Aus der Medizinischen Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin II der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br.

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1 Aus der Medizinischen Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin II der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Verbrauch antimikrobieller Substanzen an 20 Krankenhäusern und aller niedergelassener Fachärzte in acht zweistelligen Postleitzahlenbereichen in Württemberg (Projekt INTERREGIO-II) INAUGURAL DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2009 Von geboren in Susanne B. Hoffmann Berlin

2 Dekan Prof. Dr. med. Christoph Peters 1. Gutachter Prof. Dr. med. Winfried V. Kern 2. Gutachter Prof. Dr. med. Uwe Frank Jahr der Promotion

3 Teile der Dissertation und der in dieser Arbeit erhobenen Daten wurden bereits veröffentlicht in: de With K, Schröder H, Meyer E, Nink K, Hoffmann S, Steib-Bauert M, Kammerer R, Ruess S, Daschner FD, Kern WV (2004) Antibiotikaanwendung in Deutschland im europäischen Vergleich. Dtsch Med Wochenschr 129: Kern WV, de With K, Steib-Bauert M, Fellhauer M, Plangger A, Probst W, and the MABUSE-INTERREGIO-II project team (2005) Antibiotic use in non-university regional acute care general hospitals in Southwestern Germany, Infection 33: de With K, Steib-Bauert M, Hoffmann S, Schmid N, Kern WV (2005) Antibiotic consumption in non-university hospitals in Southwestern Germany. 8. Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin, Hamburg, Juni 2005, abstr. P13. Infection 33: 201 de With K, Steib-Bauert M, Nink K, Schröder H, Kern WV (2006) Estimating hospital versus ambulatory care consumption of antibiotics in southwestern Germany. 16 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Nice, April 2006, abstr. P1479 de With K, Meyer E, Steib-Bauert M, Schwab F, Daschner FD, Kern WV (2006) Antibiotic use in two cohorts of German intensive care units th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Nice, April 2006, abstr. O439 de With K, Steib-Bauert M, Geldmacher M, Bär B, Kern WV (2007) Ambulanter Antibiotikaverbrauch neun verschiedener Facharztgruppen WER verschreibt WAS in Baden-Württemberg? 113. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Wiesbaden, April 2007, Poster 892. Med Klin 102: 107 de With K, Kern WV (2007) Antibiotikaverbrauch in Klinik und Praxis. Krankenhaushygiene up2date 2 : de With K, Meyer E, Steib-Bauert M, Schwab F, Daschner FD, Kern WV (2006) Antibiotic use in two cohorts of German intensive care units, J Hosp Infect 64:

4 Für meine Großeltern und Eltern 3

5 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 4 Abkürzungsverzeichnis... 6 A. Einleitung... 7 A.1 Allgemeine Einleitung... 7 A.2 Zielsetzung des BMBF-Programmes, Projekt C...10 B. Patienten und Methoden...11 B.1 Klassifikations- und Dosierungssysteme antimikrobieller Substanzen...11 B.1.1 Anatomisch-therapeutisch-chemisches (ATC) Klassifikationssystem B.1.2 Tagesdosendefinitionen (DDD/PDD) B ATC/WHO-DDD-Festlegung B MABUSE-DDD-Festlegung B.1.3 Klassifikation der antimikrobiellen Substanzen B.2 Antibiotikaverbrauch-Anwendungsdichte...15 B.3 Datenerhebung im ambulanten und stationären Bereich...15 B.4 Verblindung...21 B.5 Datenbankprogrammierung und Datenauswertung...21 C. Ergebnisse...25 C.1 Darstellung des stationären Antibiotikaverbrauches an 18 Krankenhäusern in Württemberg...25 C.1.1 C.1.2 Darstellung des Gesamtverbrauches in verschieden Fachbereichen im Vergleich der Krankenhäuser nach Bettengrößenklassen (ausgenommen der geriatrischen Fachkrankenhäuser) Verbrauch der verschiedenen Antibiotikaklassen in den verschiedenen Fachbereichen im Vergleich C Darstellung des Betalactamgruppenverbrauches C Darstellung des Fluorchinolongruppenverbrauches C Darstellung des Sonstige -Gruppenverbrauches C.1.3 C.1.4 Darstellung des Antibiotikaklassen- und Antibiotikagruppenverbrauches nach zweistelligen Postleitzahlbereichen Darstellung des Antibiotikaverbrauches in zwei geriatrischen Krankenhäusern

6 Inhaltsverzeichnis C.2 Darstellung des ambulanten Antibiotikaverbrauches aller niedergelassenen Fachärzte...47 C.2.1 Ambulanter Gesamtverbrauch aller Facharztgruppen C.2.2 C.2.3 C.2.4 Ambulanter Verbrauch der verschiedenen Antibiotikaklassen nach Facharztgruppen im Vergleich Ambulanter Antibiotikaverbrauch nach zweistelligen Postleitzahlen im Vergleich Ambulanter Antibiotikaverbrauch in Nord- und Südwürttemberg im Vergleich D. Diskussion...76 D.1 Erhebung von ambulanten und stationären Antibiotikaverbrauchsdaten im Spiegel der bisherigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen...76 D.2 Vergleich der stationär erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II- Projektes in Württemberg mit den Daten von IMS Health Deutschland...78 D.3 Vergleich der stationär erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten mit den ambulant erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II- Projektes in Württemberg für das Jahr D.4 Vergleich der ambulant erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II- Projektes in Württemberg mit den Verbrauchsdaten vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen für das Jahr E. Zusammenfassung F. Literaturverzeichnis G. Anhang Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis

7 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. ATC-Index BLH BSBL BSP BW DDD DRG EARSS ESAC FQ Häma/Onko IM ISBL KV MABUSE MDK MSB OPF PDD Pflt. PLZ PZN RDBMS RKI SARI SRGA SSBL SSP STRAMA Tab. WHO WidO Abbildung Anatomical Therapeutic Chemical-Index Betalaktamasehemmer BreitspektrumBetalactame Breitspektrumpenicilline Baden-Württemberg Defined Daily Doses Diagnosis related groups European Antimicrobial Resistance Surveillance System European Surveillance on Antimicrobial Consumption Fluorchinolone Hämatologie/Onkologie Innere Medizin IntermediärspektrumBetalactame Kassenärztliche Vereinigung Medical AntiBiotic Use Surveillance and Evaluation Medizinischer Dienst der Krankenkassen Michaela Steib-Bauert Operative Fächer Prescribed Daily Dose Pflegetage Postleitzahlen Pharmazentralnummer Relational Database Management Systems Robert-Koch- Institut Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in ICUs Swedish Institute for Infectious Disease Control and the Swedish Reference Group for Antibiotics SchmalspektrumBetalactame Schmalspektrumpenicilline Swedish Strategic Programme for Rational use of Antibiotics Tabelle World Health Organisation Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen 6

8 A. Einleitung A. Einleitung A.1 Allgemeine Einleitung Wenn es nicht gelingt, die Resistenzentwicklung von Bakterien gegen Antibiotika zu bremsen, könnte sich ein Desaster anbahnen. Denn wenn man auf eine Resistenz erst reagiert, wenn sie da ist, gleicht das dem Versuch, herausgequollene Zahnpasta zurück in die Tube zu stopfen. (Dr. Donald Low, 40. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy Toronto) Die Häufigkeit Antibiotika-resistenter Bakterien hat in den letzten Jahren weltweit deutlich zugenommen. Von dieser Entwicklung ist auch Deutschland betroffen. Neue Ergebnisse einer Langzeitstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie über die Resistenzsituation im deutschsprachigen Mitteleuropa zeigen, dass die bakterielle Resistenzentwicklung seit Mitte der 80er Jahre gegenüber vielen Antibiotika stetig zugenommen hat (Kresken und Haffner 1999, Kresken und Haffner 2000, Kresken 2003). Bekanntermaßen stellt die Resistenzentwicklung ein multifaktorielles Problem dar. Unstrittig darüber hinaus ist, dass zwischen dem Umfang des Einsatzes von Chemotherapeutika und der Resistenzhäufigkeit ein Zusammenhang besteht (Ballow et al. 1992, Baquero 1996, Kristinsson 1997, Gould et al. 2001, Seppala et al. 1997). Ungeregelter, exzessiver Antibiotikaeinsatz begünstigt Resistenzentwicklungen. Geregelter, reduzierter Antibiotikaeinsatz kann Resistenzentwicklungen abschwächen (Bonten et al. 2001, Cristino 1999, Guillemont et al. 2001, Levin 2001, Monnet 1998). Die Beziehung zwischen letzteren ist jedoch komplex. Die Geschwindigkeit, mit der sich eine Antibiotikaresistenz entwickelt und ausbreitet, ist abhängig von den zu untersuchenden Substanzen bzw. Substanzklassen-Erreger-Paaren. Die isolierte Betrachtung des Verbrauchs und der Resistenzentwicklung einer Substanz ist teilweise irreführend. Bei der klinischen Anwendung zeigt sich häufig, dass der reduzierte Einsatz einer antimikrobiellen Substanz nicht selten gefolgt wird von dem Mehrverbrauch alternativer Antibiotika. Hierbei können in ungünstigen Situationen Multiresistenzphänomene auftreten (Kern et al. 2001, de With, Schröder, Meyer, Nink et al. 2004). Außerdem ist die Entwicklung neuer innovativer Antibiotika rückläufig. Lag der Anteil neuer innovativer Antibiotika 1981 noch bei ca. 12%, so betrug der Anteil zwischen 1982 und 2002 nur noch ca. 3% (de With et al. Sep. 2004). Damit droht auch die Verfügbarkeit so genannter Reserveantibi- 7

9 A. Einleitung otika zu schwinden. Vor diesem Hintergrund hat der Rat der Europäischen Union im November 2001 als Teil seiner Empfehlung zur umsichtigen Verwendung antimikrobieller Substanzen in der Humanmedizin die Mitgliedsstaaten aufgefordert, Daten über die Antibiotika-Verordnungspraxis auf verschiedenen Ebenen zu erheben und zu bewerten (Europäische Union: Empfehlung des Rates vom 15. November 2001 zur umsichtigen Verwendung antimikrobieller Mittel in der Humanmedizin, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften (2002/77/EG), 2002, L L34/16). Das Vorliegen von solchen Antibiotikaverbrauchsdaten in vergleichbaren Formaten zusammen mit den Resistenzdaten für verschiedene Regionen und Bereiche wäre ein wesentlicher Schritt, um die Beziehung zwischen Antibiotikaeinsatz und Resistenzentwicklung besser verstehen zu können. In Deutschland sind solche Antibiotikaverbrauchsdaten für den stationären Bereich kaum verfügbar. Eine Überwachung des Antibiotikaverbrauches seitens staatlicher Institutionen, eine epidemiologische Analyse, sowie eine medizinische Bewertung finden derzeit in Deutschland nicht statt. Nach einer Analyse des Wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen und der klinischen Infektiologie Freiburg unter der Leitung von Prof. Dr. W.V. Kern gaben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2001 mehr als 764 Millionen Euro für Antibiotikaverordnungen aus (Günther et al. 2003). Seit 1970 haben sich die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen mehr als verzehnfacht. Dabei betrug der Antibiotikaumsatz 1991 im ambulanten Bereich 8435 Euro pro 1000 Versicherte. Im Jahr 2001 erhöhte er sich auf Euro pro 1000 Versicherte, was einer Steigerungsrate ohne Inflationsausgleich von 28% entspricht. Der ambulante Antibiotikaverbrauch lag im Jahr 2001 bei 4948 Tagesdosen (defined daily dosis, DDD) pro 1000 Versicherte. Das entspricht 13,6 DDD pro 1000 Versicherte und Tag oder anders ausgedrückt: Im Jahr 2001 waren 1,36% aller Versicherten vom Säugling bis zum Greis über das gesamte Jahr mit Antibiotika versorgt. Rein rechnerisch lässt sich konstatieren, dass auf jeden Versicherten im Jahr ,5 Verordnungen von Kassenärzten kamen. Dies entspricht einem Umsatz von 300,83 Euro. Darunter befanden sich im Durchschnitt 0,6 Antibiotikaverordnungen mit einem Wert von 10,77 Euro. Somit wurde 2001 jede 18. Verordnung und jeder 28. Euro für Antibiotika aufgewendet (Schröder et al. 2003). 8

10 A. Einleitung Im deutschen Krankenhaussektor sind nur wenige Publikationen verfügbar. Im Rahmen der Datenerhebung des internationalen Netzwerkes European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC-Projekt) werden Schätzwerte für Antibiotikaanwendungsdichten pro 1000 Einwohner pro Tag in den europäischen Ländern gesammelt. Nach diesen Schätzungen liegt der Anteil stationär verordneter Antibiotikatagesdosen nur bei 5-20%. Für Deutschland würde dies einen stationären Antibiotikaverbrauch von 1-2 DDD pro 1000 Einwohner pro Tag bedeuten (Elseviers 2003, Berning 2002, Kern 2003, de With, Schröder, Meyer, Nink et al. 2004). Bei der NIDEP-Studie wurden 17 % der erfassten Krankenhauspatienten mit einem Antibiotikum behandelt (Rüden et al. 1997) zeigte eine Studie an vier südwestdeutschen Universitätskliniken, dass die Tagesprävalenz für die Verordnung von Antibiotika insgesamt in allen Abteilungen 42% betrug (Kern 2001). Einen Antibiotikaverbrauch von 37,9 DDD pro 100 Pflegetage stellte die Studie von Janknegt et al. (1993) fest. Aktuellere Daten werden seit 2001 erstmals durch das MABUSE-Netzwerk (Medical Antibiotic Use Surveillance and Evaluation) und für Intensivstationen im Projekt SARI (Surveillance of Antibiotic Use and Resistance in Intensive Care, erhoben. Bei dem MABUSE-INTERUNI-II-Projekt betrug die Antibiotikaanwendungsdichte in acht Universitätskrankenhäusern im Drei-Jahres- Durchschnitt 79,3 DDD pro 100 Pflegetage in der Inneren Medizin (de With et al. Sep. 2004), 64 DDD pro 100 Pflegetage in der chirurgische Klinik, 187 DDD pro 100 Pflegetage auf den internistischen Intensivstationen und 146 DDD pro 100 Pflegetage auf den chirurgisch/anästhesiologischen Intensivstationen (de With et al. Juli 2004). Dabei verbrauchen derzeit rund 2100 deutsche Akutkrankenhäuser Arzneimittel im Wert von 2,9 Milliarden Euro (IMS Health, GPI Hospital Services 2004). Bis zu einem Drittel dieser Kosten werden durch Antibiotika verursacht (Antiinfective Intelligence 2003). Je nach Bettengröße der Krankenhäuser betrugen die Kosten 2001 für systemische Antiinfektiva in der Inneren Medizin zwischen 15 und 45 Euro pro Fall, in der chirurgischen Klinik zwischen 12 und 34 Euro pro Fall und auf der operativen Intensivstation zwischen 30 und 295 Euro pro Fall. In allen Kliniken unabhängig von der Bettengröße und Versorgungsstufe stellen die Antiinfektiva den prozentual größten Anteil der Arzneimittelkosten in der Inneren Medizin und der chirurgischen Klinik und den zweitgrößten Anteil auf den Intensivstationen (IMS Health, GPI Hospital Services 2004). 9

11 A. Einleitung Eine gemeinsame Betrachtung des klinischen und des ambulanten Bereiches, wie in dieser vorliegenden Arbeit, wird zunehmend wichtig, da in den letzten Jahren und auch durch den Gesetzgeber gefordert, antibiotische Therapien aufgrund kürzerer Liegezeiten vermehrt im ambulanten Bereich weitergeführt werden. Daher wird es nur so möglich sein, die Veränderungen des Gesamtverbrauches der Antibiotika, den Verbrauch von Reserveantibiotika und die Resistenzentwicklung zu verfolgen. A.2 Zielsetzung des BMBF-Programmes, Projekt C Im Rahmen des BMBF-Programmes Klinische Forschergruppen Klinische Infektiologie (Förderkennzeichen 01 KI 9951) wird seit 2001 ein infektionsepidemiologisches Forschungsprojekt (Projekt C) mit dem Thema Antibiotikaverbrauch und bakterielle Resistenzentwicklung bearbeitet. Dieses Projekt besteht zur Zeit aus 5 Teilprojekten: INTERUNI-II, INTERUNI-III, INTERREGIO-KV-Bezirke, INTERREGIO-PLZ- Regionen-BW ambulant/stationär, ANTIBIOTIC POLICY. Es sollen Basisdaten zum Antibiotikaverbrauch im stationären und ambulanten Bereich erhoben werden. In zukünftigen Interventionsstudien sollen effektive Strategien zur Anwendung kommen, die darauf abzielen, die Resistenzentwicklung durch Steuerung des Verbrauchs zu minimieren. Ziel dieser Arbeit ist es, im Rahmen des INTERREGIO-PLZ-Regionen-BW ambulant/ stationär Projektes, den Antibiotikaverbrauch im ambulanten und stationären Bereich beispielhaft an der Region Württemberg wissenschaftlich darzustellen. Dabei wurden anonymisierte Daten zum Antibiotikaverbrauch retrospektiv für die Jahre 2000, 2001 und 2002 nach zwei verschiedenen Klassifikations- und Dosierungssystemen für verschiedene Fachbereiche von Krankenhäusern unterschiedlicher Bettengröße erhoben. In Zusammenarbeit mit dem MDK Baden-Württemberg wurden zudem regionalisierte Antibiotikaverbrauchsdaten geschätzt. Ausgewertet wurden diese Daten für Württemberg nach zweistelligen Postleitzahlbereichen und Facharztgruppen. 10

12 B. Patienten und Methoden B. Patienten und Methoden B.1 Klassifikations- und Dosierungssysteme antimikrobieller Substanzen B.1.1 Anatomisch-therapeutisch-chemisches (ATC) Klassifikationssystem Um eine Auswertung der erhobenen Daten zum Antibiotikaverbrauch zu ermöglichen, bedarf es eines einheitlichen und transparenten Klassifikationssystems für die stationär und ambulant verwendeten Arzneimittel. Bei diesem Projekt wurde daher das von der WHO entwickelte, international anerkannte anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikationssystem (ATC-Klassifikation) angewandt. Dieses unterteilt die Arzneimittel auf 5 Ebenen (Levels) in Gruppen je nach Organ oder Organsystem, auf das sie wirken, und nach ihren chemischen, pharmakologischen und therapeutischen Eigenschaften. Es gibt 14 Hauptgruppen (1. Ebene) mit einer pharmakologischen/therapeutischen Subgruppe (2. Ebene). Die 3. und 4. Ebene sind chemisch/pharmakologisch/therapeutische Untergruppen und die 5. Ebene benennt den chemischen Wirkstoff. Die 2., 3. und 4. Ebene bezeichnen häufig pharmakologische Untergruppen, wenn diese geeigneter erscheinen als eine therapeutische oder chemische Untergruppe (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2002). Zum Beispiel Ampicillin: J J01 J01C J01CA J01CA01 Antiinfektiva zur systemischen Anwendung (1. Ebene) Antibiotika zur systemischen Anwendung (2. Ebene) Betalactam-Antibiotika, Penicilline (3. Ebene) Penicilline mit erweitertem Wirkungsspektrum (4. Ebene) Ampicillin (5. Ebene) Das internationale ATC/DDD-System berücksichtigt aber nicht in jedem Fall die spezifischen Belange des deutschen Arzneimittelmarktes, wie zum Beispiel die phytotherapeutischen Substanzen und Kombinationsarzneimittel. Daher wurde bei dieser Arbeit zusätzlich das vom GKV-Arzneimittelindex (aktuellste Fassung Fricke und Günther 2001) jährlich publizierte ATC-Code-Verzeichnis als Klassifikationssystem angewandt. Dort sind unter größtmöglicher Wahrung der Kompatibilität mit dem WHO-Standard wichtige Ergänzungen für den deutschen Arzneimittelmarkt vorgenommen worden, wie z. B. die Definition nationaler DDDs für Wirkstoffe, bei denen international noch keine bindenden DDDs veröffentlicht worden sind. 11

13 B. Patienten und Methoden B.1.2 Tagesdosendefinitionen (DDD/PDD) B ATC/WHO-DDD-Festlegung Um die Menge der Arzneimittelverordnungen genauer erfassen zu können, bedarf es einer definierten Vergleichsgröße, die nur den medizinisch begründbaren Bedarf eines Arzneimittels berücksichtigt und unabhängig ist von markttechnischen Einflüssen wie Änderung des Preises, der Dosisstärke oder der Packungsgröße. Als solche hat sich die definierte Tagesdosis eines Arzneimittels (daily defined dosis, DDD) etabliert. Die allgemein anerkannte Definition dieser Größe lautet: Die DDD ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen. In der Regel erfolgt die Angabe der DDD in mg Wirkstoffmenge. Bei der DDD handelt es sich um eine rein rechnerische Größe, die nicht notwendigerweise die tatsächlich angewendeten Dosierungen (prescribed daily dose, PDD) eines Arzneimittels wiedergibt (Wessling und Boethius 1990). Die Dosierungen für einen bestimmten Patienten oder eine Patientengruppe können sich in Abhängigkeit von individuellen Gegebenheiten wie Körpergewicht, Alter oder pharmakokinetischen Faktoren von der DDD unterscheiden (Fricke und Günther 2002). Für Arzneimittel, die ausschließlich oder vornehmlich bei Kindern angewendet werden, wurden die im GKV-Arzneimittelindex (Fricke und Günther 2002) festgelegten DDD-Dosierungen verwendet. B MABUSE-DDD-Festlegung Der Mabuse-DDD-Index wurde den Leitlinien Antimikrobielle Therapie und Prophylaxe der Arzneimittelkommission des Universitätsklinikums Ulm (6. Auflage, 1999) entnommen. Im Gegensatz zum ATC-Index, der die tatsächlich verschriebene Tagesdosis nur unzureichend wiedergibt, entspricht der MABUSE-DDD-Index eher den PDD. Im Ergebnisteil werden Verbrauchsergebnisse daher in PDD und nach dem ATC-Index in DDD angegeben. Fehlende Tagesdosierungen bei der Auswertung des Antibiotikaverbrauchs wurden durch die Dosierungsangaben des MABUSE-Index ergänzt. 12

14 B. Patienten und Methoden B.1.3 Klassifikation der antimikrobiellen Substanzen In der MABUSE-Klassifikation wird eine Indikations- und wirkspektrumsgerechte Einteilung der antimikrobiellen Substanzen nach Klassen, Subklassen und Gruppen vorgenommen. Das bedeutet, dass neben den Klassen der Fluorchinolone, der Aminoglykoside und der Glykopeptide die Klasse der Betalactame zusätzlich in die Subklassen Breitspektrum(BSBL)-, Intermediärspektrum(ISBL)- und Schmalspektrum (SSBL)-Betalactame unterteilt wurden. Die Subklassen wurden wiederum in Gruppen unterteilt. So gehörten die Gruppe der Schmalspektrumpenicilline der Subklasse SSBL an, die Gruppe der Aminopenicilline/Betalactamasehemmer und die Gruppe der 1./2.Generationscephalosporine der Subklasse ISBL und die Gruppen der 3.Generationscephalosporine, Breitspektrumpenicilline (BSP) und Carbapeneme der Subklasse BSBL. Die Klasse Sonstige enthält übrige antimikrobielle Substanzen, wobei die Gruppen der Tetracycline, der Makrolide mit Lincosamiden, der Folatantagonisten und die Gruppe Sonstige-sonstige zusätzlich auswertbar sind (Tab. 1). 13

15 B. Patienten und Methoden Tabelle 1: Darstellung verwendeter Tagesdosierungen nach Empfehlungen des ATC-Index der WHO (DDD) bzw. üblicherweise verordneter Tagesdosierungen (PDD) Klasse Subklasse Gruppe Antimikrobieller Wirkstoff DDD PDD Betalactame SSBL Schmalspektrum- Penicilline Penicillin G Penicillin V Ampicillin Amoxicillin Propicillin Flucloxacillin 3.6g (P) 2g (O) 2g (P,O,R) 1g (P,O) 0.9g (O) 2g (P,O) 15 oder 30 Mio IE (P) 3 x 1 Mio IE(O) 8 oder 15g (P) 3g (P), 2.25g (O) 3 x 1 Mio IE(O) 8g (P), 3g (O) Fluorchinolone Aminoglykoside Glykopeptide ISBL BSBL 2.-Generations- Cephalosporine 3.-Generations- Cephalosporine Aminopenicilline/ Betalactamaseinhibitor 1.-Generations- Cephalosporine Breitspektrum- Penicilline Carbapeneme Amoxicillin/Clavulansäure Ampicillin/Sulbactam Sultamicillin Cefazolin Cefalexin Cefaclor Ceporexin Cefadroxil Cefuroxim Cefotiam Cefoxitin Cefamandol Cefotaxim Cefodizim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Cefixim Cefpodoxim Cefmenoxim Cefsulodin Azlocillin Mezlocillin Piperacillin Piperacillin+Tazobactam Ticarcillin/Clavulansäure Meropenem Imipenem/Cilastatin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Norfloxacin Trovafloxacin Gentamicin Netilmicin Tobramycin Amikacin Teicoplanin Vancomycin Sonstige Tetracykline Doxycyclin Tetracyclin Macrolides (+ Erythromycin Lincosamide) Clarithromycin Clindamycin Spiramycin Azithromycin Roxithromycin Lincomycin Sonstige-sonstige Sulfamethoxazol+Trimethoprim Sulfamerazin+Trimethoprim Aztreonam Fosfomycin Chloramphenicol Metronidazol Nitrofurantoin Trimethoprim 1g (P,O) 2g (P) 1,5g (O) 3g (P) 2g (O) 1g (O) - a 2g (O) 3g (P), 0.5g (O) 4g (P) 6g (P) 6g (P) 4g (P) 2g (P) 2g (P) 4g (P) 2g (P) 0.4g (O) 0.4g (O) - a 4g (P) 12g (P) 6g (P) 14g (P) 14g (P) 15g (P) 2g (P) 2g (P) 0.5g (P), 1g (O) 0.4g (P,O) 0.5g (P,O) 0.4g (O) 0.8g (O) 0.2g (P,O) 0.24g (P) 0.35g (P,O) 0.24g (P) 1g (P) 0.4g (P) 2g (P) 0.1g (P,O) 1g (P,O) 1g (P,O), 2g (O) b 1g(P),0.5g (O) 1.8g (P), 1.2g (O) 3g (O) 0.3g (O) 0.3g (O) 1.8g (P,O) 2g/0.4g (P,O) c - a 4g (P) 8g (P), 3g (O) 3g (P,O) 1.5g (P) 0.2g (O) 0.4g (P,O) 3.6 o. 6.6g (P), g (O) 9g (P) 1,5g (O) 6g (P) 3g (P,O) 1.5g (O) 3g (O) 2g (O) 4.5g (P), 1g (O) 4g (P) 6g (P) 6g (P) 6g (P) 4g (P) 2g (P) 6g (P) 6g (P) 0.4g (O) 0.4g (O) 6g (P) 3g (P) 15g (P) 12g (P) 12g (P) 13.5g (P) 15,6 (P) 3g (P) 2g (P) 0.8g (P), 1-1.5g (O) 0.4g (P,O) 0.5g (P,O) 0.4g (O) 0.8g (O) 0.2g (O) 0.32g (P) 0.45g (P) 0.32g (P) 1.5g (P) 0.4g (P) 2g (P), 1g (O) 0.2g (P,O) 2g (P,O) 2g (P,O) 1g (O) 1.8g (P,O) 3g (O) 0.5g (O) 0.3g (O) 2g (P,O) 1.92g (P,O) 0.8g (P,O) 6g (P) 15g (P) 3g (P) 1.5g (P), 1.2g (O) 0.3g (O) 0.4g (P,O) Tab. 1: Darstellung verwendeter Tagesdosierungen nach Empfehlungen des ATC-Index der WHO (DDD) bzw. üblicherweise verordneter Tagesdosierungen (PDD) Legende: Penicillin G: Benzylpenicillin, Penicillin V: Phenoxymethylpenicillin, P: parenteral, O: peroral, R: rectal, a keine DDD für P bzw. O im ATC-Index, wir verwendeten stattdessen die DDD der Wirkstoffe, b 2g DDD (ATC-WHO): Erythromycinethylsuccinattabletten, c keine DDD für die Kombination im ATC-Index, we verwendeten stattdessen die DDD für Trimethoprim (0.4g) plus Sulfamethoxazole (2g) 14

16 B. Patienten und Methoden B.2 Antibiotikaverbrauch-Anwendungsdichte Um den Antibiotikaverbrauch verschiedener Länder, Regionen oder anderer Einrichtungen des Gesundheitswesens miteinander vergleichen und um Entwicklungen über die Zeit untersuchen zu können, verwendet man in Antibiotikaverbrauchsstudien für den stationären Bereich die Anwendungsdichte DDD/100 Pflegetage und für den ambulanten Bereich die Anwendungsdichte DDD/1000 Einwohner/Tag (Natsch und van Kasteren 1998). Durch die einheitliche Verwendung dieser Einheiten können vergleichende Aussagen über die Verordnungsprävalenz bestimmter Arzneimittel in verschiedenen europäischen Ländern getroffen werden (Greiser et al. 2000). Mit der Angabe der so definierten ambulanten Anwendungsdichte ist es möglich, in einem definierten Gebiet, wie zum Beispiel 2-stelligen Postleitzahlenbezirken, den prozentualen Bevölkerungsanteil, der mit einem bestimmten Antibiotikum behandelt wird, abzuschätzen. So bedeutet beispielsweise die Angabe 10 DDD/1000 Einwohner/Tag, dass durchschnittlich 1 % der Bevölkerung täglich eine Behandlung mit einem bestimmten Antibiotikum erfährt (Natsch und van Kasteren et al. 1998). Da Antiinfektiva meist nur für einen kurzen Zeitraum verordnet werden, erwies es sich als sinnvoll, die ambulante Anwendungsdichte für antimikrobielle Substanzen in DDD/Einwohner/Jahr anzugeben. Diese Angabe ermöglicht eine Schätzung der durchschnittlichen Anzahl der Behandlungstage pro Einwohner pro Jahr. Zum Beispiel entsprechen 5 DDD/Einwohner/Jahr einer 5-tägigen Behandlung eines jeden Einwohners in einem bestimmten Jahr. Außerdem ermöglicht es, die Anzahl der Therapieeinheiten aus der Gesamtzahl der Gesamt-DDD und der bekannten Standard-Behandlungsdauer zu berechnen. Diese kann man dann in Beziehung setzen zu den Therapieeinheiten der Gesamtbevölkerung. B.3 Datenerhebung im ambulanten und stationären Bereich Die Datenerhebung für den Antibiotikaverbrauch im ambulanten Bereich erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Baden- Württemberg. Im GKV-Arzneimittelindex werden nur Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erfasst. Trotzdem ist der Fehler vernachlässigbar, der durch die nicht erfassten Verordnungen im Bereich der Privatversicherungen entsteht, da in Deutschland fast 88,5 % der Bevölkerung in den gesetzlichen Krankenversicherungen 15

17 B. Patienten und Methoden versichert sind (Krankenversicherungsschutz, Kapitel 2.6 [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998] ). In dieser Arbeit wurden daher die ambulanten Verbrauchsdaten in DDD/1000 gesetzlich Krankenversicherte/Jahr bzw. Quartal dargestellt. Außerdem wurde der ambulante Antibiotikaverbrauch aus dem GKV-Arzneimittelindex gemäß der ATC-Klassifikation für 2-stellige Postleitzahlenbezirke (PLZ-Bezirke) aufgezeigt (Tab. 2). Tab. 2: Auflistung der ausgewerteten 2-stelligen Postleitzahlenbereiche mit ihren Charakteristika (Fachärzte, Einwohner, Akutkrankenhäuser sowie die Anzahl der im INTERREGIO II-Projekt ausgewerteten Krankenhäuser). PLZ- Bereich Einwohnerzahl Fachärztezahl 16 Anzahl der Akutkrankenhäuser Ausgewertete Krankenhäuser Allgemeinmediziner: 312 Insgesamt : 12 Insgesamt: 0 Internisten: 219 Bettengrößenklasse 1: 3 HNO-Ärzte: 52 Bettengrößenklasse 2: 4 Chirurgen/Anästhesisten: 88 Bettengrößenklasse 3: 4 Pädiater: 68 Bettengrößenklasse 4: 1 Urologen: 31 Dermatologen: 46 Sonstige: Allgemeinmediziner: 338 Insgesamt : 9 Insgesamt: 5 Internisten: 179 Bettengrößenklasse 1: 2 HNO-Ärzte: 30 Bettengrößenklasse 2: 5 Chirurgen/Anästhesisten: 79 Bettengrößenklasse 3: 1 Pädiater: 66 Bettengrößenklasse 4: 1 Urologen: 23 Dermatologen: 23 Sonstige: Allgemeinmediziner: 409 Insgesamt: 8 Insgesamt: 3 Internisten: 142 Bettengrößenklasse 1: 3 HNO-Ärzte: 26 Bettengrößenklasse 2: 2 Chirurgen/Anästhesisten: 70 Bettengrößenklasse 3: 2 Pädiater: 50 Bettengrößenklasse 4: 0 Urologen: 20 Universitätsklinik: 1 Dermatologen: 25 Sonstige: Allgemeinmediziner: 455 Insgesamt: 12 Insgesamt: 5 Internisten: 172 Bettengrößenklasse 1: 4 HNO-Ärzte: 28 Bettengrößenklasse 2: 5 Chirurgen/Anästhesisten: 91 Bettengrößenklasse 3: 2 Pädiater: 69 Bettengrößenklasse 4: 1 Urologen: 20 Dermatologen: 26

18 B. Patienten und Methoden PLZ- Bereich Einwohnerzahl Fachärztezahl Anzahl der Akutkrankenhäuser Ausgewertete Krankenhäuser Sonstige: Allgemeinmediziner: 368 Insgesamt: 10 Insgesamt: 1 Internisten: 151 Bettengrößenklasse 1: 5 HNO-Ärzte: 29 Bettengrößenklasse 2: 1 Chirurgen/Anästhesisten: 86 Bettengrößenklasse 3: 3 Pädiater: 46 Bettengrößenklasse 4: 1 Urologen: 22 Dermatologen: 27 Sonstige: Allgemeinmediziner: 373 Insgesamt: 16 Insgesamt: 5 Internisten: 136 Bettengrößenklasse 1: 11 HNO-Ärzte: 26 Bettengrößenklasse 2: 3 Chirurgen/Anästhesisten: 75 Bettengrößenklasse 3: 2 Pädiater: 67 Bettengrößenklasse 4: 2 Urologen: 17 Dermatologen: 28 Sonstige: Allgemeinmediziner: 222 Insgesamt: 8 Insgesamt: 1 Internisten: 64 Bettengrößenklasse 1: 4 HNO-Ärzte: 15 Bettengrößenklasse 2: 2 Chirurgen/Anästhesisten: 45 Bettengrößenklasse 3: 1 Pädiater: 64 Bettengrößenklasse 4: 0 Urologen: 15 Universitätsklinik: 1 Dermatologen: 16 Sonstige: Allgemeinmediziner: 73 Insgesamt:4 Insgesamt: 0 Internisten: 29 Bettengrößenklasse 1:1 HNO-Ärzte: 6 Bettengrößenklasse 2: 2 Chirurgen/Anästhesisten: 19 Bettengrößenklasse 3:1 Pädiater: 7 Urologen: 4 Dermatologen: 6 Sonstige: 23 17

19 B. Patienten und Methoden Die Verbrauchsanalyse der antimikrobiellen Substanzen für die Jahre im stationären Bereich wurde über eine Kooperation mit den Krankenhausapotheken ermittelt. Um den Antibiotikaverbrauch der Krankenhäuser besser vergleichen zu können, sind alle Kliniken in fünf Bettengrößenklassen eingeteilt worden (GPI Krankenhausforschung 2003): Bettengrößenklasse 1: bis 200 Betten Bettengrößenklasse 2: Betten Bettengrößenklasse 3: Betten Bettengrößenklasse 4: über 800 Betten Universitätskliniken In Württemberg gibt es 79 Akutkrankenhäuser (ohne Fach- und Rehabilitationskrankenhäuser). Davon gehören 33 Krankenhäuser der Bettengrößenklasse 1, 24 der Kliniken der Bettengrößenklasse 2 und 16 Häuser der Bettengrößenklasse 3 an. Mehr als 800 Betten können nur 4 Kliniken vorweisen (Tab.2). Ulm und Tübingen sind die zwei Universitätskliniken in Württemberg. Ingesamt wurden alle Krankenhausapotheker der 79 Akutkrankenhäuser angeschrieben und nach einer Beteiligung an diesem Projekt gefragt. Zur Auswertung standen uns Daten von 20 Krankenhäusern zur Verfügung (Tab.3). Bei 17 dieser Kliniken handelt es sich um Lehrkrankenhäuser der Universitätskliniken Ulm, Tübingen oder Heidelberg. Die Apotheken, die die einzelnen Krankenhäuser versorgen, stellten die Verbrauchsdaten, ausgedrückt als einfache Zähleinheiten unter Angabe der Darreichungsform und Dosierung (z.b. Sobelin 300mg Kapseln Menge: 150 Stück) für die einzelnen Fachabteilungen, zur Verfügung. 18

20 B. Patienten und Methoden Bei allen Krankenhäusern wurden Daten folgender Fachabteilungen erhoben: Operative Fächer (dazu zählen Allgemein-, Gefäß-, Neuro- und Thorax- Unfallchirurgie, OP, interdisziplinär belegte chirurgische Stationen mit Gynäkologie, Urologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Orthopädie) ohne Überwachungs- und Intensivstationen. Innere Medizin ohne Intensivstationen und ohne hämatologisch-onkologische Stationen (dazu zählen interdisziplinär belegte internistische Stationen mit neurologischen Patienten). Geriatrie. Folgende Behandlungsbereiche wurden gesondert ausgewertet, da auf diesen Stationen erwartungsgemäß der Antibiotikaverbrauch überdurchschnittlich ist (siehe Tab.3): Chirurgische bzw. anästhesiologische Intensivstation Internistische Intensivstation Interdisziplinäre Intensivstation Hämatologisch-onkologische Station 19

21 B. Patienten und Methoden Tab. 3: Auflistung der teilnehmenden Kliniken im Interregio-II-Projekt nach 2 stelligem Postleitzahlenbereich, Bettengrößenklasse und ausgewerteten Fachbereichen. Bereich Klinik PLZ- Betten- größen- klasse Fachrichtungen Intensivstationen/ Hämatoonkologische Station 71 Klink ZU 3 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer Klinik YJ 4 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Klinik WZ 1 Geriatrie Chirurgische ICU Klinik EE 2 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer Klinik MS 2 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer 72 Klinik NG 2 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU Klinik KH 1 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU Klinik VC 1 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer 73 Klinik TK 4 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU HÄMA Klinik CV_1 3 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Klinik CV_2 1 Operative Fächer Chirurgische ICU Klinik CD 3 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU Klinik QT Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer 74 Klinik UY 2 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU HÄMA 20

22 B. Patienten und Methoden PLZ- Bereich Klinik Bettengrößenklasse Fachrichtungen Intensivstationen/ Hämatoonkologische Station 88 Klinik UX 2 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer Klinik BO 1 Geriatrie Klinik JN 1 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer Klinik YX 1 Innere Medizin Operative Fächer Klinik QR 1 Innere Medizin Interdisziplinäre Intensivstation Operative Fächer 89 Klinik LY 3 Innere Medizin Internistische ICU Operative Fächer Chirurgische ICU HÄMA B.4 Verblindung Allen Projektteilnehmern wurde die Anonymisierung ihrer Daten in allen Veröffentlichungen zugesichert. Dazu wurde allen Krankenhäusern durch eine computergestützte Zufallsgenerierung ein zweistelliger alphabetischer Code zugewiesen (Tab.2). B.5 Datenbankprogrammierung und Datenauswertung Als Datenbank wurde die MABUSE Database MSB verwendet. Die Grundlage dafür ist AccessXP. Dieser ist ein Vertreter der Gruppe der so genannten Relational Database Management Systems (RDBMS). Das sind Programme, die speziell für die Verwaltung großer Datenbestände entwickelt wurden. Eine Datenbank besteht aus Tabellen (Relations) und deren Beziehungen untereinander. Die MABUSE Database MSB besteht aus drei Tabellen: Master-, Herkunfts- und Verbrauchstabelle. Die Mastertabelle enthält über 295 Datensätze mit den notwendigen Angaben der von den teilnehmenden Kliniken verwendeten und auf dem freien Markt befindlichen Antibiotika einschließlich ihrer Pharmazentralnummern (PZN). Die Antibiotika sind unabhängig vom Verbrauch unter verschiedenen Aspekten wie zum Beispiel Wirkstoff, Applikationsart oder ATC-Code gruppierbar. 21

23 B. Patienten und Methoden In der Herkunftstabelle sind alle Abteilungen der Projektteilnehmer einschließlich des 2-stelligen PLZ-Bereiches, der Leistungsstufe der Klinik, der Krankenhausart und der Pflegetage für die Jahre verzeichnet. Die Verbrauchstabelle enthält mit ca Datensätzen den Antibiotikaverbrauch der Teilnehmerkliniken für die Jahre 2000, 2001 und Die Verbrauchsauswertung kann sowohl mit dem ATC/WHO-DDD-Index als auch mit dem MABUSE-DDD-Index erfolgen. Alle vorhandenen Daten können unter folgenden Gesichtspunkten gruppiert, kombiniert und ausgewertet werden: Antibiotikaklasse (z.b. Betalactame) Antibiotikasubklasse (z.b. Breitspektrumbetalactame, BSBL) Antibiotikagruppe (z.b. 3.Generations-Cephalosporine) Wirkstoff (z.b. Cefotaxim) ATC-Code bis einschließlich der 5.Ebene (entspricht dem chemischen Wirkstoff) Applikationsart (peroral oder parenteral) Herkunftsabteilungen der Teilnehmer Die Auswertung der Verbrauchslisten erfolgte durch die Eingabe in die Herkunfts- und Verbrauchstabelle der MABUSE Database MSB. Die Ergebnisse sind im stationären Bereich in PDD oder DDD/100 Pflegetage pro Jahr oder in Form absoluter Tagesdosen, im ambulanten Bereich in DDD oder PDD/1000 Versicherte pro Jahr oder pro Quartal darstellbar. Die vorhandene Datenbank ist um alle folgenden Jahre erweiterbar und dieser Arbeit als CD-Rom beigelegt. Eine entsprechende Anleitung erläutert die Bedienung der Datenbank. Um eine schnellere und besser vergleichbare Übersicht der Gesamtergebnisse einzelner Antibiotikaklassen und Fachrichtungen aller teilnehmenden Kliniken zu erhalten, wurden die gerundeten Gesamtergebnisse in untereinander verlinkten Exceltabellen mit Begleitgraphiken separat erstellt (Abb. 1a und b). 22

24 B. Patienten und Methoden Abb. 1a und b: Screen-Shot der Access-Datenbank-Oberfläche mit Anleitung und Eingabehilfe a : stationärer Bereich, b: ambulanter Bereich 23

25 B. Patienten und Methoden Abb. 2 a und b: Screen-Shot der Access-Datenbank-Oberfläche mit Anleitung und Eingabehilfe a : stationärer Bereich, b: ambulanter Bereich 24

26 C. Ergebnisse C. Ergebnisse Leider konnten die Daten der Klinik TK für den Ergebnisteil nicht verwendet werden, da sich bei der Auswertung zeigte, dass der Verbrauch nicht nach Fachabteilungen zu trennen war und zum Teil Daten doppelt ausgewertet worden waren. Dieser systematische Fehler war aufgrund des veralteten Computersystems dieser Klinik nicht korrigierbar. Die zwei Kliniken CV1 und CV2 wurden bei der Auswertung zusammengefasst, da diese Kliniken zu einem Krankenhausverbund gehören und in der Klinik CV2 nur Betten operativer Fächer aufgestellt sind. In der Klinik ZU ist erst im Jahre 2001 eine Stroke Unit eröffnet worden, so dass keine Daten im Bereich der konservativ-internistischen Intensivstationen für das Jahr 2000 vorhanden sind. Die Kliniken CV_1 und CV_2 sind für die Auswertung als Klinik CV zusammengefasst worden, da die Erfassung des Medikamentenverbrauches für beide Kliniken zusammen erfolgt und die Daten für den Bereich OPF nicht aufzutrennen waren. Somit wurden die Datensätze von 18 Kliniken ausgewertet. C.1 Darstellung des stationären Antibiotikaverbrauches an 18 Krankenhäusern in Württemberg C.1.1 Darstellung des Gesamtverbrauches in verschieden Fachbereichen im Vergleich der Krankenhäuser nach Bettengrößenklassen (ausgenommen der geriatrischen Fachkrankenhäuser) Der Gesamtverbrauch aller antimikrobiellen Substanzen (Abb.2) in allen ausgewerteten Fachbereichen betrug im Mittel im Jahr DDD/100 Pflt. (bzw. 24 PDD/Pflt.). Je nach Klink schwankte der Verbrauch zwischen 15 DDD/100 Pflt. (7 PDD/100 Pflt.) in der Klinik LY und 61 DDD/100 Pflt. (35 PDD/100 Pflt.) in der Klinik QT. Diese Schwankungsbreite fand sich auch in den Jahren 2001 und Bis auf die Klinik KH zeigte sich in allen Krankenhäusern eine geringe Zunahme des Antibiotikaverbrauches von im Mittel 45 DDD/100 Pflt. (24 PDD/100 Pflt.) im Jahre 2000 auf 47 DDD/100 Pflt. (26 PDD/100 Pflt.) im Jahre Den höchsten Anstieg des Antibiotikaverbrauches mit über 56% in den drei Jahren zeigte die Klinik EE. 25

27 C. Ergebnisse DDD (hell)/100 Pflt. und PDD (dunkel)/100 Pflt Abb. 3: Antibiotikagesamtverbrauch (Boxplotdiagramm) in DDD/100Pflt. (hell) versus PDD/100 Pflt. (dunkel) aller 16 Krankenhäuser in Württemberg in den Jahren 2000, 2001 und 2002 unter Berücksichtigung des Medians, oberer Quartile, unterer Quartile, des Maximalwertes und des Minimalwertes. Betrachtet man den Antibiotikaverbrauch in den Krankenhäusern nach Bettengrößenklassen getrennt (Abb.3), so fällt auf, dass Antibiotika in den Häusern der Bettengrößenklasse 1 im Mittel zwischen 41 DDD/100 Pflt. und 44 DDD/100 Pflt. (22 PDD/100 Pflt. und 23 PDD/100 Pflt.) verbraucht wurden. In der Bettengrößenklasse 2 lag der Antibiotikaverbrauch im Mittel mit 50 bis 55 DDD/100 Pflt. (27 bis 29 PDD/100 Pflt.) etwas höher. In den Häusern mit über 400 Betten betrug der Verbrauch 40 bis 41 DDD/100 Pflt. (23 bis 24 PDD/100 Pflt.). Der Antibiotikaverbrauch schwankte zwischen den Kliniken verschiedener Bettengrößenklassen über den untersuchten Zeitraum nur gering (Abb.3). In den operativen Fächern lag die Schwankungsbreite über die ausgewerteten drei Jahre bei durchschnittlich 4,3 DDD/100 Pflt. (2,2 PDD/100 Pflt.), in den internistischen Fächern bei 3,2 DDD/ 100 Pflt. (1,6 PDD/100 Pflt.). Auffällig war der hohe Betalactamverbrauch in allen Fachbereichen in der Bettengrößenklasse 2 (OPF: im Mittel 32,1 DDD bzw.10,4 PDD/100 Pflt., IM: 39,5 DDD bzw.18,0 PDD/100 Pflt.). Innerhalb dieser Klasse wurden in den operativen Fächern überwiegend ISBL verordnet, mit ähnlich hohem Verbrauch von Aminopenicillinen mit Betalactamaseinhibitoren und 1./2.Generationscephalosporinen. Auch auf den internistischen Stationen wurden innerhalb der Klasse der Betalactame in den Häusern mit Betten vor allem ISBL mit 26

28 C. Ergebnisse einem überwiegenden Anteil an Aminopenicillinen mit Betalactamseinhibitor eingesetzt. Aber auch die Gruppe der SSBL und BSBL wurden durchschnittlich 1,5fach häufiger verordnet als in den Häusern anderer Bettengrößenklassen. In den Kliniken mit unter 200 Betten wurde auf den operativen Stationen mehr als doppelt so viele "sonstige" Antibiotika verschrieben wie in den Häuser mit mehr als 200 Betten. Innerhalb dieser Klasse kam vor allem Metronidazol zur Anwendung. Antibiotikaverbrauch in DDD/100 Pflt Jahr 2000 Jahr 2001 Jahr 2002 Abb. 4: Darstellung im Boxplotdiagramm des Gesamtverbrauches aller Antibiotika in DDD/100Pflt. nach Bettengrößenklassen (BGK) getrennt für die Jahre 2000, 2001 und 2002 unter Berücksichtigung des Medians, der oberen Quartile, der unteren Quartile, des Maximalwertes und des Minimalwertes (weiß: BGK 1, hellgrau: BGK 2, dunkelgrau: BGK 3). Im Mittel wurden mit DDD/100 Pflt. (27-28 PDD/100 Pflt.) auf Stationen der internistischen Fächer ca. 20% mehr Antibiotika verordnet als auf den Stationen der operativen Fächer. Der Verbrauch auf den internistischen Stationen schwankte je nach Krankenhaus sehr stark. So wurden in der Klinik LY nur 11 DDD/100 Pflt. (5 PDD/100 Pflt.) im Jahr 2000 verbraucht, in der Klinik NG dagegen 81 DDD/100 Pflt. (48 PDD/100 Pflt.). Innerhalb des Beobachtungszeitraums kam es in der Inneren Medizin (Abb.4) bei acht Krankenhäusern zu einem Anstieg des Antibiotikaverbrauches (maximaler Anstieg 47% in der Klinik EE). In sechs Krankenhäusern ist der Verbrauch gesunken (maximal um 19% in der Klinik NG). In zwei der ausgewerteten Häuser veränderte sich der Verbrauch nicht. Der Verbrauch in den Krankenhäusern unterschiedlicher Bettengrößenklassen unterschied sich nur gering von dem schon unter Punkt C.1.1. für den Ge- 27

29 C. Ergebnisse samtverbrauch beschriebenen: Betrachtet man nur die internistischen Fächer wurden in der Bettengrößenklasse 1 im Mittel DDD/100 Pflt. (24 PDD/100 Pflt.), in der Bettengrößenklasse DDD/100 Pflt. (30-32 PDD/100 Pflt.) und in der Bettengrößenklasse DDD/100 Pflt. (25-26 PDD/100 Pflt.) pro Jahr verbraucht. Auffällig ist, dass die Spanne zwischen dem minimalen und maximalen Verbrauch in der Bettengrößenklasse 3 mit 57 DDD/ 100 Pflt. (28 PDD/100 Pflt.) am größten ist. Auf den operativen Stationen (Abb.5) wurden insgesamt in den Jahren 2000 bis 2002 im Mittel DDD/100 Pflt. (22-24 PDD/100 Pflt.) verordnet. Der Verbrauch schwankte zwischen minimal 13 DDD/100 Pflt. (7 PDD/100 Pflt.) im Jahr 2002 in der Klinik LY und maximal 60 DDD/100 Pflt. (41 PDD/100 Pflt.) im Jahr 2002 in der Klinik VC. In dem erfassten Drei-Jahreszeitraum stieg der Antibiotikaverbrauch im anästhesiologisch-operativen Bereich zwischen 3-69%. Ausgenommen davon waren die Kliniken KH, XY, UX und LY, in denen sich der Verbrauch um 1-16% verringerte. In den Krankenhäusern mit Betten wurden mit DDD/100 Pflt. (24-29 PDD/100 Pflt.) im Durchschnitt ca. 25% mehr antimikrobielle Substanzen verordnet wurden als in den Krankenhäusern der Bettengrößenklassen 1 und 3 mit im Mittel DDD/100 Pflt. (20-22 PDD/100 Pflt.). PDD/100Pflt. DDD/100 Pflt YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 5: Antibiotikagesamtverbrauch in DDD/100 Pflt. versus PDD/100 Pflt. für die Innere Medizin für 16 Kliniken in Württemberg für die Jahre (schwarz:oraler Verbrauch, hellgrau: parenteraler Verbrauch) Antibiotikagesamtverbrauch der konservativen Fächer jeweils für die Jahre 2000, 2001 und

30 C. Ergebnisse PDD/100Pflt. DDD/100 Pflt YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 6: Antibiotikagesamtverbrauch in DDD/100Pflt. versus PDD/100Pflt. in den operativen Fächern in 16 württembergischen Krankenhäusern in den Jahren 2000, 2001 und 2002 (schwarz:verbrauch oral, hellgrau: Verbrauch parenteral) In den internistischen Fächern überwog der Einsatz von peroral verabreichten Substanzen. Auf den operativen Stationen wurden ungefähr gleichviel Antibiotika parenteral wie peroral verordnet. Die parenterale Applikation von Antibiotika überwog sehr stark auf allen Intensivstationen und den hämatologisch-onkologischen Stationen. Auf den Intensivstationen wurden nur 5-22% und auf den hämatologisch-onkologischen Stationen nur 31-40% aller verabreichten Antibiotika peroral appliziert. Der Anteil oraler Antibiotika auf Normalstationen betrug im Mittel in der Inneren Medizin 54-56% und in den operativen Fächern %. Die Werte schwankten jedoch je nach Klinik auf den internistischen Normalstationen zwischen 1,1% (Klinik LY) und 69% (Klinik NG) und auf den operativen Stationen zwischen 4,8% (Klinik LY) und 62% (Klinik UY). Bei der separaten Betrachtung von Intensivstationen gegenüber Normalstationen (Abb.6) errechneten sich deutliche Unterschiede in der Anwendungsdichte: Für den Intensivbereich betrug die Anwendungsdichte in den Jahren 2000 bis 2002 in der Inneren Medizin DDD/100 Pflt. (43-45 PDD/100 Pflt.), in den operativen Fächern DDD/100 Pflt. (65-67 PDD/100 Pflt.) und auf den interdisziplinären Intensivstationen DDD/100 Pflt. (58-66 PDD/100 Pflt.). Damit war der Antibiotikaverbrauch in den jeweiligen Intensivbereichen im Vergleich zu den internistischen 29

31 C. Ergebnisse Normalstationen (im Mittel 48 DDD/100 Pflt.) doppelt und zu den chirurgischen Normalstationen (im Mittel 38 DDD/100 Pflt.) fast dreimal so hoch. DDD/ 100Pflt EE MS ZU VC QT JN QR YJ NG CD CV UY LY ZU XJ NG KH CD CV UY UX LY Inter ICU OPF ICU IM ICU Abb. 7: Peroraler (hellblau) und parenteraler (violett) Antibiotikaverbrauch der Intensivstationen in Württemberg aufgeteilt nach Fachrichtungen für die Jahre Interdisziplinäre ICUs von links nach rechts jeweils für die Jahre : EE, MS, ZU, VC, QT, JN, QR, Operative ICUs von links nach rechts jeweils für die Jahre : YJ, NG, CD, CV, UY, LY, Internistisch-konservative ICUs von links nach rechts jeweils für die Jahre : ZU, XJ, NG, KH, CD, CV, UY, UX, LY Zu den Hochverbraucherbereichen gehören auch die hämatologisch-onkologischen Stationen. Nur bei zwei der teilnehmenden Kliniken konnten solche Stationen separat ausgewertet werden. Im Vergleich zu den internistischen Normalstationen fiel auf, dass auf den beiden hämatologisch-onkologischen Stationen 1,7fach mehr Antibiotika verbraucht wurden. Dabei zeigte sich, dass die Klinik UY mit im Mittel 57 DDD/100 Pflegetage (36 PDD/100Pflt.) in den drei beobachteten Jahren mehr als dreimal so viel verbrauchte wie die Klinik LY mit im Mittel 18 DDD/100 Pflegetage (8,4 PDD/100Pflt.). Bei der Klinik UY war auch ein Anstieg der Anwendungsdichte auf den hämatologisch-onkologischen Stationen um 35,5 % innerhalb der drei Jahre zu verzeichnen. Dagegen blieb der Verbrauch in der Klinik LY konstant. 30

32 C. Ergebnisse C.1.2 Verbrauch der verschiedenen Antibiotikaklassen in den verschiedenen Fachbereichen im Vergleich In den internistischen Fächern aller Kliniken wurden Betalactamantibiotika mit durchschnittlich 34 DDD/100 Pflt. (15,4 PDD/100 Pflt.) am häufigsten innerhalb des Drei- Jahreszeitraums verordnet. Zweitstärkste Gruppe waren bei der Hälfte der ausgewerteten Kliniken die Fluorchinolone mit im Mittel 15,5 DDD/100 Pflt. (8,0 PDD/100Pflt.). Bei der anderen Hälfte wurde die Gruppe Sonstige mit im Mittel 8,8 DDD/100 Pflt. (7,1 PDD/100Pflt.) am zweithäufigsten angeordnet (Abb 9). An dritter Stelle folgten bei den Kliniken, in denen am zweithäufigsten Fluorchinolone verordnet wurden, die Gruppe Sonstige mit durchschnittlich 8,0 DDD/ 100 Pflt. (6,7 PDD/100Pflt.) und bei denen, an deren 2. Stelle die Gruppe Sonstige stand, die Fluorchinolone mit im Mittel 6,7 DDD/100 Pflt. (6,7 PDD/100Pflt.). Der Glykopeptid- und Aminoglykosidverbrauch war bis auf die Kliniken VC, JN, YX und QR in allen drei ausgewerteten Jahren mit <1 DDD/100 Pflegetage (<1,4 PDD/100Pflt.) sehr gering. In der Klink VC wurden mit im Mittel 1 DDD/100Pflt. (1,4 PDD/100Pflt.) mehr Aminoglykoside verbraucht als in den anderen Kliniken. Der Glykopeptidverbrauch der Klinik VC entsprach dem Verbrauch der anderen Kliniken und lag <1 DDD/100 Pflegetage (<1,4 PDD/100Pflt.). In den Krankenhäusern JN, YX und QR wurden in allen drei ausgewerteten Jahren keine Glykopeptide oder Aminoglykoside sondern ausschließlich nur Antibiotika aus den beiden Gruppen der Betalactame und der Fluorchinolone verordnet. Die Klinik QT verbrauchte mit durchschnittlich 53,8 DDD/100 Pflt. (24,3 PDD/100 Pflt.) die meisten Betalactame. Bis auf die Kliniken YJ, NG, KH, VC und QT kam es innerhalb der beobachteten drei Jahre in allen anderen Kliniken auf den internistischen Stationen zur Zunahme des Betalactamverbrauches. In der Klinik EE war mit 33 % der höchste Anstieg des Betalactamverbrauches zu verzeichnen (siehe Abb.7). Den höchsten Fluorchinolonverbrauch wie in Abb.8 zu sehen, zeigte die Klinik NG mit im Mittel 25,9 DDD/100 Pflt. (13 PDD/100 Pflt.). Man sah in allen Krankenhäusern einen Anstieg dieses Verbrauches, außer in den Kliniken NG, CV, UX, JN und YX. Betalactame wurden überwiegend parenteral, Fluorchinolone bzw. die Gruppe Sonstige hingegen peroral appliziert. In der Klinik EE hat sich der Verbrauch von durchschnittlich 5,7 DDD/100 Pflt. im Jahr 2000 in den nächsten zwei Jahren mehr als verdoppelt (auf 14,4 DDD/100 Pflt.). 31

33 C. Ergebnisse YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 8: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Betalactamen in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die Innere Medizin aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch) YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 9: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Fluorchinolonen in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die internistischen Fächer aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch) YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 10: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Sonstigen Antibiotika in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die internistischen Fächer aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch). Auch in der operativen Fächern zeigte sich, dass mit im Mittel 26,4 DDD/100 Pflt. (12,3 PDD/100 Pflt.) am häufigsten Betalactame (Abb.10) eingesetzt worden sind. Bei der am zweit- und drittstärksten eingesetzten Gruppe verhielt es sich wie bei den internistischen Fächern: Bei 8 von 16 Kliniken wurden Fluorchinolone mit durchschnittlich 10 DDD/100 Pflt. (5,2 PDD/ 100Pflt.) am zweithäufigsten verordnet, bei der anderen 32

34 C. Ergebnisse Hälfte war es die Gruppe Sonstige mit im Mittel 10 DDD wie PDD/100 Pflt.. Auch auf den operativen Stationen wurden mit unter 0,7 DDD wie PDD/100 Pflt. wenig Aminoglykoside und Glykopeptide verordnet. Die Klinik VC verbrauchte mit 1,8 DDD/100 Pflt. (1,4 PDD/100 Pflt.) mehr Aminoglykoside als die restlichen Kliniken. Die Klinik CD verbrauchte in den operativen Fächern in den Jahren 2000 bis 2002 mit durchschnittlich 40,6 DDD/100 Pflt. (17,8 PDD/100 Pflt.) die meisten Betalactamantibiotika (Abb.10), die Klinik KH mit durchschnittlich 16,8 DDD/100 Pflt. (8,5 PDD/100 Pflt.) die meisten Fluorchinolone (Abb.11) und die Klinik VC mit durchschnittlich 21,9 DDD wie PDD/100 Pflt. am meisten Sonstige Antibiotika (Abb. 12) YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX JN YX QR LY Abb. 11: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Betalactamen in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die operativen Fächer aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch) YJ EE MS ZU NG KH VC C D Q T CV UY UX JN YX Q R LY 30 Abb. 12: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Fluorchinolonen in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die operativen Fächer aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch). 33

35 C. Ergebnisse YJ EE MS ZU NG KH VC CD QT CV UY UX LY JN YX QR Abb. 13: Durchschnittlicher 3-Jahresverbrauch von Sonstigen Antibiotika in DDD/100 Pflt. (nach oben) vs. PDD/100 Pflt. (nach unten) für die operativen Fächer aller 16 Krankenhäuser. (Schwarz: peroraler Verbrauch, Grau: parenteraler Verbrauch). Auf den internistischen, chirurgisch-anästhesiologischen und den interdisziplinären Intensivstationen wurden mit einem Anteil von über 68-70% des Gesamtantibiotikaverbrauches auf den Intensivstationen am häufigsten Betalactame verordnet, gefolgt von der Gruppe Sonstige und der an dritthäufigsten eingesetzten Gruppe der Fluorchinolone. Ausnahmen bildeten die Klinik NG auf den chirurgischen Intensivstationen, die Kliniken JN und QR auf den interdisziplinären Intensivstationen und die Kliniken ZU, NG, KH und UX auf den internistischen Intensivstationen, die am zweithäufigsten Fluorchinolone und am dritthäufigsten Sonstige Antibiotika verbrauchten. Betalactamantibiotika wurden auf den interdisziplinären Intensivstationen mit im Mittel 80,8 DDD/100 Pflt. (35 PDD/100 Pflt.) häufiger als auf den anderen Intensivstationen angeordnet (operative ICU 73,4 DDD bzw.39,5 PDD/100 Pflt. und internistische ICU 60,8 DDD bzw. 28,2 PDD/100 Pflt.). Den höchsten Verbrauch nach den WHO definierten Tagesdosen hatte die Klinik YJ auf der operativen Intensiv mit 84,1 DDD/100 Pflt.. Nach der MABUSE Tagesdosendefinition war die Klinik UY mit 55,6 PDD/100 Pflt. der Höchstverbraucher. Bei den interdisziplinären Intensivstationen wurden mit durchschnittlich 115,6 DDD/100 Pflt. (44,6 PDD/100 Pflt.) von der Klinik EE am meisten Betalactame eingesetzt. Die Klinik UX war im Betalactamverbrauch auf den internistischen Intensivstationen mit durchschnittlich 127,1 DDD/100 Pflt. (62,1 PDD/100 Pflt.) führend. In 16 von 22 der ausgewerteten Intensivstationen hat der Betalactamverbrauch innerhalb des Beobachtungszeitraumes durchschnittlich um 21% zugenommen. Den höchsten Anstieg mit über 60% verzeichnete dabei die chirurgische Intensivstation NG % aller Betalactamantibiotika auf den Intensivstationen wurden parenteral verabreicht. 34

36 C. Ergebnisse Beim Verbrauch der Gruppe Sonstige fiel auf, dass sie auf den internistischen Intensivstationen nur halb so oft wie auf den anderen Intensivstationen verwendet wurden (durchschnittlicher Verbrauch internistische ICU 8,8 DDD bzw. 7,0 PDD/100 Pflt., chirurgische ICU 17,8 DDD bzw. 17,2 PDD/100 Pflt. und interdisziplinäre ICU 24,5 DDD bzw. 21,9 PDD/100 Pflt.). Einen deutlich über dem Durchschnitt liegenden Verbrauch zeigten die chirurgische Intensivstation CV mit im Mittel 36,9 DDD/100 Pflt. (36,5 PDD/100 Pflt.) und die interdisziplinäre Intensivstation VC mit im Mittel 34,2 DDD/100 Pflt. (31,9 PDD/100 Pflt.). Der Sonstige - Verbrauch schwankte innerhalb der drei Jahre um maximal 10 DDD/100 Pflt. auf allen Intensivstationen und die am häufigsten eingesetzte Substanz war Metronidazol mit bis 80-90% aller Sonstigen -Verordnungen. Der Fluorchinolonverbrauch lag durchschnittlich zwischen 10,7 DDD bzw. 6,0 PDD/100 Pflt. auf den chirurgischen Intensivstationen und 16,8 bzw. 9,0 PDD/100 Pflt. auf den interdisziplinären Intensivstationen. Einen mehr als 2,5fach höheren Verbrauch als vergleichbare Stationen hatte die internistische Intensiv KH mit durchschnittlich 35,4 DDD/100 Pflt. (17,9 PDD/100 Pflt.). Die Kliniken JN und QR hatten einen 1,6fach höheren Fluorchinolonverbrauch als vergleichbare Intensivstationen. Wie schon unter Punkt C.1.2. beschrieben, wurden in beiden Kliniken ausschließlich nur Antibiotika der Gruppen Betalactame und Fluorchinolone verwendet. Innerhalb des ausgewerteten Zeitraums stieg der Fluorchinolonverbrauch bei 14 der 22 Intensivstationen um im Mittel 58%. Mit durchschnittlich 2,8 DDD/100 Pflt. (2,1 PDD/100 Pflt.) wurden auf interdisziplinären Intensivstationen mehr als doppelt so häufig Aminoglykoside verordnet als auf den internistischen (1,3 DDD bzw. 0,9 PDD/100 Pflt.) und chirurgischanästhesiologischen (1,4 DDD bzw. 1,0 PDD/100 Pflt.) Intensivstationen. Die Klinik ZU verbrauchte auf der interdisziplinären Intensivstation mit im Mittel 4,3 DDD/100 Pflt. (3,2 PDD/100 Pflt.) die meisten Aminoglykoside. Bei fast allen Intensivstationen ist der Verbrauch innerhalb der drei Jahre gesunken (Ausnahmen: Chirurgische ICU YJ und NG, interdisziplinäre ICU QT, internistische ICU NG und CV). Der Glykopeptidverbrauch war im Mittel auf den chirurgischen Intensivstationen mit 2 DDD/100 Pflt. (1,4 PDD/100 Pflt.) am höchsten. Auf den internistischen Intensivstationen war der Verbrauch mit durchschnittlich 0,7 DDD und PDD/100 Pflt. fast um die Hälfte geringer. Auf den interdisziplinären Intensivstationen lag der Verbrauch bei 1,3 DDD wie PDD/100 Pflt.. Höchstverbraucher war die chirurgische Intensivstation UY mit im 35

37 C. Ergebnisse Mittel 4,2 DDD wie PDD/100 Pflt.. Tendenziell blieb der Glykopeptidverbrauch auf den meisten Intensivstationen über die Jahre stabil niedrig. Bei den zwei ausgewerteten hämatologisch-onkologischen Stationen fiel ähnlich wie bei der Auswertung des Gesamtverbrauchs auf, dass der Betalactamverbrauch mit durchschnittlich 16,4 DDD/100 Pflt. (6,8 PDD/100Pflt.) in der Klinik LY nur halb so hoch war wie in der Klinik UY. In der Klinik LY wurden nur 4% des Betalactamverbrauches peroral verabreicht, bei der Klinik UY waren es dagegen ~ 32%. In beiden Kliniken ist der Verbrauch innerhalb der drei Jahre leicht gestiegen (in der Klinik LY um 11%, in der Klinik UY um 31%). Im Vergleich mit den Normalstationen (siehe Abb.13) ist der durchschnittliche Betalactamverbrauch auf der hämatologisch-onkologischen Station der Klinik LY 1,8fach und auf der der Klinik UY 2,6fach höher. Am zweithäufigsten wurden die "Sonstigen" Antibiotika verordnet mit durchschnittlich 15,6 DDD/100 Pflt. (14,1 PDD/100 Pflt.) an der Klinik UY und mit durchschnittlich 1,4 DDD/100 Pflt. (1,0 PDD/100 Pflt.) an der Klinik LY. Nach diesen wurden vor allem Fluorchinolone eingesetzt (Klinik UY: durchschnittlich 8,1 DDD bzw. 5,4 PDD/100 Pflt., Klinik LY: durchschnittlich 0,2 DDD bzw. PDD/100 Pflt.). In den drei Jahren ist der Fluorchinolonverbrauch fast annähernd konstant geblieben. Der Aminoglykosidverbrauch der Klinik LY entsprach dem Fluorchinolonverbrauch. In der Klinik UY wurden fast keine Aminoglykoside und Glykopetide (unter 0,2 DDD wie PDD/100 Pflt.) angeordnet. 36

38 C. Ergebnisse DDD bzw.pdd/100 Pflt DDD/100Pflt PDD/100Pflt DDD/100Pflt PDD/100Pflt DDD/100Pflt PDD/100Pflt Gesamtverbrauch peroraler Anteil am Verbrauch parenteraler Anteil am Verbrauch Abb. 14: Vergleich des durchschnittlichen Antibiotikaverbrauches in den Jahren (Gesamtverbrauch, peroraler und parenteraler Verbrauch) zwischen den hämatoonkologischen (HÄMA, blau) und Normalstationen (NORMAL, violett). Betrachtet man die internistischen und operativen Normalstationen (ohne Intensiv- oder hämatologisch-onkologische Stationen) fällt auf, dass auch auf diesen Stationen mit durchschnittlich 28,3 DDD bzw. 13,8 PDD/100 Pflt. am häufigsten Betalactamantibiotika verordnet wurden. Von diesen wurden ~ 59% parenteral verabreicht. Zwischen den einzelnen Kliniken schwankte vor allem der perorale Verbrauch der Betalactame auf allen Normalstationen sehr stark (Internistische Normalstationen für das Jahr 2000: 0,6 DDD bzw. 0,3 PDD/100 Pflt. bis 20,5 DDD bzw. 11,8 PDD/100 Pflt., operative Normalstationen für das Jahr 2000: 0,2 DDD bzw. 0,1 PDD - 16,8 bzw. 8,9 PDD/100 Pflt.). Auf den operativen Normalstationen stieg der Betalactamverbrauch innerhalb der drei Jahre um durchschnittlich 6,2 DDD/100 Pflt. an. Am zweithäufigsten wurden auf den Normalstationen Fluorchinolone verabreicht (internistische Stationen: im Mittel 12 DDD bzw. 6,4 PDD/100 Pflt. und auf operativen Stationen: im Mittel 8,2 DDD bzw. 6,4 PDD/100 Pflt.), gefolgt von "sonstige" Antibiotika (internistische Stationen: im Mittel 9,2 DDD bzw. 7,5 PDD/100 Pflt. und auf operativen Stationen: im Mittel 6,1 DDD bzw. 5,5 PDD/100 Pflt.). In 9 von 15 Kliniken stieg der Fluorchinolonverbrauch über die Jahre durchschnittlich um 1,6 DDD/100 Pflt.. Der Aminoglykosid- und Glykopeptidverbrauch lag in allen Kliniken deutlich unter 1,5 DDD bzw. PDD/100 Pflt.. 37

39 C. Ergebnisse C Darstellung des Betalactamgruppenverbrauches In der Klasse der Betalactame überwog sowohl in der Inneren Medizin, als auch in den operativen Fächern die Subklasse der IntermediärspektrumBetalactame (ISBL). 76% der Betalactamanordnungen in den internistischen Fächern und 81% in den operativen Fächern stellten ISBL-Verordnungen dar (Abb.15). Ausnahmen bilden die Kliniken ZU und UY, deren ISBL-Verbrauch sowohl in der Inneren Medizin als auch in der Chirurgie um bis zu 1/5 unter dem durchschnittlichen Verbrauch aller anderen Kliniken in den drei Jahren lag. Dafür wurden in der Klinik ZU durchschnittlich mehr BSBL und in der Klinik UY deutlich mehr SSBL verschrieben. Auffällig war, dass bei den ISBL- Verschreibungen in den internistischen Fächern zu 79% Aminopenicilline mit einem Betalactamaseinhibitor und in den operativen Fächern zu 52 % ein 1./2.Generationscephalosporin gegeben wurden. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Innere Medizin Operative Fächer SSBL BSBL ISBL Abb. 15: Darstellung des Betalactamgruppenverbrauches in der Inneren Medizin und den operativen Fächern in den Jahren Neben der Subklasse der ISBL wurden die Schmalspektrumbetalactame (SSBL) vor allem in den internistisch-konservativen Fächern gehäuft verordnet. Dabei verbrauchten die Kliniken QT, UY und CV in der inneren Medizin und die Klinik YJ in der Chirurgie mehr als doppelt so viele Tagesdosen wie der Durchschnitt der anderen Kliniken. Eine doppelt so hohe Anwendungsdichte für Breitspektrumspenicilline (BSBL) hatten in den konservativen Fächern die Krankenhäuser ZU und UX, in den operativen Fächern die Häuser YJ, CV und MS. Ungefähr 10% der Betalactamverschreibungen in 38

40 C. Ergebnisse allen Fachbereichen fielen auf die BSBL. Bei den BSBL wurde in den konservativen Fächern in 61,9% der Fälle ein 3.Generationscephalosporin gegeben. In den operativen Fächern dagegen wurde in 74,5% der Fälle ein Breitspektrumpenicillin (BSP) verabreicht. Der Anteil der applizierten Carbapeneme war in allen Fachbereichen eher gering (unter 30% der BSBL). Allerdings wurden Carbapeneme in den operativen Fächern dreimal häufiger als in den konservativen Fächern verschrieben. Mehr als doppelt so viel Carbapeneme als der Durchschnitt der Krankenhäuser verbrauchte die Klinik UX in den operativen Fächern und die Klinik CD in der Inneren Medizin. Auch auf allen Intensivstationen wurden von allen Betalactamen die ISBL am häufigsten eingesetzt (Abb.16). Auf den chirurgischen Intensivstationen kam es in 60% zum Einsatz von 1./2.Generationscephalosporinen, auf den interdisziplinären und internistischen Intensivstationen in 74-91% dagegen zum Einsatz von Aminopenicillinen mit einem Betalactamaseinhibitor. Einen mehr als doppelt so hohen durchschnittlichen Verbrauch an Aminopenicillinen mit Betalactamaseinhibitor hatten die Kliniken EE und QR bei den interdisziplinären und die Klinik YJ bei den internistischen Intensivstationen. Es zeigen sich bei den Kliniken mit interdisziplinären und internistischen Intensivstationen sehr große Schwankungen im Verbrauch von ISBL. Nach den ISBL wurden vor allem die Breitspektrumbetalactame (BSBL) verordnet. Dabei verbrauchten die chirurgisch-anästhesiologischen Intensivstationen ungefähr doppelt so viele BSBL (durchschnittlich 30,7 DDD bzw. 20,8 PDD/100 Pflt.) gegenüber den anderen Intensivstationen (durchschnittlich 11,2-20,0 DDD 10,1-16,2 PDD/100 Pflt.). Die chirurgische Intensivstation der Klinik YJ lag mit im Mittel 58,9 DDD bzw. 35,0 PDD/100 Pflt. deutlich über dem Durchschnittsverbrauch vergleichbarer Stationen (30,7 DDD bzw. 20,8 PDD/100 Pflt.). Einen 2,5-3,5fach niedrigeren Verbrauch als der Durchschnitt zeigten die chirurgische Intensivstation der Klinik NG (12,2 DDD bzw. 11,9 PDD/100 Pflt.), die interdisziplinäre Intensiv-Station der Klinik JN (5,5 DDD bzw. 5,7/100 Pflt.) und die internistische Intensivstation der Klinik KH (3,5 DDD bzw. 3,1/100 Pflt.). Die BSBL bestanden auf den chirurgischen Intensivstationen hauptsächlich aus den Breispektrumpenicillinen (BSP), auf den interdisziplinären und internistischen Intensivstationen vor allem aus den 3.Generationscephalosporinen. Nur auf der interdisziplinären Intensivstation der Klinik EE wurden deutlich mehr BSP als 3.Generationscephalosporine verbraucht. In den Kliniken JN und VC bestand der Hauptanteil der BSBL aus Carbapenemen. Bei der chirurgischen Intensivstation der 39

41 C. Ergebnisse Klinik YJ und der internistischen Intensivstation der Klinik UX waren die Carbapeneme, die am zweithäufigsten verordnete Gruppe der BSBL. Der Einsatz der SSBL auf den Intensivstationen mit im Mittel bis zu ~14% der Betalactame war eher gering (Abb.16). Nur auf der internistischen Intensivstation UY war der Verbrauch viermal höher als der Durchschnitt. 100% 80% 60% 40% SSBL BSBL ISBL 20% 0% Inter ICU Operative ICU IM ICU Abb. 16: Betalactamgruppenverbrauch der Internsivstationen in den Jahren (Inter ICU: Interdisziplinäre Intensivstation, Operative ICU: operative Intensivstation und IM ICU: internistische Intensivstation). Den prozentual höchsten Anteil an den Betalactamen bei der hämatoonkologischen Station der Klinik LY haben die ISBL mit 41%, bei der Klinik UY die SSBL mit 58%. Auffällig ist auch, dass in der Klinik UY keine Aminopenicilline verordnet wurden. Dagegen lag der Anteil der Aminopenicilline an den ISBL in der Klinik LY bei 70%. Der Anteil der BSBL lag zwischen 15% (Klinik LY) und 21% (Klinik UY). Bei den BSBL wurden in beiden Kliniken überwiegend BSP verschrieben. Auf den internistischen Normalstationen schwankte der Verbrauch der ISBL und besonders der der Aminopenicilline zwischen den einzelnen Kliniken stark. C Darstellung des Fluorchinolongruppenverbrauches In allen Fachbereichen, außer den beiden hämatologischen Stationen, wurde aus der Klasse der Fluorchinolone überwiegend Levofloxacin verbraucht, gefolgt von Ciproflo- 40

42 C. Ergebnisse xacin (Abb.17 und 18). Auf den operativen Stationen der Klinik LY ist in allen drei Jahren kein Ciprofloxacin verordnet worden, dafür ist der Verbrauch an Ofloxacin durchschnittlich 50% höher als bei den anderen Teilnehmern. In der Chirurgie der Klinik VC und auf allen Fachbereichen der Klinik ZU wurde im Jahr 2000 kein Ciprofloxacin verbraucht. Dafür wurde in der Klinik VC im Jahr 2000 mehr Ofloxacin und in der Klinik ZU mehr Levofloxacin eingesetzt. Bis auf die Klinik LY wurde in allen Kliniken auf allen Stationen Ofloxacin nur im Jahr 2000 verordnet. Moxifloxacin wurde in 6 von 16 Kliniken mit durchschnittlich weniger als 0,3 DDD bzw. PDD/100 Pflt. angewandt. Norfloxacin und Trovafloxacin wurden in dem Beobachtungszeitraum in keiner Klinik eingesetzt in DDD/100 Pflt Moxifloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin CD NG KH UX YJ QT VC JN YX QR LY EE MS CV UY ZU Abb. 17: Fluorchinolongruppenverbrauch in den operativen Fächern (Normalstationen) in den Jahren

43 C. Ergebnisse in DDD/100 Pflt Moxifloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin 5 0 CD NG KH UX YJ QT VC EE JN MS CV UY ZU LY Abb. 18: Fluorchinolongruppenverbrauch in der Inneren Medizin (Normalstationen) in den Jahren In allen Fachbereichen ist ein Anstieg des Ciprofloxacineinsatzes feststellbar (Abb.19). Bis auf die internistischen Normalstationen zeigt sich auch ein geringer Anstieg des Levofloxacinverbrauches. Bei den Intensivstationen zeigt sich kein großer Unterschied zwischen den verschiedenen Fachbereichen. Auffällig war, dass im Jahr 2000 Ofloxacin, außer von der Klinik LY, auch auf den internistischen Intensivstationen der Kliniken NG und KH verwendet worden sind. Auch zeigte die Klinik CV in allen drei Jahren einen überdurchschnittlich hohen Moxifloxacineinsatz. Die Anwendungsdichte für Ciprofloxacin und Levofloxacin lag auf den Intensivstationen 1,2-1,8fach höher als auf den Normalstationen. 42

44 C. Ergebnisse in DDD/100 Pflt IM OPF OPF ICU INTER ICU IM ICU Abb. 19: Darstellung des Fluorchinolonverbrauches über die Jahre in der Inneren Medizin (IM), den operativen Fächern (OPF), der interdisziplinären Intensivstation (INTER ICU) und der internistischen Intensivstation (IM ICU). Bei den hämatologisch-onkologischen Stationen wurde in der Klinik UY ausschließlich nur Ciprofloxacin eingesetzt mit einem 1,3fach höheren Verbrauch als auf der Normalstation. Dagegen wurde in der Klinik LY als einziges Fluorchinolon Ofloxacin mit einem 0,5fach höheren Verbrauch als auf der Normalstation angewandt. C Darstellung des Sonstige -Gruppenverbrauches In den konservativen Fächern wurden in der Subklasse "Sonstige" vor allem (zu 60%) Makrolide und Lincosamide verschrieben (Tab.4). In den operativen Fächern wurden vorwiegend Antibiotika aus der Gruppe "Sonstige-Sonstige" eingesetzt (48%). Die Anwendungsdichte der Tetracycline in beiden Fachbereichen, der Makrolide und Lincosamide in den operativen Fächern und der Gruppe "Sonstige-Sonstige" in den konservativen Fächern betrug in allen Jahren deutlich unter 5 DDD bzw. PDD/100 Pflt.. Eine Ausnahme bildete in den operativen Fächern die Klinik VC in der Gruppe "Sonstige- Sonstige" mit einem überdurchschnittlich hohen Verbrauch von 17,7 DDD bzw. PDD/100 Pflt. 43

45 C. Ergebnisse Tab. 4: Darstellung des Sonstige -Klassen und Gruppenverbrauchs auf den internistischen Normalstationen (IM Normal) und Intensivstationen (IM ICU), den operativen Normalstationen (OPF Normal) und Intensivstationen (OPF ICU) und den interdisziplinären Intensivstationen (INTER ICU) in den Jahren Antibiotika IM Normal INTER ICU OPF Normal OPF ICU IM ICU Klasse Sonstige Antibiotika 8,37 26,05 8,21 17,25 9,42 Gruppe Makrolide+Clindamycin 5,07 9,80 1,83 1,72 4,88 Gruppe Sonstige-sonstige 1,69 14,32 3,71 15,46 2,34 Auf den chirurgischen und interdisziplinären Intensivstationen wurden überwiegend Antibiotika der Gruppe "Sonstige-Sonstige" (OPF ICU: 85 % und interdisziplinäre ICU: 57 % der Klasse "Sonstige") eingesetzt. In über 90 % der "Sonstige-Sonstige"- Verordnungen handelte es sich dabei um Metronidazol, gefolgt von den Makroliden. In der Klinik CV wurden zu 95% Antibiotika der Gruppe "Sonstige-Sonstige" verschrieben, dabei handelte es sich fast ausschließlich um Metronidazol. Ausnahmen bildeten die interdisziplinären Intensivstationen EE und ZU mit einen mehr als doppelt so hohen Makrolidverbrauch als der Durchschnitt. Die internistischen Intensivstationen verwendeten vor allem Makrolide (57% der "Sonstige" Antibiotika), gefolgt von der Gruppe "Sonstige-Sonstige" Die Anwendungsdichte für Tetracycline lag bei allen Intensivstationen unter 2 DDD bzw. PDD/100 Pflt.. Auf den beiden hämatoonkologischen Stationen wurden aus der Klasse "Sonstige" vor allem Makrolide verwendet, gefolgt von der Gruppe "Sonstige-Sonstige". Der Verbrauch der Tetracycline und der Gruppe "Sonstige-Sonstige" lag in beiden Kliniken unter 1,5 DDD und PDD/100 Pflt. C.1.3 Darstellung des Antibiotikaklassen- und Antibiotikagruppenverbrauches nach zweistelligen Postleitzahlbereichen Die Antibiotikaanwendungsdichte (Abb.20 und 21) schwankte zwischen den Kliniken der jeweiligen zweistelligen Postleitzahlbezirke nur gering (OPF: um 6,1 DDD bzw. 3,8 PDD/100 Pflt., IM: um 7,9 DDD bzw. 3,5 PDD/100 Pflt.). Auffällig viele Fluorchinolone wurden im Postleitzahlbereich 72* eingesetzt (im PLZ 72* OPF: im Mittel 13,0 DDD bzw. 6,6 PDD/100 Pflt., IM: im Mittel 19,9 DDD bzw. 10,0 PDD/100 Pflt., in den anderen PLZ-Bezirken: OPF: durchschnittlich 7,5 DDD bzw. 4,1 PDD/100 Pflt., IM: 9,3 DDD bzw. 5,3 PDD/100 Pflt.). In dem Postleitzahlbereich 88* wurden keine Aminoglykoside, Glykopeptide und fast keine (<0,01 DDD bzw. PDD/100 Pflt.) "sonstige" 44

46 C. Ergebnisse Antibiotika verordnet. Aus der Klasse der Betalactame wurde im Postleitzahl-Bereich 88* keine SSBL eingesetzt, dafür wurden mehr ISBL als in den anderen Postleitzahlbezirken verwendet. Bemerkenswert ist, dass im Postleitzahlbereich 72* mehr als doppelt so viel Antibiotika aus der Gruppe "Sonstige-Sonstige" auf den chirurgischen Stationen verbraucht wurden (OPF im PLZ 72*: 7,6 DDD bzw. PDD/100 Pflt.) W71* W72* W73* W88* DDD/100 Pflt Abb. 20: Darstellung des Antibiotikagesamtverbrauchs in der Inneren Medizin (IM) aller Krankenhäuser in den ausgewerteten zweistelligen PLZ- Bereichen W71* W72* W73* W88* DDD/ 100 Pf lt Abb. 21: Darstellung des Antibiotikagesamtverbrauchs in den operativen Fächern (OPF) aller Krankenhäuser in den ausgewerteten zweistelligen PLZ-Bereichen C.1.4 Darstellung des Antibiotikaverbrauches in zwei geriatrischen Krankenhäusern An der Auswertung nahmen zwei geriatrische Kliniken teil. Der Antibiotikaverbrauch unterschied sich zwischen diesen sehr stark. Innerhalb der ausgewerteten drei Jahre nahm der Antibiotikaverbrauch insgesamt in der Klinik BO um 6% und in der Klinik WZ um 31% ab. Im Vergleich zu den Normalstationen (Abb.23) zeigt sich, dass auch auf den geriatrischen Stationen am häufigsten Betalactame verordnet wurden (45% aller verordneten Antibiotika), gefolgt von Fluorchinolonen bzw. "Sonstige" Antibiotika. Nur 2-8% der Antibiotika wurden parenteral verabreicht (siehe Abb.22). In der Klinik WZ wurden mit durchschnittlich 48 DDD bzw. 32 PDD/100 Pflt. nur gering weniger Fluorchinolone als "Sonstige" Antibiotika eingesetzt. Ausschließlich nur Antibiotika der Klassen Betalactame und Fluorchinolone kamen in der Klinik BO zum Einsatz. Innerhalb der Klasse der Betalactame wurden in beiden Kliniken vorwiegend ISBL verwen- 45

47 C. Ergebnisse det, wobei die Gruppe der Aminopenicilline mit Betalactamaseinhibitor deutlich dominierte (Anteil der Aminopenicilline mit Betalactamaseinhibitor an der Klinik BO 68 % aller ISBL, Klinik WZ 91% aller ISBL). Der Einsatz der BSBL war mit unter 1 DDD wie PDD/100 Pflt. sehr gering (überwiegend 3.Generationscephalosporine). SSBL wurden nur in der Klinik WZ angewandt. Ihr Verbrauch war im Jahr 2000 mit 8,2 DDD bzw.7,4 PDD/100 Pflt. mehr als dreifach so hoch als im Jahr 2002 (2,6 DDD bzw. 1,9 PDD/100 Pflt.). 28 % der verabreichten Antibiotika der Klinik WZ gehörten zur Klasse "Sonstige" Antibiotika. Von diesen wurden vor allem Makrolide verordnet. Tetracycline wurden nur im Jahr 2002 verwendet. Alle "Sonstige" Antibiotika und alle Fluorchinolone wurden nur peroral gegeben. Bei den Fluorchinolonen fiel auf, dass die Klinik BO nur Levofloxacin verwendete, die Klinik WZ dafür nur Ciprofloxacin und im Jahre 2002 zusätzlich auch noch Moxifloxacin. In beiden Kliniken wurden keine Aminoglykoside verordnet und in der Klinik WZ mit im Mittel unter 1 DDD und PDD/100 Pflt. fast keine Glykopeptide. Im Vergleich zu den Normalstationen fällt auf, dass auf den geriatrischen Stationen der Anteil der parenteral verabreichten Antibiotika (Abb.23) deutlich unter dem der Normalstationen liegt (BO: 1DDD/100Pflt., WZ: 4,3 DDD/100Pflt., Normalstation: 11,3 DDD/100Pflt.). 46

48 C. Ergebnisse Normalstationen Geriatrie WZ p.o.-verbrauch i.v.-verbrauch Geriatrie BO 0% 20% 40% 60% 80% 100% DDD/100 Pflt. Abb. 22: Vergleich des peroralen (i.v.) Anteils versus des parenteralen Anteils (i.v.) am durschnittlichen Gesamtantibiotikaverbrauch zwischen geriatrischen Stationen und Normalstationen für den Zeitraum in DDD/100 Pflt. Verbrauch in DDD bzw PDD/100Pflt. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DDD/100 Pflt PDD/100Pflt DDD/100 Pflt PDD/100Pflt DDD/100 Pflt PDD/100Pflt Sonstige insgesamt Fluorchinolone Betalactame Normalstation Geriatrie BO Geriatrie WZ Abb. 23: Vergleich des durchschnittlichen Verbrauches der Antibiotikaklassen zwischen den konservativen Normalstationen und den geriatrischen Stationen für die Jahre 2000, 2001 und C.2 Darstellung des ambulanten Antibiotikaverbrauches aller niedergelassenen Fachärzte C.2.1 Ambulanter Gesamtverbrauch aller Facharztgruppen Alle Fachärzte in Württemberg im Jahr 2002 verordneten 3745 Antibiotikatagesdosen pro 1000 gesetzlich Krankenversicherte. Das bedeutet es wurden im Jahr 2002 von allen 47

49 C. Ergebnisse Fachärzten absolute Tagesdosen verbraucht. Davon wurden über 99% zur peroralen Einnahme und nur 0,24 % zur parenteralen Applikation verschrieben. Betrachtet man den Gesamtverbrauch an Antibiotika bezogen auf die Tagesdosen, die ein einzelner Facharzt verordnet, zeigt sich, dass pro Facharzt im Jahr DDD verschrieben wurden (Abb.24). Am häufigsten wurden Antibiotika der Klasse "Sonstige" verwendet (1749 DDD/1000 Versicherte/ Jahr bzw DDD/FA/Jahr), gefolgt von den Betalactamantibiotika (1578 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw DDD/FA/Jahr) und den Fluorchinolonen (419 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 330 DDD/FA/Jahr). Antibiotikaverordnungen aller Fachärzte im Jahr 2002 Sonstige 47% Betalactame 42% Fluorchinolone 11% Abb. 24: Antibiotikaverordnungen aller Fachärzte im Jahr 2002 in prozentualem Anteil der Antibiotikaklassen in DDD/FA/Jahr. In der Klasse "Sonstige" Antibiotika waren die Tetracyclinverschreibungen mit 733 DDD/1000 Versicherte/Jahr und 577 DDD/FA/Jahr führend. Zu 98% wurden neuere Tetracycline bevorzugt. Davon wurden nur 0,2% parenteral appliziert. Innerhalb der Quartale betrug die Schwankungsbreite bei den neuen Tetracyclinen maximal 32 DDD/1000 Versicherte bzw. 25 DDD/Facharzt, bei den älteren Tetracyclinen war sie mit 1,1 DDD/1000 Versicherte bzw. 0,8 DDD/Facharzt eher gering. Mit im Mittel 610 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 480 DDD/FA/Jahr fielen 35% der "Sonstige" Antibiotikaverordnungen auf die Makrolide. Dabei wurden bevorzugt neuere Makrolide verwendet (83% der Makrolidverordnungen). Allerdings betrug die Variationsbreite, wie in 48

50 C. Ergebnisse Abb. 25 zu sehen, zwischen den Quartalen bis zu 99 DDD/1000 Versicherte bzw. 78 DDD/Facharzt. Vor allem im zweiten und dritten Quartal halbierte sich der Verbrauch, so dass ähnlich den Fluorchinolonen auch bei den neueren Makroliden eine saisonale Schwankung zu beobachten war. Verbrauch in DDD/FA/Jahr und DDD/Versicherte/Jahr /1 2002/2 2002/3 2002/4 DDD/FA/JAHR DDD/1000 Versicherte Abb. 25: Quartalsweise Betrachtung der Verordnung neuer Makrolide in Württemberg im Jahr 2002 in DDD/FA/Jahr und DDD/1000 Versicherte/Jahr. Am dritthäufigsten wurden in der Gruppe "Sonstige" Antibiotika die Folatantagonisten mit 285 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 224 DDD/FA/Jahr verordnet. Dabei machte der Verbrauch an Cotrimoxazol 92% der Verordnungen aus. Der Verbrauch von Lincosamiden/Streptograminen/Fusidinsäure (41 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 32 DDD/FA/Jahr) und die der Gruppe "Sonstige-Sonstige" (80 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 63 DDD/FA/Jahr) war eher gering. In der Klasse der Betalactame kamen vor allem Basispenicilline und Oralcephalosporine zum Einsatz (Abb. 27). Mit 71% aller Betalactamverordnungen wurden am häufigsten Basispenicilline angewandt. Der Verordnungsanteil der Oralcephalosporine innerhalb der Klasse der Betalactame betrug 24% (371 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 292 DDD/FA/Jahr). Die Breitspektrumbetalactame wurden mit unter 4 DDD/1000 Versicherte wie DDD/Facharzt/Jahr erwartungsgemäß selten verordnet. 49

51 C. Ergebnisse In der Klasse der Fluorchinolone wurden erwartungsgemäß über 99 % fluorierte Chinolone eingesetzt. Der Verbrauch anderer Chinolone, wie z.b. der Pipemidsäure, betrug unter 0,02%. Am häufigsten wurden die so genannten Standardfluorchinolone Ofloxacin, Ciprofloxacin und Levofloxacin verordnet. Sie machten 67% der DDD aller Chinolonverschreibungen aus, wobei Levofloxacin durchschnittlich am häufigsten eingesetzt wurde. Der Anteil der neuen Fluorchinolone wie Moxifloxacin und Gatifloxacin betrug 21% der DDD aller Chinolone, wobei der Verordnungsanteil von Moxifloxacin sieben Mal höher als der von Gatifloxacin lag. Mit 9% aller Chinolonverschreibungen war der Anteil der Fluorchinolone der Klasse 1 wie Norfloxacin und Perfloxacin eher gering. Der Verschreibungsanteil an alten Fluorchinolonen wie Pipemidsäure war vernachlässigenswert (unter 1 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. DDD/FA/Jahr). Besonders erwähnenswert ist die starke saisonale Schwankung vor allem der neuen Fluorchinolone bei den Allgemeinmedizinern, den HNO-Ärzten und den Internisten. Bei diesen Fachärzten werden im ersten und vierten Quartal fast doppelt so viele neue Fluorchinolone verschrieben wie in den anderen beiden Quartalen (Abb.26). 45 DDD ansolut/ FA/ Jahr /1 2002/2 2002/3 2002/4 HNO-Ärzte Allgemeinmediziner Internisten Abb. 26: Quartalsweise Betrachtung der Verordnungen neuer Fluorchinolone in Württemberg im Jahr 2002 in DDD absolut/fa/jahr. 50

52 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen aller Fachärzte Sonstige-sonstige 2% Tetracycline gesamt 20% Basispenicilline 30% Makrolide gesamt 16% Oralcephalosporine 10% Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure 1% Folatantagonisten 8% Fluorchinolone 11% sonstige Penicilline 2% Abb. 27: Antibiotikaverordnungen aller Fachärzte im Jahr 2002 in prozentualem Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr. C.2.2 Ambulanter Verbrauch der verschiedenen Antibiotikaklassen nach Facharztgruppen im Vergleich Betrachtet man die verordneten Tagesdosen pro 1000 Krankenversicherte nach Facharztgruppen, fällt auf, dass die Allgemeinmediziner gefolgt von den Internisten und den Pädiatern im Jahr 2002 am meisten Antibiotika verordneten (Abb.28). 51

53 C. Ergebnisse Gesamtantibiotikaverbrauch in den Facharztgruppen Gynäkologen 3% Augenärzte <1% Dermatologen 3% Urologen 5% Chirurgen Anästhesisten 1% Allgemeinmediziner 56% HNO-Ärzte 7% Pädiater 12% Internisten 13% Abb. 28: Gesamtantibiotikaverbrauch in den Facharztgruppen im Jahr 2002 in prozentualem Anteil in DDD/1000 Versicherte/Jahr. Eine Darstellung der Auswertung der verordneten Tagesdosen pro Arzt in der jeweiligen Facharztgruppe unabhängig von der Anzahl der Ärzte pro Fachrichtung zeigt eine andere Verteilung (Abb. 29 und 30). Hier verordnete der einzelne Arzt in der Facharztgruppe der Urologen mit 5902 DDD/FA/Jahr am meisten Antibiotika, dicht gefolgt von den HNO-Ärzten mit 5825 DDD/FA/Jahr und den Pädiatern mit 5425 DDD/FA/Jahr. Auf dem vierten und fünften Rang lagen die Allgemeinmediziner mit 3900 DDD/FA/Jahr und die Dermatologen mit 3180 DDD/FA/Jahr. Die Internisten nahmen in dieser Darstellung erst den 6. Platz mit 2176 DDD/FA/Jahr ein. In allen anderen Facharztgruppen wurden unter 800 DDD/FA/Jahr verschrieben. 52

54 C. Ergebnisse Ambulante Antibiotikaverordnungen nach Facharztgruppen HNO-Ärzte 21% Internisten 8% Urologen 21% Allgemeinmediziner 14% Chirurgen/ Anästhesisten 1% Gynäkologen 3% Augenärzte <1% Dermatologen 12% Pädiater 20% Abb. 29: Ambulante Antibiotikaverordnungen nach Facharztgruppen im Jahr 2002 in prozentualem Anteil an den Gesamtverordnungen gemessen in DDD absolut/ FA/ Jahr. Chirurgen/Anästhesisten Gynäkologen Augenärzte Dermatologen alle AB Pädiater Urologen HNO-Ärzte Internisten Allgemeinmediziner DDD absolut pro Facharzt Abb. 30: Gesamtantibiotikaverbrauch in den einzelnen Facharztgruppen im Jahr 2002 in DDD/FA/Jahr. 53

55 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen der Urologen Betalactame 6% Sonstige 64% Fluorchinolone 30% Abb. 31: Antibiotikaverordnungen der Urologen im Jahr 2002 (Prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Antibiotikaverordnungen der Urologen Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure <1% Makrolide alt und neu <1% - Sonstige- Sonstige 17% Tetracycline gesamt 24% Folatantagonisten 22% Basispenicilline 2% Fluorchinolone 30% Oralcephalosporine 3% sonstige Penicilline 1% Abb. 32: Antibiotikaverordnungen der Urologen im Jahr 2002 (Prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD/FA/Jahr). Bei den Urologen entfielen 76% aller Verordnungen auf die Fluorchinolone, die Folatantagonisten und die Tetracycline. Betalactamantibiotika besaßen in der urologischen Praxis mit 6% aller urologischen Verschreibungen nur wenig Bedeutung (Abb.31 und 32). Bei den Fluorchinolonen wurden vor allem die Standardfluorchinolone wie Ciprofloxacin, Ofloxacin und Levofloxacin eingesetzt (54% aller Fluorchinolonverordnungen). Mit 33% lag der Anteil der Fluorchinolone der Klasse 1, zu denen Norfloxacin und Perfloxacin zählen, höher als in allen anderen Facharzt-Gruppen. Von allen Fluorchinolonen wurde Norfloxacin am häufigsten angewandt. Mit 3,2 DDD/FA/Jahr 54

56 C. Ergebnisse war der Anteil der alten Fluorchinolone an den Fluorchinolongesamtverordnungen zwar sehr gering, aber dennoch wurden sie häufiger als in allen anderen Facharztgruppen angewandt (Abb.33). Fluorchinolonverschreibungen der Urologen Fluorchinolone der Klasse1 33% sonstige Fluorchinolone 9% alte Fluorchinolone <0,1% Standardfluorchinolone 54% neue Fluorchinolone 3,9% Abb. 33: Fluorchinolonverschreibungen der Urologen im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr der Fluorchinolonverbindungen am Fluorchinolongesamtverbrauch) Sonstige Antibiotikaverordnungen der Urologen Tetracycline gesamt 38% Sonstige-sonstige - 26% andere Folatantagonisten <1% Cotrimoxazol 32% Trimethoprim 3% Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure <1% Makrolide gesamt 1% Abb. 34: Sonstige Antibiotikaverordnungen der Urologen im Jahr 2002 (Prozentualer Anteil in DDD absolut/ FA / Jahr. Mit durchschnittlich 1316 DDD/FA/Jahr wurden auch Folatantagonisten bei den Urologen so häufig wie in keiner anderen Facharztgruppe eingesetzt. Bei den Tetracyclinen wurden zu 99% neue Tetracycline verordnet, wobei der Wirkstoff Doxycyclin am meisten zur Anwendung kam (siehe Abb.34). 55

57 C. Ergebnisse Bei den HNO-Ärzten entfielen fast dreiviertel aller Verordnungen auf die Basispenicilline und Tetracycline. Staphylokokkenpenicilline, Oralcephalosporine und Makrolide spielten in der Verschreibungspraxis der HNO-Ärzte nur eine untergeordnete Rolle. Auch bei den HNO-Ärzten dominierten die neuen Tetracycline mit 1294 DDD/FA/Jahr bei einem Tetracyclingesamtverbrauch von 1306 DDD/FA/Jahr (siehe auch Graphiken 35 und 36). Antibiotikaverordnungen der HNO-Ärzte Sonstige 36% Fluorchinolone 5% Betalactame 59% Abb. 35: Antibiotikaverordungen der HNO-Ärzte im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Sonstige-sonstige <1% Antibiotikaverordnungen der HNO-Ärzte Makrolide neu 5% Tetracycline gesamt 23% Makrolide alt 1% Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure 3% Folatantagonisten 3% Basispenicilline 51% Fluorchinolone 5% sonstige Penicilline 2% Oralcephalosporine 7% 56

58 C. Ergebnisse Abb. 36: Antibiotikaverordungen der HNO-Ärzte im Jahr 2002 (prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr). Der Verschreibungsanteil an Fluorchinolonen war mit 298 DDD/FA/Jahr eher gering. Jedoch ließ sich je nach Quartal ein Schwanken im Verbrauch feststellen. Dieses wird auch in der graphischen Darstellung Abb.37 deutlich. So verdoppelte sich annähernd der Verbrauch vor allem von Levofloxacin, Moxifloxacin und Gatifloxacin im 1. und 4. Quartal des Jahres gegenüber den anderen Quartalen /1 2002/2 2002/3 2002/4 Alle Fluorquinolone Moxifloxacin+ Gatifloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Ofloloxacin sonstige Fluorchinolone Abb. 37: Saisonabhängige Verschreibung von Fluorchinolonen bei HNO-Ärzten im Jahr 2002 in DDD absolut/fa/jahr. In der kinderärztlichen Praxis wurden hauptsächlich Betalactamantibiotika verschrieben (siehe Abb.38). Wie in Abb. 39 sichtbar, entfiel dabei mehr als die Hälfte aller pädiatrischen Verordnungen auf die Basispenicilline (67% aller pädiatrischen DDD). Die Oralcephalosporine haben noch einen Verschreibungsanteil von 30%. Daneben werden vor allem noch Makrolide eingesetzt (16% aller pädiatrischen Verordnungen). Es dominierten vor allem die alten Makrolide mit dem Wirkstoff Erythromycinsuccinat mit 41 DDD/FA/Jahr gegenüber den neuen Makroliden mit 32 DDD/FA/Jahr. Bei 61% der neuen Makrolidverschreibungen handelte es sich um den Wirkstoff Clarithromycin. 57

59 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen der Pädiater Betalactame 73,8% Sonstige 25,9% Fluorchinolone 0,3% Abb. 38: Antibiotikaverordnungen der Pädiater im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Folatantagonisten 9% sonstige Penicilline 2% Antibiotikaverordnungen der Pädiater Sonstige-sonstige Makrolide neu 7% 1%< Makrolide alt 9% Tetracycline<1% Basispenicilline 50% Oralcephalosporine 22% Abb. 39: Antibiotikaverordnungen der Pädiater im Jahr 2002 (prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr). Wie in der Abbildung 40 und 41 zu sehen, legten die Allgemeinmediziner ihren Verordnungsschwerpunkt auf die Betalactamantibiotika, Makrolide und die Tetracycline (78% aller Verordnungen). 58

60 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen der Allgemeinmediziner Sonstige 47% Betalactame 41% Fluorchinolone 12% Abb. 40: Antibiotikaverordnungen der Allgemeinmediziner im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Bei den Betalactamantibiotika kamen vorzugsweise Basispenicilline zum Einsatz (71% aller Betalactamverordnungen, siehe auch Abb.33). In der Gruppe der Makrolide wurden in 89% der Verordnungen neue Makrolide wie Clarithromycin, Roxithromycin und Azithromycin verwendet. Bei den Tetracyclinen wurden auch hier zu 99% neuere Wirkstoffe verwendet. Fluorchinolone mit 475 DDD/FA/Jahr und Oralcephalosporine mit 364 DDD/FA/Jahr wurden eher selten angeordnet. Bei den Fluorchinolonen fällt auf, dass der Einsatz neuer Fluorchinolone mit 26% aller Fluorchinolonverordnungen im Vergleich mit den anderen Facharztgruppen deutlich erhöht war. Auch wurden Fluorchinolone der Klasse 1 wie Norfloxacin und Perfloxacin (6% aller Fluorchinolonverordnungen) noch rezeptiert, die abgesehen von den Urologen von den anderen Fachärzten fast nicht mehr verschrieben wurden. 59

61 C. Ergebnisse Lincosamide/ Streptogramine/ Fusidinsäure 1% Folatantagonisten 7% Fluorchinolone 12% Antibiotikaverordnungen der Allgemeinmediziner alte Makrolide 2% neue Makrolide 18% Sonstige-sonstige 2% Tetracycline 18% sonstige Penicilline 2% Oralcephalosporine 9% Basispenicilline 29% Abb. 41: Antibiotikaverordnungen der Allgemeinmediziner im Jahr 2002 (prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr). Auch fiel ein erhöhter Verbrauch von Fluorchinolonen im 1. und 4. Quartal des Jahres 2002 auf. Besonders deutliche Schwankungen mit einem 2,2-fachen Anstieg im 1. und 4. Quartal 2002 konnten bei den neuen Fluorchinolonen Moxifloxacin und Gatifloxacin beobachtet werden (Abb.42) /1 2002/2 2002/3 2002/4 Alle Fluorchinolone Moxifloxacin+Gatifloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin sonstige Fluorchinolone Abb. 42: Saisonabhängige Verschreibung von Fluorchinolonen bei den Allgemeinmedizinern im Jahr 2002 (in DDD absolut/fa/jahr). Das Verordnungsverhalten der Internisten entspricht tendenziell dem der Allgemeinmediziner (siehe Abb. 43 und 44). Hier lag der Anteil der Oralcephalosporine mit 163 DDD/FA/Jahr etwas unter dem der Allgemeinmediziner. 60

62 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen der Internisten Sonstige 49% Betalactame 35% Fluorchinolone 16% Abb. 43: Antibiotikaverordnungen der Internisten im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure 1% Folatantagonisten 7% Fluorchinolone 16% Antibiotikaverordnungen der Internisten Makrolide alt 1% Makrolide neu 19% Sonstige-sonstige 2% Tetracycline 19% sonstige Penicilline 3% Oralcephalosporine 7% Basispenicilline 25% Abb. 44: Antibiotikaverordnungen der Internisten im Jahr 2002 (prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr). Die Dermatologen verordneten im Jahr 2002 fast ausschließlich Tetracycline (84% aller Verschreibungen). Die zwei dominierenden Wirkstoffe waren dabei Doxycyclin (49% der DDD aller Tetracycline) und Minocyclin (43% der DDD aller Tetracycline). Betalactame, Fluorchinolone und Makrolide wurden eher selten angeordnet. Für die genaue Aufstellung der prozentualen Anteile an den Antibiotikaverordnungen siehe Abb. 45, 46 und

63 C. Ergebnisse Antibiotikaverordnungen der Dermatologen Sonstige 88% Fluorchinolone 2% Betalactame 10% Abb. 45: Antibiotikaverordnungen der Dermatologen im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD absolut/fa/jahr). Antibiotikaverordnungen der Dermatologen Tetracycline neu 78% Tetracycline alt 7% Sonstige-sonstige 1% Makrolide 2% Folatantagonisten 1% Fluorchinolone 2% Betalactame 10% Abb. 46: Antibiotikaverordnungen der Dermatologen im Jahr 2002 (prozentualer Anteil der einzelnen Antibiotikagruppen in DDD absolut/fa/jahr). 62

64 C. Ergebnisse Tetracyclinverschreibungen der Dermatologen sonstige Tetracycline 8% Minocyclin 43% Doxycyclin 49% Abb. 47: Tetracyclinverschreibungen der Dermatologen im Jahr 2002 (prozentualer Anteil in DDD/FA/Jahr). C.2.3 Ambulanter Antibiotikaverbrauch nach zweistelligen Postleitzahlen im Vergleich Der Antibiotikagesamtverbrauch aller Fachärzte schwankte innerhalb der zweistelligen Postleitzahlbezirke (Abb. 48 und 49) zwischen 1713 DDD/1000 Versicherte/Jahr (PLZ 97*) und 4471 DDD/ 1000 Versicherte/Jahr (PLZ 70*). Verbrauch in DDD absolut/ FA/ Jahr W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* zw eistellige PLZ-Bezirke in Württemberg PLZ-Bezirke in Württemberg Abb. 48 und Abb. 49: Antibiotikagesamtverbrauch nach Postleitzahlbezirken Württembergs im Jahr 2002 in DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw.in DDD absolut/fa/jahr. 63

65 C. Ergebnisse Betrachtet man den Verbrauch der einzelnen Ärzte innerhalb der Facharztgruppen, so wurden im Postleitzahlbezirk 70* mit 2606 DDD/FA/Jahr die wenigsten und im Postleitzahlbezirk 74* mit 3319 DDD/FA/Jahr die meisten Antibiotika verschrieben. Die Schwankungsbreite zwischen den Quartalen ist sehr groß und beträgt maximal 529 DDD/1000 Versicherte/Jahr bzw. 309 DDD/FA/Jahr (PLZ 70*). Das bedeutet, dass zum Beispiel im 2. Quartal 2002 in dem Postleitzahlbezirk 70* im Mittel ein Drittel weniger Antibiotika verbraucht wurden als im 1.Quartal In allen Postleitzahlbezirken bis auf den Bezirk 97* war im dritten Quartal 2002 der Verbrauch am geringsten. Der höchste Verbrauch fand sich in allen Postleitzahlbezirken im 1.Quartal 2002 (Abb. 50a und b). 64

66 C. Ergebnisse Abb. 50 a und b: Darstellung der Saisonalität am Beispiel aller Fluorchinolonverschreibungen (parenteral und oral) aller Fachärzte vom 1. bis 4. Quartal des Jahres 2002 bezogen auf Baden- Württemberg (umso höher der Fluorchinolonverbrauch desto dunkler die Färbung der Region). Abb. 51 a und b: Darstellung der Saisonalität am Beispiel aller Fluorchinolonverschreibungen (weitere Erläuterungen siehe 50 a und b) 65

67 C. Ergebnisse In der Auswertung nach Tagesdosen pro 1000 Versicherte waren die Allgemeinmediziner in allen Bezirken immer die Höchstverbraucher. Bei der Betrachtung nach Tagesdosen pro Facharzt sind in drei Postleizahlbereichen (PLZ 70*, 71*, 88*) die Urologen auf dem ersten Platz, in drei Bezirken (72*, 74*, 97*) die Pädiater und in zwei Bezirken (73* und 89*) die HNO-Ärzte. Betrachtet man beim Gesamtverbrauch die Verteilung auf die einzelnen Antibiotikaklassen bezogen auf die Tagesdosierungen pro 1000 Versicherte und pro Facharzt, fallen tendenziell keine großen Unterschiede auf (Abb. 52 und Abb. 53). Verbrauch in DDD/1000 Versicherte / Jahr in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Sonstige Fluorchinolone Betalaktame Zweistellige PLZ- Bezirke in Württemberg Abb. 52: Prozentualer Anteil der Antibiotikagruppen am Antibiotikagesamtverbrauch in den zweistelligen Postleitzahlbereichen in Württemberg im Jahr 2002 in DDD/1000 Versicherte/Jahr. Verbrauch in DDD/FA/Jahr in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Sonstige Fluorchinolone Betalaktame 0% W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Zweistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Abb. 53: Prozentualer Anteil der Antibiotikagruppen am Antibiotikagesamtverbrauch in den zweistelligen Postleitzahlbereichen in Württemberg im Jahr 2002 in DDD absolut/fa/jahr. 66

68 C. Ergebnisse Im Postleitzahlbezirk 89* werden mit 1221 DDD/1000 Versicherte bzw DDD/FA/Jahr 1,3fach bis 1,5fach mehr Betalactame als im Bezirk 73* mit 1938 DDD/1000 Versicherte/Jahr verbraucht bzw DDD/FA/Jahr verbraucht. Bei Betrachtung der Postleitzahlbereiche 71* und 88* nach Tagesdosen pro Facharzt erkennt man, dass in diesen Bezirken prozentual etwas mehr Fluorchinolone verbraucht wurden als in den anderen. Bei der Darstellung nach DDD/1000 Versicherte/Jahr war der Fluorchinoloneinsatz im PLZ-Bezirk 88* doppelt so hoch wie in dem Bezirk 97* mit dem geringsten Verbrauch. In allen Bezirken verbrauchten die Fachärzte am häufigsten Antibiotika der Klasse "Sonstige". Der Verbrauch schwankte zwischen 788 DDD/1000 Versicherte/Jahr (PLZ 97*) und 494 DDD/1000 Versicherte/Jahr (PLZ 88*) bzw. zwischen 1201 DDD/FA/Jahr (PLZ 88*) und 1590 DDD/FA/Jahr (PLZ 74*). Schaut man nach Unterschieden im Antibiotikasubklassen- und Antibiotikagruppenbereich waren auch hier die prozentualen Unterschiede nur gering (Abb. 54 und 55). Antibiotikaverbrauch in DDD absolut/fa/jahr 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Tetracycline gesamt Sonstige-sonstige Makrolide gesamt Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure Folatantagonisten Fluorchinolone sonstige Penicilline 10% 0% W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Zweistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Oralcephalosporine Basispenicilline Abb. 54: Prozentualer Anteil der Antibiotikaklassen, -subklassen und -gruppen am Gesamtverbrauch nach den zweistelligen Postleitzahlbereichen in Württemberg im Jahr 2002 (in DDD absolut/fa/jahr). 67

69 C. Ergebnisse 100% Tetracycline gesamt Verbrauch in DDD/1000 Versicherte/ Jahr in % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Zweistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Sonstige-sonstige Makrolide gesamt Lincosamide Streptogramine Fusidinsäure Folatantagonisten Fluorchinolone sonstige Penicilline Oralcephalosporine Basispenicilline Abb. 55: Prozentualer Anteil der Antibiotikaklassen, -subklassen und -gruppen am Gesamtverbrauch nach zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg im Jahr 2002 (in DDD/1000 Versicherte/Jahr). Auffällig war der unterschiedliche Basispenicillinanteil am Gesamtbetalactamverbrauch (Tabelle 5): In den Postleitzahlbezirken 88*, 89* und 72* machten die Basispenicilline nur zwischen 61 % bis 67 % aller Betalactamverordnungen aus. Hingegen betrug in den anderen PLZ-Bezirken der prozentuale Anteil der Basispenicilline am Gesamtverbrauch 69% bis 74%. Auch bei der Betrachtung der prozentualen Anteile der einzelnen Facharztgruppen am Gesamtverbrauch fallen deutliche Unterschiede auf: So verordneten die Allgemeinmediziner in allen Postleitzahlbezirken anteilig die meisten Basispenicilline. Im PLZ-Bezirk 74* betrug der Anteil sogar 60% aller in Württemberg verordneten Basispenicilline, im PLZ-Bereich 70* dagegen waren es nur 38%. An zweiter Stelle lagen die Pädiater, gefolgt von den HNO-Ärzten und Internisten mit einem prozentualen Anteil von 25% (PLZ 71) bis 14% (PLZ 73*). Der Verbrauch der HNO-Ärzte schwankte am stärksten zwischen den Postleitzahlbereichen: So lagen zwischen dem PLZ- Bereich 97* (3%) und dem PLZ-Bereich 70* (21%) 18 Prozentpunkte. In den Bezirken 71*, 72*, 74* und 97* verschrieben die Internisten mehr Basispenicilline als die HNO- Ärzte. Die Schwankungsbreite zwischen den PLZ-Bezirken betrug aber nur 4 Prozentpunkte. 68

70 C. Ergebnisse Tab. 5: Prozentualer Anteil der einzelnen Facharztgruppen in den zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg am Basispenicillingesamtverbrauch im Jahr %Anteil der Basispenicilline Facharztgruppe W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* Allgemeinmediziner Internisten HNO-Ärzte Pädiater sonstige FÄ Nur 196 DDD/FA/Jahr Oralcephalosporine wurden im PLZ-Bezirk 70* aufgeschrieben bei einem sonst durchschnittlichen Verbrauch von 309 DDD/FA/Jahr in den anderen Bezirken. Betrachtet man den Verbrauch in DDD pro 1000 Versicherte, wurden am meisten Oralcephalosporine im PLZ-Bezirk 88* (477 DDD/1000 Versicherte/Jahr) angewandt und im PLZ-Bezirk 97* (194 DDD/1000 Versicherte/Jahr) am wenigsten. Große Unterschiede gab es auch bei den sonstigen Penicillinen. Der Verbrauch schwankte zwischen 26 DDD/FA/Jahr (PLZ 74*) und 105 DDD/FA/Jahr (PLZ 72*) bzw. 24 DDD/1000 Versicherte/Jahr (PLZ 97*) und 116 DDD/1000 Versicherte/Jahr (PLZ 70*). Wie in Abbildung 56 dargestellt, wurden in allen Postleitzahlbereichen vorwiegend Standardfluorchinolone wie Ciprofloxacin, Ofloxacin und Levofloxacin eingesetzt. Der prozentual höchste Anteil nach DDD/FA/Jahr fand sich im PLZ-Bezirk 70* und 73*, der niedrigste im PLZ-Bezirk 74* und 97*. Den höchsten Verbrauch an neuen Fluorchinolonen zeigte der PLZ-Bereich 97* und an Fluorchinolonen der Klasse 1 der PLZ- Bezirk 88*. Der prozentual niedrigsten Verbrauch fand sich bei den neuen Fluorchinolonen im PLZ-Bereich 70* und bei den Fluorchinolonen der Klasse 1 im Bereich 72* und 74* (Abb.47). Der Verbrauch von Pipemidsäure betrug unter 1 % und war damit vernachlässigenswert. Tendenziell entspricht die Darstellung in DDD/FA/Jahr die der in DDD/ 1000 Versicherte/Jahr. 69

71 C. Ergebnisse 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% sonstige Fluorchinolone Fluorchinolone Klasse 1 alte Fluorchinolone neue Fluorchinolone Standardfluorchinolone 0% W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* zweistellige PLZ - Bezirke in Württemberg Abb. 56: Unterschiede im Fluorchinolongruppenverbrauch zwischen den zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg im Jahr 2002 in prozentualem Anteil in DDD absolut/ FA/Jahr. (Fluorchinolone der Klasse 1 entsprechen Norfoxacin und Perfloxacin) Der prozentuale Anteil der Folatantagonisten und Lincosamide war tendenziell in allen Postleitzahlbezirken konstant. Bei den Makroliden wurden in allen Postleitzahlbezirken in über 80 % neuere Makrolide verbraucht. Der prozentuale Anteil an alten Makroliden war zwischen % recht konstant. Die meisten Makrolide nach DDD/FA/Jahr wurden im PLZ-Bezirk 71* verbraucht, die wenigsten im PLZ-Bezirken 70* und 88*. Bei dem Verbrauch nach Tagesdosen pro 1000 Versicherte zeigte sich ein Hochverbrauch im PLZ-Bereich 73*,74* und 70* und ein Niedrigverbrauch im PLZ-Bereich 97* (siehe Abb. 57 und 58). 70

72 C. Ergebnisse Verbrauch in DDD/FA/Jahr Makrolide neu Makrolide alt W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* zweistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Abb. 57: Unterschiede in der Verschreibung alter und neuer Makrolide in den zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg im Jahr 2002 in DDD absolut/fa/jahr. Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr Makrolide neu Makrolide alt W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* zweistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Abb. 58: Unterschiede in der Verschreibung alter und neuer Makrolide in den zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg im Jahr 2002 in DDD/1000 Versicherte/Jahr. Auch bei den Tetracyclinen wurden vor allem die neueren Generationen von Tetracyclinen verwendet (Abb. 50). Bei der Darstellung nach Tagesdosen je Facharzt fällt ein höherer Tetracyclinverbrauch (703 DDD/FA/Jahr) im Postleitzahlbezirk 74 * auf. Der niedrigste Verbrauch findet sich im PLZ-Bezirk 88* mit 489 DDD/FA/Jahr. Die Darstellung in DDD/1000 Versicherte/Jahr zeigt einen hohen Verbrauch an neuen Tetracyc- 71

73 C. Ergebnisse linen in PLZ-Bezirken 70*, 73* und 74*. Den niedrigsten Verbrauch zeigt der PLZ- Bereich 97* mit 345 DDD/1000 Versicherte/Jahr (Abb. 59) DDD/FA DDD/1000 Versicherte W70* W71* W72* W73* W74* W88* W89* W97* zw eistellige PLZ-Bezirke in Württemberg Abb. 59: Vergleich der Verordnungen neuer Tetracycline in in DDD absolut/fa/jahr und in DDD/1000 Versicherte/Jahr in den zweistelligen Postleitzahlbezirken in Württemberg im Jahr C.2.4 Ambulanter Antibiotikaverbrauch in Nord- und Südwürttemberg im Vergleich Die Postleitzahlbezirke wurden zu Nord- (PLZ 70*, 71*, 73*, 74*, 97*) und Südwürttemberg (72*, 89*, 88*) zusammengefasst. Nordwürttemberg zeigte einen 5,8fach höheren Antibiotikaverbrauch bezogen auf die verordneten Tagesdosen pro Facharzt als Südwürttemberg (2002 NW: DDD absolut /FA, SW: 7449 DDD absolut/fa) und einen im Mittel 14% höheren Antibiotikatagesdosenverbrauch pro 1000 Versicherte/Jahr (Abb. 60 und 61). 72

74 C. Ergebnisse Gesamtantibiotikaverbrauch in DDD/1000 Versicherte/ Jahr Gesamtantibiotikaverbrauch in DDD/ FA/ Jahr Südwürttemberg Nordwürttemberg Südwürttemberg Nordwürttemberg Abb. 60 und Abb. 61: Vergleich des durchschnittlichen Antibiotikagesamtverbrauches zwischen Nord- und Südwürttemberg im Jahr 2002 in Abb. 53 in DDD/ 1000/ Versicherte und in DDD/ FA/ Jahr (jeweils prozentualer Anteil). Betrachtet man die prozentuale Verteilung der Antibiotikaklassen, -subklassen und - gruppen, fällt auf, dass bei ähnlicher Antibiotikaklassenverteilung (siehe Abb.53) Südwürttemberg geringfügig mehr Oralcephalosporine als Nordwürttemberg verbraucht (im Jahr 2002 in SW:386 DDD/1000 Versicherte/ Jahr, in NW:362 DDD/1000 Versicherte/ Jahr). Der Basispenicillinverbrauch (Abb. 62) ist in Nordwürttemberg deutlich höher als in Südwürttemberg (im Jahr 2002 in SW:890 DDD/1000 Verischerte/ Jahr, in NW: 890 DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr). Dafür ist der prozentuale Anteil an Tetracyclinen und Makroliden in Nordwürttemberg etwas größer (siehe Abb. 63). In Südwürttemberg werden jedoch vermehrt ältere Wirkstoffe der Tetracycline, wie Oxytetracyclin und Tetracyclin verordnet als in Nordwürttemberg. Der Fluorchinolonverbrauch ist in Südwürttemberg nur wenig höher als in Nordwürttemberg (SW: 420 DDD/1000Versicherte/Jahr, NW: 417 DDD/1000 Versicherte/Jahr). Auch der Verbrauch der einzelnen Wirkstoffklassen unterscheidet sich fast nicht (siehe Abb.56) zwischen Nord- und Südwürttemberg. 73

75 C. Ergebnisse Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr Nordwürttemberg Südwürttemberg 0 Basispenicilline Oralcephalosporine sonstige Penicilline Abb. 62: Vergleich des Betalactamantibiotikasubklassen- und gruppenverbrauchs in Nord- und Südwürttemberg im Jahr 2002 (in DDD/1000 Versicherte/Jahr). Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr Nordwürttemberg Südwürttemberg Folatantagonisten Makrolide Tetracycline Lincosamide Sonstige-sonstige Abb. 63: Vergleich des Subklassenverbrauches der "Sonstigen" Antibiotika in Nord- und Südwürttemberg im Jahr 2002 (in DDD/1000 Versicherte/Jahr). 74

76 C. Ergebnisse 800 Nordwürttemberg Südwürttemberg Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/Jahr Tetracycline alt Tetracycline neu Abb. 64: Vergleich des Tetracyclinverbrauches in Nord- und Südwürttemberg im Jahr 2002 (in DDD/1000 Versicherte/Jahr) Nordwürttemberg Südwürttemberg Verbrauch in DDD/1000 Versicherte/Jahr FQKlasse 1 neue FQ Standard-FQ Abb. 65: Vergleich des Fluorchinolonklassenverbrauches in Nord- und Südwürttemberg im Jahr 2002 in DDD/1000 Versicherte/Jahr (FQ der Klasse 1:Norfloxacin und Perfloxacin; neue FQ: Moxifloxacin und Gatifloxacin; Standard-FQ: Ciprofloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin) 75

77 D. Diskussion D. Diskussion D.1 Erhebung von ambulanten und stationären Antibiotikaverbrauchsdaten im Spiegel der bisherigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen Sowohl im ambulanten (Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Melchert et al. 1995, Cohen 1992, Lemper 1961) als auch im stationären Bereich (Janknegt et al. 1993, Monnet et al. 1998, Bergan 2001, Dunagon et al. 1993, Goldman et al. 1996, Lee et al. 1996, Pallares et al. 1993, Parret et al. 1993) hat der Einsatz antimikrobieller Mittel in den letzten Jahrzehnten drastisch zugenommen. Dieses ist zum einen im Hinblick auf die zunehmende Resistenzentwicklung (Ascar , Gupta 2001, Rollag 1979), zum anderen vor dem Hintergrund pharmakoökonomischen Auswirkungen sehr bedenklich (Dietrich et al. 2004). Aufgrund der Empfehlungen des Rates der europäischen Union von November 2001 ( welche den Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft u.a. nahe legen, Daten über die Verordnung und Verwendung antimikrobieller Mittel auf geeigneten Ebenen zu erheben, um damit den Verbrauch zu überwachen, wurde das Projekt ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption, ins Leben gerufen. Ziel dieses europäischen Programms ist es, Antibiotikaverbrauchsdaten sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich in allen europäischen Ländern zu erheben. Dabei sollen nach Möglichkeit international anerkannte Klassifikationssysteme und vergleichbare Methoden eingesetzt werden. Die Analysen dieser in diesem Projekt erhobenen Verbrauchsdaten sollen eine Grundlage für zukünftige Studien in Deutschland darstellen, bei denen weitere Kenntnisse über das Resistenzverhalten unter aktueller Antibiotikaverschreibungspraxis sowie über sozioökonomische und gesundheitspolitische Einflüsse auf den Antibiotikaverbrauch gewonnen werden können. Die in dem ESAC-Projekt erhobenen Verordnungsdaten von 2001 zeigten für den stationären Bereich Verbrauchsschwankungen von unter 1,5 DID für die Niederlande, Norwegen, Dänemark, Schweden und die Slowakei bis über 3,5 DID für Frankreich und Finnland. Insgesamt waren 14 europäische Länder an der Analyse beteiligt. Der Antibiotikaverbrauch im ambulanten Bereich machte 2003 zwischen 10,0 DID (Niederlande) und >30 DID (Griechenland) aus (Abb. 66). 76

78 D. Diskussion DID Deutschland N A DK S NO FIN HR E BE IT SK P LUX F GR Abb. 66: Ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte für Deutschland, DDD/1000 Versicherte/Tag (Quelle WidO, Daten von 2003) im Vergleich zu europäischen Ländern bezogen auf die Bevölkerung, DDD/1000 Einwohner und Tag (Quelle ESAC, Daten von 2003) Für Deutschland mit mehr als 80 Millionen Einwohnern ist die ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte sehr gut untersucht ( Dabei wird geschätzt, dass ca. 85% des Gesamtantibiotikaverbrauches in Deutschland in niedergelassenen Praxen verordnet werden und nur ca. 15% von den Krankenhäusern. Allerdings gibt es in Deutschland mehr als 2000 Krankenhäuser und bis 2001 lagen nur vereinzelte Verbrauchsdaten zu Antibiotikaverordnungen im stationären Bereich vor. Beispielsweise die von Janegt et al. veröffentlichte Studie, welche einen Antibiotikaverbrauch in 21 Kliniken Nordrhein-Westfalens von ca. 40 DDD/100 Pflt. für das Jahr 1990 ermittelte (Janegt et al. 1993). Ziel des INTERREGIO-II-Projektes war es, die Datenlage für deutsche Krankenhäuser über eine retrospektive Erhebung von Antibiotikaverbrauchsdaten der Jahre 2000 bis 2002 in 18 Akutkrankenhäusern (inkl. zwei geriatrischen Rehabilitationskliniken) Baden-Württembergs, die keine Universitätskliniken darstellen, zu verbessern. Insgesamt wurden 16 konservative Fachbereiche (ein Großteil davon waren allgemeininternistische Stationen) und 16 chirurgische Fachbereiche ausgewertet. Bei den chirurgischen Fachbereichen wurden insgesamt 42 Einzelstationen eingeschlossen, von denen 16 einen visceral-, allgemein-, unfall-, gefäß- oder herzchirurgischen Schwerpunkt und 14 einen gynäkologischen, vier einen orthopädischen, fünf einen urologischen und drei einen HNO-Schwerpunkt hatten. In die Analyse wurden auch sechs operativanästhesiologische Intensivstationen, neun konservativ-internistische und sieben interdisziplinäre Intensivstationen, sowie zwei hämato-onkologische Stationen berücksich- 77

79 D. Diskussion tigt. (s. Tab. 3, welche die Zuteilung der Bettengröße zu den ausgewerteten Krankenhäusern zeigt). Verbrauchsdaten der GPI Krankenhausforschung des Marktforschungsinstitutes IMS Health ( aus dem Jahr 2003, welche durch die Klinische Forschergruppe Klinische Infektiologie um Prof Kern im Rahmen des BMBF-Projektes in ein einheitliches Format der WHO (DDD/100 Pflegetage) überführt wurden (de With et al. 2006), sollen als indirekte Vergleichsdaten dienen. Erfahrungsgemäß zeigen sich über einen Zeitraum von zwei Jahren keine starken Verbrauchsschwankungen im Krankenhausbereich, so dass aus unserer Sicht zum jetzigen Zeitpunkt ein indirekter Vergleich möglich sein sollte. D.2 Vergleich der stationär erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II-Projektes in Württemberg mit den Daten von IMS Health Deutschland Es wurden bis zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Arbeit 33 Krankenhäuser von IMS Health ausgewertet. Davon gehörten zehn Krankenhäuser der Bettengrößenklasse 1, dreizehn der Bettengrößenklasse 2, vier Kliniken der Bettengrößenklasse 3 und sechs Kliniken der Bettengrößenklasse 4 an. Insgesamt wurden 93 Stationen ausgewertet, von denen 30 zum chirurgischen und 32 zum konservativ-internistischen Fachbereich gehörten. Außerdem zählten neun operativ-anästhesiologische Intensivstationen, zehn konservativ-internistische und achtzehn interdisziplinäre Intensivstationen, sowie sieben hämato-onkologische Stationen dazu. Bei den hier vorliegenden Antibiotikaverbrauchsdaten des Interregio-II-Projektes stieg der Gesamtverbrauch in den Jahren 2000 bis 2002 von durchschnittlich 45 DDD/100 Pflt. (24 PDD/100 Pflt.) im Jahre 2000 auf durchschnittlich 47 DDD/100 Pflt. (26 PDD/100 Pflt.) im Jahre 2002 an. Dieses entspricht einem minimalen Anstieg von 4,4 % innerhalb der drei untersuchten Jahre. Dieser Anstieg betraf alle ausgewerteten Fachrichtungen. Ein indirekter Vergleich mit den Verbrauchsdaten aus dem IMS Health-Projekt von 2003 ist unseres Erachtens aufgrund des nur diskreten Verbrauchsanstieges möglich. Ein weiterer Grund dafür ist auch, dass die Datendarstellung aus dem IMS Health-Projekt nach einer einheitlichen Einteilung der Fachrichtungen in 78

80 D. Diskussion Innere Medizin und operative Fächer erfolgt ist und auch eine am ATC-Code angelehnte Einteilung der Antibiotika in Klassen und Gruppen vorlag. Vergleicht man die IMS Health Daten aus dem Jahr 2003 mit den Interregio-II-Daten aus dem Jahr 2002 sieht man einen tendenziell ähnlichen Verbrauch. Auf Normalstationen werden deutlich weniger Antibiotika verordnet als in den Hochverbraucherbereichen, den Intensivstationen. Es scheint, dass der Fachbereich sowie die Bettengrößenklasse keinen Einfluss auf den Antibiotikaverbrauch hat (Abb. 67). Verbrauch in DDD/100 Pflt./Jahr 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 BGK 1 BGK 2 BGK 3 0,00 IR IMS Health IR IMS Health IR IMS Health IR IMS Health IR IMS Health OPF Normal IM Normal INTER ICU IM ICU OPF ICU Abb. 67: Unterschiede im Gesamtantibiotikaverbrauch zwischen den Daten des INTERREGIO- II-Projektes im Jahr 2002 und der Erhebung von IMS Health im Jahr 2003 in DDD/100 Pflt./Jahr nach Bettengrößenklassen (BGK). Eine Ursache für den etwas höheren Gesamtantibiotikaverbauch bei der IMS-Health- Erhebung (Abb.67) ist sicherlich darin zu sehen, dass die Daten aus dem Jahr 2003 und nicht aus dem Jahr 2002 stammen und es dadurch, wie erwähnt, zu Schwankungen des Antibiotikaverbrauches kommen kann (ESAC 2003, de With et al. Juli 2004, Schwabe et Paffrath 2002). Zum anderen war die Zahl der an der IMS Health-Erhebung beteiligten Krankenhäuser deutlich höher und es wurden mehr Kliniken aus den Bettengrößenklassen 3 und 4 in die Auswertung mit aufgenommen. In der Inneren Medizin der IMS Health-Erhebung 2003 wurden 56 DDD/100 Pflt. (bzw. 34 PDD/100 Pflt.) und im Interregio-Projekt DDD/100 Pft. (bzw. 27 PDD/100 79

81 D. Diskussion Pflt.) verbraucht. Auffällig war, dass der Antibiotikagesamtverbrauch in der Inneren Medizin sowohl bei der IMS-Health-Erhebung als auch beim Interregio-II-Projekt fast 25% höher als in den chirurgischen Fachbereichen lag (IMS: IM 56 DDD/100 Pft./ OPF 48 DDD/100 Pft.; IR: IM 52 DDD/100 Pft./ OPF 42 DDD/100 Pft.). Deutliche Unterschiede zeigten sich, wie erwartet, zwischen den Intensivbereichen und den Normalstationen. So wurden auf den Intensivstationen im Mittel 138 DDD/100 Pflt. bzw. 77 PDD/100 Pflt. bei der IMS Health-Erhebung und 112 DDD/100 Pflt. bzw. 59 PDD/100 Pflt. beim Interregio-II-Projekt verbraucht (Abb.68). Dies entsprach einem Mehrverbrauch von mehr als 50 % im Vergleich zu den Normalstationen. Der Einfluss des Intensivfachbereiches auf den Gesamtverbrauch war in beiden Projekten gegeben (Abb.68). Sowohl in der IMS Health Erhebung, als auch beim Interregio-Projekt verbrauchten die internistischen Intensivstationen weniger als die chirurgischanästhesiologischen bzw. die interdisziplinären Intensivstationen (7-28 % weniger). INTER ICU IMS HEALTH DATEN INTERREGIO-II-Daten IM ICU OPF ICU OPF Normalstation IM Normalstation Verbrauch in PDD/100 Pflt./Jahr Abb. 68: Unterschiede im Gesamtantibiotikaverbrauch zwischen den Daten des INTERREGIO- II-Projektes im Jahr 2002 und der Erhebung von IMS Health im Jahr 2003 in PDD/100Pflt./Jahr. Betrachtet man den Einfluss der Bettengrößenklassen der Krankenhäuser (Abb.69) auf den Antibiotikaverbrauch fallen durchaus Unterschiede auf. Erwarten würde man am ehesten eine Zunahme des Antibiotikaverbrauches nach aufsteigender Bettengrößenklasse. Dies traf für beide Projekte so nicht zu, mit Ausnahme der Verbrauchsdaten auf internistischen Normalstationen aus dem IMS Health-Projekt. 80

82 D. Diskussion Verbrauch in DDD/100 Pflt./Jahr 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 BGK 1 BGK 2 BGK 3 0,00 IR IMS Health IR IMS Health OPF Normal IM Normal Abb. 69: Unterschiede im Antibiotikagesamtverbrauch in DDD/Pflt./Jahr auf internistischen (IM) und operativen (OPF) Normalstationen (Normal) in Krankenhäusern der Bettengrößenklassen (BGK) 1-3 zwischen den Daten des INTERREGIO-II-Projektes (IR) aus dem Jahr 2002 und den Daten von IMS Health (IMS Health) aus dem Jahr Wie schon in den Ergebnissen der Interregio-Daten beschrieben, wurden in den Häusern mit einer Bettengröße zwischen Betten tendenziell etwas mehr Antibiotika verschrieben als in den Bettengrößenklassen 1 und 3 (IR & IMS: Zwischen 0-9 %). Es scheint der Grad der Versorgungsstufe und damit die Frage Universitätsklinikum oder Nicht-Universitätsklinikum mehr Einfluss auf die Antibiotikaverbrauchsdichte zu haben als die Bettengrößenklasse der Krankenhäuser. So lag im INTERUNI-II-Projekt (de With Juli 2004) bei einem Vergleich von acht Universitätskrankenhäusern die Antibiotikaanwendungsdichte im Mittel um 50% höher als die Anwendungsdichte bei den Nicht-Universitätskliniken des Interregio-II-Projektes und der IMS-Health-Studie. Allerdings konnte in der Studie von Lew et al. (Lew et al. 1996), Auckenthaler et al. (Auckenthaler et al.1994) als auch in der von Kiivet et al. (Kiivet et al. 1998) dokumentiert werden, dass die Größe der Krankenhäuser mit der Intensität der Antibiotikaverbrauches korreliert. Vor allem in Großkliniken wie den Universitätskrankenhäusern mit vielen spezialisierten Leistungsschwerpunkten fanden sich deutliche Verbrauchsunterschiede, wobei die Antibiotikaanwendungsdichte von vielen Faktoren wie zum Beispiel der Komplexität der Erkrankungen, dem Patientenmix und der Versorgungsstufe beeinflusst wird. 81

83 D. Diskussion Betrachtete man den Verbrauch der einzelnen Antibiotikaklassen (Abb.70) auf den Normalstationen, erkannte man fast keinen Unterschied zwischen den Daten der IMS Health Studie und denen des INTERREGIO-II-Projektes: Am häufigsten wurden Betalactamantibiotika eingesetzt. Danach folgte in den konservativen Fächern die Klasse der Fluorchinolone und in den operativen Fächern die Klasse "Sonstige". An dritter Stelle stand in der Inneren Medizin die Klasse "Sonstige" und in den operativen Bereichen die Klasse der Fluorchinolone. 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 IR IM S IR IM S Glykopeptide Aminoglykoside Sonstige Fluorchino lone Betalaktam e IM Normal OPF Norm al Abb. 70: Unterschiede im stationären Antibiotkaklassenverbrauch zwischen den Daten der IMS Health Studie von 2003 und den Daten des INTERREGIO II Projektes im Jahr 2002 in DDD/100 Pflt./Jahr. Der Vergleich der Antibiotikaklassen in den Intensivbereichen (Abb.71) zeigte, dass in allen Intensivbereichen am häufigsten Betalactamantibiotika, an zweiter Stelle Antibiotika der Gruppe "Sonstige" und an dritter Stelle Fluorchinolonantibiotika eingesetzt wurden. Es fiel auf, dass an vierter Stelle auf den Intensivstationen der IMS Health Erhebung fast doppelt soviel Aminoglykoside zum Einsatz kamen wie auf denen der Interregiostudie (Aminoglykosidverbrauch im Mittel auf allen Intensivstationen IMS: 2,52 DDD/100 Pflt. bzw. 1,9 PDD/100 Pflt., IR: 1,5 DDD/100 Pft. bzw. 1,12 PDD/100 Pflt.). Auf Intensivstationen werden, wenn auch zunehmend seltener, Kombinationen aus einem Breitspektrumbetalactamantibiotikum und einem Aminoglykosid bei septischem Schock eingesetzt. Dafür kann die zu kleine Stichprobe beim Interregio-Projekt ursächlich sein und zum anderen der Einschluss von mehr Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen im IMS Health-Projekt. Desweiteren wurden bei der IMS Health 82

84 D. Diskussion Studie z.b. mehr als doppelt so viele interdisziplinäre Intensivstationen (IR 7, IMS Health 18) ausgewertet als in dem INTERREGIO-Projekt. 100% 80% 60% 40% 20% Glykopeptide Aminoglykoside Sonstige Fluorchinolone Betalaktame 0% IR IMS IR IMS IR IMS INTER ICU OPF ICU IM ICU Abb. 71: Unterschiede im Verbrauch der Antibiotikaklassen zwischen den Intensivbereichen der IMS Health Studie von 2003 und denen des Interregio-II- Projektes in % Anteil in DDD/100Pflt./Jahr. Insgesamt betrachtet sind die Unterschiede im stationären Antibiotikaverbrauch zwischen den Ergebnissen der IMS Health Studie und denen des Interregio-II-Projektes eher gering. Die dabei erhobenen Antibiotikaverbrauchsdichten für Normalstationen von Nicht-Universitätskrankenhäusern (im Mittel IMS: 50 DDD/100 Pflt. bzw. 30 PDD/100 Pflt.; im Mittel IR: 42 DDD/100 Pft. bzw. 25 PDDD/100 Pflt.) entsprechen denen anderer europäischer Länder, wie zum Beispiel den Niederlanden, Norwegen, Schweden und Dänemark. Dort werden ca. 45 bis 50 DDD/100 Pflt. bzw PDD/100 Pflt. (Norm/Norm-VET 2003, SWEDRES 2003, DANMAP 2003) verbraucht. 83

85 D. Diskussion D.3 Vergleich der stationär erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten mit den ambulant erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II-Projektes in Württemberg für das Jahr 2002 Bei zunehmend kürzerer Verweildauer über die Jahre (durchschnittliche Verweildauer 1992: 13,4 Tage, 2002: 9,3 Tage, Quelle: statistische Bundesamt Wiesbaden) erfolgen immer mehr antibiotische Therapien ambulant. Daher gewinnt die Betrachtung der ambulanten Verbrauchsdaten, sowie die gemeinsame Betrachtung der ambulanten und stationären Verbrauchsdaten immer mehr an Bedeutung. Durch die erstmalige Erhebung sowohl der ambulanten als auch der stationären Daten in der Region Württemberg im Rahmen des INTERREGIO-II-PROJEKTES wurde eine Aussage diesbezüglich möglich. Wenn man Württemberg in Postleitzahlbezirke unterteilt, um eine Aussage bezüglich der Unterschiede zwischen dem ambulanten und stationären Verbrauch zu treffen, zeigt sich bei der Auswertung folgendes: Bei der Einteilung in zweistellige Postleitzahlbezirke sind Unterschiede nicht deutlich erkennbar, erst die Zusammenfassung von zweistelligen Postleitzahlbezirken und somit eine Einteilung in Nord- und Südwürttemberg lässt klare Unterschiede sichtbar werden. Diese Unterteilung bietet sich an, da somit nicht nur flächenmäßig das Bundesland geteilt wird, sondern auch regionale Ländergrenzen, geographische Grenzen und KV-Einteilungen berücksichtigt werden. Dabei fallen Nordwürttemberg die zweistelligen PLZ-Bereiche 70*, 71*, 73*,74* und 97* zu und Südwürttemberg die PLZ-Zahlen 72*, 88* und 89*. Die statistischen Unterschiede bezüglich der Anzahl der Versicherten, der Fläche und der Anzahl der Ärzte bzw. die Art der Krankenhausversorgung in den beiden Regionen ist der folgenden Tabelle zu entnehmen (Tab. 6). 84

86 D. Diskussion Tab. 6: Unterschiede zwischen Nord- und Südwürttemberg bezüglich der Versichertenzahl, Alter der Versicherten über 65 Jahre, Anzahl der Fachärzte und Facharztgruppen, Anzahl der Krankenhäuser, Fläche und Bevölkerungsdichte. Nordwürttemberg Südwürttemberg Anzahl der Versicherten Versicherte über 65 Jahre in % 18,56% 13,69% Anzahl aller Fachärzte Anzahl der Allgemeinmediziner Anzahl der Augenärzte Anzahl der Chirurgen / Anästhesisten Anzahl der Dermatologen Anzahl der Gynäkologen Anzahl der HNO-Ärzte Anzahl der Internisten Anzahl der Pädiater Anzahl der Urologen Anzahl aller Krankenhäuser Krankenhäuser der Bettengrößenklasse Krankenhäuser der Bettengrößenklasse Krankenhäuser der Bettengrößenklasse Krankenhäuser der Bettengrößenklasse Universitätsklinika 1 1 Fachkrankenhäuser Pflegetage aller stationär behandelten Patienten Fläche in ha Bevölkerungsdichte in Einw./qkm Bei der Darstellung des ambulanten im Vergleich mit dem stationären Antibiotikaverbrauch wurde die Einteilung in Nord- und Südwürttemberg vorgenommen. Dabei fiel bei der Betrachtung des Gesamtantibiotikaverbrauchs (Abbb. 72 und 73) folgendes auf: 85

87 D. Diskussion DDD/1000 Versicherte/ Jahr Ambulanter Antibiotikaverbrauch in DDD/1000 Versicherte/Jahr 920,00 900,00 880,00 860,00 840,00 820,00 800,00 780,00 NW SW ambulanter AB-Verbrauch Abb. 72: Darstellung des ambulanten Antibiotikagesamtverbrauches im Vergleich zwischen Nord (NW)- und Süd- (SW) Württemberg für das Jahr 2002 (in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr). DDD/100 Pflt./ Jahr Stationärer Antibiotikaverbrauch in DDD/100Pflt./Jahr 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 NW SW stationärer AB- Verbrauch Abb. 73: Darstellung des stationären Antibiotikagesamtverbrauches im Vergleich zwischen Nord (NW)- und Süd- (SW) Württemberg für das Jahr 2002 (in DDD/ 100 Pflt./Jahr). Sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich wurden in Nordwürttemberg deutlich mehr Antibiotika verordnet (stationär 16% mehr in NW als SW, ambulant 4% mehr in NW als SW). Die Vermutung liegt nahe, dass eine Ursache dieses Mehrverbrauches die um ein Drittel höhere Anzahl von Fachärzten im ambulanten Bereich und die um ein Drittel höhere Anzahl von Krankenhäusern im stationären Bereich in Nordwürtemberg (siehe Tab.6) ist. Dagegen spräche allerdings, dass trotz geringerer Anzahl an Krankenhäusern, die stationären Patienten in Südwürttemberg mit Pflegetagen deutlich länger im Krankenhaus behandelt wurden und somit gegenüber Nordwürttemberg ( Pflegetage) mehr Antibiotika stationär hätten verbrauchen müssen. Im ambulanten Bereich fällt auf, dass in Nordwürttemberg gegenüber Südwürttemberg mehr als doppelt so viele Allgemeinmediziner, Pädiater und HNO-Ärzte niedergelassen sind. Diese Facharztgruppen, die einen besonders hohen Verbrauch an Antibiotika zeigten, könnten daher vielleicht auch zu einem gesteigerten ambulanten Antibiotika- 86

88 D. Diskussion verbrauch in Nordwürttemberg beitragen. Auch könnte man vermuten, dass bei geringerer Bevölkerungsdichte in Südwürttemberg (201 Einwohner/km²) gegenüber Nordwürttemberg (377 Einwohner/km²) und geringer Anzahl an Hausärzten, es zu weniger Arztkontakten und somit zu weniger antibiotischen Therapien und Krankenhauseinweisungen kommt (Andersen 2003). Auch gibt es in Nordwürttemberg ca. 1/3 mehr Versicherte über 65 Jahren als in Südwürttemberg. Dabei zeigen Untersuchungen (Grobe et al 2006, Anderson 2003, Arzneimittelordungsreport 2004), dass sich die Anzahl der Arztkontakte über dem 65 Lebensjahr verdoppelt. So liegen die Arztkontakte bei Erwachsenen vor dem 65. Lebensjahr bei 8-15 Arztkontakten im Mittel pro Jahr und bei Senioren über 65 Jahren bei im Mittel 35 pro Jahr (Grobe et al 2006). Betrachtet man die Verteilung des Antibiotikaverbrauches nach Antibiotikaklassen sieht man folgendes (Abb.74): 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NW SW NW SW Sonstige Fluorchinolone Betalactame Stationär Ambulant Abb. 74: Unterschiede im stationären (in DDD/100 Pflt./Jahr) und ambulanten (in DDD/1000/Versicherte/Jahr) Antibiotikaklassenverbrauch im Jahr 2002 zwischen Nord (NW) und Süd- (SW) Württemberg. Im stationären Bereich werden fast zu 70% "Sonstige"-Antibiotika verordnet, im ambulanten Bereich dagegen zu über 60% Betalactamantibiotika. Tendenziell ist dieser Unterschied sowohl in Nord- wie auch in Südwürttemberg sichtbar, wobei in Südwürttemberg der Verbrauch ca. 10% unter dem von Nordwürttemberg liegt. 87

89 D. Diskussion Antibiotikaverbrauch in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Makrolide Antibiotikaverbrauch in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Sonstigesonstige Tetracycline Sonstigesonstige Tetracycline Makrolide 0% 0% ambulant stationär ambulant stationär Abb. 75 und Abb. 76: Vergleich des ambulanten (in DDD/1000 Versicherte/Jahr) und des stationären (in DDD/100 Pflegetage/Jahr) "Sonstige"-Antibiotikaverbrauches in Nord- und Südwürttemberg im Jahr Betrachtet man die beiden Klassen genauer (Abb.75 und 76), sieht man, dass stationär in der Gruppe der "Sonstigen"-Antibiotika vor allem Makrolide eingesetzt werden, während im ambulanten Bereich mehr Tetracycline als Makrolide verschrieben werden. Der Anteil der "Sonstigen-Sonstigen"-Antibiotika ist ambulant wie stationär fast gleich groß, wobei ambulant vor allem Folatantagonisten benutzt werden. Makrolide kommen stationär vorwiegend bei den ambulant erworbenen Pneumonien zum Einsatz. Der Makrolidverbrauch ist somit in den internistisch-konservativen Fächern höher als in den operativen Fächern (Kern 2002). In der Abb.74 wird ebenfalls deutlich, dass in Südwürttemberg sowohl ambulant als auch stationär mehr Fluorchinolone verbraucht werden. Siehe für die weitere Diskussion auch Abb.81 und

90 D. Diskussion Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr Makrolide alt Makrolide neu Nordwürttemberg Südwürttemberg Abb. 77: Vergleich des ambulanten Makrolidverbrauches in DDD/1000 Versicherte/Jahr in Nord- und Südwürttemberg im Jahr Nordwürttemberg Südwürttemberg Verbrauch in DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr Tetracycline alt Tetracycline neu Abb. 78: Vergleich des ambulanten Tetracyclinverbrauches in DDD/1000 Versicherte/Jahr zwischen Nord- und Südwürttemberg im Jahr Im ambulanten Bereich werden in Nordwürttemberg mehr neue Makrolide verschrieben als in Südwürttemberg (Abb.77). Der Anteil der alten Makrolide wie z.b. Erythromycin ist in beiden Teilen Württembergs gleich gering. Bei den ambulanten Tetracyclinverordnungen (Abb.78) fällt auf, dass in Südwürttemberg (SW: 20 DDD/1000 Versicherte/ Jahr) ungefähr doppelt so viele alte Tetracycline, wie zum Beispiel Oxytetracyclin und Tetracyclin, verordnet werden als in Nordwürt- 89

91 D. Diskussion temberg (NW: 11 DDD/ 1000 Versicherte/ Jahr). Dafür werden in Nordwürttemberg mehr als 100 DDD/Pflt./Jahr neue Tetracycline verordnet, zu denen vor allem Minocyclin und Doxycyclin gerechnet werden. Beide neuen Tetracycline werden hauptsächlich von den Dermatologen eingesetzt. Da in Nordwürttemberg doppelt soviele Dermatologen (Tab.6) wie in Südwürttemberg niedergelassen sind, könnte man darauf schliessen, dass die höhere Zahl der Verordnungen vielleicht darauf zurückzuführen ist. Ein anderes Indikationsgebiet von Doxycyclin sind die atypischen Pneumonien. Da in Nordwürttemberg mehr als doppelt so viele Allgemeinmediziner und Internisten niedergelassen sind (NW: 1550 Allgemeinmediziner und 751 Internisten) als in Südwürttemberg (SW: 639 Allgemeinmediziner und 342 Internisten) ließe sich der vermehrte Doxycyclinverbrauch somit auch erklären. Antibiotikaverbrauch in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% sonstige Penicilline Oralcephalosporine Basispenicilline 0% NW SW Abb. 79: Darstellung des Betalactamsubklassenverbrauches ambulant (in DDD/1000 Versicherte/Jahr) im Vergleich zwischen Nord- und Südwürttemberg. 90

92 D. Diskussion Antibiotikaverbrauch in % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% SSBL ISBL BSBL 0% NW SW Abb. 80: Darstellung des Betalactamsubklassenverbrauches stationär (in DDD/100 Pflt./Jahr) im Vergleich zwischen Nord- und Südwürttemberg. Beim Betalactamantibiotikaverbrauch (Abb. 79 und 80) fällt bei der Analyse der Subklassen auf, dass ambulant die Basispenicilline über 60% des Betalactamgesamtverbrauches ausmachen. Zu den Basispenicillinen zählt als häufigste ambulant verbrauchte Substanz das Amoxicillin. Aber auch Schmalspektrum-Penicilline, wie das Benzylpenicillin und seine Derivate, werden unter den Basispenicillinen zusammengefasst. Die Aminopenicilline zählen ambulant zu den Mitteln der Wahl bei Streptokokkeninfektionen einschließlich der Pneumokokken. Im stationären Bereich werden in über 80% aller Betalactamverordnungen Intermediärspektrumpenicilline eingesetzt. Zu diesen zählen Substanzen wie Aminopenicilline plus Betalactamseinhibitor sowie die 1./2.Generationscephalosporine. Durch die Kombination von Amoxicillin mit einem Betalactamaseinhibitor wird das Spektrum der Aminopenicilline auf zahlreiche Betalactamase-produzierende grampositive, gramnegative Erreger und auch Anaerobier erweitert, so dass eine kalkulierte Therapie möglich ist (Vogel und Brodmann 2004). Im Vergleich zwischen Nord- und Südwürttemberg wird deutlich, dass in Südwürttemberg stationär mehr als 10% mehr ISBL-Antibiotika verbraucht werden und dafür in Nordwürttemberg prozentual etwa doppelt so viele SSBL- Antibiotika. Ambulant werden in Südwürttemberg etwa 10 % weniger Basispenicilline und dafür mehr Oralcephalosporine verbraucht. 91

93 D. Diskussion Verbrauch in DDD/1000 Versicherte/Jahr 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 NW SW Fluorchinolone ambulant Abb. 81: Darstellung des Fluorchinolonverbrauches ambulant (in DDD/1000 Versicherte/Jahr) im Vergleich zwischen Nord- und Südwürttemberg. Verbrauch in DDD/100pft/Jahr 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 Fluorchinolone 0,00 NW SW stationär Abb. 82: Darstellung des Fluorchinolonverbrauches stationär (in DDD/100 Pflt./Jahr) im Vergleich zwischen Nord- und Südwürttemberg. Sowohl beim ambulanten als auch beim stationären Fluorchinolonverbrauch (Abb. 81 u. 82) fällt auf, dass Südwürttemberg deutlich mehr Fluorchinolone verbraucht. Überwiegend sind die Fluorchinolone auch stationär oral verabreicht worden, so dass bei den immer kürzeren Liegezeiten, der übereinstimmende Fluorchinolonverbrauch als Zeichen dafür gedeutet werden könnte, dass stationär begonnene Therapien ambulant weitergeführt werden. Stationär liegt der Fluorchinolonverbrauch sowohl in Nord- als auch in Südwürttemberg mit DDD/100 Pflt./Jahr im Jahr 2002 deutlich über dem von Janknegt et al. erhobenen Verbrauch mit 3,3 DDD/100 Pflt./Jahr im Jahr

94 D. Diskussion (Janknegt et al. 1996). Die ambulanten Verbrauchsdaten mit 7,7-10,5 DDD/1000 Versicherte/Jahr liegen auch über den bei ESAC gesammelten Daten anderer europäischer Länder (ESAC, ECCMID Glasgow (2003). Insgesamt lässt sich sagen, dass in Südwürttemberg im Vergleich zu Nordwürttemberg mehr Fluorchinolone und Oralcephalosporine und weniger Basispenicilline verordnet werden. Somit sieht man in Südwürttemberg eher eine Verordnungstendenz zu Breitspektrumsantibiotika. D.4 Vergleich der ambulant erhobenen Antibiotikaverbrauchsdaten des MABUSE Interregio-II-Projektes in Württemberg mit den Verbrauchsdaten vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen für das Jahr 2002 Bundesweit lag der Antibiotikaverbrauch in Deutschland insgesamt im Jahr 2001 bei 4948 DDD/1000 Versicherte (Günther et al. 2003). Es zeigten sich allerdings deutliche regionale Unterschiede im Antibiotikaverbrauch. So fand sich im Saarland der höchste Verbrauch mit 6332 DDD/1000 Versicherte/Jahr und in Sachsen der niedrigste mit 3492 DDD/1000 Versicherte/Jahr (Abb.83). Betrachtete man alle Bundesländer nach den verbrauchten Antibiotikatagesdosen pro Jahr, lag Württemberg im unteren Drittel. Württemberg teilt sich dann noch in zwei Kassenärztliche Vereinigungs-Bezirke auf, die weitgehend den politischen Landesgrenzen von Nord- und Südwürttemberg entsprechen: In der KV Nordwürttemberg wurden 285 DDD/1000 Versicherte (entspricht 6%) mehr als in Südwürttemberg verbraucht (Günther et al. 2003). 93

95 D. Diskussion Abb. 83: Deutschlandkarte, die eine Aufteilung in Kassenärztliche Vereinigungen (KV) zeigt. Eingetragen sind alle Antibiotikaverordnungen in DDD/ 1000 Versicherte im Jahr 2001 in dem jeweiligen KV-Bezirk (Datenbasis: GKV-Arzneimittel- Schnellinformation). Vergleicht man den Antibiotikagesamtverbrauch der Daten des Interregio-Projektes, das sich auf die Daten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) stützt, mit den Daten des wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkasse (WIdO) wird folgendes sichtbar (Abb.84): 94

96 D. Diskussion DDD/1000 Versicherte/Jahr MDK WIdO MDK WIdO AB Gesamt Nordwürttemberg Südwürttemberg Abb. 84: Vergleich des Antibiotikagesamtverbrauches zwischen Daten des Interregioprojektes (MDK) und denen des wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen (WidO) im Jahr 2001 in Nord- und Südwürttemberg in DDD/1000 Versicherte/Jahr. Es fällt auf, dass der Unterschied zwischen Nord- und Südwürttemberg bei den MDK/Interregio-Daten viel deutlicher ist, als bei den Daten von WIdO. So liegt der Verbrauch in Nordwürttemberg im ambulanten Bereich bei den IR-Daten um 524 DDD/1000 Versicherte/Jahr höher als in Südwürttemberg, bei den WIdO-Daten nur bei 90 DDD/1000 Versicherte/Jahr. Bei den prozentualen Verteilungen nach den drei großen Antibiotikaklassen sieht man keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Daten von WIdO und denen des MDK (Abb. 85). 95

97 D. Diskussion DDD/1000 Versicherte/Jahr 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MDK WIdO MDK WIdO Sonstige Fluorchinolone Betalaktame Nordwürttemberg Südwürttemberg Abb. 85: Prozentuale Unterschiede im Antibiotikaverbrauchnach Antibiotikaklassen zwischen den Daten des Interregioprojektes (MDK) und denen des wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen (WIdO) im Jahr 2002 in Nord- und Südwürttemberg (in DDD/1000 Versicherte/Jahr). Interessant ist bei der Betrachtung der Subklassen der Betalactame, dass ein Unterschied zwischen den Verbrauchsdaten des MDK und denen des WIdO deutlich wird: Im Gegensatz zu den MDK-Daten werden bei WIdO sehr wenig Basispenicilline, zu denen Wirkstoffe wie Amoxicillin oder auch Phenoxymethylpenicillin zählen, eingesetzt. Dafür werden deutlich mehr "Sonstige Penicilline" verordnet, zu denen z.b. die Aminopenicillin-Betalactaminhibitor-Kombinationen oder auch die penicillinasefesten Staphylokokkenpenicilline gehören. In einigen Antibiotikaklassen und Subklassen finden sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen den erhobenen Daten des MDK und des WIdO, so bei den Oralcephalosporinen, den Fluorchinolonen, den Folatantagonisten, den Lincosamiden und den Makroliden. Ein deutlich höherer Verbrauch an neuen Makroliden im Gegensatz zu den älteren Makroliden findet sich sowohl bei den Verbrauchsdaten des WIdO als auch bei denen des MDK (Tab. 7): 96

98 D. Diskussion Tab. 7: Darstellung der Unterschiede der MDK- und WIdO- Daten zwischen Nordwürttemberg und Südwürttemberg aller verschrieben Antibiotika und Antibiotikasubklassen in DDD/1000 Versicherte von allen Fachärzten im Jahr alle FÄ in DDD/1000 Versicherte Nordwürttemberg Südwürttemberg AB-Klasse AB-Subklasse MDK WIdO MDK WIdO alle AB 3938, , , ,15 Betalactame 1687, , , ,20 Basispenicilline 1245,54 4,01 890,40 7,81 Oralcephalosporine 362,01 461,56 386,26 579,31 sonstige Penicilline 79, ,19 112, ,08 Fluorchinolone 417,86 430,40 420,94 474,78 Sonstige 1832, , , ,18 Folatantagonisten 292,23 343,41 272,27 373,37 Lincosamide/Streptogramine/Fusidinsäure 40,70 43,96 41,14 54,67 Makrolide gesamt 638,59 693,71 560,34 714,16 Makrolide alt 103,01 120,94 98,45 135,43 Makrolide neu 535,58 572,77 461,89 578,72 Sonstige-sonstige 82,32 0,01 77,09 0,01 Tetracycline gesamt 778, ,31 653, ,98 Unterschiede zeigen sich im Tetracyclinverbrauch, bei dem in Nordwürttemberg bei den Daten des WIdO 340 DDD/1000 Versicherte/Jahr mehr und in Südwürttemberg 402 DDD/1000 Versicherte/Jahr mehr als bei den Daten des MDK verbraucht wurden. Vergleicht man die Antibiotikaverordnungen nach Facharztgruppen zwischen den Daten des MDK im Jahr 2002 und denen des WIdO im Jahr 2001 sieht man, dass bei beiden Datenerhebungen die Allgemeinmediziner, die Internisten und die Kinderärzte am meisten Antibiotika verordnen (siehe Anhang Tab.S und T). Betrachtet man die verordneten Tagesdosen pro Arzt der jeweiligen Facharztgruppe führt in den Datenerhebungen des Interregioprojektes die Facharztgruppe der Urologen mit 5901 DDD/FA/Jahr, dicht gefolgt von den HNO-Ärzten mit 5825 DDD/FA/Jahr und den Pädiatern mit 5425 DDD/FA/Jahr. Bei den Daten des WIdO verordneten die HNO- Ärzte mit ca DDD/FA/Jahr die meisten Antibiotika, gefolgt von den Pädiatern (5300 DDD/FA/Jahr), den Allgemeinmedizinern (4200 DDD/FA/Jahr) und den Urologen (4100 DDD/FA/Jahr). Die prozentualen Anteile der verordneten Antibiotika sind bei beiden Datenerhebungen sehr ähnlich (siehe Anhang, Tab. S und T), so dass der im 97

99 D. Diskussion Ergebnisteil beschriebene prozentuale Antibiotikaverbrauch in Tagesdosen pro einzelne Facharztgruppe nicht differiert. Insgesamt lässt sich sagen, dass im ambulanten Bereich sowohl im Jahr 2001 (WIdO- Daten) als auch im Jahr 2002 (MDK-Daten) jede dritte Verordnung auf ein Reserveantibiotikum entfällt. Dass dieser Trend zu Reserveantibiotika zunimmt, sieht man an der Graphik des GKV-Arneimittelindex (Abb.86). Abb. 86: Trend zu Reserveantibiotika, Betrachtung der Anteil der Reserveantibiotika an allen Antibiotikaverordnungen in Prozent der DDD/1000 Versicherte/Jahr im Verlauf der Zeit von 1991 bis 2001, Quelle: GKV-Arzneimittelindex. Es lässt sich diskutieren, ob der vermehrte Einsatz vor allem von neuen Makroliden wie Roxithromycin, Azithromycin, Telithromycin und Clarithromycin als "Erste Wahl Antibiotika" im ambulanten Bereich bei einfachen Standardindikationen wie Atemwegsinfektionen sinnvoll ist. Da in vielen internationalen Studien (Felmingham et al. 2002, Finch et al. 2002, Schröder 2003, Kern et al. 2003) sich eine zunehmende Resistenz von Streptokokkus pneumoniae und Steptokokkus pyogenes gegen Erythromycin zeigt, besteht auch die Gefahr der Kreuzresistenz zu neueren Makroliden, sowie die Gefahr der Zunahme der Resistenz der Makrolide gegenüber Streptokokken der Gruppe A. Somit wird empfohlen, die zur Zeit noch hoch wirksamen Reserveantibiotika bei Standardindikationen eher zurückhaltend zu verordnen und bei Standardindikationen als Erstes Wahl Antibiotikum eher auf Standardantibiotika wie die Basispenicilline zu- 98