Berufsbezogene Rehabilitation und Nachsorge in der kardiologischen Rehabilitation (BERUNA): Ergebnisse einer randomisierten Kontrollgruppenstudie

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1 Originalarbeit 1 Berufsbezogene Rehabilitation und Nachsorge in der kardiologischen Rehabilitation (BERUNA): Ergebnisse einer randomisierten Kontrollgruppenstudie Vocational Inpatient and Post-treatment Proposals in Cardiac Rehabilitation Patients Occurring Special Vocational Problems (BERUNA): Results of a Randomized Controlled Trial Autoren D. Huber 3, N. Hoerschelmann 2, E. Hoberg 2, J. Karoff 3, M. Karoff 1, 3, 4, J. Kittel 3, 4 Institute 1 Klinik Königsfeld, Ennepetal 2 Mühlenbergklinik Holsteinische Schweiz, Bad Malente 3 Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften, Universität Witten/Herdecke 4 Institut für Rehabilitationsforschung, Norderney Schlüsselwörter kardiologische Rehabilitation neue Rehabilitationsmodelle berufliche Wiedereingliederung Key words cardiac rehabilitation new rehabilitation models return-to-work Bibliografie DOI /s Rehabilitation 2014; 53: 1 7 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. Dr. Marthin Karoff Klinik Königsfeld der DRV- Westfalen Holthauser Talstraße Ennepetal m.karoff@t-online.de Zusammenfassung Hintergrund: Die verstärkte Ausrichtung der medizinischen Rehabilitation auf berufsbezogene Problemlagen wird bereits seit Anfang der 1990er Jahre vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) gefordert. Durch Integration von Elementen der Arbeitswelt in die Strukturen und Prozesse der medizinischen Rehabilitation sollen arbeits- und berufsbezogene Problemlagen frühzeitig identifiziert werden, um zeitnah geeignete Gegenmaßnahmen treffen zu können. Poststationäre Maßnahmen bieten eine Möglichkeit, einen dauerhaften Erfolg sicherzustellen. Ziel: Ziele der vorliegenden Studie waren die Umsetzung und die Wirksamkeitsüberprüfung eines intensivierten berufsorientierten Programms, das neben der stationären Rehabilitation auch poststationäre Maßnahmen integriert. Methoden: Studienteilnehmer waren Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage, die randomisiert entweder dem berufsorientierten Programm oder der herkömmlichen Rehabilitation zugewiesen wurden. Primäres Zielkriterium bildete die berufliche Wiedereingliederung 12 Monate nach Ende der Rehabilitation, das sowohl über eine Abfrage der Rentenversichertenkonten als auch über Fragebogen erhoben wurde. Ergebnisse: 306 Personen wurden in die Studie eingeschlossen. Rücklaufquoten: 95 % an der Befragung zu Rehabilitationsende, 77 % an der Befragung 6 Monate- und 73 % an der Erhebung 12 Monate nach Ende der Rehabilitation. Die Stichprobe war durch erhebliche Beeinträchtigungen ihrer beruflichen Teilhabe und einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Behandlungsangeboten charakterisiert. 50 % der Studienteilnehmer äußerten zu Beginn der Rehabilitation die Absicht, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung stellen zu wollen; 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation zeigte sich eine bei dieser Studien- Abstract Background: The Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) required the intense focus on vocational rehabilitation of medical problems since the early 1990s. By integrating elements of the working environment in the structures and processes of medical rehabilitation, vocational problems can be identified early in order to take appropriate countermeasures. Posttreatment proposals offer a way to provide a reliable long-term success. Objective: The intention of this study is the implementation and the investigation of effectiveness of an intensified vocational program that integrates besides the in-patient rehabilitation post-treatment proposals as well. Methods: Cardiac rehabilitation patient occurring special vocational problems participe. The recruited patients were randomized to either the vocational program or the common cardiac rehabilitation. Primary outcome was the vocational reintegration 12 months after the end of rehabilitation. The database was collected through a query of the pension insurance accounts and questionnaires. Results: 306 people were included to the study at the beginning of rehabilitation. Rates of response: 95 % of the survey to the end of rehabilitation, 77 % of the survey 6 months and 73 % of the survey 12 months after the end of rehabilitation. The sample was characterized by great interferences of their professional involvement and a high demand for vocational treatments. At the beginning of the rehabilitation 50 % of study participants intended to make an application for reduction-pension. Nevertheless, one year after the end of rehabilitation a surprisingly high rate of vocational reintegration by over 70 % in both groups (IG: 72 %, KG: 75 %, p < 0.929) was indicated. The majority of the unemployed patients at the beginning of rehabilitation remained in the

2 2 Originalarbeit Reha/278/ /MPS gruppe vergleichsweise günstige berufliche Wiedereingliederungsquote von über 70 % in beiden Gruppen (IG: 72 %, KG: 75 %; p < 0,929). Der Großteil der zu Beginn der Rehabilitation arbeitslosen Patienten verblieb in der Arbeitslosigkeit (IG: 69 %, KG: 65 %; p < 0,757). Die Teilnahmequote an der poststationären Maßnahme betrug 42 %. Schlussfolgerung: Berufsorientierte Ansätze in der Rehabilitation bedürfen weiterer Überarbeitung, auch im Hinblick auf die Frage, ob und in welcher Form Nachsorge verändert werden muss. unemployment (IG: 69 %, KG: 65 %, p < 0.757). The participation rate at the post-treatment proposals was 42 %. Conclusion: The results show that vocational programs in rehabilitation need to be revised, including with regard to the question, whether and in what way post-treatment proposals must be changed. Hintergrund Die Teilhabe am Arbeitsleben ist ein zentrales Ziel der Rehabilitation der Rentenversicherung, was auch im neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) verankert ist und damit verbunden im Kontext der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ein übergreifendes berufsorientiertes Partizipationsmanagement beinhaltet [1]. Die frühe Identifikation von Patienten, die ein Risiko zur Erwerbsminderungsrente aufweisen, macht gezielte Interventionen möglich, um vorzeitige Berentungen zu verhindern oder zu verzögern. Bei einmal gestelltem Rentenantrag liegt die Chance auf eine erfolgreiche therapeutische Intervention bei etwa nur einem Drittel [2]. Die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) stellt konzeptionell eine diagnostische und therapeutische Erweiterung der allgemeinen medizinischen Rehabilitation dar. Sie soll auf berufliche und arbeitsplatzbezogene Problemlagen der Rehabilitanden eingehen und diese in der Behandlung berücksichtigen, um so die Rückkehr zur Arbeit trotz gesundheitlicher Einschränkungen bzw. Beeinträchtigungen besser zu erreichen [3]. Insbesondere Patienten, die eine deutliche Diskrepanz zwischen der eigenen Leistungsfähigkeit und den Anforderungen am Arbeitsplatz aufweisen, können von berufsbezogenen Angeboten während der Rehabilitation profitieren, wie die Evaluation des Modellprojekts Intensivierte berufsbezogene Rehabilitation (IBR) belegen konnte. Im Vergleich zur Kontrollgruppe, die das herkömmliche Rehabilitationsprogramm durchlief und 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation eine Rückkehrquote in den Beruf von lediglich 62,9 % erreichte, konnten in der berufsorientierten Interventionsgruppe 79,1 % der Rehabilitanden wieder in ihren Beruf zurückkehren (p < 0,05) [4]. Poststationäre Maßnahmen können dabei eine Möglichkeit bieten, einen dauerhaften Erfolg sicherzustellen [5, 6]. Neben den objektivierbaren gesundheitlichen Faktoren spielen subjektive Einschätzungen, etwa Faktoren der Motivation, finanzielle Überlegungen, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit und Vorgaben seitens des Betriebs, eine wichtige Rolle, ob Versicherte mit einer chronischen Erkrankung wieder dauerhaft ins Erwerbsleben zurückkehren [7]. Multimorbidität, Depressivität und Arbeitslosigkeit gehen oft mit erschwerter beruflicher Reintegration einher [4]. Im Folgenden stellen wir mit der Berufsbezogenen Rehabilitation und Nachsorge (BERUNA) ein multimodales berufsorientiertes Behandlungsprogramm vor, das im Rahmen der stationären kardiologischen Rehabilitation modellhaft in den Kliniken Königsfeld, Ennepetal, und der Mühlenbergklinik Holsteinische Schweiz, Bad Malente, durchgeführt wurde. Das Votum der Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke erfolgte am positiv zugunsten der Studie. Das BERUNA-Konzept Das Konzept richtet sich an Patienten mit vorhandener beruflicher Problemlage. Das Manual beinhaltet Elemente, die neben einer größeren Angebotsdichte verstärkten Fokus auf Selbstmanagement, Selbstverantwortung und individualisierten Tätigkeitsbezug legt. Während des stationären Aufenthalts sollen eine Auseinandersetzung mit positiven Aspekten der Arbeit und die Steigerung des Selbstvertrauens gefördert und Fragestellungen zu sozialen Problemlagen und der beruflichen Integration beantwortet werden. Psychotherapeutische Einzelinterventionen zielen auf eine Auseinandersetzung mit positiven Aspekten der Arbeit, Steigerung des Selbstvertrauens sowie Reduktion von Ängstlichkeit und Depressivität ab. Eine Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben soll Fragestellungen zu sozialen Problemlagen, der beruflichen Integration und der stufenweisen Wiedereingliederung beantworten. Zum Erleben der eigenen Leistungsfähigkeit bzw. auch der Grenzen derselben, wird das Instrument der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) [8] herangezogen. Zur sozialmedizinischen Beurteilung, Planung und Koordination finden wöchentlich interdisziplinäre Teamkonferenzen mit Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern und Physiotherapeuten statt. In abschließenden Arztgesprächen haben die Rehabilitanden die Möglichkeit, aktiv an der Planung der weiteren Maßnahmen beteiligt zu werden ( Tab. 1). Tab. 1 Strukturmerkmale der Behandlungsmodule während der Rehabilitation nach Manual. psychotherapeutische Einzelintervention Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben Modul Frequenz und Dauer KTL Durchführende Erstberatung 1 20 min F022 Diplom-Psychologe Folgeberatung 1 20 min und nach Bedarf F022 Diplom-Psychologe Erstberatung 1 20 min D010 Diplom-Sozialberater Folgeberatung 1 20 min und nach Bedarf D03 Diplom-Sozialberater interdisziplinäre Teamkonferenzen 1 x wöchentlich Chefarzt/Oberarzt, behandelnder Arzt, Diplom-Psychologe, Diplom-Sozialberater, Physiotherapeut mit EFL-Qualifikation Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) 2 3 Stunden Physiotherapeut mit EFL-Qualifikation

3 Originalarbeit 3 Tab. 2 Strukturmerkmale der Behandlungsmodule während der poststationären Maßnahme nach Manual. Modul Frequenz und Dauer KTL Durchführende berufsbezogene-, problemorientierte- und störungsorientierte Gruppenarbeit 4 50 min D05 Diplom-Psychologe Ausdauertraining 4 30 min A01 Diplom-Sportlehrer ärztliche Beratung 2 15 min C01 Rehabilitations-Arzt psychotherapeutische Einzelintervention 2 30 min F022 Diplom-Psychologe Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben 2 30 min D03 Diplom-Sozialberater tätigkeitsbezogene Übungen 2 60 min - Physiotherapeut mit EFL-Qualifikation Stressbewältigung in der Gruppe 4 30 min F051 Diplom-Psychologe Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe 4 30 min C01 Diplom-Psychologe Nach Beendigung des stationären/teilstationären Aufenthalts werden für die jeweiligen Rehabilitanden über einen Zeitraum von 6 Monaten berufsbegleitende Nachsorgemaßnahmen in den Kliniken abgehalten. Diese Interventionen haben vorrangig das Ziel, etwaige Schwierigkeiten bei der beruflichen Reintegration mit den Patienten zu reflektieren, Handlungsmöglichkeiten aufzuzeigen und ggf. zu trainieren. Berufsbezogene Gruppentherapien bezwecken, die bei der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit gemachten positiven und negativen Erfahrungen zu reflektieren. Ergometertherapie und tätigkeitsbezogene Übungen, die in Anlehnung an EFL erfolgen, sollen das Erleben der eigenen Leistungsfähigkeit bzw. auch der Grenzen derselben realistisch abbilden. In ärztlichen Gesprächen können medizinische Fragen geklärt werden. Psychologische Gespräche dienen der Angstreduktion und der Stärkung individueller Ressourcen (z. B. bei beruflicher Belastung), zum Wiederaufbau und zur Festigung von Arbeitszufriedenheit. Entspannungsübungen und Stressbewältigung sollen die Fähigkeiten, die bereits während der Rehabilitation erworben wurden, weiter festigen ( Tab. 2). Das Vorliegen eines beruflichen Behandlungsbedarfs wurde dabei nach Gesamtindex definiert: das Risiko zur Erwerbsminderung ist erhöht und Versicherte äußern einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen und/oder Versicherte bezeichnen sich selbst als allgemein beruflich stark belastet das Risiko zur Erwerbsminderung ist erhöht und Versicherte selbst äußern weder einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen noch bezeichnen sie sich selbst als allgemein beruflich stark belastet das Risiko zur Erwerbsminderung ist nicht erhöht und Versicherte selbst äußern einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Maßnahmen und/oder Versicherte bezeichnen sich selbst als allgemein beruflich stark belastet (prophylaktische Zuteilung zu berufsbezogenen Angeboten) Ferner ließen sich über die vorliegenden Patientendaten weitere Einschlusskriterien ermitteln: kardiovaskuläre Rehabilitationsdiagnose, Versicherte der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Westfalen bzw. DRV Nord, Alter < 58 Jahre und Wohnort im Umkreis < 70 km Entfernung von der Klinik. Methoden Auswahl der Stichprobe Es wurden Studienteilnehmer identifiziert, bei denen nach Selbsteinschätzung von einem Vorhandensein eines beruflichen Behandlungsbedarfs ausgegangen werden konnte, welcher zu Beginn der Rehabilitation mit dem im Rahmen der Rehabilitations-Forschungsverbünde entwickelten Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen Rehabilitation (SIBAR) [9] erfasst wurde. Die Identifizierung des beruflichen Behandlungsbedarfs erfolgte anhand 3 unabhängiger Bedarfselemente: 1. Das sozialmedizinische Risiko zur Erwerbsminderung Ein deutlich erhöhtes Risiko zur Erwerbsminderung und ein berufsbezogener Behandlungsbedarf bestehen, wenn bei der von 0 bis 19 Punkten reichenden Skala der Punktwert von mindestens 8 erreicht wird. 2. Das berufliche Behandlungsprofil Rehabilitanden beschreiben ihre berufliche Situation insgesamt als stark belastend. 3. Das Bedürfnis nach berufsbezogenen Behandlungsangeboten während der Rehabilitation Rehabilitanden geben ein subjektives Bedürfnis nach berufsbezogenen Maßnahmen an; Zielkriterien Als primäres Zielkriterium galt die berufliche Wiedereingliederung der Rehabilitanden 12 Monate nach Ende der Rehabilitation, die als gelungen definiert wurde, wenn Patienten zum angeführten Erhebungszeitpunkt in den Rentenversichertenkonten als erwerbstätig geführt wurden. Der Erwerbsstatus wurde nach voll erwerbstätig, arbeitsunfähig, Rentenbezug wegen Erwerbsminderung und arbeitslos differenziert. Als Negativereignisse wurden Rentenbezüge, Arbeitslosigkeit und der Bezug von Krankengeld gezählt. Ergänzend fanden diesbezüglich Fragebogenerhebungen statt. Fragestellung Kann eine Kombination aus intensivierter berufsbezogener Rehabilitation und individualisierten tätigkeitsbezogenen Nachsorgeangeboten die Teilhabe am Arbeitsleben 1 Jahr nach der Rehabilitation verbessern? Fallzahlbestimmung Auf der Grundlage von Voruntersuchungen, die sich auf die Ergebnisse der IBR-Studie stützen, wurde für Patienten mit beruflicher Problemlage eine Wiedereingliederungsquote von 55 % angenommen. Als für die Rehabilitationspraxis bedeutsamer Effekt wurde für die Interventionsgruppe (IG) eine Steigerung der Rückkehrquote auf 70 % zugrunde gelegt. Eine Powerberechnung nach Fleiss [10] ergab bei dem angenommenen Effekt, einer Alpha-Fehlerwahrscheinlichkeit von 5 % und einem Beta von 20 %, eine Stichprobengröße von 300 Probanden, aufgeteilt auf die Interventions- und Kontrollgruppe (KG).

4 4 Originalarbeit Reha/278/ /MPS Erfüllung aller Einschlusskriterien/ Einladung zum Studiengespräch (n=659) Abb. 1 Flussdiagramm zur Rekrutierung der Patienten. Teilnahmebereitschaft: ja (n=328) Studienteilnehmer (n=306) Ausgeschlossen (n=22) Fragebogen zum Zeitpunkt t1 fehlte (n=22) IG (n=154) KG (n=152) Ausgeschlossen (n=5) Teilnahme widerrufen (n=1) verstorben (n=4) Ausgeschlossen (n=4) Teilnahme widerrufen (n=1) verstorben (n=1) Daten unplausibel (n=2) IG (n=149) KG (n=148) Randomisierung Patienten, die einer Studienteilnahme schriftlich zustimmten, wurden anhand von Studienidentifikationsnummern einer externen Mitarbeiterin bekannt gegeben, die die Patienten den beiden Untersuchungsarmen, auf Basis eines vor Studienbeginn festgelegten Randomisierungsplans, zuwies. Rekrutierung der Stichprobe Die Rekrutierung der Patienten erfolgte im Zeitraum von August 2008 bis Mai Die Nachsorgephase endete für die Patienten im Februar 2011, die Datenerhebung konnte im Juni 2011 abgeschlossen werden. Von 659 Patienten, die Informationen über die Studie erhielten, stimmten 328 (50 %) einer Studienteilnahme zu. 22 Patienten nahmen trotz Erinnerung (schriftlich, telefonisch) nicht an der Befragung zum Zeitpunkt t1 teil und wurden deswegen wieder von der Studie ausgeschlossen, da von einem Widerruf der Studienteilnahme ausgegangen werden konnte. Zu Beginn der Rehabilitation konnten 306 Studienteilnehmer (43 %) der Randomisierung zugeteilt werden, im weiteren Verlauf mussten 9 Studienteilnehmer aus der Studie ausgeschlossen werden ( Abb. 1). Es konnten Rücklaufquoten von 95 % an der Befragung zu Rehabilitationsende, von 77 % an der Befragung 6 Monate- und von 73 % an der Erhebung 12 Monate nach Ende der Rehabilitation erzielt werden. Als Datengrundlage liegen Befragungen von 297 Patienten vor. Aus den Rentenversichertenkonten konnten Daten von 242 Patienten entnommen werden, die Daten von 41 Patienten wurden mittels Informationen aus den Fragebogen ergänzt, bei 14 Personen war das nicht möglich. Statistische Methoden Die Überprüfung der statistischen Signifikanz des Erwerbsstatus zwischen IG und KG erfolgte über Chi 2 -Tests. Ergebnisse Stichprobe Die Stichprobe war durch erhebliche Beeinträchtigungen ihrer beruflichen Teilhabe und einen hohen Bedarf an berufsbezogenen Behandlungsangeboten charakterisiert. 50 % der Studienteilnehmer äußerten zu Beginn der Rehabilitation die Absicht, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung stellen zu wollen. 86 % schätzten ihre subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit als schlecht ein und 48 % gaben ein deutliches subjektives Bedürfnis nach berufsbezogenen Maßnahmen während der Rehabilitation an. Die Stichprobe zeigte hohe Werte an Ängstlichkeit (MW 9,33 [SD 4,60]) und Depressivität (MW 9,23 [SD 4,49]), die mit einem niedrigen psychischen Wohlbefinden (MW 40,94 [SD 11,26]), einer stark eingeschränkten Funktions- (MW 36,04 [SD 7,91]) und einer geringen Arbeitsfähigkeit (MW 26,16 [SD 6,65]) einhergingen. Bis auf Abweichungen hinsichtlich des psychischen Wohlbefindens, das die Teilnehmer der IG signifikant besser einschätzten als die Patienten der KG, zeigten sich beide Gruppen zu Beginn der Rehabilitation im Wesentlichen strukturgleich ( Tab. 3). Manual-Konformität Bei den Erstberatungen zur psychotherapeutischen Einzelintervention und zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie den interdisziplinär geführten Teamkonferenzen konnte eine manual-konforme Durchführung von 100 % erzielt werden. Schwierig gestaltete sich die Umsetzung der EFL-Testung und der abschließenden Arztgespräche ( Tab. 4). Die Manual-Konformität während der poststationären Maßnahme konnte nur für jene Rehabilitanden ermittelt werden, denen es möglich war, an allen 4 angebotenen Terminen teilzunehmen. 40 Patienten erfüllten diese Vorgabe. Die Zuteilungen zum Ausdauertraining und den tätigkeitsbezogenen Übungen erfolgten in Abhängigkeit der individuellen körperlichen Verfassung der Patienten ( Tab. 5).

5 Originalarbeit 5 Tab. 3 Stichprobencharakteristiken im Vergleich der beiden Studienarme. Skalen IG (N = 149) KG (N = 148) p Alter in Jahren, MW (SD) 48,87 (6,01) 49,97 (5,77) 0,111 Geschlecht: männlich, % (n) 89,93 (134) 86,49 (128) 0,357 Diagnose: I20 I25, % (n) 61,74 (92) 65,54 (97) 0,497 Belastungsergometer, Wattanzahl MW (SD) 113,74 (32,48) 110,29 (31,80) 0,370 Erwerbsstatus: arbeitslos, % (n) 18,79 (28) 16,89 (25) 0,669 SIBAR Absicht Rentenantrag wegen Erwerbsminderung, % (n) Antrag bereits gestellt, % (n) 49,29 (69) 51,08 (71) 0,599 4,30 (6) 2,20 (3) SIBAR Frühberentungsrisiko, % (n) 57,04 (85) 54,73 (71) 0,688 SIBAR berufliche Belastung, % (n) 53,69 (80) 52,70 (78) 0,864 SIBAR schlechte subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit, % (n) 84,14 (125) 86,81 (125) 0,520 SIBAR beruflicher Behandlungsbedarf, % (n) 47,00 (70) 47,97 (71) 0,864 Arbeitsunfähigkeits(AU)-Zeiten 3 Monate, % (n) 22,82 (34) 20,95 (31) 0,696 berufliche Teilhabe: erwerbstätig und AU < 3 Monate, % (n) 81,74 (94; N = 115) 83,76 (98; N = 117) 0,684 Rehabilitationsmaßnahme: AHB, % (n) 59,73 (89) 59,46 (88) 0,962 HADS Ängstlichkeit, MW (SD) 8,99 (4,24) 9,67 (4,94) 0,203 HADS Depressivität, MW (SD) 8,88 (4,45) 9,59 (4,52) 0,176 SF-12 psychisches Wohlbefinden, MW (SD) 42,27 (11,33) 39,59 (11,07) 0,040 SF-12 Funktionsfähigkeit, MW (SD) 36,13 (8,26) 35,95 (7,57) 0,848 VAS subjektiver Gesundheitszustand, MW (SD) 45,13 (20,33) 46,10 (19,65) 0,677 WAI Arbeitsfähigkeit, MW (SD) 26,01 (6,94) 26,30 (6,36) 0,711 SIBAR: Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen Rehabilitation [7]; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale [11]; SF-12: Health Survey [12] mit VAS: Visuelle Analogskala [13]; WAI: Work-Ability-Index [14] Tab. 4 Manual-Konformität während des rehabilitativen Aufenthalts, Angaben in Prozentwerten. Tab. 5 Manual-Konformität während der poststationären Maßnahme, Angaben in Prozentwerten. Leistung psychotherapeutische Einzelintervention Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben Leistungsumfang nach Manual Erstberatung 100,00 % 1 Folgeberatung 57,04 % Erstberatung 100,00 % 1 Folgeberatung 48,32 % interdisziplinäre Teamkonferenzen 100,00 % Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) 11,41 % interdisziplinäres abschließendes Arztgespräch 36,91 % Manual-konforme Behandlung gesamt 64,81 % Die poststationäre Maßnahme Die Teilnahmequote an der poststationären Maßnahme betrug 42 %. Als Teilnehmer wurden Patienten bezeichnet, die an der poststationären Maßnahme mindestens 2-mal partizipierten. Patienten, die nur ein Treffen in Anspruch nahmen, wurden als Abbrecher eingestuft (10 %). Als Nichtteilnehmer galten Patienten, die das Angebot der poststationären Maßnahme überhaupt nicht nutzten (48 %). Zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern konnten hinsichtlich des Anfahrtsweges zur Klinik keine Unterschiede gefunden werden (Mühlenbergklinik: Teilnehmer MW 75,55 km [SD 46,32 km], Nichtteilnehmer MW 89,89 km [SD 43,47 km]; p = 0,310/ Klinik Königsfeld: MW 42,11 km [SD 19,44 km], Nichtteilnehmer MW 43,77 km [SD 15,97 km]; p = 0,659). Hoch signifikant unterschieden sich hingegen die Anfahrtswege der Rehabilitanden zwischen den Kliniken (Klinik Königsfeld: 42,67 km [SD 17,48 km]; Mühlenbergklinik: 85,00 km [SD 44,22 km]; p < 0,001)]. Primäres Zielkriterium Ohne Berücksichtigung des Beschäftigungsverhältnisses zu Beginn der Rehabilitation lag die Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation bei 63 % in der IG und bei 66 % in der KG Leistung berufsbezogene,- problemorientierte- und störungsorientierte Gruppenarbeit Leistungsumfang nach Manual 100,00 % Ausdauertraining 82,50 % ärztliche Beratung 25,00 % psychotherapeutische Einzelintervention 35,00 % Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben 15,00 % tätigkeitsbezogene Übungen 77,50 % Stressbewältigung in der Gruppe 100,00 % Durchführung des Entspannungstrainings in der 100,00 % Gruppe Manual-konforme Behandlung gesamt 66,87 % (p = 0,849). Die Rückkehrquote in den Beruf betrug 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation 72 % in der IG und 75 % in der KG (p = 0,929). Bei isolierter Betrachtung der zu Beginn der Rehabilitation arbeitslosen Patienten zeigte sich 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation eine Wiedereingliederungsquote von rund 20 % in beiden Gruppen. Der Großteil der Patienten verblieb in der Arbeitslosigkeit (IG: 69 %, KG: 65 %; p = 0,757). Bei Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der Rehabilitation zeigten sich 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation Rückkehrquoten in den Beruf von 72 % in der IG und 54 % in der KG (p = 0,415) ( Abb. 2). Diskussion und Ausblick Ziel der BERUNA-Studie war die Evaluation von berufsorientierten stationären und poststationären Maßnahmen bei kardiologischen Rehabilitanden mit berufsbezogenen Problemlagen. Die Rücklaufquoten 6 Monate nach Ende der Rehabilitation von 77 % und 12 Monate danach von 73 % waren zufriedenstellend.

6 6 Originalarbeit Reha/278/ /MPS 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 72,00% Erwerbstätig 54,17% 0 16,00% 12,50% 4,17% Krankengeld Rente wegen Erwerbsminderung IG KG 25,00% 12,00% Arbeitslos 0 Sonstiges 4,17% Abb. 2 Rückkehrquote in den Beruf 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation, Analyse der Patienten mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 3 Monaten im Vorfeld der Rehabilitation, mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der Rehabilitation. Die Stichprobencharakteristika verdeutlichen, dass die Studienteilnehmer erhebliche Beeinträchtigungen ihrer beruflichen Teilhabe und ein hohes Frühberentungsrisiko aufweisen. 50 % der Studienteilnehmer äußerten zu Beginn der Rehabilitation die Absicht, einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung stellen zu wollen. Dennoch zeigte sich 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation eine bei dieser Studiengruppe vergleichsweise günstige berufliche Wiedereingliederungsquote von über 70 % in beiden Gruppen, 72 % der Patienten der IG und 75 % der Patienten der KG. Dies gilt insbesondere im Vergleich zu Ergebnissen aus früheren Studien wie der Evaluation des intensivierten Nachsorgeprogramms INA, wonach nur rund 57 % der Vergleichsgruppe wieder in ihren Beruf zurückkehren konnten [6]; oder der IBR-Studie, in der bei Studienteilnehmern der KG 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation eine Reintegrationsrate in den Beruf von nur 62,9 % beobachtet werden konnte [4]. Bei der Interpretation der nicht vorhandenen Gruppenunterschiede hinsichtlich der Erwerbstätigkeit 1 Jahr nach Ende der Rehabilitation ist zu berücksichtigen, dass nicht alle Teilnehmer der IG die geplanten Behandlungsangebote erhalten konnten. So lag die manual-konforme Durchführung des Behandlungsmoduls EFL bei nur 11 %. Die Zuteilung der Patienten zu EFL erfolgte in interdisziplinären Teamkonferenzen nach ärztlicher Expertise. Als Voraussetzung galt eine Ergometer-Belastungsintensität von mindestens 100 Watt zu Beginn der Rehabilitation. Patienten mit Anschlussheilbehandlung waren diesbezüglich häufig nicht in ausreichender körperlicher Verfassung. Aufgrund der aufgeführten Barrieren kamen in den Kliniken im Rahmen der Nachsorge die an EFL angelehnten tätigkeitsbezogenen Übungen zur Anwendung. Da EFL neben seiner diagnostischen Aufgabe auch therapeutische Effekte hat [4], können die fehlenden Effekte der IG durch die nicht manual-konforme Durchführung des EFL-Behandlungsmoduls begründet sein. Es ist schwer abschätzbar, welche Module dem Erfolg förderlich oder hinderlich und damit letztendlich als nicht notwendig erachtet werden können. Das berufsbezogene Konzept der vorliegenden Studie ist als Gesamtkonzept geplant worden. Weitere Untersuchungen könnten an dieser Stelle Klärung bringen. Streibelt und Buschmann-Steinhage [15] sehen als entscheidende Leistung des MBOR-Anforderungsprofils die Konkretisierung der bislang oft recht allgemein formulierten Anforderungen an die MBOR durch die Deutsche Rentenversicherung. Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob die richtige Klientel für das berufsbezogene Programm erreicht werden konnte. So finden sich einerseits Rehabilitanden mit sehr ungünstiger beruflicher Prognose in beiden Untersuchungsgruppen, anderseits scheinen auch Rehabilitanden eingeschlossen worden zu sein, die auch ohne berufsorientierte Maßnahmen wieder in ihren Beruf fanden. Bei diesen beiden Gruppen können sich erwartungsgemäß keine Unterschiede zwischen IG und KG zeigen. Anzunehmen ist auch, dass krisenhafte Wirtschaftsturbulenzen in der Rekrutierungsphase der Studienteilnehmer [16] das Empfinden der Patienten beeinflusst haben könnte, mit einer beruflichen Problemlage konfrontiert zu sein. Eine zu breit gestreute Auswahl der Studienteilnehmer könnte die Folge davon gewesen sein. Es scheint daher überlegenswert, bei der Auswahl von Rehabilitanden mit prekärer beruflicher Lage auf Gespräche mit den Rehabilitanden zurückzugreifen und nicht ausschließlich eine Zuordnung durch Screening-Fragebogen durchzuführen. In der IBR-Studie [4] wurde das Vorliegen einer beruflichen Problemlage, neben den Kriterien der Arbeitsunfähigkeit der Rehabilitanden zu Beginn der Rehabilitation und dem Einsatz des Screening-Instruments Skala zur Messung der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit [17], zusätzlich über die Expertise des Stationsarztes operationalisiert. Weitere differentielle Effekte lassen sich für die Patientengruppe mit Arbeitsunfähigkeitszeiten von 3 Monaten im Vorfeld der Rehabilitation vermuten. Auch in der IBR-Studie zeigte sich im Vergleich zur vorliegenden Studie ein höherer Anteil dieser Klientel. An dieser Stelle wäre weiterführende Forschung sinnvoll, insbesondere ob Heilverfahren im Vergleich zur Anschlussheilbehandlung die geeignetere Klientel für das berufsbezogene Konzept der vorliegenden Studie darstellen könnte. Kritisch zu diskutieren ist, ob die Arbeitslosigkeit für das hier vorgestellte Programm tatsächlich ein geeignetes Einschlusskriterium darstellt. Dem Verbleib der Arbeitslosen in der Arbeitslosigkeit konnte durch die Rehabilitation nicht entgegengewirkt werden. Die gefundenen Ergebnisse bestätigen, dass Bemühungen der Deutschen Rentenversicherung um spezifische Angebote für arbeitslose Rehabilitanden notwendig sind [18]. Die Teilnahmequote an der poststationären Maßnahme war mit 42 % gering, weitere 10 % der Patienten brachen diese vor Beendigung ab. Sibold et al. [19] berichteten eine Teilnahmequote von rund 56 % an der MERENA-Nachsorge. Es wäre im Rahmen weiterer Arbeiten zu prüfen, ob die angebotene Nachsorge für die ausgewählte Patientengruppe die adäquate Form darstellt; dies betrifft insbesondere die Frage der Zeitorganisation von Nachsorgeterminen, speziell an den Samstagen. So verdeutlicht eine Erhebung zu den Rahmenbedingungen des IRENA-Nachsorgeprogramms von Lamprecht et al. [20], dass die Rehabilitanden überwiegend die Leistungserbringung unter der Woche, am Vormittag (41 %) oder am Nachmittag (39 %), präferierten. Nur

7 Originalarbeit 7 10 % der Patienten nahmen auch an Samstagstreffen teil. Dass sich die Patienten trotz eines relativ weiten Anfahrtsweges zur Klinik bereit erklärten, an der Nachsorge teilzunehmen, lässt sich als grundsätzlicher Wunsch nach klinikgesteuerter Nachsorge seitens der Patienten werten. In der Studie von Lamprecht et al. gaben die Rehabilitanden eine Distanz von 16 km zwischen Wohnort und Klinik als zumutbar an und Sibold et al. [21] berichteten von einem durchschnittlichen Anfahrtsweg der Studien teilnehmer von rund 19 km. Vor allem in Rehabilitationskliniken mit großem Einzugsgebiet könnten Konzepte zur wohnortnahen Nachsorge angeboten werden, um die Weiterbegleitung der Patienten nach der Rehabilitation vonseiten der Kliniken mit einer individuell gesteuerten Nachsorge vonseiten der Patienten zu verbinden. Fazit 1. Berufsorientierte Ansätze in der Rehabilitation bedürfen weiterer Überarbeitung. 2. Die Nachsorge wurde in der dargebotenen Form von den Rehabilitanden nicht ausreichend angenommen. 3. Es besteht Forschungsbedarf zum Thema Berufliche Integration in der Rehabilitation. Kernbotschaft Die Nachsorge wurde in der dargebotenen Form von den Rehabilitanden nicht ausreichend angenommen. Es besteht weiterer Forschungsbedarf zum Thema Berufliche Integration in der Rehabilitation. Förderung Die Förderung der vorliegenden Studie erfolgte über das Bundesministerium für Bildung und Forschung, im Bereich Versorgungsnahe Forschung Chronische Krankheiten und Patientenorientierung. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Müller-Fahrnow W, Greitemann B, Radoschewski F-M et al. Berufliche Orientierung in der medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Rehabilitation 2005; 44: e32 e45 2 Bürger W, Dietsche S, Morfeld M et al. 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