Schweres Trauma präklinisches Management

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1 SOP - Standardarbeitsanweisung Rettungsdienst Rheinland-Pfalz Standardmassnahmen für Rettungsdienstpersonal Handlungsempfehlung für Notärzte Version: SOP Schweres Trauma (1) Überblick an Einsatzstelle gewinnen/ Unfallmechanismus/Sichtung Info 2.1 Schweres Trauma präklinisches Management Info 1.1 Primärcheck (A-B-C-D-E) Akute vitale Gefährung? nein ja Beseitigung akute Vitalgefährdung NA nachfordern Landesverband ÄLRD Rheinland-Pfalz Standardmaßnahmen durchführen Info 4 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und : Die ÄLRD in Rheinland -Pfalz SOP Schweres Trauma (2) Info 1.1 Ziele derpräklinischen Traumaversorgung Sekundärcheck Erweiterte Ma ßnahmen notwendig nein Info 5 Info 6.1 ja Erweiterte Ma ßnahmen 1. Zielgerichtete und symptomorientierte Versorgung von Patienten mit schwerem Trauma nach aktuellen Leitlinien und aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand 2. Schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik Schnellstmöglicher Transport in geeignete Einrichtung Info Zeitfenster: präklinische Versorgungszeit muss so kurz wie möglich gehalten werden (Ziel: Zeitraum zw. Unfallzeitpunkt und Klinikaufnahme <60 min, bis zur definitiven klinischen Therapie < 90 min)) Dokumentation Info 8 3 Weiter zu Info 1.2 4

2 Info 1.2 Grundsätze des Versorgungsablaufes Treat first what kills first : die Behandlung gestörter Vitalfunktionen bedarf präklinisch einer konkreten Indikation; vermeide rein prophylaktische Massnahmen, vermeide weiteren Schaden Info 2.1 Unfallstelle 1) Überblick an der Einsatzstelle gewinnen: - Eigengefährdung?: - fließender Verkehr - auslaufende Betriebsstoff - Schutzkleidung angelegt? prähospitale Versorgungszeit so kurz wie möglich halten schnellstmöglicher Primärtransport in geeignete Klinik alle Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma erhalten eine HWS Immobilisation, Sauerstoff, venöse Zugänge, engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, Wärmeerhalt 5 - Sichtung: - Anzahl Verletzte - Anzahl Rettungsmittel ausreichend - ggf. qualifizierte Rückmeldung an Leitstelle geben (Anzahl Verletzte, Verletzungsmuster, benötigte RM) - Unfallzeitpunkt und Unfallmechanismus: - Position des Verunfallten - Intrusion des Fahrgastraumes - Sicherheitssysteme (Helm, Gurt, Airbag) - Überschlag - Einklemmung - Überrollung - Art der Deformation anderer Fahrzeuge Weiter zu Info Info 2.2 Risikostratifizierung Primärcheck & Beseitigung akute Vitalgefährdung Angestrebte Dauer Primärcheck 30 60s (angelehnt an PHTLS Konzept, s. Quellen) : A Atemwege freimachen, ggf. Intubation (d.na),stiff-neck anlegen B Beatmung: Atemfrequenz bestimmen, ggf. Beatmung, Entlastungspunktion bei V.a. Spannungspneumothorax(d. NA) C Cirkultation: Pulsfrequenz bestimmen, Stillung starker äusserlich erkennbarer Blutungen Bei diesen Konstellationen muss präklinisch von einem schweren Trauma ausgegangen werden Patient muss entsprechend behandelt und in den Schockraum eines Traumazentrums transportiert werden! 7 D Disability: Bewusstsein prüfen, GCS Score erheben, Pupillenstatus E Expose, Enviroment: Nach weiteren Verletzungen lebensbedrohlichen Verletzungen suchen; Wärmeerhalt! 8

3 Info 4 Standardmaßnahmen Standardmaßnahmen bei jedem als schwer traumatisiert eingestuften Patienten beinhalten: 1) HWS Immobilisation(z.B.Stiff-Neck) 2) Sauerstoffgabe (hochdosiert über Maske, z.b. 6-8l) 3) periphere i.v. Zugang Anlage 4) Wärmeerhalt (Ausgangstemperatur, erwärmte Infusionen, Rettungsdecke, zügiges Verbringen in aufgewärmtes Fahrzeug) 5) Monitoring (EKG, nicht invasive Blutdruckmessung, Sättigungsmessung) 9 Info 5 Sekundärcheck Angestrebte Dauer Sekundärcheck max. 3-5 min: vollständiges Entkleiden anstreben (wenn kein wesentlicher Zeitverlust und unter Beachtung des Wärmeerhaltes) kraniokaudaler Body-Check mit Untersuchung von: - Kopf - Wirbelsäule - Thorax - Bauch - Becken - Extremitäten auf wesentliche Verletzungen, Hinweise auf innere Verletzungen, Stabilität sowie Durchblutung, Sensibilität und Motorik (DMS) achten Ermittlung Schmerzintensität anhand Schmerzskala (z.b. VAS) 10 Info 6.1 ErweiterteMassnahmen Erweiterte Maßnahmen müssen auf das absolut notwendige Ma ß beschränkt bleiben. Rein prophylaktische Massnahmen sind zu vermeiden Info 6.2 ErweiterteMassnahmen Sicherung des Gasaustausches Sauerstoffgabe Intubation bei: (unter Immobilisation der HWS) immer - GCS < 9, schweres SHT - schwere respiratorische Insuffizienz/Apnoe insbs.bei schwerem Thoraxtrauma - obstruierte Atemwege (Risikoabw ägung) Nach Abwägung Gesamtumstände: - pers. stä rkste Schmerzen - pers. schwerer Schockzustand Beatmung - Normoxie (Ziel: SaO2 >95%) Sicherung der Kreislauffunktion Intraven öse Zugänge großvolumige Zug änge anstreben Volumentherapie - differenziert n. Verletzungsmuster - normotensive Pat. bedü rfen idr keiner Volumentherapie Nicht stillbare Blutungen insbesondere bei: bei schwerem Thorax - oder Bauchtrauma, penetrierenden Verletzungen Schweres Beckentrauma/gro ße Röhrenknochen - Kristalloide bevorzugen, - bei Einsatz von Kolloidalen HAES 130/0,4 bevorzugen - Schnellstmöglicher Transport zur geeigneten operativen Versorgung - Zurückhaltende Volumentherapie erwägen Achsengerechte Reposition und Stabilisierung anstreben (z.b. pelvic sling) - Normoventilation (Kapnometrie obligat) SHT als führende Verletzung - Hypotone Phasen unbedingt vermeiden! Thoraxdrainage bei: - Spannungspneumothorax (einseitig fehlendes Atemgerä usch + Hypotension/schwere resp. Störung/obere Einflußstauung) - Pneumothorax oder Rippenserienfraktur in Abwägung der Gesamtumstände (z. B. masch. Beatmung) Cave: Gesamtverletzungsmuster beachten, kann Blutungen aggravieren - Ziel der Volumentherapie: Normotension - HyperHAES möglich, ggf. Katecholamine (durch Notarzt) Weiter zu Weiter zu

4 Info 6.3 ErweiterteMassnahmen Info 6.4 ErweiterteMassnahmen Immobilisation/ Lagerung/Reposition HWS Immobilisation Rettung und Umlagerungen (situationsabhängig) Immer (stiff neck) - Stiff neck bis in Klinik belassen - Rettung m öglichst unter Schonung der WS: Nutzung von Schaufeltrage, Spine Board, KED System Analgesie Indikation n.schmerzgrad (VAS dokumentieren; VAS < 4 anstreben) - Auswahl Analgetika nach Wirkungsspektrum & geltenden SOP - Medikamentenwirkung auf Atmung und Kreislauf beachten Reposition bei: - Vakuummatratze situationsabhänig - Dislozierte große R öhrenknochen achsengerecht Narkose s. auch Intubationsindikationen durch Notarzt! - Möglichst als Rapid Sequence Induction durchfü hren - Etomidate als Hypnotikum vermeiden - Gelenke bei Einschränkung von DMS oder drohendem Weichteilschaden - EKG, SaO2, Blutdurckmessund und Kapnographie obligat - DMS vor und nach Repo dokumentieren - Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen Temperaturmanagement Normothermie anstreben Temperaturverlust vermeiden - Rasche Rettung - Rascher Transport - Temperaturmessung obligat Amputation - Sterile Abdeckung/Blutstillung Stumpf - Vorgeheizter RTW, Rettungsdecke - Sterile SicherungAmputat(Spezialset ) - Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen Penetrierende Traumen Fremdkörper Schuß/Stich In situ belassen (sterile Abdeckung) Sichtbare Verletzungen müssen nicht mit Verletzungsausma ß korrelieren Oberkö rperhochlagerung (30 º) Bei SHT und RRsys >120 mmhg und fehlendem Hinweis auf BWS/LWS Verletzung zurückhaltende Volumentherapie Schnellstmöglicher Transport in Traumazentrum Weiter zu Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und : Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011Zurück zum Algorithmus 14 Info 7.1 Transport in eine geeignete Einrichtung (1) Info 7.2Primäre RLP- und Nachbar Überreg. Traumazentren Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma sollten grundsätzlich so schnell wie mö glich in das nächst gelegene Traumazentrum nach ad äquater Voranameldung transportiert werden. Ziel ist ein präklinisches Intervall < 60 min nach Unfallereignis Luftrettungsmittel sollen primär bei mittelschweren und schweren Traumata eingesetzt werden. Es sollte ein Zeitvorteil gegeben sein (Einfluß von Entfernungen, Witterung, Tageszeit) In alphabet. Reihenfolge (Auswahl): - Universitätskliniken Bonn - Universitätskliniken Homburg - Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern - Städtisches Klinikum Karlsruhe Patienten mit offensichtlich unstillbaren Blutungen (z.b. Milz-/Leberverletzungen), hä modynamischer Instabilit ät und einem absehbaren Zeitgewinn (>10-15 min bzw. nicht in ca. 30 min erreichbar) k önnen nach Abw ägung der Gesamtumstä nde auch in eine Klinik niedriger Versorgungstufe und der M öglichkeit der chirurgischen Intervention nach vorheriger Anmeldung und Zusage der Aufnahme transportiert werden Patienten mit zusätzlichen speziellen Verletzungen (komplizierte Amputationen, Verbrennungen) sollen in Abw ägung der Gesamtumstände prim är in ein entsprechend geeignetes Spezialzentrum transportiert werden. Vorrangig ist aber immer das Gesamtverletzungsmuster und die sich daraus ergebenden Vitalgef ährdung sowie die voraussichtliche Transportdauer. Im Zweifel ist das nächst gelegene Traumazentrum anzusteuern. Weiter zu BwZK Koblenz - BG Unfallklinik Ludwigshafen - Universitätskliniken Mainz - Universitätskliniken Mannheim - Brüderkrankenhaus Trier - Horst-Schmidt Kliniken Wiesbaden Weiter zu Info

5 Info 7.3 Transport in eine geeignete Einrichtung (2) Grundsätzlicher Ablauf des Transportes: - Transportziel ist grundsätzlich das nächst gelegene Traumazentrum (Schockraum) - Beratung zu Transportziel durch Leitstelle anhand Zentralem LandesweitenBehandlungskapazitätennachweisese(ZLB) - Voranmeldung immer über klinische Koordinatoren (z.b. ZINK) anstreben - Auswahl des Transportmittels nach: - Zeitvorteil! - Tageszeit und Witterung - frühzeitige Nachalarmierung von RTH! - bei unstillbaren Blutungen oder Spezialverletzungen Abwägung nach Umständen (s. Folie 7.1) Weiter zu Info Info 7.4 Transport in eine geeignete Einrichtung (3) Primäre Zuführung in ein Traumazentrumreduziert die Sterblichkeit bei Polytrauma um ca. 50 % Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalit ät nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 2005; 108: Info 8 Dokumentation Möglichst umfassende Dokumentation auf dem DIVI Protokoll unter besonderer Ber ücksichtigung von: - Unfallmechanismus - Unfallzeitpunkt - Zeitpunkt Eintreffen RTW/NA - Zeitpunkt Abrücken - Primärbefunde (z. B. Neurostatus!), Verlauf - Verdachtsdiagnose - durchgeführte Maßnahmen, applizierte Medikamente im Schockraum der Zieleinrichtung erfolgt eine vollständige strukturierte m ündliche Ü bergabe (Zeitschiene, Unfallmechanismus, Auffindesituation und befund (ABCDE), Ma ßnahmen, Transportverlauf) und Weitergabe des vollständig ausgefüllten DIVI-Protokolls Angaben zur externen Qualitätssicherung (z.b. DGU Traumaregister) sollen möglichst weitergegeben werden Quellen Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. (2005) Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalit ät nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 108: Dirks B. (2008) Eckpunktepapier zur notallmedizinischen Versorgung der Bev ölkerung. Notfall & Rettungsmed 11: Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie (Hrsg.) (2011) S3 -Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung. AWMF 012/019; www. awmf-online.de Fuhr G., Kumpch M., Ritter D., Sch äfer S. (2010) Management des Traumapatienten. Herausgegeben durch das Gremium Fortbildung Rettungsdienst in Rheinland -Pfalz (FRRP) NAEMT (Hrsg.) (2007) Prä klinisches Traumamanagement : Das PHTLS -Konzept. Urban & Fischer Verlag, Mü nchen Oestern HJ (Hrsg.) (2008) Das Polytrauma. Urban & Fischer Verlag, Mü nchen 19 20