Eigene Erfahrung mit Titan Port D Firma PakuMed

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1 Eigene Erfahrung mit Titan Port D Firma PakuMed (Portkatheterysteme für Dialyse) (Dr. med. Dimitri Zolotov, Dialyse-Praxisklinik Witten) Voraussetzung für die erfolgreiche langfristige Behandlung chronisch niereninsuffizienter Patienten ist ein funktionsfähiger Dialysezugang. Komplikationen im Bereich des Dialysezugangs sind die Hauptursache der ohnehin hohen Hospitalisationsrate der Dialysepatienten. Für die Hämodialyse ist die native AV-Fistel am Unterarm der nach wie vor beste Zugang mit dem geringsten Infektions-, Stenose- und Thrombosierungrisiko. Patienten, bei denen die Anlage einer nativen Fistel oder eines prothetischen Shunts (AV-Graft) nicht möglich oder kontraindiziert ist, sind auf einen permanenten zentralvenösen Gefäßzugang in Form eines getunnelten Katheters mit Dacron-Cuff angewiesen (cuffed-tunneled catheter). Ein zentralvenöser Permanentkatheter bedeutet für den Dialysepatienten im Vergleich zum nativen oder prothetischen Shunt ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, meistens aufgrund infektiöser Komplikationen [14, 62, 70]. Die permanenten Dialysekatheter haben im Vergleich mit nativen AV-Fisteln und PTFE-Prothesen die höchsten Komplikationsraten und niedrigsten Funktionsraten (Hodges et al. (1997) Longitudinal comparison of dialysis access methods: Riskfactors for failure. J. vasc Surg 26: ). Das Risiko einer Bakteriämie ist bei einem Verweilkatheter ca. 7 Mal höher als bei einer AV-Fistel (Hoen at al. (1998) EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of riskfacrors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. JASN 9: ). Innerhalb von 2 Jahren nach der Katheterimplantation muss mit der Explantation gerechnet werden (Agarwal et al. (1999) Seasonal variations in incidence of infection in long term tunneldcatherters und Core-tex grafts used as hemodialysis vascular access: JASN 10: p 200 A (Abstr.))

2 2 Die Mortalität der Patienten mit zentralen Venenkathetern liegt significant höher als Motralität der Patienten mit nativen AV- Fisteln bzw. PTFE-Grafts (Dhingra et al. (2000) Type of vascular access predicts martality in US hemodialysis patients. JASN 11: p182a (Abstr.)) Um die Infektionsrate bei zentralvenösen Dialysezugängen zu verringern, sind in den 1990iger Jahren implantierbare Portsysteme entwickelt worden [3, 10]. Diese bestehen aus einem oder zwei zentralvenösen Kathetern, die subkutan mit einem Ventil, dem eigentlichen Portkörper verbunden sind. Zur Dialysebehandlung läßt sich das Ventil durch Punktion mit einer geeigneten Dialysenadel öffnen. Gefäßzugang für die Hämodialyse Arteriovenöse Fistel. Die Langzeitbehandlung von Dialysepatienten wurde erst durch die Entwicklung eines permanenten Gefäßzuganges in Form einer subkutanen Anastomose zwischen A. radialis und V. cephalica (arteriovenöse Fistel; Shunt ) möglich. Dieser sog. Cimino-Shunt bzw. Brescia-Cimino-Shunt [6], der in den 1960iger Jahren entwickelt wurde, ist für die Lebensqualität des terminal niereninsuffizienten Patienten nach wie vor von zentraler Bedeutung. Der Brescia-Cimino-Shunt wird in der Nähe des Handgelenks des nicht dominierenden Unterarmes als End-zu- Seit-Anastomose angelegt, um eine Handrückenschwellung durch Arterialisierung der Handvenen bzw. eine arterielle Mangelversorgung der Hand zu vermeiden (Steal-Syndrom, s.u.). Die Anastomose zwischen Vene und Arterie sollte ca. 6 8 mm weit sein. Im Idealfall entwickelt sich innerhalb von 1 2 Monaten ein arterialisiertes, langstreckiges venöses Shuntgefäß mit einem Blutfluß von ml/min. Die gesamte Länge des Unterarms kann bei entsprechender Entwicklung der Vene zur Punktion genutzt werden. Zur Dialysebehandlung wird die Shuntvene mit einer arteriellen und einer venösen Nadel im Abstand von mindestens 4 5 cm punktiert, um die Effizienz der Dialyse nicht durch Rezirkulation des Blutes zu beeinträchtigen. Nach dem Ziehen der Nadeln müssen die Punktionsstellen ca Minuten mit einer sterilen Kompresse (Tupfer) versorgt werden, um Hämatome und Blutungen zu unterbinden. Die Punktionsstellen sollten danach eine gewisse Zeit steril abgedeckt bleiben. Gefäßprothesen. In den USA erhalten 20 30% der Patienten bereits primär einen prothetischen Shunt (Graft), um schnell einen hohen Blutfluß zu erzielen [71]. In Deutschland wird bei der Mehrheit der Patienten eine Gefäßprothese nur nach wiederholtem Scheitern der Anlage eines Cimino-Shunts angelegt. Meistens werden die Prothesen gestreckt (straight graft) zwischen

3 3 A. radialis und V. basilaris oder als Schlinge (loop-graft) zwischen A. brachialis und V. basilaris angelegt. Expandiertes Polytetrafluorethylen (eptfe) ist das seit den 1970iger Jahren am häufigsten eingesetzte Prothesenmaterial. Die fibrilläre Mikrostruktur dieses Polymers begünstigt eine rasche Endothelialisierung der Prothese. Die eptfe-prothese kann bereits nach 2 Wochen punktiert, ggf. thrombektomiert und mit lytischen Substanzen rekanalisiert werden. Der Ausbildung von Pseudoaneurysmen (Inzidenz ca. 6%) kann mit einer Verteilung der Punktionsstellen über den gesamten Prothesenbereich entgegengewirkt werden. Zentraler Gefäßzugang. Um bei akutem Nierenversagen schnell einen Gefäßzugang einzurichten, wird heutzutage ein Kunststoffkatheter (z.b. Shaldon-Katheter) zentralvenös in die V. jugularis interna, V. subclavia oder in die V. femoralis plaziert. Uldall stellte 1980 den ersten doppellumigen Katheter vor, der aufgrund des kontinuierlichen Blutflusses die Effizienz der Dialyse erheblich steigerte [74]. Als Langzeitkatheter sind diese Katheter aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos sowie einer relativ hohe Inzidenz von Thrombosen und Stenosen in den zentralen Venen nicht geeignet. Verweilkatheter. Zur Dauerbehandlung von Dialysepatienten, für die weder ein konventioneller Shunt noch ein alternativer Gefäßzugang möglich ist, eignet sich der nach seinem Entwickler benannte Demers- Katheter. Dabei handelt es sich um einen großlumigen Verweilkatheter, der wie der Shaldon-Katheter in die V. jug. int. oder V. subclavia bzw. in eine andere zentrale Vene implantiert wird und nach einer subkutanen Untertunnelung aus der Haut herausragt. Eine Muffe aus Dacron-Gewebe im subkutanen Abschnitt, die den Katheter umschließt, wächst in das Bindegewebe ein, fixiert den Katheter und bildet eine wirkungsvolle Keimbarriere. Dadurch ist die Katheterinfektionsrate geringer als bei den üblichen zentralvenösen Kathetern [44]. Die Indikationen für einen Verweilkatheter sind: Übergangslösung bei thrombosierter oder noch nicht punktierbarer Fistel Gefäßerschöpfung Steal-Syndrom Schwere Herzinsuffizienz Vermeidung des Punktionsschmerzes bei Kindern. Verschiedene flexible einlumige (z.b. Demers, Kimal ) und doppellumige (z.b. Permcath, GamCath ) Verweilkatheter wurden entwickelt. Die Funktionsdauer der Katheter liegt bei ~75% nach 1 Jahr bzw. ~40% nach 2 Jahren. Eine Infektion hat in ca. 50% den Verlust des Katheters zur Folge. In einem vergleichbar hohen

4 4 Prozentsatz kommt es zu Flußproblemen, entweder durch Anliegen des Katheters an der Venenwand oder durch Thrombenbildung intraluminal oder im Bereich der Katheteröffnung. Durch Antikoagulation bzw. Thrombolyse wird versucht, die Katheterfunktion aufrecht zu erhalten oder wiederherzustellen. Portsysteme. Neben dem kosmetischen Vorteil und einem besseren Körpergefühl für den Patienten sind vor allen Dingen das geringere Infektionsrisiko derartiger Portsysteme zu nennen [3, 10] Die Implantationstechnik, Katheterplazierung und Hautdeckung sind bei allen Portsystemen ähnlich. Die Hauptunterschiede sind in den Punktionstechniken und in Anwendung von Punktionsnadeln. Nur bei LifeSite Portsystem werden handelsübliche Dialysenadeln angewendet. Bei Dialock Portsystem und bei PakuMed Portsystem sind für Punktion speziell entwickelte Portnadeln erforderlich. b b) LifeSite Portsystem der Firma Vasca Inc. (Tewksbury, MA, USA) zur Single- und Dual- Needle-Dialyse c c) Titan Port D der Firma PakuMed medical products GmbH (Essen, Deutschland) zur Single- und Dual-Needle-Dialyse Abb. 2: Implantationsschema Titan-Port D, Firma PakuMed Abb. 1: Portsysteme zur Hämodialyse: a a) Dialock Portsystem, der Firma Biolink Corp. (Norwell, MA, USA) zur Dual-Needle-Dialyse

5 5 Ein besonderes Problem der Dialysekatheter stellen die Komplikationen durch Infektion des Katheters selbst oder die Tunnelinfektionen dar, die in der Regel zur Explantation des Dialysekatheters zwingen. Durch Einsatz der Portsysteme konnte die Infektionsrate per se laut Studienergebnissen und Verlaufsbeobachtungen zwar reduziert werden, jedoch konnten die Portsysteme sich in Bezug auf die Häufigkeit der infektbedingten Komplikationen mit Dialyseshunts nicht messen lassen. Darüber hinaus war die zweite wichtigste Ursache des Portsystemversagens die Thrombose des Katheterlumens bzw. die Bildung von Fibrinklappen an der Katheterspitze. Zur Behebung beider wichtigsten Komplikationen haben sich in den letzten Jahren spezielle Katheterlocklösungen durchgesetzt. Bei einer Lösung handelt es sich um eine Mischung aus Taurolidin und 4%-gem Natriumcitrat mit oder ohne Heparin. Die andere Lock-Lösung besteht aus 4%, 30% bzw. 46,7% von Trisodiumcitrat. Bei Anwendung dieser Lösungen konnte die Rate der katheterbedingen Infektkomplikationen weiter reduziert werden, da die Bildung von Biofilm auf der Oberfläche des Katheterlumens weitgehend verhindert werden konnte (Jurewitsch, Khursheed N. Jeejeebhoy, Taurolidine lock: The key to prevention of recurrent catheterrelated bloodstream infections. Clinical Nutrition (2005) 24, ; Betjes, M. G. H., van Agteren, M., Prevention of Dialysis Catheter-Related Sepsis with a Citrate-Taurolidine-containing Lock Solution, Nephrol Dial Transplant, 2004, 19: ; Allon, M., Prophylaxis against Dialysis Catheter-Related Bacteremia with a Novel Antimicrobial Lock Solution, Clin. Infect. Dis. 2003,: ; Jeffrey S. Berns JS (2002) Preventing Bacterial Infections and Antimicrobial Resistanse in Dialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, Vol. 40, No 5 (November), 2002:pp ). In diesem Bericht möchten wir explizit über unsere Erfahrung in der Anwendung des PakuMed Portsystems angehen.

6 6 Von der Firma PakuMed medical products GmbH wird ein vollständig implantierbares Einzelport- bzw. Doppelportsystem als Zugangsmöglichkeit zur Durchführung einer veno-venösen Dialyse bzw. Hämofiltration vertrieben. Der Titan-Port wird subcutan infraclaviculär implantiert und an den zentralen ebenso unter der Haut liegenden Venenkatheter angeschlossen, wobei die Spitze des Katheters meist im rechten Vorhof bzw. in der oberen Hohlvene platziert wird. Bei Implantation von 2 Ports befinden die Spitzen der zentralen Katheter in etwas verschiedener Höhe um eine Blutrezirkulation zu vermeiden. entwickelten stanzfreien Nadel erreicht wird. Die Spitze der Nadel besitzt eine Seitenapertur für Verbindung zwischen dem Nadellumen und der Portkammer. Die Portkammer ist weiterhin mit dem zentralen Verweilkatheter verbunden. Bei einem Doppelport sind die beiden Portkörper jeweils an die einlumigen Katheter (12 F) oder an einen doppellumigen Katheter (14,5 F) angeschlossen. Portgehäuse und Katheter sind jeweils dekonnektierbar. Abb. 4: Dialyseport der Firma PakuMed, einlumig Abb. 3: Zwei implantierte einlumige Dialyseports TITAN-PORT-Körper der Firma PakuMed besteht aus einer selbstverschließenden zylindrischen Silikonmembran im biokompatiblen Titangehäuse mit einer Portkammer hinter der Silikonmembran, die mittels Punktion durch die Haut, subcutanes Gewebe und Silikonzylinder im Portgehäuse mit einer speziell dafür Abb. 5: Dialyseport der Firma PakuMed, doppellumig In der Bodenplatte des Titankörpers befinden sich jeweils zwei Nahtlöcher zur Fixierung des Systems an der

7 7 Muskelfascie. Der Portkörper besitzt folgende Maße: Breite 24 mm, Länge 35 mm, Höhe 17,5 mm, Gewicht <25 g und Innenvolumen 1,3 ml. Die Silikonmembran im Port kann mit der dazugehörigen stanzfreien Spezialpunktionskanüle (Ø 1,8 mm, 35mm lang) vielfach (bis 1000 mal) punktiert werden. Sie zeichnet sich durch hohe Druckstabilität aus. Die 10,5 mm dicke Membran hält die Nadel in Position. Diese speziellen Punktionskanülen besitzen einen Spezialschliff, so dass eine Fragmentierung von Silikonpartikeln sowie die Ausstanzung eines Stichkanals in der Membran vermieden werden. Abb. 6: Dialyseportkanüle der Firma PakuMed, (Ø 1,8 mm, 35mm lang) Bei einer 75 jähriger Patientin aus unserem Dialysezentrum wurden in Februar 2009 zwei Portsysteme (Titan-Port D der Firma PakuMed) mit jeweils zwei Single-Lumen- Katetern via linke V. jugularis interna in Intuibationsnarkose in der gefäßchirurgischen Klinik Marienhospital Witten implantiert. Der postoperative Verlauf gestaltete sich ohne Komplikationen. Aufgrund einer schweren linksventrikulären Herzinsuffizienz bei koronarer Herzerkrankung musste auf Anlage eines arterio-venösen Shuntes auf Dauer verzichtet werden. Die erste Dialyse über Portsysteme erfolgte am darauf folgenden Tag. Die Portpunktionen mit speziellen Punktionskanülen waren in den ersten 2 Wochen für die Patientin etwas schmerzhaft, jedoch im weiteren Verlauf weitgehend erträglich. Die Akzeptanz seitens der Patientin war von Anfang an sehr gut. Die Portsysteme werden in unserem Zentrum derzeit nur von 2 Ärzten punktiert. Die Punktionen des Portes werden nach so genanntem Knopflochprinzip durchgeführt, so dass eine Punktionstelle nicht häufiger als einmal pro 4-6 Dialysebehandlungen benutzt wird. Als Lock-Lösung wird 46,7% von Trisodium citrat verwendet (Loxxit, Citra-Lock ).Vor der Füllung der Locklösung wird je Katheter durch Portnadel mit 20 ml 0,9%-ge NaCl-Lösung gespült. Danach werden in je. Nadel 2,8 ml der o. g. Locklösung langsam infundiert. Nach der Entfernung der Portnadel werden die Einstichstellen mit sterilen Pflaumentupfer durch die Patientin selbst über 5-7 Minuten abgedrückt und

8 8 anschließend, falls keine Blutung aus den Punktionsstellen beobachtet wird, mit sterilen Pflastern abgedeckt. Die Pflaster werden durch die Patientin zu Hause am nächsten Tag entfernt. Es zeigten sich keine Reizerscheinungen an der Haut im Bereich der Punktionsstellen. Abb. 9: Sterile Abdeckung und Punktion beider Portkammern Abb. 7: Vorbereitung der notwendigen Zubehörteile Abb. 10: Blockmittelaspiration Abb. 8: Vorbereitung der Patientin Abb. 11: Spülung des Systems mit NaCl, Verband, anschließend Anschluss an die Dialysemaschine

9 9 Seit der Implantation der Portsysteme haben wir bei der Patientin insgesamt 162 Dialysen durchgeführt. Während der Dialysen konnten die Blutflusse ml/min erzielt werden. Es fanden sich seit Einleitung der Dialyse über Portsysteme weder thrombotische Verschlüsse noch Infektkomplikationen im System. Ab und zu kam es zu einem Katheteransaugphänomen, was durch Tausch der arteriellen und venösen Anschlüsse problemlos zu korrigieren war. Abb. 12: Anschluss an die Dialysemaschine Autor: Dr. med. D. Zolotov Dialyse-Praxisklinik Pferdebachstr Witten

10 Literaturverzeichnis: 1. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 1996; 7(4): Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can't live without them. Kidney Int 1999; 56(1): Tokars JI, Light P, Anderson J, Miller ER, Parrish J, Armistead N, Jarvis WR, Gehr T. A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 2001; 37(6): Hodges et al. (1997) Longitudinal comparison of dialysis access methods: Riskfactors for failure. J. vasc Surg 26: Hoen at al. (1998) EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of riskfacrors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. JASN 9: Agarwal et al. (1999) Seasonal variations in incidence of infection in long term tunneldcatherters und Core-tex grafts used as hemodialysis vascular access: JASN 10: p 200 A (Abstr.)) 7. Dhingra et al. (2000) Type of vascular access predicts martality in US hemodialysis patients. JASN 11: p182a (Abstr.) 8. Beathard GA, Posen GA. Initial clinical results with the LifeSite Hemodialysis Access System. Kidney Int 2000; 58(5): Canaud B, My H, Morena M, Lamy-Lacavalerie B, Leray-Moragues H, Bosc JY, Flavier JL, Chomel PY, Polaschegg HD, Prosl FR, Megerman J. Dialock: a new vascular access device for extracorporeal renal replacement therapy. Preliminary clinical results. Nephrol Dial Transplant 1999; 14(3): Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275(20): Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 1988; 2(1): Brunkhorst R, Gmelin E, Nonnast-Daniel B. Dialysezugang für Hämo- und Peritonealdialyse. Internist (Berl) 1999; 40(1): 13-21

11 13. Uldall PR, Woods F, Merchant N, Crichton E, Carter H. A double-lumen subclavian cannula (DLSC) for temporary hemodialysis access. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: Mosquera DA, Gibson SP, Goldman MD. Vascular access surgery: a 2-year study and comparison with the Permcath. Nephrol Dial Transplant 1992; 7(11): (Jurewitsch, Khursheed N. Jeejeebhoy, Taurolidine lock: The key to prevention of recurrent catheter-related bloodstream infections. Clinical Nutrition (2005) 24, ; 16. Betjes, M. G. H., van Agteren, M., Prevention of Dialysis Catheter-Related Sepsis with a Citrate-Taurolidine-containing Lock Solution, Nephrol Dial Transplant, 2004, 19: ; 17. Allon, M., Prophylaxis against Dialysis Catheter-Related Bacteremia with a Novel Antimicrobial Lock Solution, Clin. Infect. Dis. 2003,: Jeffrey S. Berns JS (2002) Preventing Bacterial Infections and Antimicrobial Resistanse in Dialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, Vol. 40, No 5 (November), 2002:pp ).