Hybrid-Ringfixateur. Die schnelle Versorgung bei komplexen, periartikulären Tibiafrakturen.

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1 Hybrid-Ringfixateur. Die schnelle Versorgung bei komplexen, periartikulären Tibiafrakturen. Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

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3 Indikationen 3 Präoperative Planung 6 Tibiaplateaufraktur 7 Gelenkfläche wiederherstellen und stabilisieren 7 Positionieren der Drähte 8 Einbringen der Drähte 9 Montieren des Rings 10 Befestigen und Spannen der Drähte 12 Vervollständigen der Rahmenkonstruktion 16 Zusätzliche Stabilisierungsmöglichkeiten 19 Distale Tibiafrakturen 20 Distraktion 20 Gelenkfläche wiederherstellen 20 Positionieren der Drähte 20 Vervollständigen der Rahmenkonstruktion 21 Zusammenfassung der Grundschritte 22 Wartung der Drahtspanner 24 Bibliographie 25 1

4 Hybrid-Ringfixateur Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumen tariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: 2

5 Indikationen Der Hybrid-Ringfixateur ist zur Fixation komplexer, vor allem periartikulärer Frakturen der proximalen oder distalen Tibia bestimmt: bei Weichteilverletzungen, die eine offene Reposition oder interne Fixation nicht erlauben. bei Frakturmustern, die ein Plazieren von Schanzschen Schrauben für eine Fixateur-externe-Standardmontage unmöglich machen. 3

6 Indikationsbeispiele Proximale Tibiafraktur Frau, 35 Jahre alt, Verkehrsunfall, schwere Verletzungen von Kopf und Thorax, komplexe Tibiaplateaufraktur mit Gelenkbeteiligung. Distale Tibiafraktur Unten links: Mann, 50 Jahre alt, Einklemmung und Stauchung des rechten Beines mit Pilon-tibial -Fraktur, Typ C, offene schwere Weichteilquetschung. Unten rechts: Notfallmässige Stabilisation der Fibula und gelenküberbrückender Fixateur externe als temporäre Massnahme. 4

7 10 Tage nach Unfall bei reizlosen, abgeschwollenen Weichteilen minimal invasive Rekonstruktion und Verschraubung der Tibiagelenkfläche. Zur Neutralisation und Protektion Anbringen eines Hybrid-Ringfixateurs. Postoperative Kontrolle. Sofort Beginn mit Bewegungstherapie. 12 Wochen nach Unfall Entfernen des Hybrid-Fixateurs bei guter Funktion. Teilbelastung kg. 5

8 Hybrid-Ringfixateur Präoperative Planung Wie bei jedem operativen Eingriff ist eine sorgfältige präoperative Planung wichtig. 6

9 Tibiaplateaufraktur Die Konfiguration des Hybrid-Ringfixateurs wird durch Frakturmuster und Weichteilverletzung vorgegeben, unabhängig davon, ob es sich um eine proximale oder distale Tibiafraktur handelt. Diese OP-Technik beschränkt sich auf die grundlegenden Prinzipien. Hinweise zur Operationstechnik für die distale Tibiafraktur finden Sie auf den Seiten 20 und 21. Gelenkfläche wiederherstellen und stabilisieren Wenn es die Situation erfordert, setzen Sie den grossen Distraktor kniegelenküberbrückend ein. Dies dient der Ligamentotaxis und somit der Unterstützung der Frakturreposition. Wie bei jeder intraartikulären Verletzung ist die präzise Wiederherstellung der Gelenkfläche von entscheidender Bedeutung. Dies kann unter Umständen eine offene Reposition und/oder Spongiosaplastik über einen minimal invasiven Zugang erfordern. Ist eine zusätzliche interfragmentäre Kompression für die stabile Fixation der Gelenkfläche notwendig, empfiehlt sich der Einsatz von Zugschrauben (z. B. 7,3 mm- oder 7,0 mm-durch bohrte Schrauben). 7

10 Tibiaplateaufraktur Positionieren der Drähte Mindestens zwei Drähte, die aus axialer Sicht ein X bilden, werden im grösstmöglichen Winkel zueinander eingebracht. Sie haben die Wahl zwischen Repositionsdrähten mit Olive und/oder Kirschnerdrähten. Die chirurgischen Eingriffe müssen sich auf die anatomisch sicheren Zonen beschränken (Beachte: Verlauf des Nervus peroneus). Die zwei typischen Positionen sind: lateral nach medial (evtl. durch das Fibulaköpfchen) anterolateral nach posteromedial durch die Tibia. B A Höhe des Querschnitts Sind bereits durchbohrte Schrauben im proximalen Fragment plaziert, sollten die Drähte möglichst distal der Gelenkkapsel ins proximale Fragment gesetzt werden. 8

11 Einbringen der Drähte Schieben Sie die geschlitzte Gewebeschutzhülse durch eine Stichinzision durch die Weichteile bis zum Knochen. Schieben Sie den ersten Draht durch die Gewebeschutzhülse bis zum Knochen und unter Bild verstärker am besten mit dem COMPACT TM AIR DRIVE in die Fragmente ein. Wenn Sie einen Repositionsdraht mit Olive benützen, bringen Sie den Draht so weit in den Knochen ein, bis die Olive die Knochen ober - fläche berührt. In osteopo rotischem Knochen müssen Sie zusätzlich Unterlagscheiben verwenden. Sobald der Draht die gegenüberliegende Kortikalis durchbohrt hat, entfernen Sie die Bohrmaschine und führen den Draht mit leichten Hammerschlägen oder von Hand durch die Weichteile, bis der Draht auf beiden Seiten gleich weit übersteht. Der Einsatz von Repositionsdrähten mit Olive anstelle von Kirschnerdrähten dient dazu: vertikales Abscheren zu verhindern sekundäre interfragmentäre Kompression zu erzielen (evtl. in Verbindung mit durchbohrten Schrauben) Reposition von kleinen Fragmenten durchzuführen. 9

12 Tibiaplateaufraktur Montieren des Rings Wählen Sie einen Ring passender Grösse, damit genügend Abstand zu den Weichteilen gewährleistet ist. Positionieren Sie ihn parallel zur Gelenk - oberfläche und über der Tibia zentriert. Ein Dreiviertelring bietet genügend Raum für die Knieflexion. Drahtfixationsmutter (a) und Ringfixationsmutter (b) zweier schwenkbarer Verbindungsbacken werden gelockert. Schieben Sie je eine schwenkbare Verbindungsbacke auf die Drahtenden. Der Draht wird in die mit Wire markierte Öffnung eingeschoben. Die grössere Öffnung ist für Schanzsche Schrauben vorgesehen und ent - sprechend markiert. SCHANZ SCREW a WIRE Befestigen Sie die schwenkbare Verbindungsbacke durch Einrasten am Ring. Der obere Teil der Klemmbacke wird am Ring eingehakt, der untere nach unten gezogen und ebenfalls eingehakt. Wiederholen Sie dieses Prozedere am gegenüberliegenden Drahtende. WIRE b Um zusätzliche Drähte einfach einzubringen, benutzen Sie eine Ver - bindungsbacke als Zielgerät. Befestigen Sie eine weitere schwenkbare Backe am Ring, und bringen Sie den Draht durch die Backe über die geschlitzte Gewebeschutzhülse in den Knochen ein. Dieser Draht muss im grösst möglichen Winkel zum ersten Draht gesetzt werden. Alternative Technik: Setzen Sie zuerst beide Drähte, und montieren Sie dann den Ring und die Backen. 10

13 Vor dem Spannen der Drähte müssen alle Drähte eingebracht sein. Falls Sie eine zusätzliche Stabilisierung des proximalen Fragmentes wünschen, bringen Sie vor dem Spannen der Drähte eine Schanzsche Schraube in das proximale Fragment ein (siehe Seite 19). Schieben Sie eine weitere schwenkbare Verbindungsbacke über das gegen - überliegende Drahtende, und befestigen Sie die Verbindungsbacke am Ring. Um Weichteilirritationen vorzubeugen, ist es wichtig, ein Durchbiegen der Drähte zu verhindern. Passen Sie die Höhe des Drahtes in der Verbindungs - backe an, und ziehen Sie die Fixationsmuttern von Hand an. Korrigieren Sie die Position der Verbindungsbacke am Ring, bis der Draht gerade ist. Ziehen Sie die Ringfixationsmuttern mit der 11 mm-ratsche an. 11

14 Tibiaplateaufraktur Befestigen und Spannen der Drähte Zum Befestigen des ersten Drahtes ziehen Sie zuerst die Drahtfixationsmutter der einen Verbindungsbacke am Draht mit der 11 mm-ratsche an, dann ziehen Sie die Backe auf der gegenüberliegenden Seite leicht von Hand an. Bitte beachten Sie, dass Sie bei Repositionsdrähten diejenige Backe mit der 11 mm-ratsche fest anziehen, die sich auf der Seite des Drahtes mit der Olive befindet. Drehen Sie den gekerbten Drehgriff des Drahtspanners entgegen dem Uhr zeigersinn, bis der Draht frei in die Durchbohrung eingeführt werden kann. Schieben Sie den Drahtspanner über den Draht an die von Hand angezogene Backe, bis sein konkaves Ende auf der Klemme für Draht/Schanzsche Schraube aufsitzt. 12

15 Drehen Sie den gekerbten Drehgriff des Drahtspanners von Hand im Uhr - zeigersinn, bis die gewünschte Spannung erreicht ist. Bei Bedarf können Sie mit der 11 mm-ratsche nachhelfen. 130 kg 100 kg 50 kg Die Höhe der Spannung kann an den Markierungslinien am hinteren Ende des Drahtspanners abgelesen werden. Die Markierungslinien entsprechen 50, 100 und 130 kg Spannung. Im Regelfall werden Drähte mit kg gespannt. Achten Sie beim Spannen der Repositionsdrähte darauf, die Olive nur an die Kortikalis heran zu ziehen. Verhindern Sie ein Durchbiegen der Drähte. Damit beugen Sie Weichteilirritationen vor. Ist die gewünschte Spannung erreicht, ziehen Sie die Fixationsmutter der Klemme mit der 11 mm-ratsche an. Zum Entfernen des Drahtspanners drehen Sie den gekerbten Drehgriff des Drahtspanners entgegen dem Uhrzeigersinn bis zum Anschlag. Wiederholen Sie diese Schritte zum Spannen der restlichen Drähte. 13

16 Tibiaplateaufraktur Überstehende Drähte kürzen Sie mit der Biegeschneidezange. Belassen Sie 3 4 cm Draht, um ein späteres Nachspannen zu ermöglichen. Die Drahtenden werden mit der Biegeschneidezange umgebogen. 14

17 Setzen Sie zum Schluss Schutzkappen auf die Drahtenden. Alternative: Verwendung des Ersatzdrahtspanners Drehen Sie die Sechskantmutter entgegen dem Uhrzeigersinn bis zum Anschlag. Schieben Sie den Ersatzdrahtspanner über den Draht, bis das konkave Endstück auf der Klemme für Draht/Schanzsche Schraube aufsitzt. Ziehen Sie die Flügelmutter zum Klemmen des Drahtes an. Drehen Sie die Sechskantmutter mit der 11 mm-ratsche im Uhr zeigersinn, bis die gewünschte Spannung aufgebracht ist. Zum Entfernen des Drahtspanners drehen Sie die Flügelmutter, die den Draht klemmt, entgegen dem Uhrzeigersinn. 15

18 Tibiaplateaufraktur Vervollständigen der Rahmenkonstruktion Anteriorer Rahmen Bringen Sie, wie in der präoperativen Planung festgelegt, Schanzsche Schrauben (Seldrill TM oder Standard) in den Tibiaschaft ein. Entsprechend der AO-Technik schieben Sie die offenen schwenkbaren Backen auf einen Kohlefaserstab und fügen diese Montage mit den Schanzschen Schrauben zu einem unilateralen, anterioren Rahmen zusammen. Anschliessend ver - binden Sie diesen Rahmen mit dem Hybrid-Ringfixateur. Der Kohlefaserstab muss proximal etwas überstehen, um die Verbindung zum Ring zu ermöglichen. Um mehr Stabilität zu erzielen, sollten die Schanzschen Schrauben im distalen Fragment möglichst weit auseinanderstehen und der Stab möglichst nahe am Knochen positioniert sein. Ziehen Sie die offenen schwenkbaren Backen auf dem Kohlefaserstab von Hand an, und reponieren Sie das distale Fragment mit dem wiederhergestellten proximalen Fragment. 16

19 a c Verbinden der Ringmontage mit dem anterioren Rahmen Entfernen Sie die Ringfixationsmutter (a) der Verbindungsbacke Ring-Stab und lockern Sie die Stabfixationsmutter (b). Schieben Sie die Verbindungsbacke auf den Stab. Achten Sie darauf, dass die Stabfixationsmutter leicht zugänglich ist und nach aussen zeigt. b Schieben Sie den Gewindestab (c) durch die entsprechende Lochung des Ringes. Setzen Sie die Ringfixationsmutter auf den Gewindestab und ziehen Sie sie von Hand an. 17

20 Tibiaplateaufraktur Frakturreposition Ring und Kohlefaserstab können als Griffe für die Frakturreposition eingesetzt werden, um die Fragmente zu manipulieren. Halten Sie die Reposition von Hand, während ein Assistent beide Muttern der Verbindungsbacke Ring-Stab mit der Ratsche anzieht. 18

21 Zusätzliche Stabilisierungsmöglichkeiten Die Stabilität kann über folgende Konstruktionen erhöht werden: Deltarahmen Dreiecksrahmen Verstärkung durch zusätzliche 4,0 mm- oder 5,0 mm-schanzsche Schraube (Vermeidung einer Procurvat umstellung durch Gegen - kraft zum Zug der Patellarsehne). 19

22 Hybrid-Ringfixateur Distale Tibiafrakturen Distraktion Wenn es die Situation erfordert, können Sie den grossen Distraktor sprung - gelenküberbrückend einsetzen. Dies dient der Ligamentotaxis und somit der Unterstützung der Frakturreposition. Bei einer zusätzlichen distalen Fibulafraktur stellen Sie zuerst durch Verplat - tung der Fibula deren ursprüngliche Länge, Rotation und Ausrichtung her. Gelenkfläche wiederherstellen Für die stabile Fixation der Gelenkfläche wird eine Fixation mittels durchbohrter Schrauben (interfragmentäre Kompression) sehr empfohlen. Bei schweren Defekten des Gelenks kann eine Spongiosaplastik angezeigt sein. Positionieren der Drähte Mindestens zwei Drähte, die aus der axialen Sicht ein X bilden, werden im grösstmöglichen Winkel zueinander eingebracht, und zwar in anatomisch sicheren Zonen. Sind bereits durchbohrte Schrauben im distalen Fragment plaziert, sollten die Drähte möglichst proximal dazu ins distale Fragment gesetzt werden. Typische Drahtpositionen an der distalen Tibia sind: lateral nach medial anterolateral nach posteromedial. 20

23 Vervollständigen der Rahmenkonstruktion Konstruieren Sie einen Rahmen wie unter Tibiaplateaufraktur beschrieben (siehe Seiten 16 18). Wenn erwünscht, kann die Stabilität durch Verwendung eines Deltarahmens erhöht werden. 21

24 Hybrid-Ringfixateur Zusammenfassung der Grundschritte Die Grundprinzipien des Aufbaus gelten für alle Hybrid-Ringfixateur-Montagen. Es sind dies die folgenden: 1 Ersten Draht einbringen 2 Ersten Draht am Ring anbringen und weitere Drähte einbringen 3 Spannen der Drähte 4 Drähte kürzen, umbiegen und mit Schutzkappe sichern 22

25 5 Anterioren Rahmen aufbauen und am Ringfixateur anbringen. Reposition der Fraktur. 23

26 Hybrid-Ringfixateur Wartung der Drahtspanner Reinigung Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes Instrumenten entnehmen Sie bitte der Broschüre «Wichtige Informationen» SE_ Allgemeine Wartung 1 Geben Sie 4 6 Tropfen sterilisierbares SYNTHES -Spezialöl ( ) in: jede seitliche Nutöffnung die Durchbohrung am Ende des gekerbten Drehgriffs und in die Öffnung am konkaven Endstück, während der Drahtspanner in vertikaler Position gehalten wird. 2 Verteilen Sie das Öl, indem Sie die Sechskantmutter bzw. den gekerbten Drehgriff fünf volle Umdrehungen im Uhrzeigersinn und dann entgegen dem Uhrzeigersinn bis zum Anschlag drehen. Dies sollte zwei- bis dreimal wiederholt werden. 3 Das Instrument kann nun in der üblichen Weise sterilisiert werden. Ersatzdrahtspanner ( ) Flügelschraube Konkaves Endstück Sechskantmutter Drahtspanner ( ) Spannungsanzeige 130 kg 100 kg 50 kg Konkaves Endstück Schmierlöcher Gekerbter Drehgriff Mangelhaftes Reinigen oder Ölen nach jedem Gebrauch kann zu eingeschränkter Leistung oder kürzerer Lebensdauer des Instrumentes führen. Änderungen vorbehalten. 24

27 Bibliographie F.J. Kummer. Biomechanics of the Ilizarov External Fixator. Clinical Ortho - paedics and Related Research. 1992; R. Barbieri, R. Schenk, K. Koval, K. Aurori, and B. Aurori. Hybrid External Fixation in the treatment of tibial plafond fractures.» Clinical Orthopaedics and Related Research. 1996; G.L. Orbay, V.H. Frankel and F.J. Kummer. The Effect of Wire Configuration in the Stability of the Ilizarov External Fixator. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas, R.W. Sanders, and T. DiPasquale. Intraarticular Pilon Fracture of the Tibia. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1994; P. Tornetta III, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, and E. Yang. Pilon Fractures: Treatment with combined Internal and External Fixation. Journal of Orthopaedic Trauma. 1993; 7, J.T. Watson, D.E. Karges, K.E. Cramer, and B.R. Moed. Analysis of Failure of Hybrid Fixation Techniques for the Treatment of Distal Tibial Pilon Fractures. paper #60, Orthopaedic Trauma Association 16th Annual Meeting, October 12 14, San Antonio, TX. Stamer, D., R. Schenk, B. Staggers, K. Aurori, B. Aurori, and F.F. Behrens. Bicondylar Tibial Plateau Fracutres Treated with a Hybrid Ring External Fixator: a Preliminary Study. Journal of Orthopaedic Trauma. 1994;8, Weiner, L., M. Kelley, E. Yang, J. Steuer, N. Watnick, M. Evans, and M. Bergman. The Use of Combination Internal Fixation and Hybrid External Fixation in Severe Proximal Tibia Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 1995; 9,

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29 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten DSEM/TRM/0714/0114a 07/14