Kampf gegen das Beatmungsgerät Exzessive Gabe von Sedative, Opiaten, Relaxanzien Dysfunktion der Atemmuskulatur Verschleierung der Weanbarkeit Verlängerung der maschinellen Beatmung Erhalt der natürlichen Biovariabilität Keine Adaptation an den aktuellen Bedarf des Patienten Keine Adaptation an Veränderung der Lungenmechanik 33

34 Neue Konzepte der Maschinellen Beatmung hatburn EL Respir are 2011;56(1): Manual targeting Definition der Zielvariablen Der Anwender definiert die Zielvorgaben Servo targeting Keine statischen Zielvorgaben. das Beatmungsgerät folgt einem dynamischen Signal Automatic targeting Beatmungsgerät verfolgt Ziele auf der Basis mathematischer Modelle oder wissensbasierter Algorithmen. 34

35 Anesthesiology 2015 Slightly decreased P tp with NAVA Increased respiratory variability with NAVA 35

36 Vorteile moderner Beatmungsverfahren Verbesserung Synchronisierung zwischen Patient und Beatmungsgerät Vergleichbarer Gasaustausch Verbesserte Schlafqualität Effektive Entlastung der Atemmuskulatur Während NIV erhöhter Atemkomfort 36

37 Stellenwert der Physiotherapie hiang et al. Phys Ther 2006 Aktive + passive Physiotherapie verbessert funktionelle Unabhängigkeit 37

38 Prolongierte Entwöhnung & Physiotherapie S2-LL Empfehlung passive + aktive Physiotherapie so früh wie möglich, sieben Tage in der Woche 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 39