Antikoagulation bei Vorhofflimmern

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1 Antikoagulation bei Vorhofflimmern CHRISTOPH SUCKER, LABOMED GERINNUNGSZENTRUM BERLIN Thromboembolische Komplikationen stellen eine entscheidende Komplikation bei Patienten mit Vorhofflimmern dar. Insbesondere sind kardioembolische Ereignisse bei Vorhofflimmern eine wichtige Ursache des Schlaganfalls; es wird davon ausgegangen, dass etwa 20% der Schlaganfälle kardioembolischer Genese sind, wobei wiederum das Vorhofflimmern die wichtigste Ursache darstellt [18]. Die Prävalenz des Vorhofflimmerns in der westlichen Bevölkerung ist altersabhängig. Während Vorhofflimmern bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine Rarität darstellt, wird es bei ca. 10 % aller Menschen im Alter von 80 Jahren beobachtet [8]. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einem zunehmend älteren Bevölkerungsanteil ist davon auszugehen, dass in den nächsten Jahrzehnten die Fallzahlen von Patienten mit Vorhofflimmern und somit auch die mit kardioembolischen Ereignissen durch Vorhofflimmern ansteigen dürften. Schätzungen für die USA zufolge wird dort die Zahl der Patienten mit Vorhofflimmern von ca im Jahr 1995 auf im Jahr 2050 ansteigen [8]. Somit wird klar, dass die Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern zukünftig noch eine weitaus größere Bedeutung haben wird, als dies bereits heute der Fall ist.

2 Indikationsstellung zur Antikoagulation Die Indikationsstellung zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern beruht auf einer Abschätzung des thromboembolischen Risikos ohne Antikoagulation einerseits und des Blutungsrisikos unter oraler Antikoagulation andererseits. Hierfür werden heute verschiedene Score- Systeme eingesetzt. CHADS 2 -Score Der CHADS 2 -Score war lange Zeit der maßgebliche Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern [6, 7]. Bei Anwendung dieses Scores kann mit Hilfe eines Punktesystems - - unter Berücksichtigung des Vorliegens einer Herzinsuffizienz, einer arteriellen Hypertonie sowie eines Diabetes mellitus, unter Berücksichtigung des Lebensalters sowie - unter Berücksichtigung eines eventuell abgelaufenen Schlaganfalls das zukünftige Schlaganfallrisiko abgeschätzt werden. Die Ermittlung des CHADS 2 -Scores sowie des im Folgenden abgehandelten CHA 2 DS 2 - Vasc-Scores ist tabellarisch dargestellt (Tab. 1). Die ursprüngliche Publikation zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos mit dem CHADS 2 -Scores beruhte nur auf recht geringen Patientenzahlen. Eine erneute Evaluation, welche im Jahr 2011 publiziert wurde, bestätigte jedoch, dass es mit zunehmendem CHADS 2 -Score zu einem Anstieg des Schlaganfallrisikos kommt [15]. Eine Angabe des resultierenden Schlaganfallrisikos für beide Scores ist nachfolgend grafisch dargestellt (Abb. 1). Eine Indikation zur langfristigen Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird heute dann gesehen, wenn der CHADS 2 -Score bei mindestens 2 Punkten liegt.

3 Kriterium CHADS 2 -Score CHA 2 DS 2 -Vasc-Score Anwendung Punkte Anwendung Punkte Herzinsuffizienz ja 1 ja 1 arterielle Hypertonie ja 1 ja 1 Diabetes mellitus ja 1 ja 1 anamnestisch Schlaganfall/TIA ja 2 ja 2 Alter Jahre nein --- ja 1 ab 75 Jahre ja 2 ja 1 weibliches Geschlecht nein --- ja 1 Gefäßerkrankung nein --- ja 1 Tabelle 1: Kriterien zur Ermittlung des CHADS 2 -Score und des CHA 2 DS 2 -Vasc- Score; der Gesamtpunktwert ergibt sich aus der Summe der einzelnen Punktwerte für die vorliegenden Risikofaktoren des Patienten.

4 25 Schlaganfallrisiko (%/Jahr) Gage et al., 2004 Olesen et al., CHADS 2 - Score Abbildung. 1: Statisches Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern in Abhängigkeit vom CHADS 2 -Score [7, 15]. CHA 2 DS 2 -Vasc-Score Die Einführung des CHA 2 DS 2 -Vasc- Scores beruht auf der Erkenntnis, dass sich Subgruppen von Patienten mit niedrigem CHADS 2 -Score hinsichtlich des Schlaganfallrisikos erheblich unterscheiden können. Beispielsweise variiert gerade bei einem CHADS 2 -Scores von 1 Punkt das Schlaganfallrisiko erheblich, so dass hier die Indikationsstellung zu oralen Antikoagulation problematisch ist. Diesem Umstand sollte durch Einführung eines neuen Scores, des CHA 2 DS 2 -Score, Beachtung geschenkt und somit eine exaktere Bewertung des Schlaganfallrisikos

5 bei Vorhofflimmern ermöglicht werden [12, 14]. Im Gegensatz zum CHADS 2 -Score wird im CHA 2 DS 2 -Vasc-Score das Lebensalter stärker gewichtet, das weibliche Geschlecht als Risikofaktor erfasst und das Vorliegen vaskulärer Erkrankungen, insbesondere der Arteriosklerose, als zusätzliches Risiko gewertet. Die sich ergebenden Unterschiede zwischen CHADS 2 - Score und CHA 2 DS 2 -Vasc-Score sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei Patienten mit einem CHADS 2 - Score von 1 Punkt, bei denen bisher keine Indikation für eine orale Antikoagulation gesehen wurde, erlaubt der CHA 2 DS 2 -Vasc-Score eine differenziertere Aussage über das individuelle Schlaganfallrisiko. Eine Indikation für eine orale Antikoagulation wird bei diesen Patienten bei einem CHA 2 DS 2 -Vasc-Score von mindestens 2 Punkten gesehen. HAS-BLED-Score Jede Antikoagulation bedarf einer strikten Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen der Verhinderung von Ereignissen durch die Antikoagulation einerseits und möglichen Komplikationen, insbesondere therapieinduzierten Blutungen, andererseits. Der Nutzen einer langfristigen Antikoagulation ist somit nur gegeben, wenn die Reduktion vaskulärer Ereignisse die therapieinduzierte Blutungsgefährdung des Patienten übersteigt. Zur Bewertung des Blutungsrisikos ist die klinische Einschätzung des Arztes maßgeblich. Zur objektiveren Einschätzung des Blutungsrisikos wurden verschiedene Algorithmen vorgeschlagen, wobei dem sogenannten HAS-BLED -Score die größte klinische Bedeutung zukommt [17]. Die Kriterien, die in diesem Score erfasst werden und eine Steigerung des Blutungsrisikos bedingen, sind:

6 - Vorliegen einer arteriellen Hypertonie, - Vorliegen einer Lebererkrankung oder Nierenerkrankung, - Schlaganfall in der Vorgeschichte, - vorausgegangene schwere Blutung oder Prädisposition für Blutungen, - labile INR-Einstellung unter der oralen Antikoagulation mit Kumarinderivat, - Lebensalter > 65 Jahre, - Begleitmedikation mit Erhöhung des Blutungsrisikos sowie - Alkoholanamnese. unter anderen Antikoagulanzien als den Kumarinderivaten erhöht. Das Blutungsrisiko steigt in Abhängigkeit von dem durch die ermittelte Gesamtpunktzahl definierten HAS- BLED-Score an; es liegt statistisch bei einem Score = 0 bei ca. 1% pro Jahr (0,9 bis 1,13 % pro Jahr), nimmt mit steigendem Score zu und beträgt bei einem Score 5 ca. 10% pro Jahr (9,1 bis 12,5 % pro Jahr). Für jedes der genannten neun Kriterien wird ein Punktwert ermittelt und hieraus das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation mit Kumarinderivat abgeschätzt. Für die Bewertung des Blutungsrisikos unter anderen Antikoagulanzien, insbesondere den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK), ist dieser Score nicht evaluiert; es ist jedoch davon auszugehen, dass das Vorliegen der genannten Kriterien auch das Blutungsrisiko

7 Verfügbare Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Kumarinderivate Die Vitamin-K-Antagonisten vom Kumarintyp stellen seit Jahrzehnten den Standard der oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern dar. Die Wirkung dieser Pharmaka beruht auf einer Hemmung des Enzyms Vitamin-K-Epoxidreduktase, was zu einer verminderten Bildung aktivierbarer Vitamin-K-abhängig gebildeter Gerinnungsfaktoren und konsekutiv zu einer verminderten Fibrinbildung führt. Durch bestimmungsgemäßen Einsatz der Kumarinderivate lässt sich das Risiko von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern um ca. 70 bis 80 % reduzieren [4]. In Deutschland wird zumeist das Kumarinderivat Phenprocoumon (z.b. Marcumar, Falithrom ) verschrieben, welches durch eine lange Halbwertszeit von 90 bis 140 Stunden und folglich einer langen Abklingdauer von sieben bis 14 Tagen charakterisiert ist. Weltweit gesehen stellt hingegen Warfarin das am häufigsten eingesetzte Kumarinderivat dar; dieses weist gegenüber Phenprocoumon eine deutlich kürzere Halbwertszeit von ca. 30 bis 50 Stunden auf [23]. Differenzialtherapeutisch ist von Bedeutung, dass keine aktiven Metaboliten von Warfarin in die Muttermilch übergehen, so dass dieses Kumarinderivat in der Stillzeit eingenommen werden kann. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite der Kumarinderivate ist ein Monitoring zwingend erforderlich, was heute durch periodische Überprüfung des INR-Werts ( International Normalized Ratio ) erfolgt [10]. Der INR-Wert ist ein international standardisiert bestimmter Wert; im Gegensatz zur Prothrombinzeit nach Quick ( Quick-Wert ) hängt die Höhe des INR nicht von der Bestimmungsmethode ab, so dass die in verschiedenen Laboratorien ermittelten INR-Werte weltweit vergleichbar

8 sind. Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird die Einstellung der Kumarintherapie in der Regel mit einem INR- Zielbereich von 2 bis 3 vorgenommen. Dieser Zielbereich ist durch das geringstmögliche Blutungsrisiko bei bestmöglicher Prophylaxe zerebraler Insulte gekennzeichnet [5]. Die Realität zeigt, dass die Einstellungsqualität unter Kumarinen häufig nicht befriedigend ist: So liegen auch in großen Studien nur ca. 50% der Werte im Zielbereich; bei einer großen Anzahl findet sich eine subtherapeutische Einstellung mit einem INR-Wert unterhalb des Zielbereiche [19]. Da die Effektivität der Kumarintherapie an eine gute INR-Einstellung gebunden ist, geht eine schlechte Einstellung mit einem erhöhten Ereignisrisiko für den Patienten bei zu niedrigen INR-Werten einher. Eine wichtige Option, die Einstellung zu optimieren, bietet das sogenannte INR-Selbstmanagement, in dem die Patienten nach entsprechender Schulung mit einem Gerinnungsmonitor ihre INR-Werte selbst ermitteln und anhand der Ergebnisse gegebenenfalls unabhängig vom Arzt eine Dosisanpassung durchführen. In vielen Studien zeigte sich, dass unter INR-Selbstmanagement die Einstellungsqualität deutlich besser ist als im konventionellen Monitoring durch periodische Blutentnahmen seitens des Arztes. Dies führte zu einer deutlichen Reduktion der Ereignisrate im Vergleich zum konventionellen INR- Management [21]. Entscheidende Vorteile der Kumarinbehandlung sind die große praktische Erfahrung, die gute Studienlage, das universell verfügbare etablierte und standardisierte Monitoring, die Möglichkeit der spezifischen Antagonisierung sowie die geringen Kosten. Nachteile bestehen hinsichtlich der Effizienz, aufgrund des erforderlichen Monitorings und nicht

9 zuletzt aufgrund der Blutungsgefahr. Nach Studienlage ist mit ca. 0,5% tödlicher Hirnblutungen unter Antikoagulation mit Kumarinderivaten pro Jahr zu rechnen [11]. Neue orale Antikoagulanzien (NO- AK) Durch die Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wurde für die Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern eine Alternative zur Behandlung mit Kumarinderivaten geschaffen. Unter den NOAK sind derzeit Dabigatran- Etexilat (Pradaxa ), Rivaroxaban (Xarelto ) und Apixaban (Eliquis ) zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern zugelassen. Dabigatran Dabigatran-Etexilat (Pradaxa ) ist ein direkter oraler Thrombininhibitor, die aktive Substanz ist Dabigatran. Hinsichtlich des pharmakologischen Profils sind bei Dabigatran die geringe orale Bioverfügbarkeit von nur 6,5 % und die starke Abhängigkeit der Elimination von der Nierenfunktion von Bedeutung [20].

10 Dabigatran-Etexilat ist für die Antikoagulation bei Vorhofflimmern in Deutschland zugelassen. Maßgeblich für die Zulassung der Substanz in dieser Indikation war die RELY- Studie ( Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation ), die im Jahr 2009 publiziert wurde [3]. Ziel der Studie war es, die Nicht- Unterlegenheit von Dabigatran bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern gegenüber der Standardtherapie mit Kumarinderivat zu belegen. Insgesamt wurden in die Studie über Patienten eingeschlossen; der mittlere CHADS 2 -Score lag bei 2,2 Punkten, wobei 32% der Patienten einen CHADS2-Score von 0 bis 1 Punkt aufwiesen. Etwa 20% der Patienten hatten bereits einen Schlaganfall oder eine transitorischischämische Attacke (TIA) erlitten. Durch die Studie wurde eine Überlegenheit von Dabigatran-Etexilat in einer Dosierung von 2 x 150 mg/d gegenüber Kumarinderivat mit Reduktion des Auftretens von Schlaganfällen und systemischen Embolien aufgezeigt (1,11% pro Jahr vs. 1,69% pro Jahr). In einer niedrigeren Dosierung von 2 x 110 mg/d war Dabigatran-Etexilat der Kumarinmedikation nicht unterlegen (1,53 % pro Jahr vs. 1,69 % pro Jahr). Unter Dosierung von 2 x 150 mg/d zeigte sich unter Dabigatran-Etexilat eine vergleichbare Blutungsrate wie unter Kumarinderivat, in der niedrigeren Dosis war die Blutungsrate unter Dabigatran geringer. Relevante Nebenwirkungen von Dabigatran waren die relativ schlechte Verträglichkeit mit häufiger Dyspepsie, Hepatotoxizität, Steigerung der Rate gastrointestinaler Blutungen im Vergleich zu Kumarinderivaten sowie ein gehäuftes Auftreten von Myokardinfarkten. Kritische Aspekte der RELY-Studie waren die Untersuchung eines Niedrigrisikokollektives, die recht hohe Blutungsrate der Kon-

11 trollgruppe im Vergleich zu anderen Studien sowie die Verzerrung der Studienergebnisse durch schlechte INR-Einstellung der Kontrollgruppe unter Kumarinderivat. Die Standarddosierung für Dabigatran-Etexilitat beträgt 2 x 150 mg/d, eine reduzierte Dosierung von 2 x 110 mg/d wird im Alter über 80 Jahre sowie bei erhöhtem Blutungsrisiko empfohlen. Rivaroxaban Auch Rivaroxaban (Xarelto ) ist zur langfristigen Antikoagulation bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen. Es handelt sich um einen direkten reversiblen Xa- Inhibitor mit einer guten Bioverfügbarkeit von 80 bis 100%, einer Halbwertszeit von fünf bis neun Stunden und einer renalen Ausscheidungsrate von ca. 30%. Die Zulassungsstudie zur Antikoagulation mit Rivaroxaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern war die ROCKET-AF-Studie, die an über Patienten durchgeführt wurde [16]. Der mittlere CHADS 2 -Score lag bei 3,48; 55% der Patienten hatten in der Vorgeschichte einen Schlaganfall oder eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA) erlitten. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war das Auftreten von Schlaganfällen und systemischen Embolien, primärer Sicherheitsendpunkt war das Auftreten klinisch relevanter Blutungen. In der Studie zeigte sich, dass Rivaroxaban in der hierfür zugelassenen Dosierung von 20 mg/d hinsichtlich der Verhinderung des primären Endpunkts der Behandlung mit dem Kumarinderivat nicht unterlegen ist; die jährliche Ereignishäufigkeit unter Rivaroxaban und Warfarin unterschied sich nicht signifikant (1,71% vs. 2,16%). Bemerkenswert ist, dass der hämorrhagische Schlaganfall unter Medikation mit Rivaroxaban signifikant sel-

12 tener auftrat als unter Medikation mit Warfarin (0,26% vs. 0,44% jährlich). Insgesamt zeigt die Studie somit bei vergleichbarer Wirksamkeit ein vermindertes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle unter Medikation mit Rivaroxaban. Wie bei der RELY- Studie war auch in der ROCKET-AF- Studie eine schlechte Einstellung des Kontrollkollektivs mit Warfarin zu bemängeln, was bei der kritischen Bewertung der Ergebnisse zu berücksichtigen ist. Es lässt sich daher anhand der Studie nicht sicher belegen, dass die Medikation mit Rivaroxaban einer gut eingestellten Kumarinmedikation überlegen ist. Apixaban Bei Apixaban (Eliquis ) handelt es sich um einen oral verfügbaren Xa- Inhibitor mit vergleichbarer Pharmakologie wie Rivaroxaban; auch diese Substanz weist eine gute Bioverfügbarkeit von ca. 50% auf und zeichnet sich durch eine mit ca. 25% deutlich geringeren renalen Elimination verglichen mit Dabigatran aus. Wie Dabigatran und Rivaroxaban ist auch Apixaban inzwischen für die Antikoagulation von Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen. In der für die Zulassung maßgeblichen ARISTOTLE-Studie ( Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects with Atrial Fibrillation ), in der insgesamt über Patienten (mittlerer CHADS 2 -Score 2,2 Punkte, 34% der Patienten CHADS 2 -Score von 0 bis 1) entweder Apixaban oder das Kumarinderivat Warfarin erhielten, zeigte sich unter Apixaban nach einer Therapiedauer von über zwei Jahren eine jährliche Risikoreduktion von Schlaganfall und systemischer Embolie von 21 % gegenüber der Kumarinmedikation (1,27 % vs. 1,6 %); hierbei war insbesondere die Häufigkeit hämorrhagischer Schlaganfälle signifikant vermindert (0,24 % vs. 0,47 %), während die Raten

13 sonstiger Schlaganfälle sich nicht signifikant unterschieden. Ebenso traten sonstige Blutungsereignisse unter Medikation mit Apixaban entweder signifikant seltener oder nicht häufiger auf (gastrointestinale Blutungen) als unter der Vergleichsmedikation mit Kumarinderivat [9]. Kritischer Aspekt der Studie ist wie bei den Zulassungsstudien der anderen neuen Antikoagulanzien die schlechte INR-Einstellung in der Kontrollgruppe mit Kumarinderivat. Aspekte der Differenzialtherapie Mit Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wurde eine therapeutische Alternative zur zuvor alleinig verfügbaren Behandlung mit Kumarinderivaten geschaffen. Somit stehen zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland neben den Kumarinderivaten auch die NOAK Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur Verfügung. Bei einer Neueinstellung können somit alle genannten Antikoagulanzien eingesetzt werden. Betont werden muss, dass heute nicht gesichert ist, dass die NOAK hinsichtlich der Reduktion des primären Endpunkts den Kumarinderivaten überlegen sind, wobei die Wirkung der Kumarinderivate an eine gute INR-Einstellung gebunden ist. Daher profitieren Patienten mit guter INR-Einstellung unter Kumarinderivat nicht von einer Umstellung auf neue orale Antikoagulanzien. Bei unzureichender INR-Einstellung unter

14 einer Medikation mit Kumarinderivat kann bei geeigneten Patienten durch ein INR-Selbstmanagement eine deutliche Verbesserung der Einstellungsqualität erzielt und somit die Effektivität der Medikation erhöht werden. Informationen über das INR- Selbstmanagement können über die Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation e.v. (ASA) bezogen werden, die bereits im Jahr 2009 Empfehlungen zum INR- Selbstmanagement publiziert hat [2]. Unschätzbarer Vorteil der Kumarinderivate ist derzeit das Vorliegen zahlreicher Studien und Metaanalysen sowie die jahrzehntelange Erfahrung außerhalb von Studien, während zu den NOAK derzeit nur die Zulassungsstudien und einzelne Subgruppen-Analysen vorliegen. Zur breiten Anwendung von NOAK bedarf es somit noch der Erfahrung der Ärzte im klinischen Alltag. Zudem sind viele Fragen offen, die und noch in Studien thematisiert und gelöst werden müssen. Der Einsatz der NOAK erfordert eine strikte Beachtung der Begleiterkrankungen. So sind die NOAK bei Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz nicht zugelassen; der Einsatz von Dabigatran wird zudem bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) aufgrund des vermehrten Auftretens von Myokardinfarkten und akuten Koronarsyndromen (ACS) kritisch diskutiert [22]. Bei Niereninsuffizienz muss gegebenenfalls eine Dosisanpassung erfolgen, bei schwerer Niereninsuffizienz sind alle derzeit verfügbaren NOAK kontraindiziert. Ebenso ist eine mögliche Hepatotoxizität bei Einnahme von NO- AK zu beachten. Ferner ist gerade unter Dabigatran nach Studienlage mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Kumarinderivaten zu rechnen. Schließlich sind die Erfahrungen zum Einsatz von NOAK bei Patienten, die zusätzlich zur Antikoagulation mit

15 weiteren Gerinnungshemmern, insbesondere Thrombozytenfunktionshemmern wie Aspirin und Thienopyridinen (Clopidogrel, Prasugrel) behandelt werden, begrenzt. Schließlich ist anzumerken, dass für die NOAK bis heute kein spezifisches Antidot im Blutungsfall zur Verfügung steht; der empfohlene Einsatz von rekombinantem aktiviertem Faktor VIIa (rfviia, NovoSeven ) oder Prothrombinkomplex (PPSB) im Blutungsfall stellt keine spezifische Antagonisierung dar, sondern soll durch Stimulation der Hämostase die Blutungsneigung reduzieren. Hingegen kann die Wirkung von Kumarinderivaten spezifisch durch Gabe von Vitamin K antagonisiert bzw. durch Gabe von Prothrombinkomplex-Präparaten (PPSB) spezifisch und rasch aufgehoben werden. Als entscheidender Vorteil der NOAK wird häufig der mögliche Verzicht auf ein Monitoring unter der Therapie angesehen; hingegen ist bei Kumarinderivaten aufgrund der geringen therapeutischen Breite ein Monitoring durch periodische Überprüfung der INR-Werte unabdingbar. Dieses Monitoring unter Medikation mit Kumarinderivaten ist zwar mit einem gewissen Aufwand verbunden, allerdings ergeben sich auch Vorteile: So fördert das Monitoring die Therapiesicherheit, wirkt sich positiv auf die Compliance und Adherence therapierter Patienten aus und bietet die Möglichkeit einer individuellen Anpassung der Dosierung in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden. Das fehlende Monitoring unter NOAK könnte hingegen mit einer Einschränkung der Compliance der Patienten einhergehen, zudem ist bei fehlendem Monitoring eine individuelle Einstellung der Medikation, anders als bei den Kumarinen, derzeit nicht möglich. Aufgrund dieser und weiterer kriti-

16 scher Aspekte der NOAK wurde im September 2012 eine Stellungnahme der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft publiziert: Demnach ergibt sich nach Ansicht der Kommission für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern mit Vitamin-K- Antagonisten gut einstellbar sind, derzeit kein Vorteil durch eine Therapie mit Dabigatran oder Rivaroxaban. Der Einsatz dieser Substanzen soll nach Auffassung der Kommission demnach auf Patienten beschränkt werden, für die Vitamin-K- Antagonisten keine Therapieoption darstellen [1].

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21 Wir danken dem Autor! Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christoph Sucker LaboMed Gerinnungszentrum Berlin Tauentzientstrasse 7b/c Berlin