Heimernährung: der Patient an der Schnittstelle Spital zu Hause. Aarau, 14. April 2016

Transkript

1 Heimernährung: der Patient an der Schnittstelle Spital zu Hause Aarau, 14. April 2016

2 Workshop I: Ernährungsstrategie beim chirurgischen Patienten Rahel Diriwächter Maya Rühlin Prof. Dr. med. Philipp Schütz

3 Heimernährung: der Patient an der Schnittstelle Spital zu Hause 3

4 Fallbeispiel Teil I 70-jähriger Patient Hospitalisiert für Panendoskopie bei hochgradigem V.a. Hypopharynx-Ca bei seit 2 Monaten bestehendem leichten Fremdkörpergefühl im Hals Nebendiagnose: St.n. Myokardinfarkt 1987 Gewicht: 75 kg, Grösse: 182 cm, BMI: 22.6 Gewichtsverlust bei Dysphagie 4

5 Erfassung Ernährungszustand Gewichtsverlauf Energie- und Proteinbedarf Essmenge / aktuelle Energie- und Proteinzufuhr NRS 5

6 6

7 7

8 Ernährungsempfehlungen für zuhause Energie- und eiweissreiche Zwischenmahlzeiten Anreicherung Konsistenz anpassen Trinknahrung 8

9 Neue Gesetzgebung: Massnahme Leistungspflicht Voraussetzung JA

10 Wirksamkeit von Trinknahrung Nahrungszufuhr Komplikationen Länge Spitalaufenthalt Sterblichkeitsrisiko? Funktionalität Trinknahrung Ernährungszustand Lebensqualität? Uster A., SZE 4/12 Uster A. et al. Therapeutische Umschau 2014; 71 (3):

11 Wirksamkeit Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit Parenteral Folgestudie Datenerfassung läuft Enteral (Sonde) 3% 39% 58% Trinknahrung

12 KoGu-Gesuch für Trinknahrung: Was ist zu beachten? Angaben zum Mangelernährungsrisiko Bei fehlendem Gewichtsverlust Anmerkung nutzen: % Zufuhr/Bedarfsdeckung, KG nicht aussagekräftig aufgrund Wassereinlagerungen etc. Patient muss (noch) nicht mangelernährt sein = Risikopatient Einschätzung durch klinisches Team Versicherer Welcher Homecarenanbieter? Patient hat grundsätzlich Wahlfreiheit Zertifizierte Homecareanbieter erfüllen die WZW - Kriterien

13 KoGu-Gesuch für Trinknahrung: Was ist zu beachten? Unterscheiden zwischen Trinknahrung und Nahrungsergänzungsmittel respektive isolierten Nahrungszusätzen: KEINEN Kostengutspracheantrag für Nahrungsergänzungsmittel respektive isolierte Nahrungszusätze: Rezept resp. Abklärung durch Patient, ob Teil- Kostenübernahme über Zusatzversicherung gegeben ist

14 Ernährungsempfehlungen für zuhause Energie- und eiweissreiche Zwischenmahlzeiten Anreicherung Konsistenz anpassen Trinknahrung Ambulante Weiterbetreuung planen! 14

15 Fallbeispiel Teil II Patient ausgetreten Diagnose bestätigt: Hypopharynx-Ca rechts Beschluss Tumorboard: operative Therapie mit totaler Laryngektomie, Neck Dissection bds. 15

16 Ernährungsempfehlungen präoperativ Bedarfsdeckende Ernährung sicherstellen Oral Impact 16

17 Relatives Risiko für oralen/pharyngalen CA bei Männern mit Alkohol & Tabak-Abusus UK Cancer Registration Statistics. ONS 2011

18 Kausale Faktoren bei ORL-CA Gewichtsverlust ERNÄHRUNGSASSOZIERTE PROBLEME INZIDENZ ( % ) Trockene Mundschleimhäute 59 Unpassende Zahnprothese 57 Pharyngitis 44 Schluckbeschwerden 37 Kaubeschwerden 34 Geschmacksveränderungen 28 Obstipation 28 Verpasste Mahlzeiten 22 Geschmacksverlust 20 Brechreiz 19 Metallischer Geschmack 19 Erbrechen 11 Lees J. Eur J Cancer Care 1999

19 % Patienten Präoperativer Gewichtsverlust Indikator für das chirurgische Risiko <20% Gewichtsverlust >20% Gewichtsverlust n = 50, chron. peptische Ulzera Komplikationen ( inklusiv Mortalität ) Studley HO. JAMA 1936

20 Kompl.-Rate (%) Postop. Komplikationen in Patienten mit CA im HNO-Bereich präop. Gewichtsverlust Prospektive Beobachtungsstudie, Population: n = 64, CA laryngeal, oropharyngeal, hypopahryngeal, 20 Pat. nach Rx-Tx, T2-T4, -> grosse ORL-Op., schwere Kompl. in 31% Guter Ernährungszustand p<0.001 Mangelernährt ( > 10% GV ) Schwere Komplikationen Pharyngokutane Fistel, orokutane Fistel, Flap-Nekrose, Wund-Nekrose, resp. Insuffizienz Van Bokhorst MAE et al. Head & Neck 1997

21 Hosp.-Dauer (Tage) Kompl.-Rate (%) Die verminderte Muskelmasse ist Prädiktor des postop. Outcome in Patienten mit kolorektaler CA Beobachtungs-/Kohortenstudie, Population: n = 234, Kolorektaler CA, Grad II-IV Parameter: Rx-CT L3, 31 d preop. Normale Muskelmasse Muskelmasse (Sarkopenie) p=0.012 p= % 5 0 Hospitalisationsdauer Komplikationsrate Lieffers JR et al. Br J Cancer 2012

22 Gibt es Evidenz-basierte Strategien zur Vermeidung dieser Komplikationen?

23 Immunantwort ( Lymphozyten CD 4 ) Postop. Immunonutrition in Patienten mit CA im ORL-Bereich bessere postop. Immunantwort ALLE (n = 44) INTERVENTION (n = 23) KONTROLLE (n = 21) INTERVENTION (n = 6) MANGELERNÄHRTE (n = 13) Baseline Tage postoperativ KONTROLLE (n = 7) INTERVENTION:EE Immunonutrition< 24h, >10 Tage postop. / KONTROLLEN: isokalorische Ernährung postop. Riso S et al. Clin Nutr 2000

24 24

25 Komplikationen 30% Reduktion Infektionen 50% Reduktion Hospitalisationstage 1 Tage kürzer

26 26

27 % der Patienten Postop. Komplikationen in Patienten mit CA im HNO-Bereich periop. Ernährungstherapie 25 OR 0.66, CI Immunonutrition OR 0.45, CI Standard, isokalorisch OR 1.18, CI WUND-infekte FISTEL-bildung MORTALITÄT 3 rand. Studien, n = rand. Studien, n = rand. Studien, n = 132 Stableforth WD et al. Int J Oral Maxillofac Surg 2009

28 28

29 Evidenzbasiertes Schema zum perioperatives Ernährungsmanagement von HNO-Patienten Stanga Z et al. Klin. Ernährung. Bern 2010

30 JA ORALE NAHRUNGSAUFNAHME MÖGLICH? Gewichtsverlust < 10% oder NRS < 3 Punkte ORAL (5 d) Immunonutrition 3x1 Einheit/Tag + orale Ernährung Glukose präop. als klare Flüssigkeit oral bis 2h vor Anästhesie OPERATION Gewichtsverlust 10% oder NRS 3 Punkte ORAL Orale Ernährung ENTERAL (7 d) Immunonutrition 1000 ml/tag + Standard EE Glukose präop. als klare Flüssigkeit oral oder enteral bis 2h vor Anästhesie OPERATION ORAL Standard Ernährung ausser bei Komplikationen oder ungenügende orale Ernährung (<60%) INNERHALB 24 h ORAL Orale Ernährung ENTERAL (7 d) Immunonutrition 1000 ml/tag + Standard EE Stanga Z et al. Klin. Ernährung. Bern 2010 / ESPEN-Guidelines. Clin Nutr 2009

31 JA ORALE NAHRUNGSAUFNAHME MÖGLICH? NEIN Gewichtsverlust < 10% oder NRS < 3 Punkte Gewichtsverlust 10% oder NRS 3 Punkte JA Funktionierender Gastrointestinal-Trakt NEIN ORAL (5 d) Immunonutrition 3x1 Einheit/Tag + orale Ernährung ORAL Orale Ernährung ENTERAL (7 d) Immunonutrition 1000 ml/tag + Standard EE ENTERAL (7 d) Immunonutrition 1000 ml/tag + Standard EE PARENTERAL 30 kcal/kg KG/Tag Standard PE Glukose präop. als klare Flüssigkeit oral bis 2h vor Anästhesie Glukose präop. als klare Flüssigkeit oral oder enteral bis 2h vor Anästhesie Glukose präop. als klare Flüssigkeit enteral bis 2h vor Anästhesie OPERATION OPERATION OPERATION OPERATION ORAL Standard Ernährung ausser bei Komplikationen oder ungenügende orale Ernährung (<60%) INNERHALB 24 h ORAL Orale Ernährung ENTERAL (7 d) Immunonutrition 1000 ml/tag + Standard EE INNERHALB 24 h PARENTERAL 30 kcal/kg KG/Tag Standard PE Stanga Z et al. Klin. Ernährung. Bern 2010 / ESPEN-Guidelines. Clin Nutr 2009

32 Indikationen gemäss GESKES Richtlinie

33 Ablaufkonzept für die präoperative Immunonutrition Einkauf Grundmenge über Apotheke KSW Patient erhält nach viszeralchir. Sprechstunde Supplemente Standardisierte Menge, Aromen nach Vorlieben pro Patient (begrenzt auf 5-7 Tage) abgeben Viszeralchir. Sprechstunde füllt SVK-Kostengutsprachegesuch aus (= separates Gesuch für präoperative Immunonutrition) und schickt dieses an den SVK Unter Punkt 8 muss der Homecareservice aufgeführt sein Unter Punkt 9 die zentrale Stelle (z.b. Sekretariat viszeralchir. Sprechstunde) vermerken für die Rückvergütung/Ersatzlieferung Annahme Kostengutsprache Homecareservice erhält vom SVK die Kopie z.k. über Annahme Homecareservice verrechnet dem Krankenversicherer x Einheiten Ablehnung Kostengutsprache: Homecareservice erhält vom SVK die Kopie z.k. über Ablehnung Vollständigkeit Kostengutsprachegesuch + Indikation prüfen Kostenlose Ersatzlieferung Modifiziert gemäss Konzept der GESKES zur präoperativen Ernährung 2013

34 Ernährungsempfehlungen prä-operativ Bedarfsdeckende Ernährung sicherstellen Oral Impact Prä-operatives Carboloading 34

35 Use preoperative carbohydrate loading (the night before and 2 h before surgery) in most patients undergoing major surgery. (B) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25,

36 Ernährungsempfehlungen prä-operativ Bedarfsdeckende Ernährung sicherstellen Oral Impact Prä-operatives Carboloading Bei schlechtem EZ ggf. verschieben der OP 36

37 Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for days prior to major surgery even if surgery has to be delayed. Severe nutritional risk refers to at least one: Weight loss > 10 15% within 6 months BMI < 18.5 kg/m2 Subjective Global Assessment Grade C Serum albumin < 30 g/l (with no evidence of hepatic or renal dysfunction) (A) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25,

38 Fallbeispiel Teil IV Patient hospitalisiert für OP: Tumorresektion mit totaler Laryngektomie, Neck Dissection bds., Tracheotomie Vollständige enterale Ernährung Im Verlauf Fistelbildung, Revisions-OP Austritt nach Hause mit vollständiger enteraler Ernährung, nüchtern per os 38

39 39

40 Künstliche Ernährung und Homecare: Was ist zu beachten? Wer bestimmt die Produktewahl. Ist die eigenständige Umstellung durch den Homecareanbieter zulässig? Die Verordnung erfolgt durch das Behandlungsteam (Arzt, ERB) Klärung Zuständigkeit des nachbetreuenden Teams Homecareanbieter muss alle auf dem CH-Markt zulässigen Produkte aller Firmen gewährleisten Helsana-Gruppe Verordnungen? Separates/neutrales Verordnungsformular für Trinknahrung, Sondennahrung, Parenterale Ernährung _VARIABLE.pdf Versand an den zuständigen Homecareanbieter

41 Künstliche Ernährung und Homecare: Was ist zu beachten? Welche medizinischen Angaben darf ich an die Homecareverantwortlichen weiterleiten? Patient muss für die Weitergabe der medizinischen Angaben resp. medizinischen Diagnose sein Einverständnis geben Datenschutzgesetz und Verhältnismässigkeitsgebot beachten

42 42

43 Fallbeispiel Teil V Patient zuhause mit vollständiger enteraler Ernährung Regelmässige Nachkontrolle in ärztlicher Sprechstunde Schrittweiser oraler Aufbau mit Logopädin 43

44 Betreuung bei heimenteraler Ernährung Sondenkost: Menge, Verabreichungsmodus erfragen Verträglichkeit / Beschwerden Konkrete Vorschläge für Wieder-Einbau von Mahlzeiten gemäss erlaubter Konsistenz Orale Zufuhr berechnen 44

45 45

46 Betreuung bei heimenteraler Ernährung Sondenkost: Menge, Verabreichungsmodus Verträglichkeit / Beschwerden Konkrete Vorschläge für Wieder-Einbau von Mahlzeiten gemäss erlaubter Konsistenz Orale Zufuhr berechnen Sondenkost entsprechend reduzieren Absprache mit involvierten Disziplinen (Logopädie, Arztdienst, Homecare)! 46

47 Take home message Schnittstelle Spital zu Hause: Herausforderung Administration Herausforderung für den Patienten Der chirurgische Patient: Ernährungszustand bereits präoperativ optimieren Ernährungssupport postoperativ gewährleisten 47

48 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 48