Labor aktuell. Update: Blutkultur Diagnostik

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1 Update: Blutkultur Diagnostik Änderungen! Umstellung des Blutkultursystems zwecks schnellerer Erregeridentifizierung! Telefonische Benachrichtigung von positiven Blutkulturen rund um die Uhr! Vorläufiges Antibiogramm nach 6 Stunden Bebrütungszeit! Eine sinnvolle evidenzbasierte Maßnahme (A-III) bei der Bekämpfung von multiresistenten Erregern ist die schnelle Übermittlung von mikrobiologischen Befunden an Sie 1-2. Dies ermöglicht einen raschen Beginn einer Antibiotikatherapie, eine Umstellung einer erfolgreichen breiten empirischen auf eine spezifische schmale antibiotische Therapie (Deeskalation), eine Umstellung einer intravenösen auf eine orale antibiotische Therapie (orale Sequentialtherapie), ein frühzeitigeres Absetzen einer laufenden Antibiotikatherapie. Um Sie im Kampf gegen multiresistente Erreger bei gleichzeitiger Qualitätssteigerung und Kostensenkung zu unterstützen, hat das MVZ Dr. Stein + Kollegen neue interne Arbeitsabläufe und Arbeitsschritte in der Blutkulturdiagnostik entwickelt. Diese ermöglichen, Sie rund um die Uhr über das mikroskopische Ergebnis von positiven Blutkulturen telefonisch zu benachrichtigen und Ihnen in der Regel schon nach 6 Stunden Bebrütungszeit ein vorläufiges Antibiogramm mitzuteilen. Beide Maßnahmen versetzen Sie in die Lage, schnellstmöglich den Wechsel von einer empirischen auf eine spezifische Antibiotikatherapie einzuleiten. Des Weiteren haben wir eine Studie zur raschen Erregeridentifizierung mittels Massenspektroskopie MALDI-TOF durchgeführt 3. Die veröffentlichten Ergebnisse zeigen, dass zur Etablierung dieser bahnbrechenden Methode eine Umstellung des Blutkultursystems notwendig ist 3, so dass wir das Blutkultursystem auf Flaschen der Firma Becton Dickinson umstellen. Neben den aeroben, anaeroben Blutkulturflaschen und PEDS Flaschen bieten wir Ihnen zusätzlich spezielle Blutkulturmedien, die bei Verdacht auf eine Blutstrominfektion durch Pilze (MYCO- SIS; strenge Indikationsstellung bei immunsupprimierten und onkologischen Patienten) und Mykobakterien (MYCO F/Lytic) einsetzbar sind. Wir bitten Sie höflich, die neuen Flaschen erst dann zu verwenden, wenn die bisherigen in Gebrauch befindlichen Flaschen in Ihrem Krankenhaus aufgebraucht sind. Die Handhabung der neuen Blutkulturflaschen bleibt unverändert. Wir bitten Sie des Weiteren, auch in Zukunft Abnahmedatum und -uhrzeit auf dem Schein zu notieren und für einen schnellen Transport der Blutkulturflaschen innerhalb Ihres Krankenhauses zur Abholstelle Sorge zu tragen. Im Folgenden informieren wie Sie über aktuelle Erkenntnisse der Blutkulturdiagnostik und verbleiben mit freundlichen und kollegialen Grüßen, Ihr MVZ Dr. Stein + Kollegen 2

2 2 Verdacht auf Bakteriämie: Mindestens 2 bis 3 Blutkultursets sind für die Blutkulturdiagnostik notwendig! Jedoch: Die Verzögerung des Antibiotikatherapiebeginns bei Sepsis korreliert mit höherer Mortalität! Unumstritten ist, dass bei einer Sepsis der unverzügliche Beginn einer adäquaten empirischen Antibiotikatherapie Morbidität und Mortalität senkt bzw. die Verzögerung einer adäquaten empirischen Antibiotikatherapie pro Stunde die Überlebensrate reduziert Vor Beginn einer Antibiotikatherapie sollten Blutkulturen abgenommen werden und zwar mindestens 2 bis 3 Blutkultursets (bei der Endokarditis 3 bis 5), um eine optimale Sensitivität der Blutkulturen zu erreichen (Abb. 1) Bedeutung der Anzahl der Blutkulturen Da bei einigen Erkrankungen der Fokus nur invasiv erreichbar und die Erregerausbeute in Blutkulturen zwischen 30% und 95% ist, ist die Gewinnung von Blutkulturen bei Sepsis und Bakteriämie mit folgenden Foci obligatorisch: Endokarditis, Osteomyelitis, Pyelonephritis/ Urosepsis, Cholangitis, schwere Haut- und Weichteilinfektion, Organabszess, schwere ambulant erworbene Pneumonie und Katheter-assoziierte Infektion 5. 3

3 3 Um 2 bis 3 Blutkultursets in dieser möglichst kurzen Zeitspanne zu gewinnen, können durchaus unabhängig von der Körpertemperatur gleichzeitig aus verschiedenen peripheren Venen oder über einen kurzen Zeitraum versetzt Blutkulturen gewonnen werden. Vermeidung von Hautkontamination bei der Abnahme von Blutkulturen erhöht diagnostische Sicherheit und senkt Kosten! Wissenschaftliche Veröffentlichungen belegen, dass eine validierte Sepsis in 15% auf Koagulasenegative Staphylokokken zurückzuführen ist. Als Fokus einer solchen Sepsis ist differentialdiagnostisch infiziertes Fremdmaterial wie zum Beispiel ZVK, Port, künstliche Herzklappe, Gefäßprothese, Endoprothese und infizierter Thrombus in Betracht zu ziehen5. Unerfreulicherweise befinden sich jedoch in bis zu 35% der Blutkulturflaschen Koagulase-negative Staphylokokken wie zum Beispiel Staphylococcus epidermidis und S. hominis. Zur Senkung von Kosten und diagnostischer Unsicherheit, die solche falsch-positiven Befunde hervorrufen, ist es wichtig, folgenden Ablauf der Blutkulturabnahmetechnik zu beherzigen: Hygienische Händedesinfektion für 30 Sekunden Anlegen von unsterilen Einmalhandschuhen Besprühen der Punktionsstelle mit Hautdesinfektionsmittel, Abwischen mit sterilisiertem Tupfer von innen nach außen Nochmaliges Besprühen der Punktionsstelle mit Hautdesinfektionsmittel, Einwirkzeit 30 Sekunden Einstichstelle vor Venenpunktion nicht mehr palpieren Venenpunktion Vor Inokulation der Blutkulturflasche, deren Gummi-Membran mit alkoholischem Desinfektionsmittel und sterilisiertem Tupfer wischdesinfizieren, Einwirkzeit 30 Sekunden Wechsel der Kanüle vor Beimpfung der Blutkulturflasche. Katheter-assoziierte Infektion: Differential-time-to-positivity (DTP) erlaubt prospektive Aussage! Eine Möglichkeit zur Diagnose einer Katheter-assoziierten Blutstrominfektion bei noch liegendem Katheter besteht in der relativ neuen Methode der Berechnung der Differential-time-topositivity (DTP) 5, Hier macht man sich die Tatsache zunutze, dass bei kontinuierlicher Überwachung von Blutkulturen im Blutkulturautomaten bei Vorliegen einer Katheterinfektion die über 4

4 4 den zentralen Katheter gewonnene Blutkultur aufgrund der hier größeren Bakteriendichte früher positiv wird als die zeitgleich aus der peripheren Vene entnommene. Bei einer Differenz von wenigstens 2 Stunden beträgt die Sensitivität der Methode 91%, die Spezifität 94%. Die Methode ist bei getunnelten und nicht-getunnelten Kathetern, bei erwachsenen Patienten und bei Kindern validiert. Auch bei Verdacht auf Endokarditis ist eine Bebrütungszeit von 5 bis 7 Tagen ausreichend! Die notwendige Bebrütungsdauer liegt, begründet durch eine Vielzahl klinischer Studien, zwischen 5 und 7 Tagen Mehrere Untersuchungen ergaben, dass eine Verlängerung der Inkubationszeit auf mehr als 5 Tage bei Verwendung automatisierter Blutkulturdetektionssysteme keine zusätzliche, klinisch bedeutsame Erregerausbeute ergibt. Die meisten bakteriellen Erreger werden sogar meistens innerhalb der ersten 48 Stunden, 97% der Candida spp. innerhalb der ersten 72 Stunden Inkubationszeit nachgewiesen Die in früheren Empfehlungen vorgeschlagene Indikation zur Verlängerung der Bebrütungszeit auf 3 bis 4 Wochen bei Endokarditis oder Brucellose ist in neueren Arbeiten abgelehnt worden 16,18,22. Nur für Ausnahmefälle reservierte Spezialmedien für Pilze und Mykobakterien verlangen eine längere Bebrütungszeit (MYCOSIS 14 Tage, MYCO F/LYTIC 6 Wochen), wohin gegen für aerobe, anaerobe und PEDS Blutkulturflaschen eine 7 Tage Bebrütungszeit ausreicht. Bei speziellen differentialdiagnostischen Erwägungen mit dem Wunsch einer verlängerten Bebrütung bitten wir Sie höflich, uns telefonisch zu kontaktieren. 5

5 5 Referenzen 1. Gould, I.M. Antibiotic policies to control hospital-acquired infection. J Antimicrob Chemother 61, (2008). 2. Dellit, T.H., et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 44, (2007). 3. Schmidt, V., Jarosch, A., Merz, P., Sander, C. & Kalka-Mol, W. Rapid identification of bacteria in positive blood culture by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight spectroscopy. in KIT (Cologne, 2010). 4. Rello, J., Gallego, M., Mariscal, D., Sonora, R. & Valles, J. The value of routine microbial investigation in ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 156, (1997). 5. Seifert, H., et al. Blutkulturdiagnostik: Sepsis, Endokarditis, Katheterinfektionen. in Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards MIQ 3 (eds. Mauch, H., Podbielski, A., Hermann, M. & Kniehl, E.) (Urban & Fisher, 2007). 6. Alvarez-Lerma, F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 22, (1996). 7. Ibrahim, E.H., Sherman, G., Ward, S., Fraser, V.J. & Kollef, M.H. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 118, (2000). 8. Luna, C.M., et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 111, (1997). 9. Garnacho-Montero, J., et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 31, (2003). 10. Valles, J., Rello, J., Ochagavia, A., Garnacho, J. & Alcala, M.A. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 123, (2003). 11. Blot, F., et al. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheterrelated sepsis. J Clin Microbiol 36, (1998). 12. Blot, F., et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 354, (1999). 13. Gaur, A.H., Flynn, P.M., Giannini, M.A., Shenep, J.L. & Hayden, R.T. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis 37, (2003). 14. Raad, I., et al. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 140, (2004). 15. Seifert, H., et al. Bloodstream infection in neutropenic cancer patients related to short-term nontunnelled catheters determined by quantitative blood cultures, differential time to positivity, and molecular epidemiological typing with pulsed-field gel electrophoresis. J Clin Microbiol 41, (2003). 16. Baron, E.J., Scott, J.D. & Tompkins, L.S. Prolonged incubation and extensive subculturing do not increase recovery of clinically significant microorganisms from standard automated blood cultures. Clin Infect Dis 41, (2005). 17. Bourbeau, P.P. & Pohlman, J.K. Three days of incubation may be sufficient for routine blood cultures with BacT/Alert FAN blood culture bottles. J Clin Microbiol 39, (2001). 18. Petti, C.A., et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol 44, (2006). 19. Weinstein, M.P. Emerging data indicating that extended incubation of blood cultures has little clinical value. Clin Infect Dis 41, (2005). 20. Wilson, M.L., Mirrett, S., Reller, L.B., Weinstein, M.P. & Reimer, L.G. Recovery of clinically important microorganisms from the BacT/Alert blood culture system does not require testing for seven days. Diagn Microbiol Infect Dis 16, (1993). 21. Durmaz, G., et al. Optimum detection times for bacteria and yeast species with the BACTEC 9120 aerobic blood culture system: evaluation for a 5-year period in a Turkish university hospital. J Clin Microbiol 41, (2003). 22. Cockerill, F.R., 3rd, et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis 38, (2004). 23. Kurlat, I., Stoll, B.J. & McGowan, J.E., Jr. Time to positivity for detection of bacteremia in neonates. J Clin Microbiol 27, (1989). 24. Schelonka, R.L. & Moser, S.A. Time to positive culture results in neonatal Candida septicemia. J Pediatr 142, (2003).