PET/CT Chancen und Grenzen. Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik / Praxis Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover.

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1 PET/CT Chancen und Grenzen Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik / Praxis Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover PET - Entwicklung PET/CT in Oncology: Current Status and Perspectives J. Czernin et al., Curr Radiol Rep (2013) 1:

2 Targets für die Molekulare Bildgebung Wester HJ, TUM 2005 Charakterisierung der Tumorbiologie durch Molecular Imaging 3 PET in der Onkologie Deutschland und Europa im Vergleich Reske SN, Best practice oncologie, 2013; 3(8):

3 Kostenerstattung PET/CT kein Problem PKV GKV: Lungenkarzinom (NSCLC/SCLC)/unkl. Lungenherd M. Hodgkin (nach Chx vor RT, residueller Bulk 2,5 cm) Selbstzahler (Kostenvoranschlag anfordern) alle anderen Kostenübernahmeanträge (PET/CT-Anbieter helfen gern!) vorstationär (SGB V! kurzfristige Termin ohne Pat. finanziell zu belasten) PET steht für: funktionelle Bildgebung => anwendbar in allen med. Bereichen F-18-FDG Glucosemetabolismus: (Fluordeoxyglucose) Tumor, Entzündung, Hirn, Herz F-18-Fluorethyltyrosin (FET) Aminosäurestoffwechsel Ga-68-DOTATATE Somatostatinrezeptoren F-18-Cholin Prostata-Ca (Membransynthese) F-18-Fluorid Knochenstoffwechsel F-18-Misonidazol (MISO) Hypoxie F-18-FLT (Fluorothymidin) Proliferation F-18-AZ-Compounds Alzheimer Plaque-Imaging quantitative Bildgebung => Messung von Funktion Standardized Uptake Value (SUV) Kompartmentmodeling (µmol / min / g) 6 3

4 FDG-Mehranreicherung In malignen Tumoren abhängig von der Tumorhistologie intensiv in entdifferenzierten, Adeno- und Plattenepithel-Karzinomen, Sarkomen kann fehlen in endokrinen Tumoren oder HCC In floriden Entzündungen Abszesse und granulomatöse Entzündungen (Focussuche) Hilfe: PET/CT 7 Vorteile PET/CT Funktionelle (PET) und anatomische (CT) Information mit höchster Genauigkeit der Bildfusion Kurze Aufnahmezeiten: Ga-68 DOTA-NOC CT-basierte Schwächungskorrektur 3D PET Emissionsakquisition Quantitative (SUV) PET Daten PET und CT können unabhängig voneinander eingesetzt werden 8 4

5 PET/CT: Vorteile morphologische und funktionelle Information in einem Bild höhere Sensitivität (=> weniger falsch negative Befunde) größenunabhängige Beurteilung der PET (Lymphknoten) hohe Auflösung der CT (kleine Herde < 1 cm, Leber, Lunge) höhere Spezifität (=> weniger falsch positive Befunde) anatomische Information der CT funktionelle Information der PET (Lk > 1 cm, NN, Resttumor) bessere Lokalisation (Biopsie, OP, Bestrahlungsplanung) anatomische Information der CT funktionelle Information der PET 9 F-18-FDG-Ganzkörper-PET Onkologische Indikationen Klasse 1a/1b - Lungenkarzinome / SPN - Maligne Lymphome - CUP-Syndrom - Melanom (High Risk) - Kolorektale Karzinome - Ösophaguskarzinome - Sarkome - Kopf-/Hals-/PE-Karzinome - Schilddrüsenkarzinome - Mammakarzinome - Ovarialkarzinome - Pankreaskarzinome - Hodenkarzinome - Hirntumore (Grading, Rezidiv, Bx) 10 5

6 Stellenwert FDG PET in der Onkologie Results From the National Oncologic PET Registry (NOPR) (Hillner: JCO 26; 2008) n = Studien für Staging und Re-Staging zugelassene Indikationen (Haupttumortypen) FDG-PET: Change in intended patient management in 36.5% of pts. (2013 bei ca pts. 30 %) Relationship between cancer type and impact of PET and PET/CT on intended management (Hillner et al.: JNM 49; 2008) n = Studien für Staging und Re-Staging 16 verschiedene Krebsarten + Varia (seltene Tumore) FDG-PET: Impact of PET on intended management consistent across cancer types 11 FDG-PET: Indikationen und Reimbursement Buck et al, JNM

7 PET/CT in der Onkologie Dignitätsbeurteilung Tumorlokalisation Staging, Restaging Therapieplanung (speziell RT) Kontrolle des Therapieansprechens Verlaufskontrolle 13 Lungenkarzinom - NSCLC 7

8 FDG-PET: Indikation unklarer SPN Klinische Diagnose: SPN in S5 linke Lunge Staging ohne PET: keine Metastasen FDG-PET Hypermetaboler Tumor in S5 LK-Metastasen hilär Multiple Knochenmarkmetastasen Histologische Diagnose: Kleinzelliges Lungenkarzinom, extensive disease 8

9 S.N., 45-jähr. Pat. Klinische Diagnose Rundherd unklarer Ätiologie li. OL Abgelaufene Pneumonie li. UL. FDG PET Intensiv hypermetaboler SPN in S1 (MTD 1.8 cm, SUV 9.6), malignomsuspekt Histologie Tumorähnliche Sarkoidose mit ischämischen Nekrosen (S1-Resektion). 2-Jahre Follow-up nach Kortisontherapie unauffällig. Falsch positive FDG PET Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET CT PET/CT besser als konventionelles Staging Weniger Thorakotomien Kein Einfluß auf OS B Fischer et al, N Engl J Med 2009; 361:

10 Lymphknoten Region NSCLC Histologie Lymphknotengröße und Tumorbefall >30% Irrtum Größe bis 1 cm > 1 bis 2 cm > 2 bis 4 cm 38 % Metastasen 61 % Metastasen 84 % Metastasen 62 % entzündlich 39 % entzündlich 16 % entzündlich Die Größe der Lymphknoten ist kein geeigneter Parameter zur Charakterizierung eines malignen Befalls! K.-M. Müller et al. Radiologe 2004 Pathologie Bochum 10

11 LK Bsp1: CLL + Z.n. Laryngektomie wg. Larynxkarzinom CT: mediastinale Lymphome Differenzierung? PET/CT: zervikalen/nuchalen, axillären, mediastinalen sowie abdomino-inguinalen LK keine signifikante Glukose-Utilisation: Kein Plattenepithelkarzinom! Bsp2: CLL + Oropharynxkarzinom PET/CT: Rezidivtumor und LK hypermetabol, d.h. Plattenepithelkarzinom 11

12 NSCLC: Fernmetastasen Stadium I: 7,5 %, II: 18 %, III: 24 % Macmanus MP et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(2): Nebennieren: vergrößert 2/3 nicht Mal!, PET auch klein RP Sens 100%, Spez 94%, Acc 96% 1 Knochen: Sens. ident. zur Sk-Sz, jedoch Spez. (osteolyt.) 2 Leber: PET sehr gut ab 5 mm, kleiner besser MRT Hirn: FDG physiolog. hoch, daher MRT besser 3 1 Yun M, J Nucl Med 2001; 42 (12): Fogelman I, Semin Nucl Med; 2005; 35 (2): Ludwig V, Mol Imaging Biol 2002; 4 (5): Plattenepithel-Ca. zentrale rechte Lunge ct2 N2 Mx, ED 03/2007 Metabolisches PET/CT-Staging: mt2 (SUV 18,1) mn2 mm1 (oss) 12

13 Plattenepithel-Ca. zentrale rechte Lunge ct2 N2 Mx, ED 03/2007 3D Bestrahlungsplanung mit PET (-> PET-Plan Studie) Ergebnisse bei 29 von 31 Patienten Reduktion des PTV: 3% bis 21% (Spannbreite) 12% (Mittel) p = Reduktion von V Lunge: 5% bis 17 % (Spannbreite)) (20 Gy) 10% (Mittel) p = bei 2 von 31 Patienten größere PTV, da PET LK-Metastasen detektierte, die im CT morphologisch unauffällig waren DEGRO 2001, Hamburg 13

14 3D Bestrahlungsplanung mit PET Planungs-CT ohne PET Planungs-CT nach Fusion mit PET Zweittumor linke Koloflexur 14

15 NSCLC: Restaging und Therapiekontrolle RECIST problematisch bei peritumoralem Ödem oder Narbe 1, PET hochspezifisch 2 Uptake (SUV) korreliert mit Therapieansprechen 3 Änderung des Therapieregimens bei fehlender Response im PET. Diese Pat. haben eine signifikant schlechtere Prognose (median survival 12 vs. 34 mo) 4 Frühe Detektion eines Rezidives durch PET führte in 63% der Pat. zu einer Änderung des Therapiemanagements (kurativ zu palliativ, palliativ zu kurativ oder aktiver Th.) 5 1 Weber WA, J Nucl Med 2005; 46 (6): Baum RP et al, Q J Nucl Med Mol Imaging 2004; 48 (2): Weber WA et al, J Clin Oncol 2003; 21(14): Patz EF Jr et al, AJR Am J Roentgenol 2000; 174 (3): Hicks RJ et al, J Nucl Med 2001; 42 (11): Metabolische / funktionelle Veränderungen ereignen sich vor morphologischen Alterationen! 15

16 Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC: Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data N = 168 (296) 5 J. Follow up oder Tod PET: Änderung Tumorstadium zu CI in 50,6% (41,1% up, 9,5% down) PET: Management impact 42,3% Conclusion: PET/CT frequently changes patient management strongly predicts OS in NSCLC, supporting the appropriateness of such changes. Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53: Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC: Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:

17 Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC: Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53: Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC: Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:

18 Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC: Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data Therapiewahl Ökonomische Vorteile PET/CT kann Zeit bis zur definitiven Diagnose und Staging verkürzen Teure und aufwändige Therapien (OP, RT) sparen, dafür eher angemessene palliative Therapie und supportive care Kann die Wahrscheinlichkeit einer Progression vor Beginn der Therapie vermindern PET-Staging: - Pat mit der teuersten und potentiell belastendsten Therapie: längstens OS - Pat mit schlechtestem Outcome hatten die am wenigsten aggressive Therapie Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53: NSCLC: FDG-PET/CT Vorteile Anatometabolisches Ganzkörperstaging: Differenzierung: Stadium I/II und IIIa zu IIIb/IV Fernmetastasen mediast. LK: FP? welcher für EBUS/Mediastinoskopie Kl. Lungenherde (<5 mm): Atemtriggerung, PET/CT Tumor Atelektase (RT-Planung) Tumor Narbe (Th.-Kontrolle) Prognostische Aussage (Rezidiv-D., Th.-Kontrolle) Nachteile FDG: FN bei NET (SMS!), hochdiff. Tumore, kleine Herde FP bei granulomatösen Erkr. (chron. Erkr. kein Problem!) 18

19 SCLC: TNM und PET limited disease: Tx Nx M0 Alt: ipsilateraler Thorax, ipsilat. supraclav. LN und kontralat. mediast. LN (kontralat. hilär und supraclav. Kontrovers) PET Ausschluss Fernmetastasen und für mediast. LN 1 15% up-staged (histolog. Sicherung), 5% down-staged 2 extensive disease: Tx Nx M1a/b; T3-4 mult. Lu-Mets (RT nicht mögl.!) PET ändert Therapiemanagement in % (RT-Feld und mediast. LN) 3 1 Fossella FV, Putnam JB, Komaki R, eds. Lung Cancer. M.D. Anderson Cancer Care Series. New York: Springer; 2003:316 2 Eberhard DA et al,j ClinOncol 2005; 23 (25): Cappuzzo F et al, J Thorac Oncol 2007; 2 (5): Kwak EL et al, N Engl J Med 2010; 363 (18): PET/CT beim Lungenkarzinom 1 Staging entscheidender Einfluß auf die therapeutische Strategie Rezidivdiagnostik sehr hohe diagnostische Genauigkeit Therapiekontrolle Metabolismus früher und genauer als morphologische Parameter Strahlentherapieplanung PET-Plan Studie (vielerorts schon Routine) 19

20 PET/CT beim Lungenkarzinom 2 Die anatometabolische Bildfusion sollte Standard sein, da die Informationen sich ergänzen: CT: - Infiltration von Thoraxwand, Mediastinum oder Perikard, - kleine Lungenherde MRT: Hirn; spielt bis dato keine Rolle im Thorax (Ausnahme Angio-MRT bei V.a. Gefäßinfiltrationen) Eine enge interdisplinäre Zusammenarbeit (Radiologie, Nuklearmedizin, Chirurgie, Onkologie) ist Voraussetzung für eine optimale Diagnostik und Therapie Lymphome 20

21 Lymphome: Diagnostik lt. Leitlinie Leitlinien für Hodgkin (S3) und NHL (S1) Sono Abdomen / LK und Rö-Thorax wird zunehmend verlassen (außer: Pädiatrie) CT Bildgebung der Wahl bei Staging und Therapiekontrolle (NHL und Hodgkin) FDG-PET/CT Staging: ggf. ergänzend zur CT Therapiekontrolle: ergänzend zur CT (international: Methode der Wahl für Therapiekontrolle!) Kinder (EuroNet-PHL-C2 study: Keine Sk-Sz, KM-Punktion, sondern PET/CT), Einfluß auf RT-Feld in 17 % (A.C. Paulino, Pediatr Blood Cancer, 2012 Jun;58(6):860-4) Lymphome: Welche sind FDG positiv? TYP (WHO) Morbus Hodgkin Großzelliges B-Zell Lymphom Mantelzelllymphom Follikuläres Lymphom Plasmazelllymphom / Plasmozytom MALT Anteil FDG + 98% 100% (~ 30% of NHL) 100% (~ 5% of NHL) 98% (~ 20% of NHL) 80% (~ 5% of NHL) 65% (~ 9% of NHL) Elstrom et al. Blood Jérusalem et al. Ann Oncol Bredella et al. AJR

22 HD: PET/CT oder Knochenmarkbiopsie? N= (18%) fokal Skelettherde im PET/CT 27 (6%) positive BMB PET bzgl. BMB-positive Befunden Sens. 85% Spez. 86% Keine positive BMB bei PET/CT Stadium I und II Verzicht auf BMB: Kein erhöhtes Risiko und keine Änderung des Th.-Management Routine Bone Marrow Biopsy Has Little or No Therapeutic Consequence for PET/CT-Staged Treatment-Naive Patients With Hodgkin Lymphoma TC El-Galaly, J Clin Oncol 2012;30: Lymphome: Staging Metaanalyse Studien, 854 Patienten FDG-PET/CT vs. CT Median Sens. 90,9% Spez. 91,1% Pooled FP 10,3% FDG-PET international zunehmend Alternative zur CT beim Staging Isasi et al Cancer 2005 Sep 1;104(5):

23 Lymphome: Frühes Therapieansprechen Potentielle Vorteile: Frühes Ansprechen: Heilung mit weniger toxischer Therapie Frühes Nicht-Ansprechen: Frühzeitiger Wechsel auf aggressiveres Therapieregime (Studien) Lymphome: Frühes Therapieansprechen Vor Therapie Nach 2 x CHOEP 23

24 Lymphome: Frühes Therapieansprechen 90 pts, Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom early PET : prädiktiver Wert unabhängig vom IPI 2-J: 82% vs 43% p< J: 90% vs 61% p<.006 C. Haioun et al., Blood 2005 Aug 15;106(4): HD: Frühes Therapieansprechen 260 pts HD Stage IIb-IV IIA + adv. Prognostic factors ABVD A Gallamini et al, J Clin Oncol. 2007;25(24):

25 Doxorubicin, vinblastine, and gemcitabine (CALGB 50203) for stage I/II nonbulky Hodgkin lymphoma: pretreatment prognostic factors and interim PET Cycle 2 PET and cycle 6 PET were predictive of PFS D.J. Strauss et al., Blood, 2011;117(20): ABVD Alone and a PET Scan Complete Remission Negates the Need for Radiologic Surveillance in Early-Stage, Nonbulky Hodgkin Lymphoma 47 pts (34 IIA, 6 IA, 6 IIB, 1 IIEA, lung) 41 pts Subtyp nodulare Sklerose 6 Zyklen ABVD, alle CR 2 positiv im PET; Biopsie: Sarkoidose 2 Rezidive (7 Mo / 24 Mo) trotz negativem PET CONCLUSIONS: Because of a low risk of disease recurrence, posttreatment radiologic surveillance appears to be unnecessary in patients with early-stage, nonbulky (CD20 negative) chl who achieve a PET-detected CR with the ABVD combination alone. This will reduce cumulative radiation exposure and health care costs in a predominantly young patient population. S. K. Hartridge, Cancer 2013;119:

26 Early interim PET scans in diffuse large B-cell lymphoma: can there be consensus about standardized reporting, and can PET scans guide therapy choices? International Harmonization Project (IHP) Kriterien (primär am Ende der Therapie): zu hohe FP 5-point scale (5PS) Orientierung an Leberuptake: etwas niedrigere FP Quantifizierung (SUV) und Messung der Reduktion besser als nur visuelle Auswertung Ausgangs-PET verbessert die Sicherheit der Aussage und die Inter-Observer Bewertung deutlich R O Casasnovas et al. Curr Hematol Malig Rep. 2012;7(3):193 9 Lymphome: Wann PET/CT? Staging: Therapiekontrolle International: PET/CT Deutschland: - ggf. ergänzend zur CT (CT Methode der Wahl) - Baseline-PET/CT CT Methode der Wahl lt. Leitlinie; PET/CT nur bei M. Hodgkin mit residuellem Bulk von >2,5 cm 26

27 Carcinoma of unknown primary (CUP) Definition Histologisch gesicherte metastasierte Erkrankung ohne Primärtumornachweis nach kompletter Diagnostik Gehört zu den 8 häufigsten Krebserkrankungen Schlechte Prognose (poor outcome) 53 CUP: PET/CT im Kopf-/Halsbereich extrazervikal NET 54 27

28 Clinical utility of PET/CT in the evaluation of head and neck squamous cell carcinoma with an unknown primary: A prospective clinical trial. Nicht häufig aber wichtig N = 20 PET/CT erhöht die Detektionsrate des PT von 25 % auf 55 % (5 vs 11). 1 FN PET/CT nach klinischer Untersuchung, flexibler Endoskopie und CT oder MRT PET/CT vor Panendoskopie - erhöht die PT-Detektion und diagn. Genauigkeit - führt zu gezielterer und NW-ärmerer Therapie L Rudmik, Head Neck Jul;33(7): Utility of combined (18)F-FDG PET/CT in patients with cervical metastases from unknown primary tumors N = 44 FDG-PET/CT zu CT PT-Detektion Sensitivität 87.5% vs. 43.7%, P=.016 Spezifität 82.1% vs. 89.3% LK: 34/44 mit ND: level-basis 94.0% vs. 71.6%, P<.001 Fernmetastasen 6/6 nur im PET/CT FDG-PET/CT is a useful screening method for primary tumor detection, accurate nodal staging, and distant metastases in patients with CUPs JL Roh et al, Oral Oncol Mar;45(3):

29 Clinical applications of 18F-FDG PET/CT in carcinoma of unknown primary N = 149 FDG-PET/CT nach konventionellem Staging PT-Detektion bei 24,8 %, Sens. 86,0%, Spez. 87,7% Metastasen-Detektion bei 29,5 % Änderung Therapie-Management 31,5 % (47/149) FDG-PET/CT is a valuable tool - detecting unknown primary tumors and - previously unrecognized distant metastases - optimized the management of these patients Hu Met al, Chin Med J (Engl) Apr;124(7): H&N: Cost-Effektivness of 18F-FDG PET/CT N = 145 pts. mit Risikofaktoren, multicenter, prospektiv 80 pts Kostenanalyse über mind. 12 Mo (D + Th) Fernmetastasen bei 21 %, Sens. 63% vs 35%(nur CT) FDG-PET/CT verbessert die Diagnostik zu CT allein, d.h. ist die effektivste Diagnostik ohne zu zusätzlichen Kosten zu führen! C.A. Uyl-de Groot et al., J Nucl Med 2010; 51:

30 CUP-Syndrom bei PLE-Karzinom 59 Detection of unknown primary neuroendocrine tumours (CUP-NET) using (68)Ga-DOTA-NOC receptor PET/CT N = 59 (33 m, 26 w, 65+/- 9 J.) FDG-PET/CT zu CT PT-Detektion 35/59 entspr. 59 % (CT retrospective 20%) Ileum/Jejunum (14), Pankreas (16), Rektum/Colon (2), Lung (2) and Paraganglioma (1) 10 % operabel, 90 % PRRT wg. ausgedehnter Met Our data indicate that (68) Ga-DOTA-NOC PET/CT is highly superior to (111) In-OctreoScan (39% detection rate for CUP according to the literature) and can play a major role in the management of patients with CUP-NET. Prasad V et al, EJNMMI Jan;37(1):

31 Whole-body diagnosis ( one stop shop ) ZMA /08-04 Prof. Baum, ZKBB Receptor-PET/CT using Ga-68 DOTA-NOC Primary tumor (ileum), liver, lymph node & bone metastases 61 Literatur CUP Autor Land Jahr Pat Sens % Spez % ACC % Conclusion Majchrzak E Polen 2013 H&N PET/CT useful PT, LK, FM Zhao K China 2012 H&N 25 73,3 PET/CT effective SUV prognostic Keller F Deutschland 2011 H&N 39 55,2 PET/CT superior to PET Tamam MO Türkei 2012 extracervical PET/CT useful PT, LK, FM Wang G China 2013 Extracervical ,7 91,7 93,7 PET/CT useful PT, LK, FM Moller AK Dänemark 2012 Extracervical ,9 PET/CT useful PT, LK, FM Hu M China 2011 Extracervical ,0 87,7 87,7 PET/CT valuable PT, LK, FM Pak K Südkorea 2011 Extracervical ,6 TP, 90,4 TN Prasad V Deuschland 2010 NET /59 80,4 82,4 PET/CT valuable PT, LK, FM PET/CT highly superior to SMS-Sz 62 31

32 CUP: Einsatz der FDG-PET/CT H&N: möglichst vor Panendoskopie mit PE PLE Verbesserung der Strahlentherapie mögl. Ausschluß extrazervikaler Filiae (ca. 15%) NET: Diagnose und ggf. PRRT 63 CUP: Wann ist die PET/CT nützlich? Praktisch in Deutschland: nach CT Primärtumorsuche (>30% nach CI) Nachweis von Lymknotenmetastasen Nachweis von Fernmetastasen Einfluß auf das Therapiemanagement Zeit- (Kosten)sparend, wenig aufwendig, wenig belastend Lokalisierte von disseminierter Erkrankung sicher unterscheiden Therapiesensible und potentiell heilbare Tumoren erfassen? 64 32

33 Melanom: Wann PET/CT? Primärtumor: - N-Staging: Nein (?) wg. Mikrometastasen M-Staging: MRT genauer bei Hirn und Leber Follow-up: Rezidivnachweis bei klin. V.a. Rezidiv aber negativem CT Melanom: Diagnostic performance pts; FDG-PET for N- and M-staging M.J. Reinhardt, Clin Oncol 24:

34 Melanom: Primärstaging mit PET/CT? n=56 PET vs. CT vs. PET/CT N und M Fazit: - nur bei High risk Patienten empfehlenswert - v.a. bei M-Staging Verbesserung Veit-Haibach Eur J Nucl Mol Imaging 2009 Melanom: Wann PET/CT? Primärstaging: High-Risk, plus MRT Hirn (international Standard) Restaging: bei klinischen V.a. Rezidiv (und negativem CT) Therapiekontrolle: wenn Konsequenz Rinne, NEJM

35 Mammakarzinom: Primärtumor geringe Sensitivität bei kleinen Tumoren falsch-positive Befunde bei Fibroadenomen lobuläre Karzinome geringere FDG-Aufnahme als invasivduktale Keine Indikation für PET/CT Mammakarzinom: Axilla FDG-PET/CT: guter Prediktor, gute Übereinstimmung mit SLN; erkennt Notwendigkeit für ALND Ersetzt SLN oder ALND nicht (Mikromets; begrenzte Ortsauflösung) PET scheint bei Mammaria int. LK besser als CI Yiyan Liu, Review, World J Clin Oncol 2014 December 10 35

36 Mammakarzinom: Axilla FDG-PET/CT negativ: SLNB FDG-PET/CT positiv: ALND Heusner et al EJNMMI 2009 Ergul et al., Acta Radiol Jul 10. pii Mammakarzinom: Fernmetastasen 154 pts; Ziele: Ausschluß Fernmets vor NAC Klinischer Einfluß von FP-Befunden PET/CT: 42 Fernmets/25 pts, bestätigt 20/154 (13%) FP 8: falsches Stadium 5/154 pts (3%) 16/20 pts (80%) Mets nur in PET/CT Th-Änderung in 13/154 pts (8%) Sensitivtät 100%, Spezitivtät 96% PPV 80%, NPV 100%, ACC 97 % PET/CT ist konventionellen Staging überlegen Sehr geringe FP B.B. Koolen et al, BCRT. 2012;131(1): D. Groheux, J Nucl Med Jan;54(1):

37 Mammakarzinom: Therapiekontrolle Patholog. Grading System nach NAC: residual cancer burden (RCB) criteria (0 to III) 36 pts., lokal fortgeschr. MaCa FDG-PET/CT vor und nach 1 Zyklus Vergleich mit RCB: PET scheint brauchbar NAC: Vergleich CT mit PET/CT 25 pts. CT nicht akurat; PET SUVmax-Reduktion: Sensitivtät 83,3%, Spezitivtät 78,9% Hilft unnötige Chemotherapie zu vermeiden S.M. Lee et al, Clin Nucl Med Jul 25 K. Ogino et al., Int Surg Jul-Aug;99(4): K Pahk et al., Anticancer Res Aug;34(8): Mamma-Ca: Wann PET/CT? Ausschluss von Fernmetastasen sowie extraaxillärer LK-Metastasen vor Therapie Rezidivdiagnostik Therapiekontrolle: wenn CI nicht konklusiv CI: conventionel Imaging 37

38 Zervixkarzinom: Wann PET/CT? LK: Differenzierung Low High Risk 5 J. ÜLR lokal fortgeschritten (chir.) neg. LK: 57 % pos. LK: pelvin 34 %, paraaortal 12 % Restaging: bei klin. V.a. Rez. und unklarem CT Choi HJ et al, Cancer. 2006;106(4): Seminom: Therpiekontrolle Bsp Extragonadales ED 10/2012 mit Lymphknotenmetastasen an multiplen Lokalisation (mediastinal und abdominell, insbes. paraaortal) 11/ / Kurse Polychemo nach PEB-Schema : CT: Deutliche Befundbesserung, jedoch noch LK-Konglomerat auf Höhe der oberen Nierenpoles (1,8 x 3,8 cm zuvor bis 7 cm), paraaortal in Nieren Höhe rechts (2 x 2,2 cm, zuvor 3 x 4,3 cm). Im oberen Mediastinum größter LK ca. 1,1 cm transversal Nebendiagnosen: Ex-Nikotinabusus (ca. 40 packyears), Z.n. Pankreatitis 76 38

39 Seminom: Therpiekontrolle Bsp CT: residuelle LK, PET: nicht vital! 77 Seminom: Therpiekontrolle Bsp 78 39

40 Therapieresponse RECIST? Personalisierte Medizin/Therapie CT-basierte RECIST: einfach, weit verbreitet Erhebliche interobserver Variabilität in Größenmessung Ungenaue bis nicht mögliche Differenzierung zw. vitalem und nicht-vitalem Tumor Überschätzung der Response bei schneller Tumor- Regression Weichteilsarkome Staging, Grading (keine Diff. Subtypen) Lokalisation/Ausdehnung: Biopsieort, RT-Planung Therapieresponse MR Benz et al, J Nucl Med 2010; 51: MR Benz et al, Clin Cancer Res. 2009;15(8):

41 Weichteilsarkome: Th-Kontrolle Reduction of glucose metabolic activity is more accurate than change in size at predicting histopathologic response to neoadjuvant therapy in high-grade soft-tissue sarcomas V Evilevitch et al, Clin Cancer Res. 2008;14(3): Myelom 18 F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography in assessment of myeloma-related bone disease: a systematic review PET besser als Röntgen MRT bzgl. Knochenherden potentiell überlegen PET scheint wertvoll bei Therapieresponse (Studien erforderlich) D van Lammeren et al, Cancer. 2012;118(8):

42 CRC - Metastasen % der Patienten entwickeln Mets 25 % primär % sekundär: Leber (15 %), Lunge (4 %), Peritoneum (3 %) und nicht-regionäre Lymphknoten (2 %) 25 % nur Lebermets CRC - Nachsorge Nachweis extrahepatischer Metastasen Ergebnisse quantitativer Evidenzsynthesen: Sensitivität und Spezifität FDG-PET 91 bzw. 98 % CT-Diagnostik 55 bzw. 96 % 25 % Änderung des Th-Managements Fletcher J W et al. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology J Nucl Med 2008;3:

43 CRC: CEA-Anstieg unauffällige CI Sensitivität 100 bzw. 97 % Spezifität 84 bzw. 85 % Empfehlungen und Aussagen der aktuellen S3-Leitlinie zur PET-Diagnostik bei kolorektalen Karzinomen Kolorektal: Nachsorge/Rezidive australische HTA-Bericht zur FDG-PET/CT von 2011 Sensitivität 91 %, Spezifität 91 % Differenzierung zwischen Lokalrezidiv und narbigen postoperativen Veränderungen: 96 bzw. 98 % zusätzliche Tumormanifestationen symptomatischen Patienten 48 % Leber- oder Lungen-Metastasen (resektabel) 43 % Änderung Th-Management 66 % bzw. 49 % intensivierte Nachsorge unter Einschluss der PET/CT- Diagnostik eine Verbesserung der Versorgung erwarten lässt Eine unauffällige FDG-PET/CT bei normalem CEA-Wert schließt ein Rezidiv aus! 43

44 Nachsorge nach laparoskopischer RFA von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome Mit FDG-PET/CT: 46 vs. 28 Monate, p = 0,0204 Differenzierung zwischen postoperativen Veränderungen und Metastasen-Rezidiven PET/CT: früher und prognostischer Wert Sahin D A, Agcaoglu O, Chretien C et al. The utility of PET/CT in the management of patients with colorectal liver metastases undergoing laparascopic radiofrequency thermal ablation Ann Surg Oncol 2012; 3 : Kolorektal: Wann PET/CT? Keine Indikation bei der Beurteilung des Primärtumors Keine Indikation für das N-Staging (Kantorva et al. JNM 2003; Abel et al. Radiology 1998) 44

45 Kolorektal: Wann PET/CT? Nachweis von Fernmetastasen vor Therapie (S3 Leitlinie: Ausschluß extrahepatischer Mets vor regionaler Therapie) Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii1 iii19, 2014 Kolorektal: Wann PET/CT? Nachweis des Rezidivs bei Tumormarkeranstieg und negativer CT Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii1 iii19,

46 Niereninsuffizienz: kein KM möglich! FDG-PET CRC Lebermets Anal-Karzinom: Wann PET/CT? FDG-avide N-Staging, wenn MRT, CT, EUS nicht konklusiv ca. 20% Änderung der Therapie (z.b. Strahlenfeld: Empf. in USA NCCN) Therapiekontrolle: noch nicht ausreichend untersucht Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20,

47 Ösophaguskarzinom Therapiekontrolle Metabolic imaging predicts response, survival and recurrence in adenocarcinomas of the esophagogastric junction Overall survival (56 pts) Resp. (18 pts not reached) Non-Resp. (38 pts), median 18 Mo. DFS (41pts) Resp. (16 pts not reached) K Ott et al, J Clin Oncol. 2006; 24(29): Non-Resp. (25pts), median 10 Mo. 47

48 Gastroösophageal: Therapie MUNICON Phase II Studie 119 pts, prospektiv Adeno-Ca dist. Ösophagus o. Kardia FDG-PET vor und 2 Wo n. Chx PET-Response: 35% SUV Lordick et al. Lancet Oncol 2007;8: T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53: Gastroösophageal: Therapie + Prognose Lordick et al. Lancet Oncol 2007;8: T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:

49 Ösophagus: Therapie + Prognose T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53: PT LK NN Meta <1 cm! T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:

50 Magen: Therapie und Prognose Prospektiv, lokal fortgeschr. MagenCa, Langzeitverlauf Metabol. Responder 17/49; histopath. Response Rate 69% OS und gute Prognose (median survival nicht erreicht) Metabol. Non-Responder 32/49; histopath. Response Rate 17% und schlechte Prognose (median survival 24,1 mo) nicht FDG-avide (primär PET negativ): histopath. Response Rate 24 % und schlechte Prognose (median survival 36,7 mo, p=0,46 zu PET Non-Respondern) Einfluss auf Therapieentscheidung? Early metabolic response evaluation by F-18 FDG PET/CT allows in vivo testing of chemosensitivity in gastric cancer: long-term results of a prospective study K Ott et al, Clin Cancer Res. 2008;14(7): GIST: Wann PET/CT? Frühe Tumorresponse Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii21 iii26,

51 GIST: PET/CT und Prognose Stroobants et al., Eur J Cancer 2003 Ga-68 DOTA-NOC Rezeptor-PET/CT molekulare Diagnostik neuroendokriner Tumore sehr hohe diagnostische Genauigkeit Vorteile: - Semiquantitative Daten (SUV, MTV, CTV) verbesserte Verlaufskontrolle (Cave: Akquisitionszeitpunkt!) - Kurze Untersuchungszeit (insges. 90 Min / 30 Min Scanzeit) - In vivo Rezeptorbildgebung mit PET/CT neuer Goldstandard Zukunftsperspektiven: - Tumordosimetrie vor PRRT markierten Somatostatinanaloga one stop shop (CT, Rezeptorstatus, Dosimetrie) 51

52 Z.n. Hemihepatektomie links wegen Lebermetastasen eines kalzitoninbildenden NET des Pankreas. Jetzt erneuter Kalzitoninanstieg, konventionelle Bildgebung normal. SMS-Rezeptor PET/CT: Lebermetastase in S1 Op-Präparat PET/CT und MR-Bildfusion koronales MRT Lebermetastase (Ø 1.5 cm, SUV 71) Kalzitonin postoperativ normal Ga-68 DOTA-NOC PET/CT A B C Lebermetastase CT normal Lymphknotenfilia CT? Ossäre Metastase 52

53 3 Monate nach PRRT mit 4 GBq Y-90 DOTA-TATE vor PRRT PET/CT Non-Tumor/Entzündung Vasculitiden wichtiger Beitrag bei speziellen Fragestellungen: Ausbreitungsdiagnostik Darstellung des Befallsmusters der Arteriitis Therapiekontrolle (Quantifizierung) 53

54 Courtesy Dr. Freesmeyer, Nuklearmedizin, FSU Jena Takayasu Courtesy Dr. Freesmeyer, Nuklearmedizin, FSU Jena 54

55 PET/CT: Chancen Metabolismus + Morphologie (LD-CT ± KM) Staging oft Einfluß auf therapeutische Strategie Rezidivdiagnostik sehr hohe diagnostische Genauigkeit Deutschland: oft nur bei unklaren Befunden in CT Therapiekontrolle früher und genauer, Prognose Strahlentherapieplanung akt. Evaluation in Studien (vielerorts Routine: Hirn, BC, Lymphom) Radiorezeptor-/Peptid-Therapie Indikationsstellung und Therapiekontrolle PET/MRT: Strahlenexposition (Kinder), Leber, Hirn PET/CT: Grenzen pulmonale und hepatische Herde < ~ 5 mm Hirnmetastasen Entzündung, akut (Granulozyten, z.b. Sarkoidose) Abstand zu Chemotherapie und Radiatio 4 Wo. Antikörper 2 Wo., RFA, LITT einige Stunden Aktivierungen: Braunes Fett KM nach Therapie (insbes. Lymphome) Diabetes mellitus: spezielle Vorbereitung beachten! Strahlenexposition PET/MRT (Kinder) 55